2021: La
HAS a publié un guide du parcours de soins du patient avec syndrome coronarien chronique (mise à jour du document de
2014).
Il est nécessaire d'évaluer la probabilité clinique devant une douleur
thoracique selon le tableau ci-après. La probabilité pré-test peut être
faible (<5%), intermédiaire, ou élevée (>15%). Le bilan comprend
un ECG (notamment recherche de BBG, ondes Q, et repolarisation
anormale), une radiographie thoracique et NFS, ionogramme,
créatininémie, EAL, glycémie à jeun +/- selon les signes TSH, D-Dimères,
NT-proBNP qui peuvent modifier la probabilité. Ainsi, il est recommandé
d'effectuer une imagerie couplée à un test fonctionnel chez les
patients à risque intermédiaire ou élevé. Le coroscanner peut être
proposé pour les risques faibles (mais il faut mieux chercher une autre
cause à la douleur d'abord) et intermédiaires. L'ECG d'effort, est
recommandé par la société française de cardiologie, mais ne l'est pas
par l'ESC ni par d'autres recommandations internationales, parce que les
autres tests sont bien plus performants.
Une
fois le diagnostic posé, la HAS recommande un traitement par statine en
précisant qu'en prévention secondaire, les statines de choix sont la
simvastatine et la pravastatine (il n'y a pas d'autre statine
mentionnée, ni de notion d'utilisation de statine forte dose ou dose
modérée: c'est bien, ce sont les molécules efficaces qui sont
recommandées). En cas de contrôle insuffisant, l'ajout de l'ezetimibe
est recommandé pour atteindre une cible de 0,7g/L. Sinon, l'evolocumab
peut être indiqué. Une antiaggrégation plaquettaire par aspirine 75-100
est recommandée (ou clopidogrel notamment si AOMI ou AVC), et parfois
l'ajout d'un autre anti thrombotique peut être proposé (mais non
remboursé normalement). La HAS est moins nuancée que l'ESC sur
l'utilisation des IPP en recommandant de l'associer à tout traitement
par aspirine au long cours. Les bêta-bloquants sont recommandés en 1ère
intention comme anti ischémiques mais peuvent être associés à un
inhibiteur calcique dihydropyridines en cas de persistance de symptômes.
Cependant, comme les IEC/ARAII, ils ne sont plus indiqués en
systématique comme le proposaient les recommandations de l'ESC (globalement,
c'est indiqué si FEVG <40% ou infarctus ou diabète). Concernant le
suivi du patient asymptomatique, après 2 consultations la 1ère année
suivant le diagnostic, un RDV cardiologique annuel associé à un suivi
par le généraliste est généralement suffisant, le bilan lipidique est
recommandé tous les 2 ans et l'ETT/test d'ischémie tous les 3-5 ans.
(NB: pour l'angor vaso-spastique, le traitement repose sur les
inhibiteurs calcique et les dérivés nitrés)
2020:
Le NICE a publié des recommandations concernant les
syndromes coronaires aigus (SCA). Ces recommandations ont été reprises et
publiées dans le BMJ. Je ne retiendrais que les parties concernant
le traitement au long cours qui sera plus utile pour les généralistes. Si on
reprend chaque traitement, les bêta bloquants sont recommandés à la dose maximale tolérée pour au moins 12
mois en l'absence d'insuffisance ventriculaire et à vie en cas de fonction
ventriculaire altérée (on revient donc doucement sur les bb- à vie chez tous
les patients, on en avait déjà parlé ici). La double
anti-agrégation plaquettaire comprenant de l'aspirine est à continuer pour 12
mois. La statine est à poursuivre à vie. Et pour finir, les IEC sont placés en
1ère intention, et les ARA2 à n'utiliser qu'en cas d'intolérance aux IEC (les
auteurs ajoutent qu'il faut penser à les titrer jusqu'à la dose maximale
tolérée en surveillant à 7-15 jours, la tension, la fonction rénale et le ionogramme
sanguin).
2020: Passons aux recommandations ESC concernant le
SCA sans élévation du segment ST (SCA ST-).
- Diagnostic: Il
est recommandé de se baser sur la clinique, l'ECG et les marqueurs avec
un algorithme de dosage à H0 et H1 (éventuellement H2) qui permet
d'exclure le SCA ST- si négatif.
- Traitement au long cours:
- l'aspirine
est recommandée pour tout le monde au long cours à la dose de
75-100mg/j. (en cas de haut risque hémorragique, on peut voir de
l'aspirine seule en monothérapie au long cours ou du clopidogrel seul en
cas de très haut risque hémorragique).
- la bithérapie est
cependant recommandée en général pendant les 12 premiers mois. Elle
comporte désormais plutôt le prasugrel 10mg/j (ou 5mg/j après 75ans ou
si poids < 60kg) en cas d'angioplastie, ou le ticagrelor. Le
clopidogrel n'est à utiliser qu'en cas de contre indication aux 2 autres
(c'était déjà le cas pour les recos SCA ST+)
- après
12 mois, la bi-thérapie prolongée est proposée chez les patients à
risques modéré ou élevé de récidive (âge > 65 ans, diabète
médicalement traité, récidive d'infarctus du
myocarde, coronaropathie multi-tronculaire ou atteinte polyvasculaire,
DFG <60 ml/min/1.73 m2, maladie autoimmune concomittante) et à faible
risque hémorragique (pas d'ATCD hémorragique, de dysfonction hépatique
de coagulopathie ou d'insuffisance rénale terminale) selon les
possibilités suivantes: aspirine+ticagrelor (à préférer),
aspirine+prasugrel, aspirine+clopidogrel ou aspirine+rivaroxaban (ça
fait beaucoup de patients au final):
- en
cas de fibrillation auriculaire associée: la trithérapie (2AAP+
anticoagulant) est prévue pour la 1ère semaine (éventuellement 1 mois si
haut risque thrombotique), puis la bithérapie AAP + anticoagulant est à
poursuivre pour 12 mois (éventuellement 1 mois si haut risque
hémorragique), et après, c'est la monothérapie par anticoagulation qui
est recommandée au long cours.
- les IPP sont recommandé si: âge
> 65 ans, dyspepsie, RGO, H.Pylori, alcool, ATCD d'ulcère gastrique,
AINS/corticothérapie, anticoagulation.
- Concernant les statines,
une baisse de 50% du LDL est recommandée ou un LDL < 0,55 (le critère
de pourcentage de baisse est un meilleur objectif que la cible
chiffrée, donc les recos progressent dans le sens des recos américaines,
c'est bien). Si on n'y arrive pas l'ezetimibe est à ajouter, voire des
anti PCSK-9.
- Les IEC ou ARAII ne sont recommandés que si
FEVG<40%, diabète et insuffisance rénale (donc pas en systématique
chez tous les patients), sachant que l'argumentaire parle que de
l'efficacité des IEC sur la morbi-mortalité et pas des ARAII, hein...
- les
bêta bloquants sont recommandés si FEVG <40% ou antécédent
d'infarctus (donc pas systématiquement non plus au long cours), avec un
objectif de FC entre 55 et 60bpm.
- un diurétique épargneur potassique est recommandé si FEVG<40% également.
2019 : Voici les recommandations ESC concernant les
coronaropathies chroniques ! Pour parler rapidement de la place des tests dans le raisonnement menant au diagnostic de coronaropathie, on note une place importante du coroscanner et des tests fonctionnels (écho ou irm de stress ou scintigraphie voire PET-scanner) chez les patients asymptomatiques à haut risque cardiovasculaire. L'ECG d'effort est recommandé pour évaluer la tolérance clinique des patients suspects ou proposé quand une imagerie non invasive n'est pas disponible.
Concernant le traitement au long cours:
- un des premiers point est que les bêta bloquants ne sont pas recommandés en systématique, bien qu'il faille un anti-ischémique: on peut donc prescrire soit un bêta bloquant (surtout si insuffisance cardiaque) soit une inhibiteur calcique (surtout un dihydropyridine si FC < 50 mais il ne parlent pas trop des bêtabloquants avec activité sympathomymétique intrinsèque type acébututolol, habituellement utilisés quand la FC est > 60.) , et en seconde intention quand le patient reste symptomatique, une association des deux, ou ajout des dérivés nitrés de longue durée d'action (surtout si insuffisance cardiaque, bradycardie ou tension artérielle basse). L'ivabradine arrive en 3eme ligne et le nicorandil et autres trucs sans bénéfice clinique prouvé en 4ème ligne...
- l'aspirine au long cours est recommandée à 75-100mg/jour, mais le clopidogrel peut lui être préféré en cas d'AOMI ou d'AVC dans les antécédents. Après un stent, la double antiagrégation plaquettaire avec aspirine + clopidogrel est recommandée pour 6 mois (et non 1 an). Mais, on tend maintenant à une bithérapie prolongée chez les patients qui ne sont pas à haut risque de saignement surtout si risque de récidive élevé : âge > 50 ans et un des critères suivants : âge > 65 ans, diabète médicalement traité, récidive d'infarctus du myocarde, coronaropathie multi-tronculaire, DFG <60 ml/min/1.73 m2, comme c'était dit dans les
précédentes recos SCAST+ qui disaient aussi: pas de clopidogrel. Ici je rappelle qu'on est dans la coronaropathie chronique, pas dans le syndrome coronaire aiguë.)
Ainsi on peut utiliser soit par clopidogrel (le plus simple), soit par ticagrelor (notamment cité dans les précédentes recos et le plus étudié il me semble), soit le prasugrel (pour lequel une
étude a été publiée pendant le congrès montrant qu'il serait mieux que le ticagrelor mais après une évaluation à 12 mois seulement, pas de façon prolongée)
Les inhibiteurs de pompe à proton ne sont recommandés que chez les patients avant antiagrégation ou anticoagulation ayant un haut risque de saignement.
Donc qui sont les patients à haut risque de saignement: ceux avec un antécédent d'AVC hémorragique, de saignement digestifs, d'anémie pouvant être liés à un saignement, ceux ayant une insuffisance rénale terminale, une insuffisance hépatique ou un trouble de coagulation.
- un IEC est recommandé (pas un sartan, hein)
- pour la statine, je vous renvoie plus loin sur la partie dyslipidémies.
2018: Une fiche d'informations concerne la
prescription d'activité physique et
a été établie par la HAS. C'est pas très bien fait pas très pratique,
en tous cas, je n'ai pas réussi à trouver ce qu'il fallait que je marque
sur mon ordonnance, à qui le patient devait remettre son ordonnance
etc... Le schéma le plus clair me semble être celui ci:
On y voit aussi que:
- Un ECG de repos est recommandé avant 35 ans si d’antécédents familiaux de pathologies cardio-vasculaires héréditaires ou congénitales ou de mort subite avant 50ans ou interrogatoire évocateur et quelque soit l’âge si patient avec maladie cardiovasculaire (hors HTA)
- Avant une activité physique d’intensité élevée (on ne peut pas dire plus de quelques mots pendant l’effort), une épreuve d’effort est recommandée chez les patients à risque cardiovasculaire modéré s’ils sont inactifs uniquement ou ceux à risque cardiovasculaire élevé.
2018 : La
société française de cardiologie a publié des recommandations sur l'épreuve d'effort (EE). Je passe sur l'interprétation pour venir plutôt aux indications. Dans la maladie coronarienne, la SFC dit que l'épreuve d'effort est indiquée en fonction d'une probabilité pré-test dépendant du type de douleur présenté par le patient: l'EE est donc indiquée en cas de douleur thoracique (si le patient a un ECG interprétable et qu'il est apte a fournir un effort suffisant, sinon il faut faire une imagerie de stress). Pour les patients asymptomatique, l'EE ne semble pas retenue. Les cardios me diront que c'est quand même plus simple de faire une EE qu'un test fonctionnel qui nécessite un service de médecine nucléaire pour faire une scintigraphie myocardique. En effet, si l'EE est positive ça va aider, mais si elle est normale, il ne me semble pas que cela élimine une coronaropathie asymptomatique pouvant décompenser et ces recos disent qu'en cas de probabilité pré-test intermédiaire on peut avoir recours à une imagerie de stress pour compléter ( mais je pense essentiellement aux bilans normaux avec EE pour les certificats de sport...)
2018: Des sociétés savantes françaises sur la thrombose ont publié des recommandations sur les anti-agrégants plaquettaire en
péri-opératoire.
C'est assez simple: en prévention primaire: on les arrête, et en
prévention secondaire: on les poursuit. Voici le détail (Il est dommage
qu'il n'y ai pas de liste claire du risque hémorragique bas,
intermédiaire et élevé selon les chirurgies)
2017: La
HAS est
revenue sur le diagnostic des coronaropathies stables chez des patients
à risque intermédiaire. En gros, quel examen faire pour diagnostiquer
une coronaropathie chez un patient asymptomatique avec des facteurs de
risques cardiovasculaire? La HAS n'a pas été en mesure de classifier les
examens, mais préconise une échographie d'effort ou une scintigraphie
myocardique d'effort avant les test d'effort pharmacologiques. On note
surtout que l'ECG d'effort, qui n'est pas un examen fonctionnel a été
exclu des possibilités.
2017: Au congrès de l'ESC, ont été présentées de nombreuses recommandations. Commençons par les recos concernant l'
infarctus du myocarde avec
élévation du segment ST, en se focalisant sur ce qui intéresse le
généraliste. En cas de suspicion confirmée, il est toujours recommandé
de donner 150-300mg d'aspirine per os le plus vite possible (mais comme
le SAMU a parfois ses protocoles, il faut mieux leur demander s'il
veulent qu'on le fasse car les 300mg en IV seraient plus effiaces). Et
là ça se complique:
- Si le patient a eu une angioplastie coronaire, une bithérapie de 12
mois est recommandée avec aspirine et soit ticagrelor soit prasugrel
(fini le clopidogrel sauf si les 2 autres sont contre indiqués)
- Si le patient a eu une fibrinolyse initiale sans angioplastie
secondairement: la bithérapie sera alors aspirine (75 à 100mg maximum)
et clopidogrel.
- Chez les patients à faible risque de saignement, l'association
aspirine + clopidogrel + rivaroxaban 2,5mgx2 peut être recommandée (on y
reviendra un peu après)
- Chez les patients ayant bien toléré le traitement de 12 mois, si le
risque d'infarctus est élevé (age > 50 ans et un des critères:
age> 65 ans, diabète médicalement traité, récidive d'infarctus du
myocarde, coronaropathie multi-tronculaire, DFG <60 ml/min/1.73 m2).,
il est recommandé de poursuivre une bi-antiagrégation pendant 3 ans au
total avec aspirine + ticagrelor (60mg x2)
L'IPP est préventif est indiqué en cas de risque hémorragique intestinal élevé.
Les
bêtabloquants reste recommandés sans durée limite (même si on sait que
le bénéfice diminue après 1 an), et le verapamil peut être utilisé à la
place en cas de mauvaise tolérance ou de contre indication.
Les IEC sont recommandés prioritairement aux ARAII. Et dans les ARAII, c'est le valsartan qui devrait être privilégié.
Le
traitement par statine de forte intensité doit être débuté avec un
objectif de LDL < 0,7g/L OU une diminution de 50% du LDL s'il était
inférieur à 1,35g/L. Tant que le LDL est > 0,7g/L il est recommandé
d'intensifier le traitement, par exemple avec l'ajout de l'ezetimibe à
la statine.
Quelques remarques dessus maintenant:
- les patients devant potentiellement avoir un traitement par ticagrelor
pendant 3 ans, il semble préférable de commencer avec celui ci plutôt
que le prasugrel.
- les recommandations préconisent une statine forte dose, alors qu'il n'a
jamais été démonté en essai contrôlé randomisé de bénéfice en
prévention secondaire de la rosuvastatine et de l'atorvastatine.
L'objectif peut probablement être atteint avec simvastatine + ezetimibe,
qui ont tout deux une efficacité prouvée.
- la trithérapie rivaroxaban + aspirine + clopidogrel n'est possible que
pour les patients traités par aspirine + clopidogrel, donc ceux n'ayant
pas eu d'angioplastie ou ayant une contre indication au prasugrel et
ticagrelor.
2014: Les américains ont édité de nouvelles recommandations sur la prise en charge du syndrome coronarien aigue (
SCA) sans élévation du segment ST.
Ils réaffirment l'importance d'effectuer des ECG répétés toutes les 15
minutes durant la 1ère heure après le contact médical. La tropinine
doit être dosée à l'arrivée puis entre 3 et 6 heures, et après 6 heures
en cas de modification ECG ou de douleur très en faveur d'un SCA. Pour
la prise en charge plus spécialisée, les traitements et conduite de
revascularisation à tenir sont bien sur également décrits longuement.
2014: Le point fort de ce numéro, c'est le document de prise en charge du
patient coronarien stable par l'HAS. Je l'ai trouvé bien réalisé, avec la participation de MG, de cardio, de gériatres, de pharmaciens, d'infirmières et d'association de patients. On y trouve un score d'évaluation rapide du risque coronarien (Score de Maburg) et le bilan initial avant d'adresser au spécialiste pour le bilan diagnostic précis. Il faut souligner que la HAS dit enfin que "la rosuvastatine et l'atorvastatine n'ont pas d'indication validée en prévention secondaire" et qu'il faut mieux utiliser la pravastatine et la simvastatine, qui ont une efficacité prouvée en terme de morbi-mortalité, pour atteindre l'objectif de LDL inférieur à 1g/L (on en est pas encore à
laisser tomber les objectifs de LDL, hein!) Bien qu'une partie soit assez spécialisée, le médecin généraliste s'y retrouve, le suivi est également présenté, et la conduite à tenir devant un SCA en ville est présentée! (Je savais pas qu'on pouvais donner de l'aspirine 500mg si on avait pas 300mg pour la dose de charge!) Un document à lire compte tenu de la fréquence des patients coronariens.
