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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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Douleur et soins palliatifs

Ici vous trouverez: douleur, fibromyalgie et soins palliatifs.

Douleur

1/ Recommandations

2020: 

Des recommandations françaises sur la prise en charge des douleurs neuropathiques (DN) ont été publiées. Rien de très novateur à vrai dire, mais le schéma récapitulatif peut aider les médecins. Notons que les traitements de DN localisées et ceux de 3ème ligne sont plutôt réservés aux centres spécialisés, soit du fait d'un niveau de preuve plus faible, soit pour des conditions de mise en place complexes en ambulatoire. Dans les IRSNa, la duloxétine est à privilégier devant la venlafaxine. Parmi les anti-épileptiques, la gabapentine est privilégiée devant la prégabaline compte tenu des risques plus importants de dépendance et de mésusage notamment. Encore une fois, le tramadol est mis en avant, on connait pourtant ses risques supérieurs à ceux de la codéine parmi les antalgiques de palier 2. 

[Édit:] Pour ce qui est des emplâtres à la lidocaïne, ils sont hors AMM sauf en cas de douleurs neuropathiques post zostériennes.



2017: L'académie de médecine américaine a publié des recommandations sur les traitements non invasifs. On y retrouve notamment les "trucs chauffants", l'acuponcture et les massages,  et en cas de traitement médicamenteux: les AINS et myorelaxants en première intention , puis le tramadol et la duloxetine en cas de lombalgie chronique résistant aux AINS. Malgré les niveaux de preuve "modéré" énoncés pour la plupart de ces traitements, et une certaine concordance avec les recos du NICE sur le sujet, j'ai du mal a croire à des reco mettant les myorelaxants en première intention alors qu'ils n'ont jamais démontré de bénéfice selon la Revue Prescrire.
2016: La HAS a publié des recommandations à propos des alternatives à la codéïne chez l'enfant. Pour une médecine de ville, on y retrouve les classiques: doliprane, ibuprofène et le tramadol pour lequel il faut préférer les faibles doses à savoir 1mg/kg/6h (les effets indésirables étant sensiblement les mêmes que ceux de la codéïne...). La codéïne reste "utilisable" après 12 ans en échec des traitements de pallier 1.  Pour revenir sur l'ibuprofène, la HAS note qu'il soulage mieux que les antalgiques de pallier 2, notamment aigues et en traumatologie. Cependant, le sur-risque infectieux est quand même signalé en cas d'infection pulmonaire, cutanée ou ORL. Il est amusant de voir que dans le tableau récapitulatif des traitements selon les pathologies, seule la pharyngite est notée, l'amygdalite étant probablement un terrain glissant que n'ont pas voulu prendre les membres du comité de rédaction (dire qu'on devrait éviter les AINS froisserait BigPharma?)
 
2016: Les américains ont publié des recommandations pour la prescription d'antalgiques des morphiniques, relativement axées sur les soins primaires. Pour résumer, après échec des antalgiques autres et évaluation de la balance bénéfice-risque propre au patient, le traitement doit être débuté par un morphinique d'action rapide, au plus faible dosage efficace possible. Il est recommander de ne pas dépasser  50mg d'équivalent morphinique par jour, et déconseiller de dépasser  90mg. (Souvent quand on est obligé d'en mettre, les doses sont bien supérieures à ça je trouve...). Pour les pathologies aigües, 3 jours de traitements sont une durée raisonnable, et il faut éviter de dépasser les 7 jours. Pour les douleurs chroniques, il faudrait faire une recherche urinaires d'opioïdes avant d'instaurer le traitement (pour être sur que le patient ne soit pas un junky en manque?). Enfin, ne pas en prescrire en co-prescription avec des benzodiazépines. 

2014: Pour ce qui est de la prise en charge des douleurs paroxystiques liées aux cancer, la HAS a publié une fiche sur l'utilisation du fentanyl, morphinique d'action rapide par voie transmuqueuse qui peut être utilisé pour ce type de douleurs, en plus d'autres traitements de fond de pallier III.

