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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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Hépato-gastro-entérologie


Oesophage & Estomac

Reflux gastro-oesphagien

Une grosse revue du BMJ parle du reflux gastro-oesophagien. Sur le fond, rien de très neuf, la fibroscopie est recommandée si signe d'alerte (dysphagie, saignement, perte de poids), symptômes atypiques, ou échec des inhibiteurs de pompe à proton (IPP). La prise en charge repose sur des règles diététiques: éviter le café, l'alcool, le chocolat, les aliments gras, les plats épicés et boissons acides, mais aussi arrêter de fumer, ne pas se coucher en post-prandial, relever la tête du lit, et perdre du poids. Concernant le traitement médicamenteux, il y a bien sur les antiacides, alginates et anti-H2 mais surtout les IPP qui ne sont pas tous équivalents sur le pourcentage de temps de la journée avec un pH gastrique >4 (idéalement 50-70% du temps) sans que les différences en termes d'efficacité clinique ne soit vraiment étudiée.

Concernant les effets secondaires des IPP au long cours, l'article fournit également une liste très détaillée des associations retrouvées dans la littérature:
 
Revenons aux inhibiteurs de pompe à proton grâce a cette  revue de littérature recherchant la présence d'un rebond d'acidité gastrique à l'arrêt des traitements. Cet effet se produite notamment pour les traitements de plus de 4 semaines. Quand il se produit, c'est généralement 2 semaines après l'arrêt. L'histoire ne dit pas si une décroissance progressive limite l'effet rebond.
 
Un essai du NEJM a étudié les différentes options thérapeutiques pour les brûlures d'estomac réfractaires au traitement chez des patients avec reflux gastro-oesophagien (RGO). Sur les 366 patients inclus, seuls 78 ont été randomisés après exclusion de ceux qui n'avaient pas de brûlures liées à un RGO et de ceux qui ont été soulagés par un traitement d'épreuve par IPP. Ils ont randomisé les patients en groupes "omeprazole 20x2/j" ou "omeprazole + baclofène +/- un antidépresseur tricyclique" (parce que le baclofène a une action anti-reflux, et les tricycliques baissent l'hyperactivité vicérale), ou traitement chirurgical (fundoplicature de Nissen).  Les auteurs retrouvent que le critère de jugement (diminution de 50% des symptômes à 1 an) a été atteint chez 12% des patients dans le groupe omeprazole, 28% dans le groupe avec baclofène (la différence n'étant pas significative entre ces 2 groupes de traitement médicamenteux), et 76% dans le groupe chirurgical (ce qui est significativement supérieur aux 2 autres, soit un NNT de 2 patients par rapport au groupe traitement par omeprazole). Il y avait autant d'effets indésirables graves dans chaque groupe. C'est vrai que j'ai certains  patients à peu près soulagés par IPP simple ou double dose au long cours, et compte tenu de la "découverte" de nombreux effets indésirables à ces traitements, faudrait il leur proposer une chirurgie?

Un article sur la prise en charge du RGO réfractaire. Je me concentrerai sur 2 points particuliers. Le premier, c'est l'absence d'amélioration significative des symptômes avec l'ajout de prokinétiques aux traitements (anti-H2 ou IPP). Le second concerne également le traitement et se retrouve sur l'algorithme suivant. En l'absence de signe d'alarme, pour un RGO avec des symptômes typiques, il est préconisé de poursuivre le traitement par IPP à double dose pendant 12 semaines, avant d'avoir recours à des explorations.


Un article du BMJ parle du reflux laryngo-pharyngé qui est une manifestation du reflux gastro-oesophagien. Il se manifeste par une sensation de boule dans la gorge plutôt médiane (penser au cancer si latéralisé) ressentie à la déglutition (et pas lors des prises de solides ou de liquides), un hémage (raclement de gorge), un enrouement vocal, un gout amer ou de la toux (souvent plusieurs symptômes). On peut s'aider d'un score (reflux symptom index), évocateur de reflux s'il est supérieur à 13. Le traitement est empirique avec des inhibiteurs de la pompe à proton. La persistance des symptômes plus de 4 semaines doit faire demander un avis spécialisé.
 

Gastrite, ulcère


1/ Recommandations

2019: La HAS revient sur les différents tests pour le diagnostic d'infection à Helicobacter Pylori. La sérologie (non influencée par les traitements mais ne se négative pas après traitement), le test respiratoire à l'urée (être a jeun depuis 6h et être capable de réaliser la manoeuvre du test) et la recherche d'antigène fécale (attention à la conservation et au transport des selles) sont toutes les 3 recommandées. Pour ces 2 derniers, il ne doit pas y avoir eu d'IPP depuis 2 semaines et d'antibiotiques depuis 4 semaines. Pour le contrôle d'éradication, le test respiratoire et la recherche d'antigène fécal peuvent être utilisés. Bien sur, il faut choisir 1 seul test par patient...