Voici un article parlant du bénéfice à se faire vacciner contre la grippe en post infarctus (on en avait parlé ici).
Mais ce qui est très intéressant c'est le tableau qu'ils présentent
montrant le bénéfice de chaque traitement habituellement prescrit en
post infarctus. Cependant, ils ne mettent que les risques relatifs,
voici le tableau avec les NNT ajoutés :
Les "polypills" sont les comprimés regroupant plusieurs classes différentes (cf
ici et
là). Une
revue
systématique incluant 11 ECR (polypills vs soins courant) et 25 000
patients confirme qu'aussi bien en prévention primaire que secondaire,
les polypills (souvent statine, IEC, aspirine et un autre anti HTA)
réduisent la mortalité globale (NNT= 145), la mortalité cardiovasculaire
(NNT= 105) et les évènements cardiovasculaires (primaire: NNT= 44 et
secondaires: NNT=30). Les durées des études sont variables mais pour la
majorité, le suivi était de 5 ans environ. Peut être que la HAS finira
par les rembourser.
Un essai randomisé en prévention secondaire a proposé une "
polypill"
contenant "aspirine 100 + ramipril 2.5 à 10mg + atorvastatine 40mg"
chez des patients ayant eu un infarctus dans les 6 mois (l'étude dit
atorva 20 ou 40, mais 90% ont reçu 40mg). Le critère composite
cardiovasculaire était plus fréquent dans la stratégie "soins courant"
que dans le groupe "polypills" , avec un NNT de 32 patients, avec un
suivi médian de 36 mois. L'observance a été étudié et était meilleure
dans le groupe "polypill", ce qui peut expliquer une partie des
résultats. Ensuite, les patients en soins courant avaient
majoritairement de l'atorvastatine et du ramipril. L'atorvastatine
n'ayant pas démontré de bénéfice en prévention secondaire, il est
dommage que la polypill n'ait pas contenu de la simvastatine plus
éprouvée en prévention secondaire. Cependant, il semble qu'elle puisse
avoir un bénéfice d'après cette étude. Par ailleurs, le LDL dans le
groupe polypill et dans le groupe soins courant était à 0.69 g/L (donc
loin de la cible de 0.55g/L retrouvée dans les dernières
recommandations), sans différence significative! Prendre le traitement
régulièrement, indépendamment du chiffre de LDL atteint est donc
l'objectif a atteindre. La tension artérielle était également similaire
entre les 2 groupes, le groupe contrôle avait du ramipril à 67%,
énalapril pour 10% et un peu de périndopril et lisinopril. Il est
possible qu'en plus de l'observance, il y ait un effet molécules qui
soit intervenu dans cette étude. Il est quand même dommage de ne pas
avoir randomisé en donnant les mêmes traitements.
Commençons par un essai randomisé du
BMJ comparant
rosuvastatine versus atorvastatine en post-infarctus. Les 2 traitements
ont été introduits à une intensité modérée, puis titrés pour obtenir un
LDL entre 0,5g/L et 0,7g/L. Au final, les patients étaient en moyenne à
0,7g/L. Les auteurs montrent qu'il n'y a pas de différence de survenue
d'évènements cardiovasculaires entre les 2 groupes, mais il y avait un
sur-risque de diabète avec la rosuvastatine (NNH= 63). Ça confirme
encore la préférence pour l'atorvastatine par rapport à la
rosuvastatine.
Voici un article du
BMJ qui
expose un essai randomisé comparant le coroscanner et la
coronarographie en examen de 1ère intention chez des patients avec
douleur thoracique stable évocatrice de coronaropathie stable. 3500
patients ont été inclus et suivis pendant 3,5 ans. Il n'y avait pas
différence entre les 2 groupes sur la survenue d'évènements
cardiovasculaires ou sur les complications liées aux procédures. Dans
l'analyse de sous-groupes, les auteurs retrouvent moins d'évènements
cardiovasculaires chez les hommes ayant passé le coroscanner et moins
d'effets indésirables des procédure chez les femmes ayant passé le
coroscanner; pas sûr qu'on en tire grand chose... Mais cette étude tend à
favoriser le coroscanner en tant qu'examen de 1ère intention devant une
douleur thoracique. Ce qui est étonnant c'est de le comparer à la
coronarographie qui n'est pas l'examen de 1ère intention non plus, car
le diagnostic de coronaropathie stable est posé sur un coroscanner ou un
test d'effort fonctionnel voire une épreuve d'effort d'après l'
ESC. Donc l'étude confirme juste de ne pas commencer une exploration de douleur thoracique stable par une coronarographie.
Une revue du
BMJ parle
de la coronaropathie stable. Pour synthétiser, suite aux études
ISCHEMIA, COURAGE et ORBITA notamment, le traitement médical optimal est
à privilégier. La revascularisation est à discuter en cas de symptômes
persistants et le pontage à privilégier en cas d'atteinte
multivasculaire. Le traitement médical repose sur les statines et
aspirine qui réduisent les infarctus et la mortalité. IEC, anti
aldostérone, ezetimibe, anti-pcsk-9, rivaroxaban et icosapent ethyl
réduisent le critère combiné cardiovasculaire. Un critère reste manquant
dans l'article mais c'est peut être clair pour les cardios: la
définition de la coronaropathie stable (car l'article ne parle pas que
d'angor stable): "athérome coronarien"? "plaques < 50%"? "> X%"?
Du coup, si des cardios veulent bien faire la lumière sur ce point,
merci beaucoup!
C'est pas MG, mais ça a longtemps été débattu. Cet article du
NEJM concernant
les SCA chez des patients avec atteinte multi-vaisseaux, a proposé une
revascularisation des lésions responsable d'obstruction coronaire
uniquement
versus une revascularisation de ces lésions et des
lésions avec une FFR (fraction flow reserve) > 0,8. Les auteurs
montrent que l'utilisation de la FFR pour revasculariser n'a pas montré
de bénéfice pour réduire la mortalité, la récidive d'infarctus ou les
revascularisations non programmées à 5 ans. Bref, ne déboucher que ce
qui est bouché!
On se demande souvent quelle est la dose optimale d'aspirine en prévention secondaire. Le
NEJM a
publié un essai randomisé en ouvert randomisant 81mg versus 325mg
d'aspirine chez 15000 patients essentiellement atteint de
coronaropathie. Dans cette étude, il n'y avait pas de différence
d'évènements cardiovasculaires entre les 2 groupes ni de mortalité
globale (bien que ce soit presque significatif pour un moindre risque
avec 81mg, ça ne l'est pas). Il n'y avait pas non plus davantage de
saignement avec 325mg, mais l'observance était moins bonne avec de
nombreux switch vers le dosage à 81mg. Ne pas mettre en évidence de
différence ne veut pas dire qu'il n'y en a pas car ce n'est pas un essai
d'équivalence qui était mené. D'autre part, compte tenu du fait que 40%
des patients à 325mg ont switché pour 81mg au cours de l'étude, il
aurait été intéressant d'avoir une analyse de sensibilité "per protocol"
pour mieux évaluer la sécurité des différents dosages. Ils ont effectué
une sorte de "per protocol" en comparant les patients avec les
différents dosages mais indépendamment du groupe de randomisation. Cette
analyse retrouve une surmortalité avec 81mg (alors que l'analyse
principale était plutôt en faveur d'une moindre mortalité). Il est
possible que les patients ayant switché de 325 à 81mg aient des
caractéristiques plus sévères ayant conduit à la réduction de dose, ce
qui pourrait expliquer ces résultats. Bref, probablement que la plus
faible des doses semble suffire si on s'en tient au résultat principal
de l'étude.
Il se pourrait qu’on arrive prochainement à la fin des bi-antiagrégation
plaquettaire après un infarctus du myocarde. On l'avait déjà vu il y a
peu
ici et
là. Cette nouvelle étude est une
revue systématique incluant
6 essais et 25 000 patients environ a évalué la monothérapie par
ticagrelor ou clopidogrel par rapport à une double antiagrégation (DAPT)
après une angioplastie coronaire. Les auteurs montrent que le
ticagrelor est non inférieur à la DAPT concernant la mortalité et
évènements cardiovasculaire et avait un risque hémorragique moindre.
Cependant, le clopidogrel n'était pas non inférieur, le risque
cardiovasculaire étant augmenté par rapport à la DAPT malgré un risque
hémorragique moindre.
Après une angioplastie coronaire, la bithérapie antiagrégante est
recommandé pour 1 an (en général). Ensuite, une monothérapie par
aspirine est recommandée. Une
étude a
comparé la poursuite d'une antiagrégation par aspirine versus par
clopidogrel. Les patients ont été suivis pendant presque 6 ans, et les
patients traités par clopidpgrel avaient moins de récidive d'évènements
cardiovasculaires thrombotiques (NNT =27) moins de saignements (NNT=63)
et moins de saignements majeurs (NNT=77).
On avait vu qu'au long cours, après une angioplastie coronaire, le
clopidogrel faisait mieux que l'aspirine. Cet
article aborde
l'efficacité du ticagrelor en monothérapie après seulement 3 mois de
double antiagrégation plaquetttaire. Les auteurs retrouvent que la
monothérapie par ticagrelor, au lieu d'une bithérapie "classique"
ticagrelor+aspirine, permet de réduire le nombre d'accidents
hémorragiques sévères à 1 an avec un NNT de 77, sans augmentation des
risques de mortalité globale, cardiovasculaire ou des évènements
cardiovasculaires.
On avait parlé
il y a peu
de HOST-EXAM, qui retrouvait une supériorité du clopidogrel versus
aspirine en monothérapie après une angioplastie coronaire après 2 ans de
suivi. Voici la
publication concernant
le suivi prolongé à 5,8 ans en moyenne qui retrouve des résultats
similaires: diminution du critère composite cardiovasculaire (NNT= 25!),
avec une réduction significative des évènements thrombotique, des
évènements hémorragiques, des AVC et des revascularisation coronaires.
Ce suivi rassure aussi sur l'absence de sur-risque de mortalité sous
clopidogrel. Les recos post-angioplastie vont-elles changer dans
quelques années?
Un essai contrôlé randomisé du
Lancet (HOST-EXAM)
a comparé l'aspirine 100mg versus le clopidogrel 75mg dans le
traitement au long cours après pose de stent coronarien. L'étude a été
conduite pendant 2 ans. Le critère de jugement composite
cardiovasculaire est survenu moins fréquemment chez les patients sous
clopidogrel que sous aspirine, avec un NNT de 51 patients. Il y avait
également moins de saignements (NNT=100). Étonnamment, la mortalité
globale était augmentée de façon non significative avec le clopidogrel.
Cette étude ayant recruté des patients d'Asie de l'Est, la résistance
génétique au clopidogrel n'est pas la même qu'en Europe, je ne suis donc
pas certain que l'étude soit très extrapolable (mais il me semblait
qu'il y avait plus de résistance au clopidogrel en Asie, et donc cela
devrait mieux fonctionner en Europe si une telle étude était reproduite,
non?)
Une des études qui a fait le plus de bruit est certainement
ISCHEMIA, publiée dans le
NEJM, qui comparait une revascularisation versus traitement médical optimal chez des patients avec une ischémie modérée à sévère sur une épreuve de stress non invasive. Les patients ne devait pas avoir de lésions significative du tronc commun, ni avoir eu d'infarctus récent. Les auteurs retrouvent qu'il n'y avait pas de bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire ou les évènements cardiovasculaire à effectuer une revascularisation. Je doute que cette étude change les pratiques des interventionnistes quand même...
Quelques articles publiés à l'occasion du congrès maintenant. Une nouvelle analyse de l'étude
ISCHEMIA dont on avait parlé
ici
a été publiée, retrouve que le traitement médial de la coronaropathie
stable sans atteinte du tronc commun serait suffisant chez les patients
avec une FEVG > 35%.
Alors commençons par une article du
NEJM étudiant
la survie des vétérans américains ayant une cardiopathie ischémique
stable. Les patients étaient randomisés pour recevoir, soit un
traitement médical optimal, soit subir une angioplastie. Après un suivi
moyen d'environ 6 ans, le recours à l'angioplastie n'a pas amélioré la
survie. Globalement, c'est ce qui est recommandé par la
HAS actuellement:
ne pas inciter à la coronarographie si la maladie est contrôlée, si les
symptômes ne sont pas invalidants et chez qui le bénéfice n'améliorera
pas la qualité ou l'espérance de vie.
Parlons de l'article du Lancet qui
pourrait modifier la prise en charge des coronaropathie si on accepte
de remettre en cause ce que l'on fait depuis de nombreuses années. Les
auteurs ont randomisé 200 patients avec un angor stable (et donc pas
pour un syndrome coronaire aigüe, SCA) pour qu'ils bénéficient d'une
angioplastie coronaire ou d'une intervention placebo. Tous les patients
recevaient le traitement médical optimal et le critère de jugement
principal était les capacités d'exercice physique à 6 semaines de
l'intervention. Les auteurs ont retrouvé qu'il n'y avait pas de
différence sur le critère de jugement principal, on peut donc se
demander si c'est utile d'effectuer une angioplastie en l'absence de SCA
vu qu'il n'y a pas de différence de mortalité entre les 2 groupes
(aucun patient n'est décédé)! Cette étude ne devrait pour le moment rien
changer aux pratiques, car elle manque clairement de puissance et le
suivi n'est pas assez long pour mettre en évidence une différence de
survenue d'un SCA ou de décès, le risque de survenue des critères
composites cardiovasculaires étant de quelques pourcents sur des suivis
de plusieurs années. Mais cela peut pousser à mener une telle étude de
grande envergure.
Une nouvelle étude va venir appuyer la fin des bêta bloquants post infarctus (cf
ici). Le
NEJM publie
un essai randomisé BB- versus pas de BB- au long cours en post
infarctus en l'absence d'altération de la FEVG. Les auteurs trouvent
qu'il n'y avait pas de différence sur la survenue de décès toute cause
ou cardiovasculaires, d'infarctus, d'AVC ou d'insuffisance cardiaque. On
va pouvoir les oublier et il va falloir changer le "BASIC" appris à
l'ECN!
Un nouvel article
s'est intéressé au bénéfice des bêta-bloquants en prévention
cardiovasculaire secondaire. Les patients de cette étude avaient eu un
pontage coronaire. Après 10 ans, 73% des patients étaient encore sous
bêta-bloquants cardio-sélectifs. Les auteurs retrouvent que les patients
toujours traités avaient moins de risque d'évènements cardiovasculaires
notamment grâce à une réduction des récidives d'infarctus (mais il n'y
avait pas de réduction des AVC ni de la mortalité globale). Cet effet
était retrouvé chez les patients avec et sans antécédent d'infarctus du
myocarde, avec et sans insuffisance cardiaque. Voilà qui ajoute au débat
de ne pas traiter toutes les coronaropathies par bêta-bloquants (cf les
recos ESC) ou de leur effet réduit après 1 an de traitement (on en avait parlé ici)
La Cochrane encore
revient sur l'intérêt des bêta-bloquants en post-IDM chez les patients
sans insuffisance cardiaque. En effet, ils ne sont plus recommandés en
cas de SCA sans insuffisance cardiaque ou sans infarctus d'après l'ESC.
Cette revue retrouve que les BB- réduisent la mortalité globale, la
récidive d'infarctus et les évènements cardiovasculaires chez les moins
de 75 ans. Le bénéfice pourrait être lié en partie à des insuffisances
cardiaques non diagnostiquées et les données chez les plus de 75 ans ne
sont pas claires.
On avait parlé pas mal de fois de la place des bêta bloquants parfois controversée au long cours en post-infarctus (
ici). La
Cochrane a publié une méta-analyse concernant ces traitements en post-infarctus. Les auteurs retrouvent que les bêta bloquants permettent une diminution du risque de mortalité globale et cardiovasculaire à long terme mais pas à court terme. Cependant, ici, les études incluses étaient versus placebo, donc ça confirme le besoin d'un traitement anti-ischémique (ici le bêta bloquant), mais il n'y a pas eu de comparaison avec d'autres anti-ischémiques pour savoir si on pouvait remplacer le bêta bloquant par un autre traitement s'il était mal toléré.
Une question récurrente: les bêta-bloquants en cas de coronaropathie stable. Les
études récentes sont pour un intérêt limité passé la 1ère année de traitement. Cette nouvelle
étude publiée dans l'European Heart Journal utilise les données du registre CLARIFY. Ainsi, les bêta-bloquants ont en effet un bénéfice sur la mortalité globale la 1ère année suivant l'infarctus du myocarde, sans bénéfice sur la mortalité après. Cependant, ces traitements sont des anti-ischémiques qui peuvent également avoir un effet symptomatique (avec un niveau de preuve et une balance bénéfice/risque bien meilleure que l'ivabradine et le nicorandil hein...) Mais s'ils sont mal toléré, les autres anti-ischémiques possibles avec un niveau de preuve minimal sont les inhibiteurs calciques. Cette étude a donc également regardé l'effet des inhibiteurs calciques sur la mortalité. Il n'y a pas de gain de mortalité avec ces traitement, mais il n'y a pas de sur-mortalité non plus. Ainsi, bien que les bêta-bloquants doivent être privilégiés la 1ère année compte tenu d'un bénéfice sur la mortalité, leur poursuite et celle d'inhibiteurs calcique semble plutôt conditionnée par les symptômes des patients.