2/ Traitements pharmacologiques

 
Passons à un antalgiques plus soft. Les AINS ont été étudiés dans une méta-analyse sur la gonarthrose et la coxarthrose. Je ne m'attarderai pas sur la méthodologie complexe (méta-analyse en réseau et modèle multivarié a effet aléatoire Bayésien... que je ne connais pas vraiment), mais l'étude retrouve que le diclofenac 150mg/j a le meilleur effet antalgiques, suivi l'ibuprofène à 2400mg/jour et le naproxène (J'ai retiré les coxibs du classement parce que leurs effets indésirables sont disproportionnes). Les effets indésirables ne sont absolument pas discutés, mais je vous mets 2 figures incontournables: la première montrant la taille d'effet par rapport au placebo, et la seconde montrant le classement en fonction de cette taille d'effet et la probabilité d'atteindre une différence cliniquement pertinente (MID). Bref, si on recoupe ça avec ce que dit Prescrire: Naproxène et Ibuprofène c'est pas si mal.




Le JAMA parle des AINS topiques. L'article retrouve que pour soulager les douleurs musculo-squelettiques, ils ont une efficacité clinique, sans augmentation significative des effets indésirables , par rapport au placebo. Ces études en populations générales ne doivent cependant pas faire oublier que chez des patients à risque rénale ou traités par inhibiteurs du système rénine angiotensine, le passage systémique se produit tout de même et les effets indésirables rénaux peuvent également survenir (Cf La Revue Prescrire qui ne cesse de le répéter).

Plus facile d'accès, les AINS topiques. Les gels de diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, piroxicam, etindomethacin ont une efficacité démontré sur la diminution de la douleur des patients, avec un nombre de sujet à traité plus faible pour obtenir l'effet avec le diclofenac. Les effets secondaires n'étaient pas plus fréquents qu'avec le placebo. Le principal biais de cette revue, c'est l'ensemble des données non disponibles sur les AINS d'usage courant sans ordonnance : y'a donc des milliers de patients potentiels à inclure pour avoir un très bon reflet de l'efficacité en vie réelle!
 
Le BMJ parle des traitements des douleurs chroniques en s'intéressant à la prégabaline et à la gabapentine. Ils marchent bien sur les douleurs neuropathiques et sont recommandés en 1ère intention. Le NNT de la prégabaline>600mg/j est environ de 10 pour une réduction de douleur de 50% avec un NNH d'arrêt pour effet indésirable similaire. Pour la gabapentine>1200mg/j, le NNT est plutôt de 6, et le NNH de 30. Donc avantage à la gabapentine. Pour limiter les arrêts prématurés, les auteurs recommandent de débuter à faible dose et de stopper l'augmentation au moment de l'apparition de symptômes voire de rebaisser la dose. Si on regarde les antidépresseurs, les tricycliques ont un NNT de 3,6 et les IRSNA de 6,4. Donc ils marcheraient moins bien au final. Enfin, ces antiépileptiques ont une efficacité prouvée dans les douleurs neuropathiques mais pas sur les lombalgies, les sciatiques et les migraines (alors que le HAS disait justement de les utiliser dans les radiculalgies)

Un article revient sur l'efficacité de la gabapentine de 1200 à 3600mg/j chez les patients avec neuropathie diabétique et douleurs post-zoostériennes. Les auteurs retrouvent une amélioration chez deux fois plus de patients par rapport au placebo, correspondant à un NNT de 6 patients. Les effets indésirables perçus étaient essentiellement de la fatigue, un sensation de malaise, des troubles de l'équilibre et des œdèmes périphériques (NNH= 7). Donc c'est une option, parmi les autres si le n'était pas supporté ou inefficace.

La Cochrane s'est particulièrement intéressée aux antalgiques cette semaine. D'abord, l'amitriptyline dans le traitement des douleurs neuropathiques. Et là, surprise, il n'y a que 2 études sur les 15 étudiées qui retrouvent un effet supérieur au placebo, soit un très faible niveau de preuve d'efficacité. Les auteurs concluent néanmoins, qu'on peut continuer à l'utiliser, mais que peu de personnes auront un effet probant.

Une méta-analyse du JAMA revient sur l'efficacité des traitements opiacés dans les douleurs chroniques non cancéreuses. Les auteurs retrouvent une efficacité (c'est déjà mieux que le paracetamol!) de -0,7 cm sur une échelle numérique de 10cm  par rapport au placebo et une amélioration de 2 points sur 100 sur l'échelle de qualité de vie SF12. C'est pas la panacée... et il faut y ajouter les vomissements (NNH=  27 après une run-in période dans les essais, c'est à dire que les patients ne les tolérant pas ont été exclus avant le début de l'étude). Il n'y avait pas de différence sur les critères d'efficacité par rapport aux AINS et aux antidépresseurs tricycliques, mais une baisse tout juste significative de 0,6cm sans amélioration de la qualité de vie par rapport aux anti-épileptiques. Bref, arrêtons les morphiniques dans les douleurs chroniques.
 
