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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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Néphrologie



Troubles hydro-électrolytiques


Le BMJ a publié un article concernant les hyponatrémies en soins primaires. Les hyponatrémies > 130mmol/L sont modérées mais déjà associées à une augmentation du risque de chutes par rapport à une norme > 132mmol/L. Entre 125 et 129, elles peuvent éventuellement être gérées en ambulatoire après avis, mais l'hospitalisation est indispensable en dessous de 125mmol/L. Les principales cause sont iatrogènes: diurétiques, les antidépresseurs et antiépileptiques, et une mesure de natrémie est recommandée à 1 mois puis annuellement chez les patients sous diurétiques. En cas de suspicion de syndrome inapproprié d'hormone anti-diurétique (facilement suspecté devant une concentration urinaire en sodium > 30mmol/L), la restriction hydrique à 500cc/j est le traitement le plus simple à mettre en œuvre mais pas toujours très accepté par le patient... (et ça ne dispense pas d'une recherche étiologique s'il n'y a pas de cause évidente)



Et aux urgences, je ne peux que conseiller la formule d'Adrogué et Madias qui est juste magique quand on veut réhydrater avec n'importe quel soluté que ce soit du Na à 1/1000 ou à 3% ou ajouter du potassium etc... (avec eau totale = poids estimé du patient/2), y'a qu'a régler le débit pour ne pas réhydrater trop vite et donc choisir le temps nécessaire pour obtenir la variation Delta[Na]:


Pour commencer, Perruche en Automne a publié un super billet sur les dyskaliémies à partir d'un article de Circulation. Je ne peux que vous inciter à le lire! On y voit l'évolution de la mortalité selon la kaliémie des patients, et que l'hypo tue plus vite que l'hyper...


Maladie rénale chronique


1/ Recommandations

2020: Des recommandations internationales ont été publiées par le KDIGO concernant le rein et le diabète. Pour mémoire, la norme d'albuminurie c'est < 30mg/24h ce qui correspond à < 3mg/mmol ou < 30mg/g et l'albuminurie sévère c'est > 300mg/24h ce qui correspond à > 30mg/mmol ou > 300mg/g (entre les 2 c'est modéré).

La metformine est recommandée si le DFG-estimé est supérieur à 30ml/min. La surveillance de la fonction rénale doit être annuelle si le DFG-estimé est normal ou plus souvent si abaissé. Le dosage la vitamine B12 est recommandé annuellement si la metformine est prise depuis plus de 4 ans.

Un traitement par IEC ou ARAII à la dose maximale tolérée est recommandé si diabète, hypertension chez les patients avec un DFG < 60mL/min ou avec albuminurie depuis plus de 3 mois (ils ne privilégient pas une classe ou une molécule). Voici l'algorithme intéressant pour adapter les doses qu'ils proposent:

Côté règles diététiques, ils recommandent moins de 2g de Na par jour ou moins de 5g de sel (NaCl), et d'avoir une activité physique d'intensité modérée (2h30/semaine).

Viennent ensuite des objectifs glycémiques à placer entre 6,5% et 8% selon les patients. On en a déjà parlé, les molécules utilisées sont plus importantes que les objectifs... et ils sont d'accord car ils proposent en 1ère ligne:  bithérapie metformine +inhibiteur de SGLT2 systématique tant que le DFG-e > 30mL/min, et si un de ces traitement ne peut plus être utilisé ou si la bithérapie est insuffisante, ajouter un analogue du GLP-1 préférentiellement à un autre antidiabétique. Ce récent billet de Perruche confirme bien la place des iSGLT2 dans cette stratégie.

Je finirais par cette roue des traitements antidiabétiques qui montre les traitements à préférer et à éviter selon les comorbidités du patients (il manque juste les iSGLT2, car ils n'étaient pas disponible au moment de la création de cette roue, je pense)

 

2019: L'académie de pharmacie s'est intéressé à la maladie rénale chronique, sous dépistée et sous diagnostiquée. Les points importants pour les médecins passent par l'inscription du DFG sur les ordonnances, la réduction de la iatrogénie médicamenteuse et le dépistage des patients à risque (c'est à dire, selon la HAS: âge > 60 ans, diabète, HTA, maladie cardiovasculaire et insuffisance cardiaque, maladie auto-immune, obésité, affection urologique, antécédent familial d'insuffisance rénale chronique terminale, expositions à des toxiques (comme le plomb) ou à des traitements néphrotoxiques notamment AINS. Bien que les auteurs parlent des campagnes de sensibilisation en population générale, aucun bénéfice n'a été montré d'un dépistage en l'absence de facteurs de risque (cf HAS et ici).