On en avait parlé plusieurs fois (
ici et
là et
ici), une
étude de
cohorte retrouve que le risque de mortalité globale, cardiovasculaire,
d'infarctus ou d'AVC n'est pas diminué chez les patients avec antécédent
d'infarctus ne prenant pas de bêta-bloquant au delà de 1 an après
l'évènement cardiovasculaire sans insuffisance cardiaque.
L'étude
CLARIFY semble confirmer que l'efficacité des bêta-bloquants en post-infarctus est surtout présente la 1ere année de traitement. Passé ce cap, il n'y a pas de différence de mortalité entre les patients. Cette étude retrouve aussi l'absence de bénéfice des inhibiteurs calciques.
Continuons avec les Bêta bloquants. En post-infarctus du myocarde, il
faut se rappeler de l'intérêt de ces traitements pendant la 1ere année
(après on est pas trop sur au final qu'ils soient indispensable selon
l'étude
REACH). Tout ça pour en venir à la
posologie du traitement:
il semblerait que la dose importe peu et que les faibles doses soient
mois efficaces que les fortes sur la survie des patients.
Les bêta-bloquants sont désormais discutés après 1 an de traitement en post-infarctus, comme l'avait suggéré plusieurs études (
ici ou
là). Voici une
étude française menée sur 73 000 patients de moins de 80 ans ayant eu un infarctus revascularisé, sans insuffisance cardiaque, traités pendant au moins 1 an par bêta-bloquant et sous traitement médical "optimal". Les auteurs retrouvent que les patients ayant arrêté leur bêta-bloquant (souvent des asthmatiques ou BPCO) avait une augmentation du risque composite de décès ou réadmission pour syndrome coronaire aigu augmenté (mais la mortalité toute cause n'était pas modifiée). L'augmentation relative du risque était de 12% (NNH pour 1 arrêt: 67 patients). Tout aussi intéressant, le risque pour les patients ayant arrêté le statine était multiplié par 2 (NNH pour 1 arrêt de statine= 13 patients) Donc, si on doit vraiment insister sur quelque chose, c'est plutôt la statine....
Une étude française est parue dans le
BMJ.
Elle s'intéressait aux bêta bloquants en post-infarctus en l'absence
d'insuffisance cardiaque. C'était une étude de cohorte prospective
étudiant la mortalité des patients en post-infarctus à 1 mois et à 1 an
selon la prescription (ou l'absence de prescription) de bêta bloquants.
La prescription de bêta bloquant dans le 48 heures suivant le diagnostic
était associé à une baisse de la mortalité de près de 55% à 1 mois.
Mais, à 1 an, les patients toujours sous bêta-bloquants n'avait pas une
mortalité plus faible que ceux ayant interrompu leur traitement.
Cependant, la même comparaison a été effectuée chez les patients sous
statines et ceux ayant interrompu leur statine: le risque de mortalité
chez les patients prenant encore leur statine était diminué de 60%!
L'étude n'analyse malheureusement pas les sous-groupes de statines pour
savoir si cet effet était lié à une molécule en particulier ou à
toutes...
Une publication pourrait modifier la décision des médecins suivant des patients institutionnalisés. Cette
étude de
cohorte (âge moyen 83 ans) retrouve que, bien que les bêta-bloquants
diminuent la mortalité de 26% (hazard ratio) à 3 mois après un infarctus
chez ces patients, le risque de déclin fonctionnel était majoré de 14%,
celui de trouble cognitif majoré de 34% et le risque de dépendance de
32%! Préserver la vie ou la qualité de vie?
Au chapitre cardiovasculaire, les bêta-bloquants sont encore une des
pierre angulaire du traitement post infarctus du myocarde. L
'étude REACH avait
déjà étudié l'efficacité de ces médicaments et avait conclu à une
efficacité relativement important en post infarctus mais avec un effet
s'amenuisant fortement un an après l'évènement cardio-vasculaire. Un
nouvel article de Bengladore distingue
l'époque à laquelle il n'y avait pas de reperfusion et à laquelle les
bêta-bloquants montrent une efficacité indiscutable, et l'ère de la
reperfusion (actuellement) où l'effet bénéfique des bêta-bloquants se
limite à 30 jours, aux prix d'une augmentation des insuffisance
cardiaque s'ils sont prescrits. Nous attendrons d'autres résultats pour
décider de l'avenir des bêta-bloquants dans le post-infarctus...
Après avoir été efficace sur les évènements cardiovasculaires chez les
diabétiques , le
semaglutide est
testé chez des patients non diabétiques en prévention secondaire sur
son efficacité cardiovasculaire dans l'étude SELECT: 17 000 patients en
prévention secondaire (65% avec IDM) et avec un IMC > 27 (moyenne =
33, 70% avec IMC >30) ont été randomisés dans 2.4mg de semaglutide
hebdomadaire ou placebo et suivis pendant 3 ans. Les auteurs ont
démontré une réduction du critère de jugement composite de 20% (NNT= 67
patients à 3 ans) porté essentiellement par les infarctus non fatals.
L'analyse était ensuite hiérarchique, et malheureusement, le critère
suivant à évaluer était la mortalité cardiovasculaire qui n'était pas
significativement réduite. Les analyses suivantes sont donc purement
exploratoires et devront être confirmées, notamment la réduction de
mortalité globale (4,3% vs 5.2%, OR=0.81 [0.71 to 0.93]). De façon plus
classique, ces analyses complémentaires retrouvent la baisse
d'insuffisance cardiaque et des néphropathies, et il y avait une
diminution du poids de 8% en moyenne. Les effets indésirables étaient
prévisibles : notamment troubles digestifs (NNH=13), métaboliques
(NNH=112) , troubles neurologiques (NNH=250), lithiases vésiculaires
(NNH=200) et EI généraux et au point d'injection (NNH=143). C'est donc
un nouvel effet très intéressant, voir un nouveau traitement additionnel
chez les patients obèses en post-infarctus, d'autant plus que les
patients avaient déjà une statine (85%, LDL 0.8), de l'aspirine (70%),
des bb- (70%) et IEC (45%, oui c'est peu). Enfin, d'après les auteurs,
l'efficacité ne semblait pas expliquée uniquement par la perte de poids.
Un
étude de
cohorte suédoise a étudié les évènements cardiovasculaires survenant
chez des patients en préventions secondaire traité par aspirine mais qui
ont interrompu ce traitement en l'absence de saignement ou de chirurgie
prévue. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque d'évènements
cardiovasculaire après 1 an de rupture de traitement, avec un nombre de
patient annuel de 74 arrêtant le traitement pour voir survenir 1
évènement cardiovasculaire (équivalent de NNH). Si on compare avec le
paragraphe précédent, 74 patients a traiter par aspirine par an c'est
quand même beaucoup mieux que 100 patients traité pendant 4 ans pour
voir un bénéfice...
Un article du
Lancet de
2022 était un peu passé à la trappe. Rappelons que les recommandations
de prescription d'un dépistage d'Hélicobacter Pylori sont en faveur d'un
dépistage avant mise sous antiagrégant plaquettaire au long cours. Cet
essai a donc randomisé des patients sous aspirine (60% en prévention
secondaire) et ayant un test HP positif en "traitement antibio" versus
"placebo de traitement" (c'est couillu) et a exclu ceux sous protecteurs
gastriques. A 2,5 ans de suivi, l'incidence des hospitalisations pour
ulcère gastrique a été réduite de 65% dans le groupe traité (NNT =591
patients). Après les 2,5 ans, il n'y avait plus de différence entre le
groupe traité et non traité. On peut aussi se dire que les patients non
traités ont été mis plus souvent sous IPP au long cours, et ben non
c'est l'inverse : il y avait un risque majoré de 10% d'être sous IPP
après éradication (environ 25% des patients, et ils avaient aussi plus
d'AINS autre qu'aspirine...). Au total, il est probablement utile de
dépister et de traiter à cause de l'impact marqué dans les 3 premières
années, mais si ça fait "longtemps" que les patients sont sous aspirine
sans avoir été dépisté/traités pour HP, ça ne sert probablement à rien.
(Petit point intéressant: les 5000 patients ont été recrutés dans 1200
cabinets de MG, ça serait tellement beau qu'on arrive à recruter autant
dans autant de cabinets en France...)
Une
étude du
Lancet a évalué le risque de saignement sous anti-agrégants
plaquettaire en prévention secondaire. Les auteurs ont retrouvé une
augmentation significative des saignements sévères après 75 ans,
notamment des saignements mortels. Cependant, en comparant les patients
sous inhibiteurs de pompe à proton avec ceux sans ce traitement, ils
retrouvent un bénéfice du traitement avec des NNT sur 5 ans pour
prévenir une hémorragie digestive de 338 avant 65 ans (bof…) et de 23
après 75 ans !
Un essai contrôlé randomisé du
NEJM a étudié le traitement post-angioplastie coronaire. Ainsi, après 3 mois de bithérapie par ticagrelor et aspirine, les patients étaient randomisés en "poursuite du ticagrelor + aspirine" ou "ticagrelor + placebo". Un an après la randomisation, les patients avec ticagrelor et placebo avaient 2 fois moins d'hémorragie (NNT= 33 patients) qui était le critère principal, et les 2 traitements étaient équivalents en terme d'évènements cardiovasculaires (critère secondaire, évalué par une vraie analyse de non infériorité). On peut donc trouve un intérêt a utiliser du ticagrelor seul après 3 mois de bithérapie après une angioplastie coronaire, malheureusement, cette stratégie n'a pas été évaluée par rapport au traitement de référence (aspirine+clopidogrel pendant 1 an).
Le ticagrelor pourrait gagner en popularité, notamment dans les doubles anti-agrégations prolongées. Dans cette étude randomisée du
NEJM, chez près de 20 000 des patients diabétiques avec coronaropathie, la bithérapie aspirine+ticagrelor versus aspirine+placebo a réduit les évènements cardiovasculaires de 10% sur le critère composite (NNT=143 sur 3 ans), essentiellement sur les infarctus, AVC non fatals et ischémies de membres inférieurs. Il y avait pourtant plus plus de saignements sévères (NNH= 84 sur 3 ans). Pas si génial du tout au final...
Une étude du
JAMA a comparé dans un essai contrôlé randomisé une stratégie classique post-angioplastie (c'est à dire 12 mois d'aspirine+clopidogrel) versus 1 mois de double antiagrégants suivi de clopidogrel seul pendant 1 an. Les auteurs mettent en évidence une non infériorité de la stratégie avec clopidogrel seul par rapport à la double antiagrégation pendant 1 an, et même un supériorité avec le clopidogrel seul sur les critères cardiovasculaires (NNT=75, c'est quand même un peu étrange mais bon). Il n'y a pas de différence sur la mortalité, mais on retrouve moins de saignements sous monothéapie que sous bithérapie (NNT=89 patients)
Pour rester dans les anti-agrégants, un article du
JAMA (reprenant les résultats d'une revue Cochrane, vu que ce sont les mêmes auteurs) parle des l'association aspirine + clopidogrel chez les patients à haut risque cardiovasculaire ou en prévention secondaire. Ils retrouvent un bénéfice au travers des 15 essais contrôlés randomisés étudiés portant sur le risque d'infarctus (NNT= 80 patients) et d'AVC (NNT=44 patients) sans amélioration de la mortalité cardiovasculaire ou globale. Le risque d'hémorragie sévère était logiquement majorée sous bithérapie (NNH=110). Et pour une fois les auteurs ont mis les chiffres absolus, mais sous une autre forme: pour 1000 patients traités pendant 10,5 mois, il y a 13 infarctus en moins, 23 AVC de moins et 9 hémorragies sévères. Va donnerai presque envie de mettre les patients sous bithérapie! Mais, les résultats concernent surtout les patients en prévention secondaires qui n'ont pas eu de stents (probablement parce que les stentés ont déjà eu une bithérapie pendant un certain temps)
Pour mémoire la bithérapie antiagrégante
recommandée en cas de SCA ST+ c'est aspirine+tigagrelor ou prasugrel. En cas de
coronaropathie stable stentée: aspirine+clopidogrel. Cette
étude a
comparé aspirine + ticagrelor vs aspirine + clopidogrel dans le SCA ST-
chez le patient plus de 70 ans: pas de différence sur le bénéfice
clinique net, mais moins de saignements avec le clopidogrel qui semble
donc préférable (En France on est quand même beaucoup resté au
clopidogrel j'ai l'impression)
Le
JAMA a
publié un essai de non infériorité incluant des patients ayant eu une
angioplastie coronaire randomisé en : inhibiteur de P2Y12 seul
(clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel) après 3 mois de double
antiagrégation ou poursuite de la double antiagrégation (aspirine+
inhibiteur de P2Y12) pendant 12 mois comme recommandé actuellement. Les
auteurs retrouve qu'il n'y avait pas de différence entre les 2 groupes
concernant la survenue d'évènements cardiovasculaire mais qu'il y avait
une augmentation du risque de saignement en cas de double antiagrégation
prolongée. On verra comment les prochaines recos intègrent cette
étude...
Un
article d’Annals
of internal medicine a étudié l’efficacité d’une double anti-agrégation
plaquettaire de 6 mois versus 24 mois chez les patients avec un score
DAPT supérieur ou égal à 2. Les publications retrouvent habituellement
un bénéfice à une double anti-agrégation prolongée quand ce score est
supérieur ou égal à 2 (car le NNT serait de 33 et le NNH de 263 alors
que pour un score inférieur à 2 ils sont respectivement de 169 et 69,
cf
ici pour
le score). Bref, les auteurs retrouvent cette fois ci que le bénéfice
de la prolongation du double traitement n’est retrouvé que sur un seul
type de stent : ceux aux praxlitaxel. Donc en dehors de ceux-ci, même
avec un score DAPT supérieur à 2, il n’y aurait pas de bénéfice à un
traitement double prolongé. Reste à savoir quel type de stents ont nos
patients…
A l'heure où la double anti-agrégation plaquettaire à tendance à être étendue de 12 à 32 mois (j'en avais déjà un peu parlé
ici), des
auteurs ont
évaluer s'il était possible de réduire cette bithérapie à 6 mois en
post-angioplastie coronaire. Ainsi, l'étude est assez intéressante, car
l'essai de non infériorité est positif, dans le sens où, sur le critère
de jugement composite principal, la non infériorité est atteinte: il
n'y a pas plus d'évènements cardiovasculaires (critère principal), ni de
morts d'ailleurs, (critère secondaire) avec 6 mois de traitement au
lieu de 12. Cependant, sur une analyse des infarctus en particulier, il y
a effectivement plus d'infarctus avec 6 mois de traitement, entrainait
un doublement des infarctus (NNH=100). Et les auteurs concluent qu'il
faut traiter 12 mois à cause de cela, concluant donc sur un critère
secondaire, alors que l'étude ne montre pas d'infériorité à 6 mois de
traitement. Il s'agit cependant d'une population coréenne, mais cette
interprétation des résultats est probablement due au financement de
l'étude par 4 labos, qui espéraient bien pouvoir vendre plus longtemps
leurs produits!
Je vais brièvement revenir sur la mise à jour des
recommandations de
double anti-agrégation plaquettaire chez les patients avec
coronaropathie. Pour mémoire, l'étude DAPT avait montré une diminution
des évènements cardiovasculaires sur un critère composite lors d'un
traitement prolongé, mais une augmentation de la mortalité et une
méta-analyse comprenant cette étude ne retrouvait strictement aucun
bénéfice (j'en avait parlé
ici). Peu après, l'étude
OPTIDUAL ne
montrait pas non plus d'intérêt en France. Dans ce contexte, les
américains disent désormais qu'une bithérapie prolongée pour tous les
patients dont le risque hémorragique n'est pas élevé "est une option
raisonnable" (allez comprendre!! #BigPharma ...) : aussi bien chez les
patients avec coronaropathie stable que chez ceux ayant eu un infarctus
aigüe (petites exceptions: le coronarien stable n'ayant pas eu de
revascularisation et le patient ayant eu un infarctus traité avec un
pontage). Les auteurs de la recos sont d'ailleurs fiers de dire qu'il
n'y a pas d'augmentation de mortalité. Rappelez moi l'intérêt
d'augmenter la durée d'un traitement à risque quand il n'y a pas de
bénéfice clinique... (en dehors de vendre plus de boites, bien sûr)
L'étude DAPT (dont j'avais parlé
ici)
était en faveur d'un allongement de la bianti-agrégation plaquettaire
après un stent actif à 30 mois au lieu de 12. L'étude française OPTIDUAL
comparait 12 mois de bithérapie à 48 mois. Cette fois, il n'y a pas de
différence significative sur le critère de jugement principal (mortalité
globale, évènement cardiovasculaire, saignement majeur) avec une
survenue de 5.8% dans le traitement prolongé versus 7.5% (p=0.17). Au
final, rien de décisif. Probablement que la bithérapie prolongée a un
intérêt si on sélectionne le bon sous groupe de patient à haut risque
cardiovasculaire et faible risque de saignement.. (Helft G. The OPTIDUAL
Trial)
De tous, l'article portant sur
l'étude DAPT est celui qui fait le plus parler de lui. Pour resituer un peu, un certain nombre d'études prônaient pour une diminution à moins de 12 mois de la durée de la bianti-aggrégation plaquettaires après un stenting. L'étude DAPT, controlée randomisée en aveugle retrouve qu'une prolongation de la bithérapie pendant 30 mois permet de diminuer significativement le nombre d'infactus, d'AVC, de thrombose de stent et d'un critère composite cardiovasculaire. Cependant, il y a une augmentation significative de la mortalité totale, et une augmentation quasi-significative des morts par saignement (p=0,06). Les auteurs tentent de se défendre en mettant en avant un déséquilibre lors de la randomisation et un retour à des résultats "non significatif" après ajustement sur le nombre de cancer. Il faudrait quand même leur rappeler que le "p < 0,05" qu'il faut atteindre prend en compte le risque de déséquilibre lié au hasard lors de la randomisation, et une analyse post-hoc n'est pas non plus méthodologiquement acceptable. Leur étude montre donc une diminution des évènements cardiovasculaires au prix d'une augmentation de la mortalité, quand les autres études sur le sujet sont en faveur d'une diminution de la durée de la bithérapie. Des résultats à prendre avec prudence avant de nouvelles études, d'ailleurs, une
méta-analyse incluant DAPT ne montre pas d'intérêt cardio-vasculaire
Le
NEJM a
publié un essai contrôlé randomisé chez des patients en ACFA subissant
un infarctus du myocarde. Les auteurs comparent rivaroxaban+inhibiteur
P2Y12 (ticagrelor ou clopidogrel) versus rivaroxaban+inhibiteur
P2Y12+Aspirine. On évalue donc l’aspirine chez cette population
particulière. Vous n’allez pas le croire, mais le groupe de triple
thérapie avait significativement plus de saignements majeurs, mais il y
avait moins de récidive d’évènement cardiovasculaire (non significatif,
mais critère de jugement secondaire). Bref, l’aspirine fait saigner et
semble diminuer le risque cardiovasculaire. Alors pourquoi cette étude ?