Le chlorhydrate de méthadone (Zoryon*) vient d'être autorisé dans la prise en charge des douleurs cancéreuses persistant sous antalgiques de pallier 3. 

Je ne connaissais pas, alors j'en parle: le tapentadol, antalgique de pallier III, dont la place parmi les morphiniques n'est pas clairement définie...

C'est une étude aux urgences pour des douleurs des extrémités (plutôt traumatiques), cependant, ses résultats sont intéressants. Dans cet essai contrôlé randomisé du JAMA, les auteurs ont retrouvé que 2 heures 'après 1 prise d'antalgiques de paracetamol 1g avec 400mg d'ibuprofène, la baisse d'intensité de la douleur était identique à la baisse suite à la prise d'antalgiques morphiniques (pallier 2 ou pallier 3). Le schéma de l'étude est néanmoins complexe, avec 4 bras, et des doses de paracetamol associée aux antalgiques de pallier 2 et 3 d'uniquement 350mg. Il aurait été intéressant de vraiment comparer avec les 1g de paracetamol...  Bref, en l'absence de contre indication, il est probablement évitable de recourir aux morphiniques en privilégiant une combinaison AINS+parcetamol. C'est certainement utile pour des douleurs traumatiques pouvant risquer de devenir chroniques pour lesquelles les opiacés au long cours présentent plus de risque. Pour des douleurs non traumatiques (infectieuses, douleurs abdominales non encore identifiée), il est probable que les morphiniques soient plus adaptés compte tenu des effets indésirables connus des AINS.

3/ Traitements non pharmacologiques

Je ne peux que vous encourager à lire l'article sur le placebo dans les douleurs chroniques publié dans le BMJ et qui montre que le placebo, même en disant que c'est un placebo, a un effet placebo conséquent et qui montre aussi la place de la relation médecin-patient dans l'effet placebo.
 
Une méta-analyse du JAMA internal medicine parle des "mind-body therapies" qui comportent l'hypnose, la méditation, la relaxation, thérapies cogitivo-comportementales etc... Les auteurs, s'intéressant à la douleur des patients, retrouvent que ces thérapies permettent une amélioration de la douleur (surtout l'hypnose et la méditation), et favorisent une diminution de la consommation de morphiniques.

4/ Autres articles

Est-ce qu'une échelle de douleur numérique (EN) est un bon outil pour évaluer la tolérance de la douleur dans les douleurs chronique? Dans cette étude, quand l'EN est inférieure à 4, la douleur est supportable (ok, là ça va) mais quand elle est entre 4 et 6, 19% des patients considèrent "déjà" que c'est insupportable. C'est à partir de 8 qu'il y a plus de 50% des patients qui la considèrent comme intolérable mais même là entre 30% et 50% des patients la considèrent donc comme tolérable. Demandons donc simplement aux patients ce qu'ils ressentent plutôt que de décider de l'action à entreprendre selon un chiffre. (NB: ce serait une idée intéressante et facile de thèse de MG à refaire)


La Cochrane ne retrouve aucun bénéfice à l'utilisation du magnésium dans le traitement des crampes idiopathiques et ne peut pas conclure pour les crampes survenant pendant la grossesse ou après l'activité physique.
 
Un article très intéressant parle des migraines abdominales qui débutent classiquement chez l'enfant. Ce sont des douleurs de plus d'une heure, avec un retentissement sur l'activité, sans anomalie entre les épisodes chez un patient avec une développement psychomoteur normal, associées à au moins un symptôme accompagnateur (pâleur, anorexie, vomissement, nausée, céphalée, photophobie). Il faut surtout rechercher les "red flags" pouvant remettre en cause ce diagnostic :
- aigus: abdomen chirurgical, déshydratation, vomissement bileux ou sanglants, polakyurie, dysurie, diarrhée, rectorragies, fièvre, douleur testiculaire
- chroniques ou récurrents: odynophagie, dysphagie, douleur abdominale persistante, perte de poids, modification des selles, anomalies périnéales, antécédent familial de MICI, trouble de croissance.
Les traitements sont les mêmes que pour les migraines classiques: triptans, AINS et bêtabloquants pour le traitement de fond si besoin.




