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dimanche 9 décembre 2018

Dragi Webdo n°207: grossesse (HAS), statines selon le risque cardiovasculaire, objectifs HTA, AOD et IPP

Bonjour à tous! Le billet d'aujourd'hui ne sera pas très long mais plutôt intéressant (enfin, je trouve!). Bonne lecture! 


1/ Pharmacovigilance

L'analyse de bases de pharmacovigilance a permis de retrouver, en vie réelle, une augmentation de 16 à 92% du risque d'hypertension artérielle chez les patients traités par des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.

Une étude du JAMA se pose la question du bénéfice du traitement par inhibiteurs de pompe à proton chez les patients sous anticoagulants oraux directs. En effet, le bénéfice chez les patients traités par apixaban semble faible au regard des risques au long terme des IPP qui sont découverts depuis quelques années avec leur utilisation plus intensive. De plus, le bénéfice potentiel ne semblait présent que pour les patients à haut risque de saignement. Concernant les autres AOD qui font plus saigner, leur utilisation semble justifier, mais pourquoi prescrire ces AOD à risque hémorragique supérieur?



Une étude de cohorte s'est intéressée aux inhibiteurs de la DPP-4, et les auteurs ont retrouvé une augmentation de 77% du risque de cholangiocarcinomes. Pour un traitement sans bénéfice prouvé, on peut probablement trouver un autre traitement.... Pour relativiser quand même, le NNH était de 8 804 patients à traiter pendant 1 an, donc un risque plus que minime rendu significatif par cette méga-cohorte. Dans une analyse de pharmacovigilance de l'OMS, les auteurs retrouvent que les analogues du GLP-1 seraient aussi associés à une augmentation des cholangiocarcinomes, qui n'était pas présent dans cette étude (mais eux, ils diminuent la mortalité alors on va les garder...)


2/ Cardiovasculaire

L'article principal de la semaine a été publié dans Annals of Internal Medicine et revient sur les seuils d'instauration d'un traitement par statine en prévention primaire. Les auteurs ont recherché les seuils de risque cardiovasculaire à partir duquel le bénéfice net d'une statine devrait la faire recommander. Ainsi, il est recommandé de prescrire des statines pour des risques trop bas pour que leur bénéfice net soit satisfaisant! Il n'y a pas de calculateur préconisé, mais on est plutôt sur un calculateur type américain ou QRISK-2 qui prend en compte les évènements fatals et non fatals (contrairement au score qui ne prend en compte que la mortalité). Les bénéfices apparaissent pour des risques évalués supérieurs à 10 %voir 15 % selon l'âge et le sexe:


Pour continuer sur les controverses, les recos de l'ESC sont pour viser une TAS inférieure à 130mmHg. Cependant, il semble que le bénéfice de ce traitement intensif ne soit pas évident du tout, si on se réfère à un article publié dans le journal de la société américaine de cardiologie. C'est une méta-analyse dans laquelle les auteurs regardent les bénéfices de ce traitement intensif avec et sans l'étude SPRINT. Avec l'étude SPRINT, on voit des baisses significatives de maladies cardiovasculaires (essentiellement porté par les AVC en fait). Sans l'étude SPRINT, le bénéfice ne porte plus que sur les AVC non fatals. Pas de bénéfice de mortalité globale ni cardiovasculaire dans aucun des cas. Il est probable que cet objectif européen ait été mis pour inciter à avoir une TA vraiment inférieure à 140mmHg, car on sait bien qu'un patient à 142mmHg, on n'intensifie pas son traitement si l'objectif est à 140mmHg.

On sait qu'avoir un AVC augmente fortement le risque de dépression. Des auteurs ont donc proposé de traiter systématiquement par fluoxétine des patients en post-AVC dans un essai contrôlé randomisé versus placebo. L'étude ne retrouve pas de bénéfice pour améliorer le pronostic fonctionnel pour cette stratégie, mais ça réduisait quand même le risque de survenue de dépression (NNT=26) , mais pas sur que la balance bénéf/risque soit favorable du fait d'une augmentation du risque de fractures (NNH=70). Il est probablement utile de dépister pour traiter les patients présentant effectivement un syndrome dépressif.