Parce que le NNT pour réduire les évènements thrombotique ou mort est
de 90 patients sous trithérapie alors que le NNH d’un saignement majeur
est de 23 patients. On peut mieux rediscuter de la balance bénéfice
risque, non ?
On avait parlé de l'étude COMPASS en
2017 retrouvant que le bénéfice de l'ajout du rivaroxaban à l'aspirine versus aspirine seule en post infarctus était modéré. Cette
année , les données de l'étude ont été analysées en comparant les patients diabétiques aux patients non diabétiques. J'avoue ne pas trop comprendre l'intérêt du papier qui redit la même chose que la publication originale, avec des résultats qui ne sont plus significatifs sur la mortalité globale que ce soit chez les diabétiques ou les non diabétiques (alors qu'ils l'étaient lors de l'analyse de l'ensemble des patients). Les auteurs ont calculé un bénéfice clinique "net" (mortalité cardiovasculaire, infarctus, AVC et saignements majeurs), et là, ce bénéfice n'est pas significatif.
L'étude COMPASS (aspirine + rivaroxaban versus aspirine + placebo) continue d'être tirée dans tous les sens (après des résultats mitigés sur les évènements cardiovasculaires dont j'ai parlé
ici, et des résultats médiocres sur l'AOMI ,
là). C'est donc à la prévention des AVC que l'
article de Circulation s'est intéressé. La bithérapie a permis de réduire significativement le risque relatif d'AVC de 48% par rapport à l'aspirine seule, avec un NNT de 143 patients par an sans différence significative d'hémorragie cérébrale. Il y avait cependant bien plus d'hémorragies sévères dans le groupe aspirine + rivaroxaban par rapport à l'aspirine seule pour un NNH de 143 également, chez les patients en prévention primaire et de 71 chez ceux avec un antécédent d'AVC. Il n'y avait pas de différence entre le groupe rivaroxaban seul versus aspirine seul mais il y avait d'avantage d'hémorragies cérébrales. Il n'y avait aucune différence de mortalité entre les groupes. Donc il y a au moins 1 hémorragie sévère pour 1 AVC évité, sans différence sur la mortalité, peu convaincant.
L'étude
COMPASS présentée
au congrès randomisait aspirine+ placebo versus aspirine + rivaroxaban.
La qualité de l'étude est bonne avec une prise en compte des analyses
intermédiaires et des comparaisons multiples (il y avait en effet aussi
un bras rivaroxaban+placebo). Les patients inclus devaient être en
prévention secondaire (90% avaient une coronaropathie). Après 2 ans de
suivi environ, l 'étude retrouve une diminution significative des
évènements cardiovasculaires de 24% (NNT= 80 patients), et dont une
baisse de la mortalité globale de 18% (NNT=143 patients). Cependant, il y
a une augmentation de 70% des saignements sévères (NNH= 83). Ainsi, il y
a 1 saignement sévère pour 1 évènement cardiovasculaire ou décès
prévenu après 2 ans. De plus la comparaison est versus placebo et non
versus Aspirine + clopidogrel ou Aspirine + ticagrelor qui sont les
thérapies prolongées de référence. Ceci limite l'intérêt du rivaroxaban
avec l'aspirine en traitement prolongé.
PEGASUS-TIMI étudiait
l'utilisation du ticagrelor plus d'un an après un infarctus du myocarde
en association à l'aspirine faible dose. La méthodologie interne est
bonne, et l'étude retrouve une diminution de 15% du risque
cardio-vasculaire sous traitement, au prix d'une multiplication par 2,3
et 3,3 des saignements majeurs et mineurs. C'est intéressant, mais une
fois de plus, pourquoi comparer au placebo quand d'autres études avec
l'association aspirine-clopidogrel existent! Le délai de 1 an avait du
être mis en place, justement pour que les patients stentés n'ai plus
besoin de clopidogrel. Il aurait été intéressant de faire 1 bras
placebo, 1 bras poursuivant le clopidogrel et 1 bras avec le ticagrelor,
plutôt que 2 bras avec des doses différentes de ce dernier traitement.
Probablement qu'AstraZenaca, qui finançait l'étude ne voulait pas
prendre le risque d'enrichir un laboratoire concurrent...
Une
méta-analyse s'est
intéressé au anticoagulants oraux directes en addition des
antiaggrégants plaquettaires suite à un syndrome coronaire aigu (SCA).
Les auteurs retrouvent un bénéfice à l'ajout des AOD chez les patients
ayant eu un SCA ST+ avec une réduction relative des évènements
cardiovasculaires de près de 25%, mais pas en cas de SCA ST-. Le risque
d'hémorragie étant augmenté, ils concluent que la balance bénéfice
risque est défavorable en cas de SCA ST- mais que le bénéfice en cas de
SCA ST+ est intéressant. En regardant leur figure sur les number need to
treat (NNT, en vert sur la figure) et to harm (NNH, en orange) on voit
bien qu'il y a un NNT relativement faible (proche de 100) pour les SCA
ST+, mais qu'il y a un saignement majeur pour 60 patients traités...
Donc pour 300 patients traités, il y a 3 évènements cardiovasculaires
évités mais 5 saignements majeurs... Pas sur que la balance bénéfice
risque soit réellement favorable même pour les SCA ST+!
Pour venir compléter l'article du
mois dernier, voici une étude de
cohorte comparant
l'efficacité et la tolérance de tous les AOD dans 5 bases de données
européennes et américaines. L'apixaban présentait un risque de
saignement digestif inférieur aux autres anticoagulants oraux, sans
différence sur la mortalité ou les évènements thromboemboliques. Quand
une dose réduite devait être utilisée ou en cas d'insuffisance rénale,
l'apixaban était également associé à moins d'hémorragies digestives.
Quand les anticoagulants oraux directs cherchent à avoir des effets
bénéfiques dans diverses indications, on se retrouve a tester l’Apixaban
en prévention secondaire de l’infarctus du myocarde chez les patients
avec insuffisance cardiaque.
L’étude retrouve une augmentation des hémorragies sans diminution des évènements cardiovasculaires chez les patients sous Apixaban.
Après le succès des AGLP-1 en prévention secondaire chez le non diabétique, voici un essai randomisé évaluant la
dapagliflozine en
post infarctus chez des patients non diabétiques sans insuffisance
cardiaque. Cette fois ci, bien que la dapagliflozine améliore le critère
de jugement principal composite, le bénéfice était porté par la
réduction du risque de diabète, et aucune différence n'était retrouvée
sur la survenue des évènements cardiovasculaires.
De la même façon, des chercheurs ont voulu tenter l'
empagliflozine en
post infarctus avec risque d'insuffisance cardiaque (ou insuffisance
cardiaque récente durant l'hospitalisation). Cependant, ce traitement
n'a pas permis de réduire le critère de jugement principal (insuffisance
cardiaque ou mortalité) bien qu'il y ait un peu moins d'hospitalisation
pour insuffisance cardiaque à 2 ans de suivi (NNT=91), ce qui est
exploratoire compte tenu de l'échec du critère principal.
Une méta-analyse du
Jama Internal medicine s'est intéressé aux anti-aldostérone dans le traitement des SCA-ST+ sans insuffisance cardiaque. Les auteurs retrouvent que les patients ont une diminution de la mortalité globale sous traitement avec une réduction du risque relatif de mortalité de 38% (NNT= 77!). Il n'y avait pas de réduction du nombre d'insuffisance cardiaque, d'infarctus ou d'arythmie ventriculaires, mais une légère augmentation de la kaliémie. Concernant la validité, l'hétérogénéité était faible et le funel plot semble équilibré malgré le peu d'études incluses Ainsi, il faudrait peut être mieux cibler les patients qui devraient être traités par éplerenone ou spironolactone après un infarctus.
Pendant un temps, on a recommandé de donner des oméga-3 aux patients ayant eu un infarctus du myocarde. Une
méta-analayse du
JAMA a retrouvé que les patients traités par oméga-3 ne voyaient pas
leur risque de mortalité ni d'évènement cardiovasculaire réduit
significativement, avec un un NNT d'environ 350 pour la mortalité
cardiovasculaire et 1000 pour la survenue d'un infarctus non fatal. Sur
77 000 patients, on peut quand même conclure que l'absence de
significativité n'est pas liée à un manque de puissance de la
méta-analyse (pour ceux qui diraient qu'on est presque significatif,
avec un p à 0,05 pile, il faut savoir que dans les essais contrôlés
randomisés le résultat est binaire car il repose sur une hypothèse, donc
soir l'étude est significative, soit elle ne l'est pas. On est pas
"proche de la significativité").
Toujours concernant les
omega-3 à faible dose cette fois ci, (1g/j), mais 25 000 patients inclus: pas d'efficacité sur les évènements cardiovasculaires dans l'étude VITAL (un peu moins d'infarctus, de façon isolée mais on ne conclura rien sur ces analyses secondaire). La même étude évaluait l'efficacité de la
vitamine D qui ne réduisait pas non plus le risque de cancer ou d'évènements cardiovasculaires. Là encore, une analyse secondaire: la mortalité par cancer après exclusion des 2 premières années de suivi (on considère qu'un cancer survenant dans les 2 ans était préexistant), est diminuée significativement... On ne conclura rien non plus là dessus.
Plus intéressant, un
essai a
randomisé la vaccination antigrippale chez les patients avec antécédent
d'infarctus. Les patients vaccinés avaient une risque de mortalité
globale ( NNT= 50, mieux qu'une statine) et cardiovasculaire (NNT=56)
diminuée à 12 mois !
Un des articles du congrès de cardio qui a fait parlé de lui concernait l'étude
CANTOS qui
suscite en moi des questions. Il concerne peu les généraliste car il
randomisait des patients avec coronaropathie et une CRP-hs > 2mg/L
pour un traitement par canakinumab, un anti corps anti-inflammatoire, ou
placebo. Le traitement anti-inflammatoire a réduit significativement la
survenue des évènements cardiovasculaires (sans effet sur la
mortalité). Ainsi, je me pose la question, de pourquoi est ce que les
AINS augmentent le risque cardiovasculaire, alors que l'inhibition de
l'interleukine 1 par le canakinumab induit une inhibition des COX comme
le font les AINS... Au passage l'interleukine 1 inhibée ne stimulera
plus l'interleukine 6 qui est censé permettre la différenciation des
lymphocytes naïfs en lymphocytes TCD4+ (et pour mémoire, on voit bien
dans les infections par VIH que ne pas avoir de LTCD4+, c'est pas
terrible...) Tout cela pour dire qu'un suivi de 4 ans seulement me
laisse dubitatif sur les bénéfices et risques du traitement.
Le Tongxinluo est un complément alimentaire avec des extraits de plantes
et d'insectes utilisé en médecine chinoise. Un essai randomisé du
JAMA a
mis en évidence que ce traitement réduisait les évènements
cardiovasculaires à 1 mois (NNT= 56) mais aussi à 1 an (NNT=33) et la
mortalité cardiovasculaire à 1 an (NNT=63) chez les patients ayant fait
un infarctus du myocarde.
La colchicine semblait efficace dans l'infarctus du myocarde d'après cet
article de 2019. Le
NEJM a
publié un autre essai contrôlé randomisé évaluant la colchicine 0,5
mg/j vs placebo chez les patients avec coronaropathie stable. Plus de
5000 patients ont été suivis pendant 2 ans environ et les patients
traités par colchicine avait un risque plus faible d'évènements
cardiovasculaires sur le critère de jugement composite principal (NNT=91
patients.année). Quand on regarde les données de mortalité
cardiovasculaire et globale, il n'y avait cependant pas de bénéfice
retrouvé du traitement. Les patients sous colchicine avaient également
moins de crises de goutte (pas très surprenant), mais d'avantage de
myalgies (logique compte tenu de l’interaction statine+colchicine). Il
est également inquiétant de voir une augmentation de la mortalité
non-cardiovasculaire de proche de la significativité étant donné la
nature exploratoire de cette analyse (OR=1,51[0.99-2.31], NNH d'environ
500 patients.année). Notons la bonne tolérance digestive, mais 15% des
patients éligibles ont été exclus, souvent pour troubles digestifs, au
cours d'une "run-in periode" (période durant laquelle on donne le
médicament à tout le monde pour voir s'il est bien supporté... les
patients ne le supportant pas ne sont pas randomisés et donc non
analysé). Le risque d'hospitalisation pour pneumonie n'était pas
augmenté mais les nombre de pneumonies non hospitalisées n'a pas été
recueilli. Il aurait également été intéressant d'avoir des résultats
concernant le sur-risque hémorragique chez les 12% de patients sous
anticoagulants pour savoir dans quelle mesure la colchicine augmentait
le risque de saignement. L'ensemble des données pourrait en faire une
molécule intéressante, à voir si le bénéfice à long terme surpasse
réellement les risques chez des patients moins sélectionnés.
Plus rapidement, la
colchicine (0,5mg/j) au long cours après un infarctus du myocarde, par son effet anti-inflammatoire, permettrait de réduire le risque de récidive d'évènements cardiovasculaire (NNT=63) au prix d'une augmentation du risque de troubles digestifs et de pneumopathies (NNH= 200 environ). Avec les risques de surdosages en plus, je ne pense pas que la balance bénéfice-risque soit favorable...
Le "gros" article de la semaine ne concerne pas la France, étant donné
que la pioglitazone a été retirée du marché. Mais l'article est trop
intéressant pour que je n'en parle pas.
Un essai contrôlé randomisé publié
dans le NEJM a testé la pioglitazone après un infarctus ou un AIT chez
les patients non diabétiques avec insulino-résistance. L'étude retrouve
qu'après un suivi médian de 4,8 ans, le médicament réduit les infarctus
du myocardes et AVC (fatals ou non) de 24% (9% vs 11,8%). Il n'y avait
pas de différence en terme de mortalité, d'hospitalisation, ni d'effets
secondaires grave, sauf pour les fractures qui étaient supérieurs dans
le groupe pioglitazone. Voici mes commentaire sur cette étude publiée
suite à un congrès de spécialistes qui risque de vouloir nous vendre la
molécule. D'abord, sur les patients inclus: des patients non
diabétiques avec une insulino-résistance. Il aurait pu s'agir de
patients en pré-diabète, mais les auteurs ont préféré se baser sur une
mesure d'insulinémie et de glycémie à jeun (index HOMA-IR) ce qui est
peu évident en pratique courante. Ensuite, le fait qu'il n'y ait pas de
différence de mortalité est vendu comme un succès. Je le vois plutôt
comme un échec pour le traitement. Les effets indésirables connus tels
que l'augmentation des cancers vésicaux n'est pas retrouvée dans
l'étude, pas plus que les insuffisance cardiaques. Sur l'efficacité, il
faut donc noter un NNT annuel de 172 patients (qui répondent aux
critères d'inclusion, et donc ce ne sont pas tous les patients ayant eu
un AIT ou un infarctus). Donc, on essaye un médicament dans une sous
catégorie de patients pour trouver un bénéfice mineur. Au fait, je vous
ai dit que le labo fournissait gracieusement le médicament et le
placebo?
On sait que l'exercice physique a de nombreux bienfaits. Chez les patients avec une coronaropathie, avoir une
activité physique permet
d'améliorer le flux coronaire collatéral par rapport aux patients qui
n'effectuaient pas de sport. Cependant, l'activité intensive
correspondait à 10 heures de sport par semaine, alors c'est pas sur que
ce soit à la portée de tous les patients...
Depuis quelques années, on sait que la dépression est un facteur de risque cardiovasculaire. Pour confirmer ce statut, une
étude observationnelle a
étudié des critères de jugements cardiovasculaire chez des patients non
dépressifs, dépressif traités et dépressif non traités. Les auteurs
retrouvent une augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire chez
les dépressifs non traités par rapport aux non-dépressifs et pas de
différence entre les dépressifs traités et les non-dépressifs. On
pourrait en conclure que traiter la dépression permet de retrouver un
risque cardiovasculaire de "non dépressif". Cependant, le groupe des
patients dépressifs traités ne comportait que 15 évènements pour 223
patients (6,7%), et l'absence de différence peut être due à un manque de
puissance. Traiter la dépression semble associé à une mortalité
cardiovasculaire moindre que d'être dépressif non traité. "Semble" car
la comparaison directe entre dépressifs traités et non-traités est une
analyse de sensibilité avec un p= 0,049. Donc si cette analyse avait été
prévue au protocole, il aurait fallu prendre en compte les comparaisons
multiples, et ce résultats n'aurait pas été significatif (et ce n'est
pas un essai contrôlé randomisé).