2014: Restons dans les recommandations du NICE, sur l'insuffisance rénale chronique cette fois ci. Ce qu'il faut noter, est qu'elles sont relativement concordantes avec les recommandations de l'HAS de 2012 invitant à introduire un traitement pas IEC rapidement et à adresser au néphrologue à partir d'une clairance inférieure à 45ml/min mesurée en CKD-EPI . La nouveauté qu'ils évoquent est l'utilisation d'une estimation du DFG par une mesure de la cystatine C pour confirmer le diagnostic qui doit être inférieur à 60ml/min (surtout en cas d'absence de protéinurie ou d'estimation de DFG basée sur la créatininémie entre 45 et 60ml/min).

2/ Autres articles

Le JAMA a publié une revue sur la maladie rénale chronique. Concernant le dépistage, les données de la littérature ne sont pas pour un dépistage chez les patients asymptomatiques sans facteurs de risque, mais pour un dépistage ciblé chez les patients de plus de 60 ans, en cas de diabète ou d'HTA. Cependant, comme le dit également la HAS, le dépistage peut être considéré chez les patients obèses, avec une maladie auto-immune, prenant des AINS ou du lithium, des antécédents d'infections urinaires répétées ou des lithiases urinaires. 
Les objectifs de la prise en charge sont classiques (contrôle de la tension <140/90 avec un bloqueur du système rénine angiotensine, du diabète, les règles diététiques et la prévention cardiovasculaire). En cas de rapport albuminurie/créatininurie > 30mg/g, certaines recommandations proposent une intensification du traitement anti-HTA avec un objectif plus strict à 130/80, un régime hypoprotidique et la restriction sodée. Si on synthétise les bilans des complications, étiologiques etc... qui sont nécessaire, il faut donc:

  • créatininémie, urée, albuminurie/créatininurie (ils ne parlent trop de protéinurie/créatininurie), kaliémie, NFS, EAL, recherche de diabète, albuminémie, calcémie corrigée, phosphore, bicarbonates,  PTH, vitamine D
  • échographie urinaire et ECBU (pour la recherche d'hématurie et d'infection urinaire, mais probablement qu'une bandelette peut être suffisante dans certains cas)
Ils proposent un algorithme pour savoir quand orienter au néphrologue selon les facteurs de gravité, le DFG estimé selon CKD-EPI  (dans les facteurs pronostics, le risque à 2 ans d'insuffisance rénale terminale est évaluée grâce à ce calculateur: https://kidneyfailurerisk.com/ ) :  (pour mémo les recos du NICE et de la HAS avaient été discutées ici)



Au décours d'un article du BJGP, je découvre que la formule CKD-EPI actuellement recommandée pour l'évaluation de la fonction rénale par la HAS en 2011 (et pas toujours calculée par les labos...), la formule est déjà dépassée. Il faudrait préciser l'évaluation de la fonction rénale par une formule CKD-EPI avec une mesure de la cystatine C sanguine et non de la créatininémie. C'est d'ailleurs ce que recommande le NICE Britannique pour les médecins généralistes anglais en cas de DFG estimé inférieur à 60ml/min, il faudrait confirmer l'insuffisance rénale avec le dosage de la cystatine C. Mais l'étude du BJGP montre que les labos britanniques ne sont pas prêts...

Une question que l'on se pose parfois est: que mesurer pour estimer l'atteinte rénale dans les maladies cardio-vasculaire. Jusque là, la microalbuminurie était réservée au diabétique. Cependant, d'après cet article, l'étude de l'albuminurie/créatininurie combiné à l'estimation du DFG serait utile en terme de prédiction de risque cardio-vasculaire. Il reste encore à connaitre les implications en pratique clinique...

Un essai contrôlé randomisé publié dans le Jama Internal Medicine a étudié l'association enalapril 20mg + acide folique 0,8mg versus enalapril 20mg en prévention de l'insuffisance rénale chez des patients de 45 à 75 ans hypertendus en prévention cardiovasculaire primaire. Les auteurs retrouvent une réduction significative du déclin de la fonction rénale dans le groupe "acide folique" à 4 ans, notamment chez les patients ayant une maladie rénale chronique préexistante ou un DFG initial estimé inférieur à 60ml/min. L'étude princeps avait montré une diminution des AVC également avec l'ajout d'acide folique! Et vous allez me dire: pourquoi ne mettons pas de l'acide folique à tous ces patients étant donné qu'ils avaient des folates à 7 (Norme: 5-15)? Parce qu'heureusement, entre les lignes de l'étude princeps, on retrouve le dosage de la mutation génétique MTHFR C677T qui est impliqué dans le métabolisme de l'acide folique et présente à l'état homozygote chez 25% de la population chinoise contre 10% à peine en France: ce qui peut expliquer les résultats de l'étude. Moralité: même les belles études publiées dans les grandes revues et qui ont l'air applicables ne le sont pas forcément. 