3/ Gynécologie

Dans le contexte controversé du congrès des gynécologues, la HAS a publié des recommandations sur l'accouchement normal. Je ne les détaillerai pas ici, mais elles sont bienvenues, avec un message fort (en fait logique, mais qu'il semble nécessaire de rappeler visiblement) en première page: "primum non nocere" et une partie dédiée au "bien être de la femme."

Enfin, une méta-analyse du BMJ a étudié les auto-écouvillons adressé aux femmes dans le dépistage du cancer du col de l'utérus chez les femmes ne répondant pas aux programmes de dépistage organisé par frottis. La sensibilité des auto-tests était un peu plus faible que sur des FCU classiques (85%) et la spécificité était à peine moindre (96%). Enfin, le fait d'adresser directement les auto-tests permettait d'atteindre plus de 75% de participation.


C'est tout pour cette semaine! A très bientôt, et pensez à vous abonner sur Twitter, Facebook ou à la newsletter (n'oubliez pas de valider le pop-up qui vous envoie le mail de confirmation d'inscription pour finaliser l'abonnement)!




@Dr_Agibus

5 commentaires:

  1. Bonjour.

    Intéressant oui. Par contre pour les personnes âgées les i-dpp4 présentent un faible risque d'hypoglycémie et le temps qu'ils développent un cholangiocarcinome est long.
    Pour l'hta je pense que plus le patient est jeune ou en prévention secondaire plus on doit viser sous 130/80... Qu'en penses-tu ?

    Encore un avantage de l'auto prélèvement ? Comme quoi en matière de dépistage efficacité et acceptabilité sont de moins en moins dissociables...

    Bien à toi

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    Réponses
    1. Bonjour,
      Pour les personnes âgées, les iDPP-4 augmentent le risque d'insuffisance cardiaque et le contrôle glycémique plus stricte n'apporte pas de bénéfice (DW n°180). Mais c'est vrai que le risque de cholangiocarcinome n'a rien à voir là dedans ^^

      Sur les objectif d'HTA, il y a une courbe en U entre 120 et 140, chez les patients en prévention secondaire (étude clarify, DW n°105). Pour les jeunes, je sais pas, c'est entre les études ne retrouvant pas de bénéfice clair à traiter avant 160 de PAS et l'étude de plosMed du DW n°176 qui retrouve que c'est plus efficace de traiter quand le risque CV est élevé, ce qui n'est pas le cas des sujets jeunes. Mais en même temps c'est plus facilement toléré et ça peut ralentir la progression de l'HTA. Mais j'ai pas fait une recherche spécifique.
      Et oui, c'est très bien l'auto-prélèvement ^^
      Merci du commentaire!

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    2. Bonjour à nouveau.
      Pour les personnes âgées en bon état général on ne peut pas laisser l'HBA1C décoller au dessus de 8% je penses...
      Et les analogues de la GLP1 risques de diminuer leur appétit.
      Après rien n'empêche de les utiliser en surveillant le poids et le bilan nutritionnel.... Et de les remplacer par un IDDP4 si dénutrition.

      Bien à toi

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    3. Tu peux le penser,j'ai bien une collègue à 10m de mon cab qui pense que la mammo dès 40 ans sauve des vies (j'avoue, c'était petit^^) Je trouve qu'on peut s'en tirer avec les analogues du GLP-1 et l'insuline qui a moins d'effets secondaires que les i-DPP4. A 10-12% c'est pas forcément pareil hein. Je te renvoie au DW 187 et à l'étude du lancet retrouvant une surmortalité seulement à partir de 9% d'HbA1C. J'aime bien dire que je vise "aux alentours" de l'objectif recommandé. Quand ça va, je vise aux alentours de 7-7,5% et chez les plus âgés aux alentours de 8-8,5%. Mais surtout j'optimise avec des traitements les plus "efficacement prouvés".
      Bonne soirée!

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  2. Je partais du présupposé que les a-glp1 sont anorexigenes et cela peut aggraver des troubles nutritionnels chez la personne âgée. Puis je me suis ravisé : en surveillant on peut l'éviter.

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