Une question que je me suis souvent posée: quelle antalgie choisir pour les vaccins chez les nourrissons? Une étude canadienne a randomisé les antalgies proposées pour les enfants de moins de 12 mois : placebo, éducation parentale par vidéo sur comment réassurer l'enfant, la vidéo associé à une administration orale de sucre, et la vidéo associé au sucre et à de la lidocaine locale. Les auteurs retrouvent que, quelque soit l'âge, la plupart des antalgies sont sans effet. Le groupe vidéo + sucre+ lidocaine avait légèrement moins de douleur que les autres (-0,4/10 ....) au prix d'effets indésirable légèrement supérieur (pâleur chez les enfants de 2 mois). Bref, les auteurs concluent que la lidocaïne est efficace, alors qu'ils disent dans les méthodes qu'une différence de 0,6 est nécessaire pour que la différence soit cliniquement pertinente.


Fibromyalgie

2020:  L'Inserm a publié un rapport concernant la fibromyalgie. Le rapport est long mais concordant avec les recos dont j'avais parlé ici. Les auteurs recommandent une prise en charge multidisciplinaire aussi bien pour le diagnostic que pour la prise en charge, d'avoir une activité physique régulière, de recourir aux psychothérapies, de prévenir le mésusage des médicaments et de prendre en charge les différents symptômes (troubles du sommeil, symptômes anxio-dépressifs, troubles cognitifs)

2016: Jaborderai les recommandations pour la prie ne charge de la fibromyalgie. Des recommandations pour cette pathologies sont assez rares pour être soulignées. Les auteurs retrouvent une place importante des traitements non pharmacologique (exercice physique notamment, mais aussi, thérapies cognitivo comportementales, acuponcture, méditations en pleine conscience...). Les taitements pharmacologiques préférentiellement recommandées sont des faibles doses d'amitriptyline, la duloxetine et le milnacipran, la prégabaline et le tramadol.

Dans le cadre de la fibromyalgie, une méta-analyse de PlosOne retrouve des résultats intéressants de la méditation en pleine conscience et autres thérapies d'acceptation, notamment sur la douleur, la dépression et l'anxiété à la fin du traitement. Cependant, l'efficacité sur les autres critères comme la qualité de vie n'était pas clairement retrouvée.

Quand on ne sait plus comment traiter les patients atteints de fibromyalgie, l'activité physique semble, comme souvent dans les douleurs chroniques, à encourager. Le BMJ a publié une étude montrant que le taïchi (dans la forme "Yang") était supérieur aux exercices d'aérobique pour diminuer les douleurs dans cette pathologie. Plus le taïchi était pratiqué longtemps, plus le bénéfice était important, mais la pratique deux fois par semaine n'apportait pas de bénéfices par rapport à 1 fois par semaine.

Un article du BMJ parle de reconnaitre les troubles neurologiques fonctionnels. Ce sont des symptômes sensitif ou moteurs réels (une paralysie, des tremblements, une dystonie, des troubles sensoriels, convulsions...) cliniquement incompatibles avec un mécanisme physiopathologique neurologique. Les auteurs insistent sur le fait qu'il s'agit d'un "vrai" diagnostic reposant sur la clinique, avec des symptômes réels, non feints, et ce n'est pas non plus un diagnostic d'élimination. Le contexte émotionnel a une place importante, avec une association forte entre ces troubles et les évènements de vie difficiles. A l'interrogatoire, il faut donc recherche les symptômes, leur mode de déclenchement, et l'histoire quotidienne pour mettre en évidence la gêne fonctionnelle quotidienne et les symptômes anxio-dépressifs associés. Le bilan peut nécessiter une imagerie, un dosage de TSH et de vitamine B12 (entre autres), ainsi que le recours à un avis neurologique. La prise en charge, pluroprofessionnelle, repose essentiellement sur une prise en charge psychologique et de la rééducation adaptée. Il est important d'expliquer la pathologie aux patients atteints, notamment à l'aide d'exemples (les auteurs proposent d'expliquer que c'est une réelle maladie, "[les examens vérifient le matériel, mais là votre maladie], c'est un problème de logiciel, et non de matériel [et on va le prendre en charge, les techniques vont permette de rebooter le logiciel]".)