La dépression est un facteur de risque cardiovasculaire bien étudié. Cependant, le bénéfice cardiovasculaire du traitement antidépresseur l'est beaucoup moins. Un essai contrôlé randomisé du
JAMA a inclus 300 patients dépressifs avec un infarctus du myocarde récent répartis en bras placebo et bras escitalopram. Le premier résultat est que près de 40% des patients avec un infarctus récent souffraient également de dépression! Ensuite, le traitement antidépresseur a diminué significativement le risque d'évènements cardiovasculaires de 30% (NNT= 8) sans diminution de la mortalité globale ou cardiovasculaire (mais le bénéfice porte sur les revascularisations et infarctus). Notons tout de même que la comparaison des patients encore déprimés après 24 semaines vs ceux n'étant plus déprimés montre que ne plus être déprimé diminue le risque de mortalité globale. Donc: dépistons la dépression en post infarctus et traitons la, soit par antidépresseurs, soit par psychothérapie car l'important c'est de la prendre en charge. Merci à @FZores de préciser qu'il y a un risque majoré de torsades des pointes à cause d'une interaction escitalopram-metoprolol si le patient avait ce bêta-bloquant
Continuons avec article sur la metformine, cette fois si chez des patients non diabétiques. Cette
étude contrôlée randomisée chez 68 patients avec coronaropathie et insulino-résistance ou pré-diabète (mais sans diabète) montre une réduction de l'hypertrophie ventriculaire gauche (critère intermédiaire pour évaluer le risque de récidive de syndrome coronaire) significative chez les patients traités par metformine. Il n'y avait pas de différence entre les groupes sur l'HbA1C en fin de traitement.
La
Cochrane a
évalué les antibiotiques (notamment macrolides et quinolones) au long
cours en prévention secondaire des maladies cardiovasculaires. Ces
traitements augmentent la mortalité globale, cardiovasculaires et le
risque de mort subite. Compte tenu du risque artériel des quinolones et
des allongements du QT des macrolides, ce n'est pas vraiment
surprenant...
Pour rester dans la cardiologie, on dit traditionnellement que les
compressions en lors d'un massage cardiaque doivent être de 3 à 4 cm de
profondeur. Il semblerait que la survie des arrêts cardio-respiratoires
soit meilleurs pour un massage allant entre 4 et 5 cm (4,5cm au mieux)
selon
cette étude. Alors, massons!
On ne parle jamais assez du bénéfice et des risques des interventions: l'adrénaline dans l'arrêt cardiaque n'est pas un traitement contesté, en effet, cette étude du
NEJM retrouve effectivement qu'il y a une amélioration de la survie des patients (NNT= 125). Cependant, les patients survivants avaient deux fois plus de déficit neurologiques sévère (31% vs 18% des survivants mais sur les patients inclus initialement ça fait un NNH de 175)...
A l’heure des nouvelles technologies et des déserts médicaux, le moyen
le plus rapide de secourir un patient en arrêt cardio-respiratoire
semble être… le drone ! (Le robot portant un défibrillateur qui pouvait
être utilisé sur place par la personne ayant appelé les secours) Cette
étude suédoise a en effet retrouvé
que
les temps nécessaire pour permettre le départ de la base d’un drone
était de 3 secondes contre 3 minutes pour un véhicule d’urgences, puis
le temps d’arrivée sur zone était de 5 minutes pour le drone contre 22
minutes par le véhicule d’urgences, soit 16 minutes gagnées pour amener
un défibrillateur à un patient !
En prévention primaire cardiovasculaire, le traitement du SAOS n'a pas d'autre objectif que de réduire les symptômes (cf
ici). En prévention secondaire, cette
revue systématique
avec méta-analyse a inclus 3 essais et montre également qu'il n'y a pas
de réduction des évènements cardiovasculaires chez les patients du
groupe traité versus groupe contrôle. Cependant, une analyse du sous
groupe de patient avec une observance supérieure à 4 heures par nuit
suggère que lorsque la CPAP est portée plus de 4 heures, il y aurait une
réduction de 31% du risque de récidive d'évènements cardiovasculaires.
En période de grippes, il faut être vigilent. En effet, d'après le
NEJM,
le risque d'infarctus du myocarde serait multiplié par 6 dans les 7
jours suivant une grippe. Quelques précision sur les patients inclus:
ils étaient quasiment tous hypertendus, de plus de 65 ans, la moitié
étaient diabétiques et 30% avait été vacciné contre la grippe... ce ne
sont donc pas la majorité des patients consultant pour grippe, mais des
patients fragiles à risque cardiovasculaire plutôt élevé. A noter que la
vaccination antigrippale n'influençait pas la survenue d'un infarctus.
On parle de plus en plus des aidants, mais comment la maladie peut
perturber la relation de couple? C'est ce que se propose d'étudier l
'article
quali qui a étudié les modifications de la relation de couple chez les
patients ayant une maladie cardiovasculaire. Selon les participants
(malades et leurs partenaires) interrogés, la maladie a affecté leur
relation de couple par différents moyens: déconnexion émotionnelle et
communicationnelle (par le stress lié à la maladie), changements de rôle
au sein du couple (fardeau pour le partenaire aidant, perte du rôle
habituel pour le malade), surprotection du patient, adaptation du style
de vie et pour certains, des changements relationnels positifs via de
nouvelles façons de communiquer. Les besoins des participants rapportés
étaient d'inclure les partenaires dans le soin, l'éducation
thérapeutique que ce soit par les professionnels de santé ou via des
rencontres avec d'autres couples. Enfin, les couples souhaitaient
pouvoir être aidés dans leur relation de couple modifiée, pas seulement
sur des questions purement médicales.
2022: Quelques mois après l'
ESC, la société américaine de cardiologie
AHA/ACC
a publié des recommandations concernant la prise en charge de
l'insuffisance cardiaque. L'insuffisance cardiaque est catégorisée en 4
catégories (et non 3): à fonction altérée (FEVG < 40%), modérée (FEVG
entre 40 et 49%), à fonction préservée (FEVG > 50%) et, à fonction
améliorée (FEVG anciennement < 40% maintenant > 40%). Dans
l'insuffisance à fonction altérée, les inhibiteurs de néprilysine sont
notés comme traitement de 1ère intention. S'ils ne sont pas tolérés, des
IEC peuvent les remplacer, et si les IEC ne sont pas tolérés, un ARAII.
Cependant les inhibiteurs de néprilysine (sacubitril) n'existent qu'en
association avec un ARAII, ce qui signifie au moins une bithérapie. A
ces traitements s'ajoutent en 1ère intention aussi: les antagonistes de
minéralocorticoides (= diurétiques épargneur potassiques: spironolactone
ou éplérénone), les bêta bloquants (bisoprolol, carvedilol et
metoprolol succinate uniquement car ce sont les seuls réduisant la
mortalité), et les inhibiteurs de SGLT-2. Ces classes sont toutes
recommandées car elles diminuent la mortalité, sans préciser de
stratégies thérapeutiques évolutives. Il faudrait donc que tout patient
insuffisant cardiaque ait: sacubitril+valsartan + bêta-bloquant +
spironolactone + inhibiteur de SGLT-2. L'ESC proposait un schéma un peu
plus évolutif : l'inhibiteur de néprilysine n'étant recommandé qu'en cas
de persistance de symptômes sous IEC. En cas d'insuffisance cardiaque à
fonction préservée ou modérément altérée, seuls les diurétiques au
besoin ont un niveau de preuve élevé, les inhibiteurs de SGLT-2 sont une
option acceptable avec un niveau de preuve de grade 2a. Ensuite ils
parlent de l'amylose, mais ça, c'est pas de la MG.
2021: Le
congrès de la Société Européenne de Cardiologie se déroule actuellement
avec plusieurs recommandations. Le congrès a été l'occasion de la mise à
jour des recommandations de l
’insuffisance cardiaque (les précédentes dataient de
2016).
En
cas d'IC suspectée, un NT-proBNP/BNP anormal doit conduire à la
réalisation d 'une échographie transthoracique pour évaluer la FE et
rechercher la cause (HTA, coronaropathie, valvulopathie,
cardiomoypathie, trouble du rythme, iatrogène, infectieuse...). Le bilan
initial comprend donc : ECG, ETT, RXT, NT-proBNP et NFS plaquettes,
EAL, TSH, ionogramme, créatininémie, TSH, bilan glycémique, ferritinémie
et CST.
La prise en charge sera guidée par la FEVG :
- En cas d'IC à FE réduite (FEVG< 40%),
- le
traitement comprend de façon systématique: IEC (et pas les ARA2 en 1ère
intention) + bêta bloquant (objectif: FC < 70bpm) + diurétique
épargneur potassique (antagonistes des récepteurs
minéralocorticoides=MRA) + inhibiteur de SGLT2 (empagliflozine et
dapafliglozine).
- Un inhibiteur de néprilysine associé à un ARA2
(sacubitril/valsartan) peut remplacer l'IEC si le patient est toujours
symptomatique. Les diurétiques de l'anse sont recommandés en cas de
surcharge volémique.
- En cas de fibrillation auriculaire,
l'anticoagulation est bien évidemment recommandée (AOD en 1ère
intention) et la digoxine une option (Les autres traitements sont un
trop spécialisés)
- En cas d'IC à FE modérément réduite (FEVG entre 41 et 49%),
- la seule recommandation de grade 1 concerne l'utilisation de diurétiques de l'anse en cas de poussée congestive.
- Les IEC/BB-/MRA/inhibiteurs de néprilisine sont recommandés avec un niveau de preuve IIb, donc peuvent éventuellement être utilisés, mais aucun autre traitement n'est recommandé (ni la digoxine, ni l'ivabradine...)
- En
cas d'IC à FE préservée (FEVG >50%), seuls les diurétiques de l'anse
semblent avoir une efficacité bien que les thiazidiques puissent être
utilisés pour contrôler également la tension. Les auteurs ne
recommandent pas d'autres traitements (ni IEC, ni ARA2, ni
spironolactone, ni BB-)
Il
n'est pas recommandé d'utiliser de marqueur biologique (BNP/NT-proBNP)
pour assurer le suivi de l'insuffisance cardiaque. Il faut contrôler la
tension artérielle, le risque cardiovasculaire par statine en cas de
haut risque et de traiter les patients diabétiques avec inhibiteurs de
SGLT2 en cas de haut risque cardiovasculaire ou en prévention
secondaire. Une supplémentation martiale est recommandée pour réduire
les hospitalisations si ferritine <100 ng/mL ou entre 100 et 300 avec
un CST < 20%. La prise en charge doit être multidisciplinaire avec
des règles diététiques adaptées (<5g/j de sel, activité physique) et
la rééducation cardiorespiratoire est recommandée chez tous les
patients.
Concernant
la poussée d'insuffisance cardiaque, le bilan comprend un ECG, une
oxymétrie, une radiographie thoracique, un bilan biologique (avec
nt-proBNP/BNP, troponine (en ville? on va s'amuser !), Na, K,
créatinémie, TSH, bilan hépatique). La prise en charge ambulatoire est
inexistante dans ces recos, mais si on transpose pour un patient stable
seuls les diurétiques de l'anse sont recommandés (bolus de 20 à 40mg, 2 à
3 fois par jour).
2018: Le collège de cardiologie américain a publié des
recommandations sur
la prise en charge de l'insuffisance cardiaque gauche. Elle ne sont pas
très intéressante pour les généralistes en dehors de l'acronyme
permettant de se souvenir de quand adresser au spécialiste: "I NEED
HELP" (nécessité de traitement IV, NYHAIIIB ou persistance du BNP élevé,
insuffisance rénale, FEVG < 35%, troubles du rythme ayant nécessité
défibrillation, hospitalisations, œdèmes malgré des diurétiques, TAS<
90mHg, traitements non tolérés)
2017: Un très rapide point sur des recommandations sur la prise en charge des valvulopathies. L'
article est
plutôt réservé aux spécialistes mais il est intéressant pour les
généralistes de savoir qu'en cas de valvulopathie traitée par
remplacement valvulaire transcutané, il est recommandé de faire un
traitement prophylactique anti-endocardite en cas de geste dentaire.
2017: La dernière reco de l'ESC dont je parlerais rapidement est celle sur les
valvulopathies:
concernant les généralistes, si les AVK sont difficiles à équilibrer,
il est toujours contre indiqué de prescrire un AOD en cas de valve
mécanique.
2016: L'ESC a donc également publié des recommandations sur la prise en charge de l'
insuffisance cardiaque,
très à la pointe et en accord avec les derniers articles parus l'an
dernier et cette année. Toujours aussi longues, je vais essayer d'aller à
l'essentiel en me concentrant sur l'insuffisance cardiaque chronique
(la partie relative à l’aiguë décrite dans ces recos étant plutôt du
domaine des urgentistes). Le diagnostic repose sur la clinique, le
dosage du BNP ou nt-proBNP (qui aident également quand la FEVG est
conservée) et l'échographie cardiaque. L'ECG est également recommandé.
Le bilan complémentaire biologique doit comprendre:
-
BNP ou NTproBNP, NFS, glycémie à jeun (HbA1C pour les américains), Na,
K, créatininémie (l'urée et mises mais il est prouvé que ça ne sert à
rien en l'absence d'anomalie de la créatiniémie alors faisons des
économies), bilan hépatique, TSH, EAL, ferritine et coefficient de
saturation en fer.
Au point de vue thérapeutique, pour l'insuffisance cardiaque à FE altérée (<50%): IEC + bêtabloquant SYSTEMATIQUE.
Si
la FEVG < 35% ET patient toujours symptomatique: ajout d'un
antagoniste des minéraloorticoides (spironolactone en 1ère intention).
Si le patient est toujours symptomatique, remplacer l'IEC par un
inhibiteur de la neprilysine (qui est forcément associé à un ARAII). Et
si le patient à un QRS>130 ou un FC >70 ou est toujours
symptomatique: revoir le cardio (parce que ces recos pronnent
l'ivabradine, alors que le bénéfice est... bien caché). Je découvre à
cette occasion que le ramipril est recommandé en 1 seule prie et non en 2
comme le dit le Vidal dans l'insuffisance cardiaque. Pour mémoire,
inutile de doser le BNP quand un patient est sous inhibiteur de
niprilisine car le médicament empêche sa dégradation: il faut doser le
NTproBNP. Pour mémoire aussi, les inhibiteur calciques ont un profil
d'effet indésirable défavorable chez l'insuffisant cardiaque SAUF pour
l'amlodipine qui est "neutre".
En
cas de FEVG préservée, seul les IEC et le candesartan sont parfois
efficaces (bêtabloquants et les antagonistes des minéralocorticoides
n'ont pas montré d'efficacité). Les diurétiques ne devraient être
utilisés que pour les phases congestives. Enfin, les patients
diabétiques pourraient tirer un bénéfice d'un traitement par
empagliflozine.
2015: La première recommandations dont je vais parlé est celle de l'ESC à propos de
l'insuffisance cardiaque aigüe.
Le diagnostic repose sur des symptômes d'insuffisance cardiaques
associés à une élévation des peptides natriurétiques (BNP, pro-BNP). Les
messages clé de la reco sont, la nécessité d'instaurer un traitement le
plus rapidement possible, dans l'heure suivant l'arrivée aux urgences,
ou au mieux dans la demi heure, sans attendre le résultat des bilans
sanguin. Le traitement doit comporter des diurétiques de l'anse
(furosémide), soit à 40mg IV si le patient n'en prenait pas déjà, soit
un bolus IV au moins égal à la dose de traitement habituel si son
traitement en contenait. Enfin, les dérivés nitrés sont recommandés
également dans le traitement initial de tout patient se présentant pour
insuffisance cardiaque aigüe dont la tension artérielle systolique est
supérieur à 110 mmHg, et la Presssion Positive Continue en cas de Sa02
inférieure à 90%.
2015: Pour commencer, la HAS a émis
un rapport sur les différents NACO (AOD). Elle rappelle que ces traitements sont à utiliser en seconde intention pour les patients non contrôlable par AVK ou ayant une contre-indication aux AVK. Elle note que seule l'Apixaban montre une amélioration mineure du SMR par rapport aux AVK dans la fibrillation auriculaire.
2014: Les recommandations de prise en charge de l
'HAS concernant l'insuffisance cardiaque (IC). Une recommandations relativement bien faite, avec l'intervention de cardiologues, de généralistes, de médecins généraliste et d'infirmiers. On y retrouve la distinction entre l'IC systolique avec un traitement reposant essentiellement sur les IEC et les bêta-bloquants et l'IC à fonction systolique préservée. La place du médecin traitant est renforcée, la fin de la fiche comprend les différents tests utilisable pour évaluer l'état général du patient (ADL, IADL, MMS, questionnaire d'observance...) Seul regret, une contradiction avec les
recommandations de l'ANSM qui, à juste titre je pense, dit que l'association IEC+ARAII est dangereuse et inefficace dans l'insuffisance cardiaque, et la fiche HAS qui laisse la porte ouverte à cette association après avis du cardiologue...