Notre exception française poussait déjà à dire que boire du vin réduisait le risque cardio-vasculaire. Pour poursuivre dans les bienfaits de l'alcool, il semblerait que la consommation d'alcool réduise la survenue d'insuffisance rénale. (C'est sur qu'avec 4L de bière, on a forcément une meilleure diurèse qu'avec 1L d'eau....) Bref, n'oublions pas tous les risques de l'alcool, alors pourquoi pas 1 verre par jour? En voilà un qui ne diras pas le contraire...
 
La Cochrane a publié une revue concernant les traitements du prurit chez les patients atteints de maladie rénale chronique. Les antihistaminiques sont le traitement le plus courant malgré le manque de preuves. Les traitements les plus efficaces sont les antiépileptiques comme la gabapentine et la prégabaline. D'autres traitements comme le montélukast et le sulfate de zinc pourraient avoir une efficacité de moindre ampleur.

Il y a longtemps, une étude supposait que l'allopurinol pouvait ralentir la progression de la maladie rénale chronique, mais ce n'était pas très clair. Cet essai contrôlé randomisé du NEJM incluant des patients avec un DFG moyen de 31ml/min n'a pas retrouvé de bénéfice au traitement par allopurinol sur le déclin de la fonction rénale évalué à 2 ans.

Chez les patients insuffisants rénaux, la prescription d'allopurinol se justifie en cas d'hyperuricémie. Mais il semblerait que l'allopurinol puisse également ralentir la progression de l'insuffisance rénale. Malheureusement, l'article cite un regroupement d'autres articles significatifs dans son sens, mais les populations ne sont pas décrites. (et j'avoue ne pas avoir eu le courage cette semaine d'aller regarder les e-DFG dans chaque étude pour voir à quel stade d'insuffisance rénale ce pourrait être intéressant).

Cet article  étudie l'amélioration de l'albuminurie chez les patients hypertendus non diabétiques traitées par bloqueurs du système rénine angiotensine. L'utilisation de l'Eplérénone en plus permet une amélioration du ration albuminurie/créatininurie sans majoration de hyperkaliémies sévères. La comparaison au placebo n'est pas justifiée car l'ajout d'un diurétique thiazidique a déjà démontré une efficacité supérieure au placebo. L'Eplerenone n'est clairement pas le premier diurétique que j'aurai envie d'utiliser dans l'hypertension avec néphropathie.

Insuffisance rénale aiguë

Un algorithme issu du billet de PU automne portant sur l'élévation de la créatininémie. Je vous encourage vivement à aller le lire !



On revient sur les IEC et ARAII seraient efficaces pour réduire la mortalité lorsqu'ils sont mis dans les suites d'un épisode d'insuffisance rénale d'après cette étude du JAMA internal medicine. Cependant, les hospitalisations pour cause rénales étaient supérieures chez les patients traités (on ne peut exclure un biais dans la sélection des patients mis sous traitement car on n'est pas dans un essai randomisé). On note aussi que le bénéfice n'est présent que chez les patients avec une hypertension artérielle connue. Donc, les bloqueurs du système rénine angiotensine sont probablement à instaurer chez tout patient hypertendu ayant un épisode d'insuffisance rénale aigüe même après normalisation de la fonction rénale.

Petit détour néphrologique pour parler d'un article du Lancet sur l'insuffisance rénale aigüe. Bien que plutôt centré sur les pays "à bas PNB, toutes les régions du monde ont été étudiées. Il apparait que chez les pays  faible PNB, l'insuffisance rénale aiguë soit liée à la déshydratation. Dans les pays à haut PNB, ce n'est pas le cas: l'hypotension est la première cause à 45%. (je sais, que les causes sont souvent plurielles, mais il ont du catégoriser dans l'étude...) Alors que l'été va arriver, attention à la iatrogénie qui est impliquée de cette situation aiguë associée à une mortalité à 7 jours de 10% dans les pays à haut PNB.

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Syndrome néphrotique

2014: Dans la série des recommandations, on continue avec la prise en charge du syndrome néphrotique de l'adulte. Bien que l'ensemble de la prise en charge soit spécialisée, la surveillance se fait en partie par le médecin généraliste avec une auto-surveillance de la protéinurie, et en cas de protéinurie: 

  • Créatininémie, ionogramme sanguin, albuminémie, exploration d’anomalies lipidiques, protéinurie des 24 heures, rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon, ECBU, tous les 3 mois. 
Le résumé à l'attention du généraliste est d'ailleurs appréciable.En dehors du cadre de cette pathologie sur-spécialisée, le bilan de suivi est, à mon avis, intéressant car reproductible sur un certain nombre de pathologies rénales chroniques.

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