 
 

Soins palliatifs

2020: La HAS a mis a disposition 2 documents concernant la fin de vie. Le 1er concerne la mise en place théorique de la sédation (les conditions nécessaires, la préparation, la décision collégiale etc...), et la 2ème est la fiche pratique concernant l'antalgie et la sédation en situation palliative. La fiche généraliste est plus informative que pratique (parce que l'introduction de la méthadone, de la ketamine et les blocs, je ne pense pas en faire beaucoup....). La fiche concernant la sédation profonde notamment par midazolam est assez bien décrite pour pouvoir être mise en place.

2017: Le site "parlons fin de vie" a été mis en place pour parler de la fin de vie. Les explications et modèles sur les directives anticipées et la personne de confiance sont facilement consultable et compréhensible pour les patients. A partager largement.

2016: Je place ici la fiche HAS sur les directives anticipées avec un formulaire modèle. 
 
Quand envisager des soins palliatif est une question parfois difficile. Une étude a posé la question "surprise": "Seriez vous surpris si ce patient décédait dans les 12 prochains mois?" Si la réponse est oui, pensez à ce qui pourrait être entrepris. Sur ce, place aux actualités!

L'article quali de la rentrée est une étude britannique concernant la prescription anticipée de médicaments pour les patients en fin de vie à domicile par les médecins généralistes. 

  • La décision d'établir un protocole permettait d'avoir à domicile les médicaments pouvant être utiles, parfois très longtemps avant leur utilisation. L'existence du protocole pouvait être une aide pour les soignants en visite afin de mieux saisir la nécessité de prodiguer en priorité des soins de confort. 
  • Parler de prescriptions anticipées nécessite tact et mesure, et une proposition adaptée au patient et à ses proches. Dans l'étude, un participant a rappelé que ces prescriptions amènent à évoquer le décès, plus ou moins rapproché du patient. Il faut ainsi trouver le bon moment, jugé être celui de la décision de non hospitalisation/non réanimation, et adapter la quantité d'informations à délivrer à ce que le patient et sa famille peuvent recevoir, en respectant l'ambivalence liée au contexte de fin de vie. Les auteurs font une étude complémentaire sur le ressenti des patients concernant ces prescriptions anticipées. 
  • Le passage d'IDE à domicile sécurise la reconnaissance des symptômes et l'administration des médicaments prescrits, et facilite les prescriptions anticipées pour le médecin, qui est responsable de ses prescriptions. Les rencontres entre les professionnels sont apparues indispensables, les MG jugeant l'utilisation de dossiers partagés informatisés moins efficiente pour adapter les protocoles en fonction de l'évolution des besoins. En bref, les nouveaux outils numériques sont une aide mais ne remplacent pas la coordination des soins et les rencontres (en respectant les gestes barrière!)
 
Une étude qualitative française a étudié les ressources des médecins généralistes pour les accompagner dans les soins palliatifs à domicile, quand environ un français sur quatre y décède. Les 21 entretiens semi-structurés ont été analysés de manière inductive et ont retrouvé des ressources internes ou externes. La gestion des soins palliatifs à domicile, peu aidée par la formation initiale théorique qui pose néanmoins le cadre légistatif, l'était en revanche par   l'expérientiel : stages de formation initiale, accompagnement des patients mais aussi lors d'expériences personnelles. Le statut particulier de généraliste dans le parcours de soins et dans la relation médecin-patient permettait aux médecins de s'engager et d'obtenir la confiance de la famille, permettant un épanouissement qui compensait la difficulté des situations. Loin d'être seuls, les médecins s'appuient sur les ressources locales: infirmier.es, principalement, ou encore l'hospitalisation à domicile. Fondamentale, la place des proches et des aidants est également évoquée dans le processus de décision et d'accompagnement de la fin de vie. 

Un peu de logique pour clore le chapitre cardio-vasculaire: l'arrêt des statines chez des patients avec une maladie en phase terminale (avec une espérance de vie entre 1 mois et 1 an) peut être bénéfique. Pour ces patients, à mon avis, le "peut-être" devrait être remplacé par un "est certainement", et cet article traitant des statines pourrait être transposé à un certain nombre de médicament, pour soulager les patients d'un certain nombre de contraintes et d'effets indésirables certains ou potentiels.

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