Le
BMJ propose
un article sur la prise en charge des œdèmes des membres inférieurs
d'origine cardiaque. Après avoir exclu une autre cause d'OMI
(insuffisance rénale, phlébite, érysipèle, insuffisance veineuse,
lymphœdème et la iatrogénie médicamenteuse), il est nécessaire de
rechercher la cause de la décompensation cardiaque (mauvaise observance,
traitement non adapté, insuffisance rénale aigüe, poussée hypertensive,
syndrome coronaire aigu, arythmie cardiaque, infection ou iatrogénie
type AINS). On recherche alors d'autres signes d'insuffisance cardiaque
droite comme la turgescence jugulaire: elle se mesure à 30-45°
d'inclinaison et "le plus haut point du reflux ne doit pas dépasser 4cm
au dessus de l'angle de Louis"(cf l'image). Le dosage du BNP n'est utile
que pour poser le diagnostic d'OMI
cardiologique, il est inutile pour assurer le suivi des patients avec
insuffisance cardiaque connue( cf
ici et
là) Pour
le traitement, il s'agit bien sur des diurétiques, principalement de
l'anse. Ils s'introduisent à faible dose, ou bien, le traitement actuel
peut être double chez les patients en prenant déjà. L'efficacité
s'évalue à 24h avec une augmentation de la diurèse et une perte de
poids. Si la diurèse n'augmente pas, on peut augmenter le diurétique
(car il y a un effet seuil, on en avait parlé
ici).
Il est recommandé de ne pas dépasser 80 à 120mg de furosémide par jour,
et 40mg de furosémide correspondent à 1mg de bumetanide (Burinex*). On
tolère une augmentation de 25% de la créatinine (ou déclin de 20% du
DFG). Après l'épisode, le diurétique est plutôt à poursuivre jusqu'à
avis cardiologique sauf en cas de résolution de la cause de la
décompensation.
Pour poser le diagnostic d'insuffisance cardiaque, une
étude a
évalué le CoDE-HF (combinant 10 variables cliniques avec le dosage de
la créatininémie, de l'hémoglobinémie et du nt-pro-BNP par rapport au
BNP (seuil 300). Chez les patients sans insuffisance cardiaque connue,
sa valeur prédictive négative était d'environ 98% et une valeur
prédictive positive de 75%. Si on ne s'intéresse que au nt-pro-bnp, un
seuil inférieur à 100 avait une excellente valeur prédictive négative
(99%) et un seuil supérieur à 1000 une bonne valeur prédictive positive
(75%). Pour utiliser le CoDE-HF, c'est par
ici
On avait déjà parlé du CoDE-HF pour aider au diagnostic d'insuffisance cardiaque, mais peu applicable entièrement en MG. le BJGP publie
un article comparant le seuil de 125pg/mL de l'ESC avec celui de
400pg/mL du NICE pour le NT-ProBNP. Pour le 1er seuil (ESC), les
paramètres du NT-ProBNP étaient: sensibilité: 95%, spécificité 50% ,
VPP : 16% et VPN 99%. Pour le 2nd seuil (NICE), ils étaient de:
sensibilité:82% spécificité: 80% , VPP: 30% , VPN: 98%). La spécificité
et VPP du seuil ESC pouvant conduire à un nombre important d'examens
complémentaires pour confirmer le diagnostic, le NICE semble peut être
plus adapté à la MG pour cibler un peu plus les patients à adresser.
Cet article du Lancet reprend
rapidement "ce que tout médecin doit savoir sur l'insuffisance à
fonction d'éjection préservée. Sur le plan diagnostique, il est
nécessaire d'avoir 1/ une suspicion clinique 2/ des signes radiologiques
et/ou nt-pro-bnp >125 et 3/ des anomalies échographiques (qu'on ne
peut pas avoir en MG mais devant la clinique+ les signes radiologiques
il faut de toute façon évaluer la FEVG). Si le nt-pro-bnp est normal
malgré la suspicion élevée, il est recommandé de rechercher les éléments
pour calculer le score H2HPEF.
S'il est de 0 ou 1, la probabilité d'IC FE préservée est exclue. Si 5
ou 6, c'est très probable. Et si c'est intermédiaire, on revoit ce qu'en
pense le cardio. Sur le plan thérapeutique, les isglt2 sont recommandés
(que ce soit IC a FE préservée ou altérée d'ailleurs, donc on peut
toujours les introduire). Les diurétiques, notamment de l'anse sont
recommandés en cas de congestion (et éventuellement spironolactone si
hypokaliémie). Enfin, il faut prendre en charge les comorbidités
(diabète, FA, coronaropathie, obésité, dysthyroidie, HTA...)
Devant un patient dyspnéique avec une fraction d'éjection ventriculaire normal, peut-on quand même dire, en l'absence d'autre cause (pulmonaire, etc...) que sa dyspnée est cardiologique? Le score
H2FPEF est un score simple pour évaluer la probabilité d'une insuffisance cardiaque a fraction d'éjection préservée. On voit que la probabilité d'insuffisance cardiaque devient vitre très élevée dès un score à 5 points, et ce même sur des critères purement cliniques (parce qu'on aura pas toujours l'écho du cardiologue sous les yeux pour avoir les valeurs nécessaires):
Le
JAMA fait
une synthèse sur l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection
préservée. Le diagnostic repose sur la clinique qui peut être celle d'un
syndrome congestif franc ou d'une dyspnée inexpliquée avec ECG,
Radiographie thoracique, ETT normales. Le NT-Pro BNP aide au diagnostic
mais peut aussi être normal si patient jeune, obèse avec fonction rénale
normal. Le score
H2FPEF est
à utiliser pour évaluer la probabilité d'IC à FE préservée. On
retiendra surtout que l'HTA, la FA, l'âge et l'obésité sont des facteurs
de risque importants. Comme un avis cardio sera nécessaire, on ne va
pas détailler les causes particulières comme l'amylose, la
cardiomyopathie hypertrophique, la sarcoïdose, les coronaropathies et
les péricardites. Le traitement est désormais très codifié et concordant
avec les recommandations : inhibiteurs de sglt2 (sauf DT1, atcd
d'acidocétose ou DFG < 20 mL/min), éducation thérapeutique, activité
physique, perte de poids si obésité, traitement de l'HTA et si signe de
surcharge, diurétiques de l'anse. La spironolactone, le
saccubitril/valsartan ou le candesartan sont des options avec un niveau
de preuve faible (Mais dans leur tableau, seule la spironolactone réduit
modérément le critère composite cardiovasculaire).
Les traitements de l'insuffisance cardiaque à FE altéré n'ont pas
clairement faire leur preuve d'efficacité dans l'insuffisance cardiaque a
fonction préservée. Cette revue de la
Cochrane retrouve
que les inhibiteurs de la neprilysine et les diurétiques épargneurs de
potassium pourraient réduire les hospitalisations pour insuffisance
cardiaque, sans efficacité démontré sur la mortalité. Les bêta
bloquants, IEC et sartans n'ont pas démontré d'efficacité d'après cette
revue.
Un essai du
JAMA s'est
intéressé à l'insuffisance cardiaque à fonction d'éjection préservée.
Les auteurs ont apparié des patients atteint avec une tension systolique
> 120mmHg avec ceux ayant une tension inférieure. Ils ont retrouvé
que ceux avec une tension inférieure à 120mmHg avait des risques
d'hospitalisation et de mortalité supérieurs. Il faut donc être
particulièrement vigilants avec eux et limiter les traitements
hypotenseurs, d'autant plus qu'il n'y a aucune preuve d'efficacité des
bêta-bloquants et que l'efficacité des IEC n'est pas très franche
dans cette situation.
L'examen clinique est parfois négligé. Cependant, cette étude de
Circulation mets en évidence que la surveillance clinique des patients insuffisants cardiaques est bel et bien un facteur pronostic sur la qualité de vie, les évènements cardiovasculaires et la mortalité, indépendamment des symptômes et du BNP. Il faut donc bien surveiller et viser à diminuer les crépitants, les OMI et la turgescence jugulaire chez ces patients, alors que viser une baisse du BNP n'a pas de bénéfice prouvé (cf
ici)
Un article du
BJGP revient
sur le diagnostic d'insuffisance cardiaque. Les auteurs retrouvent
qu'abaisser le seuil diagnostic d'insuffisance cardiaque du NT-ProBNP à
125pg/ml était plus sensible (94%) et plus spécifique (de peu... 49%)
que l'association d'un critère clinique (OMI ou crépitants des bases
pulmonaires ou antécédent d'infarctus) avec un NT-ProBNP supérieur au
seuil habituel (>400pg/ml).
Pour
rester dans l'insuffisance cardiaque: une fois le diagnostic posé,
accompagné d'une valeur de NT-ProBNP, quel objectif de traitement
avoir? Un article d'
Annals of internal medicine a
retrouvé qu'une baisse de 30% du NT-ProBNP était associé à une
diminution de la mortalité totale, cardiovasculaire et des
réhospitalisations. Il est donc probablement inutile de s'acharner à
normaliser formellement une valeur particulièrement haute, quand une
baisse d'au moins 30% par rapport au dosage le plus élevé a été obtenu,
si l'évolution clinique est favorable.
Dans l'insuffisance cardiaque, il ne semble pas utile de cibler un BNP
inférieur à 1000, car cela ne permet pas de diminuer la mortalité,
d'apprès un
essai controlé randomisé.
Les mesures du BNP et NTproBNP sont elles fiables en médecine générale pour diagnostiquer l’insuffisance cardiaque? Cette
étude du BMJ retrouve, qu'en soins primaires, le NTproBNP au seuil de 135 avait une sensibilité de 99% et une spécificité de 60%. Concernant le BNP, les différentes seuils supérieurs à 100 avait une sensibilité de 95%. Il n'y avait pas de différence entre ces 2 marqueurs, mais les études en ambulatoire semblent manquer pour mieux les utiliser. Le NT proBNP à l'air un peu mieux, et n'est pas modifié par la prise de certains traitements comme les inhibiteurs de néprilisine (sacubitril/Entresto* indiqué dans l'insuffisance cardiaque justement) qui rend le BNP ininterprétable.
La fibrillation auriculaire, l'anticoagulation et les interventions
invasives nécessitant classiquement un relais des AVK par HBPM.
Cette étude a
retrouvé que poursuivre la coumadine sans faire de relais par HBPM
n'était pas inférieur au relais concernant la survenue d'évènement
thrombo-embolique, avec significativement moins d'évènement hémorragique
majeur! Donc, plus la peine de s’embêter a faire des relais pour les
patients sous coumadine (encore faut il que le médecin qui effectue
l'intervention connaisse cet article...)
C'est au tour du BMJ de
faire une synthèse sur l'insuffisance cardiaque. Sur le plan
diagnostic, les auteurs insistent sur la place du NT-proBNP pour
confirmer ou exclure une IC dans le diagnostic en soins primaire. L'ECG
et la RXT permettent de voir des causes ou diagnostics différentiels
mais leur normalité n'exclue pas l'IC. Maintenant concentrons nous sur
la prescription des traitements, notamment dans l'IC à FE réduite ( <
40%). Pour la phase congestive, ce sont les diurétiques de l'anse qui
sont les plus efficaces avec pour objectif l'euvolémie (et donc
attention à l'hypovolémie). Dans les traitements de fond, la
pentathérapie iSGLT2, b-bloquants, ARNi (inhibiteurs de
népgilysine+ARAII), et antagonistes des minéralo-corticoides (MRA)
réduit la mortalité globale, les évènements cardiovasculaires et les
hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Les traitements doivent
être introduits à faible dose puis titrés. Avant l'ajout d'une nouvelle
molécule, il est recommandé de s'assurer que la kaliémie soit inférieur
à 5.4mmol/L et que la PAS soit > 100mmHg. Les MRA sont à éviter si
DFG < 30ml/min et les bb- doivent être réduits si FC < 50/min ou
hypotension orthostatique. L'introduction est soit séquentielle soit
plus rapide comme le préconisent les recos ESC actuelles car
l'introduction des ARNi et isglt2 serait coût-efficace malgré leur coût
unitaire plus élevé (et dans les études, l'ajout des ARNi et isglt2
concernait des patients toujours symptomatiques malgré la trithérapie de
base).
Le
BJGP a publié un guide concernant la prise en charge de l'insuffisance cardiaque en soins primaires. Ce guide est tout à fait cohérent avec les
recommandations ESC de 2016. Ainsi, ils recommandent un avis cardiologique sous 6 semaines, mais plus urgent devant une situation aigüe ou un nt-pro-BNP supérieur à 2000. Voici l'algorithme de progression des traitements (même si l'ivabradine...):
Un
article intéressant
concerne la prise en charge post-hospitalisation pour insuffisance
cardiaque. Les patients ont été randomisés entre soins courants et
traitement intensif à la sortie d'hospitalisation, comportant: IEC +
bêta-bloquant + inhibiteur de minéralocorticoïdes à demi dose, augmenté à
pleine dose 2 semaines après la sortie (selon la tolérance clinique et
biologique évalue à 1 et 2 semaines). Ainsi, 50% des patients du groupe
traitement étaient à dose maximale contre 5% du groupe contrôle. Le
critère de jugement principal (mortalité toute cause ou rémission de
l'insuffisance cardiaque à 6 mois) survenait moins fréquemment chez les
patients du groupe traitement (NNT= 13), mais sans bénéfice sur le
critère de mortalité tout cause. Bien qu'il y ait plus d'évènements
indésirables dans le groupe traitement intensif, notamment hypotensions
et hyperkaliémie (NNH=9), il n'y avait pas de différence sur les effets
indésirables sévères. Bref, il semble intéressant de mettre le
traitement "complet" après une hospitalisation pour insuffisance
cardiaque et d'essayer de titrer jusqu'à une dose maximale tolérée.
Un article du
BMJ parle de la prescription des diurétiques de l'anse pour le traitement des œdèmes. Bon, on va passer sur l'indication et la balance bénéfice-risque plus que douteuse (en fait, malgré le titre, les auteurs parlent pas mal d'insuffisance cardiaque), mais un point intéressant est abordé (du moins, je le connaissais pas!). La réponse aux diurétiques de l'anse ne répond pas à une courbe linéaire croissante (plus on augmente la dose, plus y'a d'efficacité), mais à une courbe sigmoïde, avec un effet seuil (on-off) et un effet plateau rapide (cf figure). Il est donc généralement inutile d'augmenter les doses une fois la dose réponse trouvée pour le patient, de faire du demi-dose en traitement de fond (40mg en poussée d'oedème, et 20mg en traitement de fond), ou de faire un protocole avec 20mg si oedème modérés et 40mg si oedèmes importants par exemple. En cas d'augmentation supérieure à la dose seuil, le gain devient mineur pour le patient. Leur efficacité peut cependant être réduite en cas de co-prescription de bloqueurs du système rénine angiotensine.
J'en ai entendu certains se poser la question des bêtabloquants. Un
article vient
d'être publié portant sur ces traitements dans l'insuffisance
cardiaque. Augmenter les doses des bêta-bloquants chez les patients
diminue la mortalité de 3,5% par mg de bisoprolol chez les non
diabétiques et de 8,5% par mg de bisoprolol chez les diabétique. De
même, l'augmentation de la dose d'IEC diminuait la mortalité d'environ
5% chez tous les patients. Ce sont des risques relatifs mais à partir
des tableaux peu pratiques, ça ferait des NNT à 5 ans de l'ordre de 20
entre des faibles doses de bêta bloquant et d'IEC et les doses élevées.
Ça conforte l'idée de mettre ces traitements au dosage maximum toléré.
Au chapitre insuffisance cardiaque, les bêta-bloquants restent des traitements majeurs d'après le
BMJ qui
a réévalué leur efficacité avec une méta-analyse récente. Ils diminuent
d'environ 30% la mortalité chez les 40-85 ans avec une fraction
d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 45% et réduisent également
les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
Le
NEJM confirme
l'inutilité de l'aliskiren (inhibiteur direct de la rénine pas vraiment
recommandé du tout en France) dans l'insuffisance cardiaque grâce à un
effet contrôlé randomisé comparant l'aliskiren à l'enalapril et à
l'enalapril + aliskiren avec comme critère de jugement la moralité
cardiovasculaire ou les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Il
n'y avait pas de différence significative pour montrer la supériorité
des groupes avec aliskiren vs enalapril, mais une augmentation des
effets indésirables: hypotension, insuffisance rénale, hyperkaliémie.
Un
essai randomisé
(PARAGLIDE-HF) a testé l'efficacité des inhibiteurs de néprilysine
(ARNi = sacubitril+valsartan) chez les patients ayant une insuffisance
cardiaque à FEVG modérément altérée (entre 40 et 50%). Les patients
traités avaient une nt-proBNP plus bas que les patients sous placebo
(succès pour ce critère de jugement principal!) Le critère secondaire
composite intégrant la mortalité cardiovasculaire, les hospitalisations
pour insuffisance cardiaque et les consultations urgentes pour
insuffisance cardiaque n'était pas amélioré par le traitement. Bref, sur
des critères cliniques, les ARNi ne semblent pas efficaces. (on a
l'impression de revoir le débat sur les hypoglycémiant baissant l'HbA1C
mais ne réduisant pas les complications cliniques....)
J'en profite donc pour vous dire que la
HAS approuve
l'utilisation du sacubitril/valsartan avec un SMR important et un ASMR
mineur chez les patients avec une FEVG < 35% et symptomatiques malgré
un IEC ou un ARAII. Ca tombe bien, ça colle à ce que proposent les
recos de l'ESC!
La
FDA (agence
du médicament américaine) a déjà approuvé l'association
sacubitril/valsartan dans l'insuffisance cardiaque, moins d'un an après
la publication de l'étude
Paradigm-HF.
Il serait quand même bien d'avoir d'autres preuves d'efficacité, que
cette étude financée par Big Pharma, alors que d'autres études étaient
précédemment contradictoires.
Annals of internal medicine a
retrouvé que le sacubitril-valsartan était cout-efficace pour la
société dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection diminuée (je
ne m'épancherai pas dans l'analyse de la méthodologie de ce type
d'études que je ne maitrise pas du tout...)
