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dimanche 22 septembre 2019

Dragi Webdo n°238 : #EASD2019 analogues du GLP-1, metformine vs sulfamides, aspirine en prévention primaire, diversification alimentaire, vertiges

Bonjour, j'espère que vous avez passé une bonne semaine. Le congrès européen de diabétologie #EASD2019 vient de se dérouler, donc il y aura beaucoup diabéto cette semaine. Bonne lecture!


1/ Diabétologie

Il y a eu pas mal d'études, alors on va la faire de façon synthétique, sachant qu'il semblerait qu'une mise à jour des recommandations paraisse prochainement.

Comme on en a parlé il y a quelques jours à peine sur Twitter, commençons par une méta-analyse sur l'efficacité et la sécurité des analogues du GLP-1: parmi les 50 000 patients étudiés, ces traitements diminuaient significativement de 12% les évènements cardiovasculaires, 12% la mortalité cardiovasculaire et 12% la mortalité globale. Il n'y avait pas d'augmentation des risques de cancer pancréatique ou de pancréatites ou d'hypoglycémie sévère. La question étant de savoir s'ils ont tous la même efficacité. Il semblerait que le liraglutide SC et le semaglutide oral aient le plus haut niveau de preuve de cette efficacité.

Etude CREDENCE: Canagliflozine (inhibiteur de SGLT-2, l'autre classe efficace dans le diabète) versus placebo : l'étude a été arrêtée prématurément sur demande du comité de sureté. Le traitement a diminué le risque de complications rénales (NNT=56 patients par an) et d'évènements cardiovasculaires (NNT=100) mais pas la mortalité globale ni la mortalité cardiovasculaire. Il n'y avait pas d'augmentation du risque de cancer, d'amputation (bien que possible d'après l'étude CANVAS) ou de fracture, mais il y avait plus d'acidocétose (NNH= 500).

Etude SUSTAIN 8: comparons ces 2 classes maintenant! semaglutide versus canagliflozine en 2ème ligne après un traitement par metformine. Là, on rentre dans les études intéressantes, parce que c'est la 1ère étude que je vois qui compare directement 2 traitements avec des bénéfices cardiovasculaires prouvés (cf ici , et au dessus). Malheureusement il n'y a pas de comparaison sur des critères cliniques, mais le semaglutide était supérieur à la canagliflozine pour améliorer l'HbA1C et le poids des patients malgré 10% d'arrêt pour effet indésirable (surtout digestifs 47%) versus 5% (surtout infectieux 35%). 

Etude CAROLINA : linagliptine (un inhibiteur de DPP-4 aussi efficace qu'un placebo) versus glimepiride (un sulfamide parmi les plus utilisé et plutôt "bien" toléré): cette étude retrouve l'équivalence entre les 2 molécules sur les critères cardiovasculaires (malheureusement comme aucun de ces traitement n'est mieux qu'un placebo sur les critères de jugement cardiovasculaires...). Cependant concernant les effets indésirables, bien qu'il n'y ait pas de différence sur le nombre global, on voit que  90% des patients de chaque groupe en a eu... mais il y avait moins d'hypoglycémies sous iDPP4 que sous sulfamide (11% vs 38%). Bref, cette étude confirme le recul des sulfamides dans la prise en charge du diabète. Ajoutons à cela la surmortalité des sulfamides en bithérapie avec la metformine, c'est vraiment l'association metformine + analogue du GLP1 qui est à privilégier comme le disent le recos de diabéto et de cardio  (ou au pire, metformine+ iDPP4 si le patient ne veut pas de piqure, en attendant l'arrivée sur le marché français du semaglutide oral).

La metformine reste le traitement de 1ère intention malgré les bénéfices peu prouvés sur les macroangiopathies, mais probable sur les microangiopathies (j'en avais parlé ici). On vient de voir que les sulfamides étaient aussi efficace que des placebo sur les critères cardiovasculaires, et voici une étude rétrospective comparant la survenue d'évènements cardiovasculaires chez les patients sous metformine versus sulfamides en monothérapie avec DFG estimé < 60ml/min (donc c'est un peu plus restrictif mais vu la prévalence des insuffisances rénales chez les diabétiques, c'est probablement facilement transposable car ils avaient en moyenne un DFG 55ml/min). Bref, les patients sous metformine avaient un risque ajusté d'évènements cardiovasculaire de 20 % (NNT= 173 patients par an). Il semble donc justifié de conserver la metformine en 1ère intention au vu des effets indésirables graves rares et de l'efficacité probable sur les micro et macroangiopathies.

L'étude VERIFY a randomisé des patients nouvellement diagnostiqués diabétiques (< 2 ans) entre un traitement par metformine ou metformine + vitagliptine et l'objectif principal était le temps jusqu'à échec de traitement défini comme une HbA1C > 7% (puis les traitements étaient intensifiés). Il était de 30 mois sous metformine seule versus 60 mois. Il n'y avait pas d'effets secondaires prédominant dans un des groupes et il n'y a pas eu de décès au cours de ces 5 ans de suivi. Bref, plutôt que de conclure qu'il est plus efficace de mettre 2 traitements d'emblée (dont 1 aussi efficace sur les critères cliniques qu'un placebo, cf ci dessus), je dirais qu'il n'y a pas eu d'effet délétère à débuter par une monothérapie par metformine pour contrôler le diabète et adapter ensuite (notamment avec un analogue du GLP-1, si on suit ce qui a été dit plus haut).

En résumé, rien de très neuf, mais des comparaisons justifiant la metformine en 1ère intention, les analogues du GLP-1 en 2ème et des inhibiteur de SGLT-2 en 3ème; éviter les sulfamides qui semblent moins bien tolérés que les inhibiteurs de DPP-4.


2/ Cardiovasculaire

Un article d'Annals of Internal medicine a recherché a évaluer les bénéfices de l'aspirine en prévention primaire en utilisant le calculateur de risque néozélandais. Les auteurs retrouvent que 2,5% des femmes et 12,1% des hommes auraient un bénéfice à un traitement si on considère comme équivalent 1 évènement cardiovasculaire évité avec 1 saignement sous aspirine. Ils ont donc mis en place un calculateur (ici) permettant d'évaluer ce bénéfice pour chaque patient. J'e n'ai pas encore testé en vrai mais je ferai ça la semaine prochaine en consultation pour voir quel "type" de patient seraient potentiellement concernés.


3/ Pédiatrie

La société canadienne de pédiatrie a publié des recommandations sur la diversification et le risque allergique. C'est simple, pour les aliments contenant des arachides, et les autres allergènes (oeuf, noix, poisson, lait de vache...), il est conseillé de les introduire à environ 6 mois, mais pas avant 4 mois, et d'exposer l'enfant régulièrement, tout en poursuivant un allaitement maternel jusqu'à 2 ans s'il est toujours en cours.


4/ ORL

Le BMJ s'est intéressé aux vertiges. Mise à part la vidéo intéressante sur les manœuvres pour le VPPB, l'important est de ne pas passer à coté des AVC à évoquer devant des vertiges continus et prolongés (>24h) associés à 1 facteur de risque (âge > 60 ans, tabac, HTA, diabète, obésité) et parfois de signes associés (céphalées, surdité, autres troubles neurologiques). On revoit les traitements des VPPB (les manœuvres), de la névrite vestibulaire (les antiémétiques et réassurer le patient) et des troubles de Ménière (les traitements par betahistine sont proposé en désespoir de cause car ils n'ont pas vraiment d'efficacité démontré et la restriction sodée).


Passez une bonne semaine à tous! A la semaine prochaine!



@Dr_Agibus

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