Le principal résultat est celui de l'
étude PARADIGM-HF qui
testait un ARAII + inhibiteur de la neprilysine (le LCZ696) versus IEC
dans l'insuffisance cardiaque. Après lecture d'un article qui me semble
bien rédigé sur une étude qui me semble bien menée, le LCZ696 montre une
diminution de la mortalité cardiovasculaire d'environ 20% et de la
mortalité totale de 16%!!!! Attendons un peu avant de nous enflammer
trop vite avec les nouveaux médicaments, mais gardons l'oeil ouvert.
(Par ailleurs un tel traitement nécessite un suivi par le nt-proBNP
plutot que par le BNP dont il inhibe la dégradation).
Le
JAMA revient
sur l'utilisation des inhibiteurs de SGLT-2 dans le traitement de
l'insuffisance cardiaque dans une modélisation basée sur des données
américaines. Les auteurs estiment que 70% des patients avec insuffisance
cardiaque pourraient être candidats (ça me semble beaucoup pour un
traitement de 3ème ligne si on considère qu'ils viennent après les BB-,
les IEC et l'aldactone), et que 30 000 décès pourraient être évités. Il
est probablement nécessaire d'étudier plus ce traitement hors diabète
avant de se lancer dans son utilisation massive compte tenu des
effets indésirables.
Ça y est, les médecins généralistes peuvent primo-prescrire de la
dapagliflozine ! Par contre, l'empagliflozine est toujours soumise à
primo-prescription par le cardiologue, le diabétologue ou l'interniste.
Les inhibiteurs de SGLT-2 permettent, en
méta-analyse
de réduire le risque de mortalité globale chez les patients insuffisant
cardiaques ainsi que les hospitalisations pour insuffisance cardiaque,
mais ne réduisent pas la mortalité globale. Si on regarde au niveau des
molécules, la dapagliflozine réduit la mortalité cardiovasculaire si
FE<40%, mais pas l'empagliflozine qui ne réduit que le critère
cardiovasculaire composite si FE < 40%. Cependant, seule
l'empagliflozine semble efficace sur insuffisance cardiaque à FE
préservée (critère composite cardiovasculaire) et sur la mortalité
globale chez les patients diabétiques (cf
ici et
là).
Voici une nouvelle analyse de l'étude
EMPEROR-Reduce comparant l'empagliflozine dans l'insuffisance cardiaque à FE altérée (on en avait parlé
ici).
Les auteurs retrouvent dans ces analyses de sous groupes que
l'empagliflozine 10mg réduisait les évènements cardiovasculaires quel
que soit la dose associée d'IEC, d'ARA2, de spironolactone ou de
bêta-bloquant. De même le bénéfice était également présent lorsque
l'empagliflozine était ajoutée à une trithérapie bloqueur du SRA,
bêta-bloquant et spironolactone. C'est donc en faveur d'un traitement
systématique par empagliflozine en cas d'IC à FE altérée, comme proposé
dans les
recos, mais rappelons que cette étude était financée par l'industrie.
Le
NEJM a
publié une étude évaluant l'empagliflozine dans l'insuffisance
cardiaque à FE préservée. Après avoir randomisé et suivi 6000 patients
pendant 26 mois, les auteurs retrouvent une réduction de 21% du critère
de jugement cardiovasculaire composite (NNT= 30 patients) sous
empagliflozine, lié à l'efficacité sur les hospitalisations pour
insuffisance cardiaque. Il n'y avait cependant pas de baisse de
mortalité cardiovasculaire et il n'y a donc toujours aucun traitement
réduisant la mortalité dans l'IC à FE préservée.
On avait parlé de l'efficacité de l'empagliflozine dans l'insuffisance cardiaque à FE préservée. Cette
étude
médico-économique retrouve que le rapport coût-efficacité en fait un
médicament au bénéfice limité. Cependant, le prix par mois pris en
considération est de 327$/mois et les auteurs disent qu'à 153$/mois, la
molécule atteint le bénéfice intermédiaire. Or en France, on est à
39€/mois, soit 10 fois moins que le prix américain. On avait déjà parlé
de cette différence de prix France/US
ici, alors pour continuer à avoir accès à des médicaments, merci aux politiciens de ne pas détruire notre système de santé.
L'
empagliflozine avait démontré un bénéfice cardiovasculaire chez les patients avec insuffisance cardiaque à FE préservée. C'est maintenant la
dapafliflozine qui
a été testé versus placebo chez des patients avec insuffisance
cardiaque à FE modérément altérée ou préservée ( > 40%). Le critère
de jugement était l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou la
mortalité cardiovasculaire. Concernant les patients inclus, plus de 50%
avaient une FEVG préservée (>50%) et 44% étaient diabétiques. Le
critère de jugement est survenu moins fréquemment dans le groupe traité
par dapagliflozine (NNT= 56 patients par an), mais il n'y avait pas de
différence de mortalité cardiovasculaire ou globale. Il n'y avait pas de
différences concernant les effets secondaires entre les 2 groupes. Cela
fait donc 2 traitements intéressant dans cette maladie, mais il n'y en a
toujours aucun qui réduise la mortalité chez ces patients.
La
dapagliflozine, inhibiteur de SGLT-2 utilisée dans le diabète avec un bénéfice sur les évènements cardiovasculaire notamment grâce à l'effet diurétique est testée maintenant chez les patients non-diabétiques insuffisants cardiaques versus placebo. Les auteurs retrouvent une réduction des évènements cardiovasculaires (NNT=25 patients par an) , de la mortalité cardiovasculaire (NNT=72) et globale (NNT=63), que les patient diabétiques ou non diabétiques!
L'
empagliflozine, un des rares traitements antidiabétiques ayant démontré une
baisse de mortalité
globale a maintenant démontré, chez les patients non diabétiques avec
FEVG<40%, une baisse des évènements cardiovasculaires sur un critère
composite (NNT= 193 patients par an), sans baisse de mortalité
cardiovasculaire ou globale. Bref, ça marche bien moins bien que chez
les diabétiques et moins bien aussi que les autres traitements de
l'insuffisance cardiaque (bêta bloquants, IEC et saccubitril qui
baissent la mortalité globale)
Un nouveau traitement de l'insuffisance cardiaque a été présenté. Il s'agit du
vericiguat, un stimulateur de la guanylate cyclase soluble testé versus placebo chez des patients symptomatiques avec FEVG < 45% majoritairement traités par bêta-bloquants, IEC/ARAII et antagoniste de l'aldostérone. Le traitement par vericiguat améliorait significativement le critère composite cardiovasculaire (NNT=24 patients par an) mais sans bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire ni sur la mortalité globale. C'est toujours inquiétant une étude qui retrouve plus d'effets secondaires dans le groupe placebo par rapport au groupe traitement. Bref, un bénéfice pas très important et une place stratégique dure à trouver vu le bénéfice des
inhibiteurs de la neprilysine par rapport à ce traitement.
Un article du
Lancet revient
sur la supplémentation martiale en cas d'insuffisance cardiaque gauche
(FEVG< 50%). Les auteurs rappellent que la carence martiale chez ces
patients doit être recherchée (recos
ESC)
et qu'elle se définit par une ferritine < 100 ou < 300 si le
coefficient de saturation est < 20%. Dans l'étude, les patients
carencés ont reçu un placebo ou une injection de fer parentéral. Après
52 semaines, le traitement n'a pas réduit la survenue du critère de
jugement principal composite (hospitalisations et décès à 52 semaines)
de façon significative. Si les auteurs avaient fait un simple critère
sur les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, le résultat était
positif avec une réduction des hospitalisations de 25% (NNT=9
patients.année ce qui est plutôt très bien). Bref, tout ça pour rappeler
qu'il est utile de dépister et de traiter les carences martiales chez
les insuffisants cardiaques, mais l'injection ponctuelle annuelle n'est
probablement pas à préférer par rapport à un traitement oral.
Le bénéfice du régime pauvre en sel n'a pas montré de bénéfice clair
chez les patients insuffisants cardiaques, on en avait parlé
ici. Cet essai randomisé du
Lancet a
randomisé des patients insuffisants cardiaques selon un régime
"classique" versus régime pauvre en sel à moins de 1,5g/j. Une fois
encore, il n'y a pas eu de bénéfice de ce régime restreint en sel par
rapport au régime classique sur la mortalité ou les hospitalisations
pour motif cardiovasculaire. Il faut cependant noter que les différences
de consommations en sel étaient faibles entre les 2 groupes: 1,6/j dans
le groupe régime strict versus 2,0g/j dans le groupe classique après 12
mois. Pas sûr qu'on soit à ces chiffres-là avec des données de vie
réelle pour le régime « classique ».
Une
revue systématique
s'est intéressé au bénéfice des sels de substitution dans la survenue
d'évènements cardiovasculaires. La revue systématique est dominée par
une
étude chinoise
incluant 20000 patients (70% en prévention secondaire). Les auteurs
montrent qu'il y avait une réduction de mortalité globale (NNT=200) et
de mortalité cardiovasculaire (NNT= 334), portée par la mortalité par
AVC (NNT=500) . Cependant, il n'y avait pa de réduction significative
des évènements cardiovasculaire non fatals.
Quel est le bénéfice de la réduction en sel dans l'insuffisance cardiaque? Une revue systématique du
JAMA internal medicine s'y est intéressée. Au final, 9 articles étaient de qualité suffisante pour traiter ce sujet, avec uniquement 2 qui montraient un bénéfice en termes d'amélioration de la dyspnée, mais aucune ne permettait de conclure sur la mortalité cardiovasculaire! Mais les études avaient peu de patients. Néanmoins, une variation brutale de quantité de sel ingérée (lors des repas des fêtes de fin d'année) peut quand même favoriser l'OAP (mais ça, c'est pas dans l'article, c'est juste histoire que des patients passant par ici ne cessent pas le régime pauvre en sel instauré probablement à juste titre).
Un
essai contrôlé
randomisé a étudié l'efficacité du semaglutide chez les patients
insuffisants cardiaque à FEVG préservée avec un IMC>30kg/m2. Les
patients traités avaient en effet, moins de symptômes d'insuffisance
cardiaque que ceux du groupe placebo sur un questionnaire spécifique et
amélioraient leur test de marche de 6min de 20m. Cependant, le
semaglutide et les analogues du GLP-1 n'ayant pas d'effet physiologique
sur l'insuffisance cardiaque, le plus probable est que l'amélioration
des symptômes soit non spécifique et liée à la perte de poids : -13%
dans le groupe semaglutide vs - 3% dans le groupe contrôle.
Un des facteurs de risque à la mode était l'hyperuricémie. La question
était donc de savoir si traiter l'hyperuricémie permettait de diminuer
le risque cardiovasculaire.
L'étude publiée également
dans Circulation n'a pas montré qu'un traitement par allopurinol
diminuait l'insuffisance cardiaque ou améliorait la survie, la FEVG ou
les performances physiques.
Cet article du
JAMA aborde
le traitement prophylactique des endocardites en cas d'intervention
dentaire. Cette revue systématique montre une absence de preuve
d'efficacité claire chez les patients à risques modérés, mais une
réduction du risque d'endocardites de 59% chez les patients à haut
risque.
Le BJGP revient
sur l'évaluation des traitements anticoagulants dans la FA. On connaît
le CHA2DS2-VASc et le HAS-BLED. Cependant, le score GARFIELD- AF
(disponible ici),
réalisé à partir d'un échantillon de 10% de MG britanniques, est
supérieur à ces 2 scores pour discriminer les patients à risque
thrombo-embolique et ceux à haut risque de saignement. Cependant, il n'y
a pas de seuil de risque clairement défini. Il permet de voir le risque
de mortalité sans traitement, avec AVK et avec AOD ainsi que le risque
hémorragique. Par comparaison, un CHA2DS2-VASc de 1 donne un risque
d'AVC de 2% par an et un CHA2DS2-VASc de 3 donne un risque de plus de
5%. En parallèle un HAS-BLED de 1 donne un risque d'hémorragie de 2.5%
et un HAS-BLED de 3 de 8,4%.
Une
étude de
cohorte a observé la survenue d'évènements cardiovasculaires chez des
patients avec une fibrillation auriculaire. Ils avaient un risque de
mortalité toute cause de variant entre 1% par an pour les patients
CHA2DS2-VASc 0-1 et 4% environ si >1, et de saignement majeur de 1,2%
par an en moyenne. Les patients anticaogulés avaient un risque relatif
de mortalité réduit significativement de 30% et d'AVC de 60% par
rapport à ceux non anticoagulés, sans augmentation significative des
saignements majeurs. Il semble bien intéressant d'anticoaguler les
patients avec un CHA2DS2-VASc >1 même avec un HAS-BLED >2 (ce qui
nécessite plus de surveillance quand même, comme décrit dans les
recos)
On a eu le score CHADS2, puis le CHA2DS2-VASc, et il y aura peut être le
P2-CHA2DS2-VASc. En effet, une anomalie de l'axe de l'onde P à l'ECG serait un facteur prédictif d'AVC chez les patients en FA. Pas sur que ça m'aide vraiment cependant, étant donné, que je ne sais pas encore bien déterminer l'axe d'une onde P (mais, ça doit pas être très dur, il suffit de s'entrainer), mais surtout, que repérer les ondes P sur un tracé de fibrillation ne doit pas être chose aisée....
Une article de
Circulation va
remettre en cause le score CHADSVASC dans la fibrillation auriculaire
(FA). En effet, l'ABC stroke score, comprenant l'âge, les biomarqueurs
(NT-proBNP et Troponine) et la clinique (l'antécédent d'AVC) , se révèle
être sensiblement meilleur dans la prédiction du risque d'AVC chez les
patients avec une FA. Une version ABC risk score avait déjà été
validée pour le risque hémorragique en remplaçant l'antécédent d'AVC par antécédent de saignement.
On a déjà vu plusieurs fois que dans la fibrillation auriculaire, un
contrôle de la fréquence semble suffisant. Cependant, quelques études semblent en faveur d'un contrôle du rythme chez certains patients. Cette
étude de
cohorte a comparé les 2 stratégies grâce à un score de propension. Ils
retrouvent qu'un contrôle du rythme précoce par antiarythmiques ou
ablation (flécaine, amiodarone ou sotalol en grand majorité) était plus
efficace pour réduire le critère de jugement principal composite
(mortalité cardiovasculaire, évènements cardiovasculaires et
hospitalisation pour insuffisance cardiaque), aussi bien dans une
population avec un CHADSVASC médian à 1 sans indication à
anticoagulation (NNT= 250 patients par an) que dans celle avec un
CHADSVASC médian à 4 avec indication à anticoagulation (NNT= 90 patients
par an). Dans cette dernière, le résultat était également significatif
pour chaque composante du critère de jugement principal. Par ailleurs,
la mortalité globale était également inférieur en cas de contrôle du
rythme (NNT= 218 et NNT = 117 , respectivement), avec un peu plus
d'effets secondaires cardiaques liés au contrôle du rythme de type
syncope ou sick sinus syndrome (NNH entre 500 et 1000)
Bien que le contrôle de la fréquence soit suffisant dans la prise en
charge dans la FA d'après les recos, une étude avait finalement suggéré
que l'ablation ou la cardioversion étaient préférables dans une étude
avec un suivi quelque peu biaisé (cf
ici). Voici un
nouvel essai randomisé
comparant ablation de FA versus contrôle de la fréquence chez des
patients insuffisants cardiaques. Malgré une amélioration du test de
marche et de la qualité de vie en cas d'ablation, le critère de jugement
principal (mortalité globale et poussées d'insuffisance cardiaque)
n'était pas différent entre les 2 stratégies thérapeutiques.
Pour compléter les recos de la
semaine dernière sur la fibrillation auriculaire, un article du
JAMA revient sur les traitements médicamenteux. Les auteurs confirment le bénéfice des AOD par rapport à la warfarine dans la FANV (FA non valvulaire), et que le contrôle de la fréquence est un objectif à privilégier car il n'y a pas plus de complications par rapport à un contrôle du rythme. Ainsi, l'objectif de fréquence < 110 bpm semble être aussi efficace qu'un contrôle strict < 80bpm et s'obtient grâce aux bêta bloquants ou, en cas d'asthme par les inhibiteurs calciques bradycardisants.
Une étude s'est
intéressée à l'anti-coagulation chez les patients très âgés atteint de
fibrillation auriculaire. Les auteurs ont retrouvés, que, même après 90
ans, il y a une augmentation du risque d'AVC de 90% chez les patients
avec une FA par rapport à ceux sans FA (5,75% vs 3%, soit 1 patient avec
FA qui aura un AVC pour 18 patients sans FA. Chez les patients avec FA
traités par warfarine versus non traité, l'anticoagulant réduisait de
30% la survenue d'AVC (NNT= 18) sans majorer le risque d'hémorragies
cérébrales. Par rapport à la warfarine, les anticoagulants oraux
directes ne montraient pas de bénéfices sur les AVC mais étaient
associés à une diminution des hémorragies cérébrales (1 hémorragie pour
242 patients traités). Ils ont aussi comparé à l’aspirine qui ne
réduisait pas significativement les AVC et n’augmentait pas non plus les
hémorragies cérébrales. De plus, la balance bénéfice risque était moins
bonne qu’avec une anti-coagulation. Vous allez dire : et la mortalité ?
La mortalité étant élevée à cet âge, les résultats ont été donnés en
prenant en compte les « risques compétitifs de mortalité». Ainsi, la
place de l’âge élevé dans le score CHADSVASC serait en effet confirmée,
pour motiver une mise sous anticoagulant dans la FA du sujet très âgé…
(Du moins, à Taiwan.)
Voici une
étude rétrospective
avec appariement des patients sur score de propension qui aborde les
AOD. Cette fois encore, les auteurs retrouvent que l'apixaban est
associé à un moindre risque hémorragique et d'évènements ischémiques et
de mortalité globale chez les patients avec FA qu'ils soient atteints de
démence ou non, par rapport à la warfarine et au rivaroxaban. Par
rapport au dabigatran, le bénéfice de l'apixaban ne portait que sur les
évènements ischémiques. On avait déjà vu de nombreuse fois que
l'apixaban était l'AOD à utiliser préférentiellement, surtout par
rapport au rivaroxaban (cf
ici).
Une nouvelle
étude a
comparé l'efficacité et la tolérance du rivaroxaban et de l'apixaban
chez 20 000 patients traités pour FA à partir d'une base de données
d’assurance maladie. Les patients traités par apixaban avaient un risque
absolu d'AVC ou d'embolie réduit significativement de 1,1% (NNT=91
patients par an) et un risque absolu d'hémorragie également réduit de
1,2% (NNT=84 patients par an). Donc une fois encore, laissons tomber le
rivaroxaban au profit de l'apixaban (cf
ici)
Un article va relancer le débat sur le choix AVK vs AOD. Cet essai randomisé de
Circulation a
comparé le maintien des AVK (dérivés de coumadine) avec un switch pour
un AOD chez des patients fragiles de plus de 75 ans traités par AVK pour
fibrillation auriculaire. Les auteurs montrent qu'il y a un sur-risque
d'hémorragie avec le switch vers AOD: NNH de 17 pour les hémorragies
majeures et saignement significatifs non majeurs. Ce résultat était en
fait lié au sur-risque de saignements significatifs non majeures, c'est à
dire ayant nécessité une consultation. Il n'y avait pas de différence
concernant les hémorragies majeures seules, ni la mortalité, ni le
risque embolique. L'analyse des sous groupes d'AOD prescrits retrouve
que ce sur-risque est présent aussi bien pour le rivaroxaban que pour
l'apixaban. Pour mémoire, l'apixaban est le seul AOD ayant démontré une
supériorité par rapport aux AVK (moins d'hémorragies) et le rivaroxaban
est un des plus pourvoyeur de saignements. Ainsi, il est probable
qu'instaurer un traitement par apixaban soit bénéfique, mais il semble
préférable de ne pas switcher un AVK pour un AOD chez un sujet âgé
fragile si l'INR est stable et l'AVK bien toléré.
On se posait régulièrement la question de poursuivre les anti-agrégants plaquettaires chez des patients avec fibrillation auriculaire et infarctus du myocarde. Les recos sont claires: on ne laisse que l'anticoagulation. Mais les AOD ont ils aussi efficace que les AVK? Cette
méta-analyse retrouve que les AOD ne sont pas plus efficaces (ni moins efficaces) que les AVK après un infarctus pour éviter les évènements cardiovasculaires et ne présentent pas moins de saignements sévères. En fait, il est plus intéressant de regarder chaque molécule séparément: l'Edoxaban réduit significativement les AVC et infarctus du myocarde par rapport aux AVK et l'apixaban fait moins saigner. (On voit aussi que l'edoxaban ne réduit pas la mortalité en prévention primaire)
L'étude française Cacao a
été publiée dans Annals of Family Medicine. Elle a inclus plus de 3000
patients ambulatoires et comparait la sécurité et l'efficacité des AVK
avec les anticoagulants oraux directs. On notera que les molécules avec
le moins bon niveau de preuve étaient les plus prescrites (fluindione et
rivaroxaban) et qu'il y avait que 20% de prescriptions de coumadine
chez les patients sous AVK et 5% d'apixaban chez les patients sous AOD.
Après appariement sur un score de propension pour prendre en compte les
facteurs de confusion, il y avait moins de saignements globaux sous AVK
(NNT pour éviter un saignement avec AVK= 40 patients par an), sans
majoration des évènements cardiovasculaires. Cependant, le risque de
mortalité était supérieur sous AVK par rapport aux AOD (avec un NNH des
AVK estimable à 40 patients par an pour 1 décès) et ce n'était pas lié à
des saignements. Donc, il semble raisonnable de préférer à mon avis les
AOD vu les données actuelles, mais préférer les molécules faisant moins
saigner notamment l'apixaban (cf ici et là).
Histoire d'enterrer définitivement les associations anticoagulants+aspirine au long cours chez les patients avec fibrillation auriculaire, une
étude de cohorte rétrospective a donc recherché les bénéfices et risque de cette association (warfarine+aspirine) versus warfarine seule chez des patients avec FA (les infarctus de moins de 6 mois étant exclus de l'analyse). Il n'y ait pas de différence de mortalité globale entre les 2 groupes, il n'y avait pas non plus d'augmentation du nombre de thrombose artérielle ou veineuse chez les patients avec warfarine seule. Cependant, à 1 an, il y avait davantage de saignements sévères (NNH=42), et des hospitalisations pour saignements (NNH=34!)
Rapidement, cette
méta-analyse s'est
intéressée aux évènements thrombotiques selon la poursuite ou non d'un
traitement anticoagulant après une ablation de fibrillation auriculaire.
Le bénéfice à la poursuite de l'anticoagulation n'est pas certain
puisqu'il n'y avait pas de différence entre les groupes sur les
évènements thrombotiques, en revanche il y avait plus d'évènements
hémorragiques chez les patients toujours anticoagulés. Dommage que le
niveau de preuve des études incluses n'ait pas été élevé. (On en avait
déjà parlé
ici.)
Une étude du
BMJ s'est intéressé au risque d'AVC chez les patientes avec fibrillation auriculaire (ACFA) résolue (12 000 patients) par rapport aux patients sans ACFA (22 000 patients) et à ceux avec ACFA permanente (15 000 patients) . Pour venir aux résultats principaux, les patients avec ACFA résolue avaient un risque d'AVC et de mortalité globale supérieure aux contrôles sans ACFA mais inférieure à ceux avec ACFA permanente. Quand on regarde la mortalité globale, il est étonnant de voir que l'incidence est supérieure à celle de survenue des AVC. En chiffres absolus, l'ACFA persistante est associée à la mortalité annuelle d'1 patients pour 28 patients atteint, par rapport aux patients sans AFCA, et l'ACFA résolue est associée à la mortalité d'1 patients pour 179 patients atteint. Mais faut il les poursuivre chez les patients avec un ACFA résolue? Il y avait moins d'AVC chez les patients avec une ACFA résolue traitée par anticoagulants par rapport à une ACFA résolue non anticoagulée, mais cette réduction de 14% n'était pas statistiquement significative (ça aurait fait un NNT de 1250 patients). Il n'est donc pas clair qu'il faille continuer l'anticoagulation chez des patients avec un antécédent d'ACFA , d'après cette étude où les patients avec ACFA résolue avaient un CHADSVASC à 2,5 en moyenne.
Le
JAMA internal medicine a
soulevé la question de la poursuite des anticoagulants dans la FA après
un épisode d’hémorragie cérébrale. C'était une étude observationnelle
de plus de 2000 patients avec fibrillation auriculaire. Il faut
catégoriser les patients selon la cause de l'hémorragie: AVC
hémorragique ou hématome post-traumatique. La reprise de la warfarine
était associé à moins d'AVC ischémique pour les 2 causes mais plus
récidive d'hémorragie en cas d'AVC hémorragique qu'en cas de
traumatisme. La mortalité globale était même diminuée dans les groupes
avec reprise de l'AVK. Cependant, dans cette étude prospective
pragmatique, il est fort probable que les patients ayant poursuivi les
AVK après l'hémorragie cérébrale ait été en meilleur forme que les
autres, comme le montre les taux de récidive dans le groupe traumatique:
peu de récidive car les patients avec AVK poursuivi tombent moins,
alors que dans le groupe AVC hémorragique, le facteur "récidive
spontanée" est moins lié à l'état du patient qu'a la prise de l'AVK:
augmentation des hémorragies.
Il
serait donc vraiment important devant l'absence de connaissance solides
sur ce problème d'avoir un essai contrôlé randomisé (si quelqu'un en a
un en stock, ça m'intéresse!)
Une étude de
BMJ s'est intéressé aux différents anticoagulants, étudiés cette fois ci en médecine générale. Que ce soit chez les patients atteints de fibrillation auriculaire ou d'une autre pathologie, en comparaison de la coumadine, les patients traités par rivaroxaban et apixaban a dose inférieure à 10mg/j voyaient leur risque de mortalité augmenté. Cependant, avec l'apixaban 10mg/j, les risques d'hémorragie cérébrales et gastro-intestinales étaient significativement diminués sans différence de mortalité. Donc l'apixaban se confirme comme option thérapeutique, mais en cas de nécessité de passer à la demi-dose, il peut être plus judicieux de changer de molécule: coumadine ou dabigatran qui semblait assez neutre, mais pas de rivaroxaban dans tous les cas! (les traitements en 1 prise/j semblent bien moins efficaces et plus risqués)
Un autre
article a comparé les différents anticoagulants oraux directs (AOD) dans une étude de cohorte appariée. Les auteurs ne retrouvent pas de différence d'efficacité entre le rivaroxaban, l'apixaban et le dabigatran. Cependant, le rivaroxaban est responsable de plus de saignements que le dabiagatran (NNH= 189) et que l'apixaban (NNH=295). En comparant l'apixaban au dabigatran, ce dernier était responsable de plus de saignement digestifs (NNH=95). Avec tout ça et depuis le temps qu'on le dit, les risques du rivaroxaban sont clairement supérieur aux autres AOD pour des bénéfices identiques... (cf
ici et
là , encore
ici et aussi
là. A un moment, il faut arrêter le lobbying...)
Une étude du
JAMA se
pose la question du bénéfice du traitement par inhibiteurs de pompe à
proton chez les patients sous anticoagulants oraux directs. En effet, le
bénéfice chez les patients traités par apixaban semble faible au regard
des risques au long terme des IPP qui sont découverts depuis quelques
années avec leur utilisation plus intensive. De plus, le bénéfice
potentiel ne semblait présent que pour les patients à haut risque de
saignement. Concernant les autres AOD qui font plus saigner, leur
utilisation semble justifier, mais pourquoi prescrire ces AOD à risque
hémorragique supérieur?
Une étude du
JAMA s'est intéressée aux anticoagulants oraux dans le cadre de patients multimorbides, c'est à dire avec plusieurs maladies chroniques. C'est rare que ces patients ne soient pas exclus des études, alors profitons en! Les auteurs retrouvent que les patients sous AOD de cette cohorte ont une mortalité plus faible que ceux sous warfarine, et il n'y avait pas plus d'hémorragies sévères sous AOD, mais les patients avec rivaroxaban avaient plus d'hémorragie que ceux sous dabigatran. Donc, pas de souci, à priori avec les AOD chez les patients multimorbides, mais une fois de plus, éviter le rivaroxaban.
Et dans le même temps, on va trouver cet article de
Stroke, qui incluait des patients sous warfarine (soixante mille) et sous AOD (soixante et 11 mille). Là, une majoration des AVC ischémiques et moins d'accidents hémorragiques est retrouvée, contrairement à ce qu'on a pu voir dans d'autres publications. Ainsi, les AOD n'anti-coaguleraient pas suffisamment par rapport à la warfarine. C'est donc vraiment naze de traiter par AOD! (je vous laisse maintenant faire vos propres choix à propos de votre anticoagulation préférée, mais il ne faut probablement pas regrouper tous les AOD dans le même panier!)
Une méta-analyse du
BMJ a
réévalué les différents anti-coagulants dans la prise en charge de la
fibrillation auriculaire. Cette méta-analyse en réseau retrouve que
seuls l'apixaban 5mgx2/j et l'edoxaban 30mg/j diminuent la mortalité par
rapport à la warfarine, et que tous les AOD (sauf le rivaroxaban)
réduisent le risque de saignement majeur (on a pas les chiffres pour
faire des NNT). Par ailleurs l'apixaban est le traitement étudié le plus
cout-efficace. Après avoir été longtemps décriés, les AOD (enfin,
l'apixaban surtout), semblent avoir leur place dans la prise en charge
de la FA en 1ère intention comme le proposaient les recommandations de
l'ESC (mais c'est tout de même mieux quand on a des preuves de
l'efficacité)
Maintenant qu'il est de plus en plus recommandé de prescrire des
anticoagulants oraux directs (AOD), il reste à choisir lequel prescrire.
Dans la fibrillation auriculaire, une
étude a
retrouvé que les patients de plus de 65 ans sous rivaroxaban avait une
augmentation significative du risque d'hémorragie cérébrale de 65% et
d'hémorragies extra-craniennes (notamment digstives) de 48% par rapport à
ceux sous dabigatran. La baisse non significative des AVC ischémiques
sous rivaroxaban était bien inférieure au risque hémorragique. Enfin,
chez les plus de 75 ans, le rivaroxaban était associé à un sur-risque
significatif de mortalité. Comme quoi le "1 prise par jour" n'est pas
toujours optimal.
Un article de
circulation propose un nouveau score pour classifier le risque
hémorragique, spécifiquement chez les patients prenant un AOD : le DOAC
score (le HAS-BLED ayant été élaboré pour des patients traités par
warfarine). Il s'échelonne entre 0 (risque très faible) et 10 (risque
élevé, même si le score peut être > 10 il est ramené à 10). Le score
peut être très faible (0-3) : risque de saignement globalement < 1%
par an, faible (4-5) : risque < 2% par an, modéré (6-7): risque
<3.5% par an, élevé (8-9): risque < entre 3% et 7% par an, et
très élevé (10): risque entre 3,7% et 14% par an (les fourchettes de
pourcentages sont liées aux différentes études et se chevauchent
parfois)
Une
étude a
comparé l'utilisation du HAS-BLED et le score ORBIT pour évaluer le
risque hémorragique des patients sous AOD pour fibrillation auriculaire.
Les auteurs retrouvent que le HAS-BLED conduit à moins de mauvaises
classifications des patients que le ORBIT.
Les essais cliniques diffèrent souvent de la pratique courante. Le
BMJ a
publié un article sur la tolérance et l'efficacité des anticoagulants
dans la fibrillation auriculaire en se concentrant sur la warfarine et
le dabigatran. Ce qu'il est important de noter est la sous estimation du
taux d'hémorragies graves sous anticoagulants, notamment chez les
patients sous warfarine avec un score HAS-BLED élevé. Il faut noter que
sous anticoagulant, 1,7% des patients par an avait un évènement
thrombo-embolique et que 4,6% avaient une hémorragie grave! Pour
mémoire, l'anticoagulation diminue quand même de 60% le risque d'AVC,
alors on ne traite pas pour des prunes!
Dans la fibrillation auriculaire , l'objectif final est d'éviter la survenue d'AVC. Une
revue narrative publiée
de la JAMA revient sur les différentes stratégies de traitement. Comme
précédemment, les auteurs recommandent l'utilisation du CHADSVASC pour
décider de la mise sous anticoagulant (
≥1 pour les hommes et
≥ 2 pour les femmes), ce qui est en accord avec les recommandations de l'
ESC.
Cependant, les auteurs recommandent l'utilisation du score SAMe-TT2-R2
pour déterminer si l'AVK sera bien pris par le patient, ou s'il faut
préférer un anticoagulant oral direct (Si >2: préférer l'AOD). Voici
ce fameux score et leur algorithme.
AVK ou AOD dans la fibrillation auriculaire
? Une revue de la
Cochrane retrouve qu'avec l'utilisation d'un anti Xa (rivarxaban, apixaban, edoxaban) par rapport à la warfarine, il y a une réduction du risque d'AVC, une réduction des saignements majeurs notamment cérébraux. La méta-analyse retrouve en plus une diminution relative de la mortalité globale de 11% sous ces traitement par rapport à la warfarine sur une population globale de 65 000 patients. Se lancer trop tot dans des nouveaux traitements est risqués. Depuis que les AOD existent, ils sont maintenant suffisamment étudiés pour dire qu'ils sont supérieurs à la warfarine dans la fibrillation auriculaire. N'en déplaisent à certains, la science évolue. Soit dit en passant, c'est surtout l'apixaban qui, à lui seul était supérieur à la warfarine et qui devrait donc être privilégié.
Les AOD (ex-NACO) sont encore et toujours débattus. Une étude a regardé de façon rétrospective les conséquences d'une prescription de dabigatran vs warfarine chez
les patients avec fibrillation atriale. La prescription de dabigatran
était associée significativement à un sur-risque global d'hémorragies,
un sur-risque d'hémorragie majeures et un sur-risque d'hémorragie
gastro-intestinales. Seules les hémorragies intracrâniennes étaient
diminuées. De quoi conforter l'idée de ne pas encore faire des AOD des
médicaments de première intention.
Pour renforcer l'utilisation des AOD dans la FA,
une présentation du congrès retrouve
une efficacité identique en prévention des AVC mais un risque de
saignement intra-cranien inférieur sous AOD (surtout dabigatran) par
rapport aux AVK.
Pour rester dans l'anticoagulation, le
BMJ a
publié une étude comparant anticoagulant oral direct et warfarine dans
les évènements thrombo-emboliques veineux. Dans cette étude en
population nord-américaine, près de 60 000 patients ont été inclus
rétrospectivement pour mettre en évidence une absence de différence de
saignements majeurs ou de mortalité entre les patients sous AOD et sous
warfarine après un ajustement sur un score de propension. Mais,
l'évaluation a été faite à 90 jours, ce qui est plutôt court pour des
traitements à prescription prolongée, mais néanmoins rassurant (même si
c'est inquiétant que des recos privilégiant les AOD soit sorties avant
la réalisation de ces études).
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