2017: La HAS a émis des recommandations sur la recherche d'Hélicobacter Pylori (HP). En effet, les indications de recherche d'HP sont reprécisées:

  • ulcère gastrique ou duodénal (ulcère actif ou antécédent d’ulcère),
  • anémie par carence en fer ou la carence en vitamine B12 sans cause retrouvée, purpura thrombopénique immunologique ou à une forme de lymphome gastrique 
  • en cas de prise d’aspirine ou d’AINS chez un patient ayant un antécédent d’ulcère, 
  • facteurs de risque de cancer de l’estomac
Le moyen de dépistage recommandé est soit, la sérologie HP suivie d'une FOGD en cas de positivité soit une FOGD d'emblée. Il peut paraitre étonnant que le test respiratoire a l'urée ne soit présenté qu'en contrôle après une éradication, malgré des Sensibilité et spécificité supérieures à la sérologie. Les raisons faisant privilégier la sérologie sont son faible coût (et remboursé en dépistage contrairement au test respiratoire), la possibilité de faire le test sous IPP.

2017 : Les recommandations sur Hélicobacter Pylori sont parues il y a peu (j'en avais parlé ici) et viennent se compléter avec des traitements à privilégier selon les résultats de FOGD. Cependant, ce qui est intéressant dans cette page du GEFH, est qu'il semblerait que le traitement par quadrithérapie bisthmutée soit recommandé en première intention de façon européenne quand ce traitement est disponible car il y a moins de résistance. Une recherche rapide sur internet retrouve que la quadrithérapie avec clarithromycine est à utiliser en première intention sur la résistance à ce traitement est inférieure à 15% et en Europe du nord, c'est le cas. Cependant, la France de l’Europe de l'ouest avec des résistances entre 16 et 18%, et c'est dans ce cas bien la quadrithérapie bisthmutée qu'il est préférable d'utiliser en première intention. Ça m'apprendra à avoir râler sur les gastros qui la mettaient d'emblée... Mea Culpa.

2016: De nouvelles recommandations sur l'éradication d'Helicobacter Pylori ont vu le jour. L'évolution des résistances rend caduque la prescription de traitement séquentiel. Il faut désormais prescrire soit:

  • la triantibiothérapie concomittante (amoxicilline, metronidazole, clarithromycine) pendant 14 jours associée à l'esomeprazole 40 x2 ou rabéprazole 20x2 (l'omeprazole n'apparait donc plus dans cette reco)
  • la quadrithérapie bisthmutée avec omeprazole 20x2 pendant 10 jours

2/ Dépistage et diagnostic

Le NEJM fait un point sur Hélicobacter Pylori. Sur la question du dépistage, HP doit être recherchée, par la méthode de votre choix (test respiratoire à l'urée hors AMM en France, recherche d'antigène sur les selles peu disponible, ou sérologie si jamais d'infection traitée mais non recommandé dans les pays avec une prévalence d'HP inférieur à 30 % car la sérologie a une spécificité inférieure à 80%, ) chez les patients prenant des AINS au long cours ou de l'Aspirine (alors, là, ça va en faire des patients... mais si ça permet de dire qu'on ne mets pas d'IPP préventif ça peut valoir le coup), et dans les autres indications classiques (ulcère, lymphome gastrique, dyspepsie mais on risque quand même de faire une fibro, carence martiale inexpliquée mais on fera aussi une fibro, thrombopénie auto-immune et en contrôle d'éradication. Concernant le traitement, la quadrithérapie bisthmutée devrait être recommandée en première intention compte tenu des résistances à la clarithromycine.


J'abordais il y a quelques temps le dépistage d'Helicobacter Pylori. Un essai contrôlé randomise Sud Coréen a recherché H. Pylori chez des patients avec antécédent familial de cancer gastrique. Ils ont été soit traités pour une éradication, soit traités par placebo. Les patients du groupe traité ont développé moins de cancers gastriques à près de 10 ans, le NNT était de 67 patients. Il n'y avait pas de différence de mortalité entre les groupes, mais les 2 groupes avaient une surveillance par fibroscopie tous les 2 ans.

3/ Traitement

Les inhibiteurs de pompe à proton (IPP) sont efficaces par rapport au placebo. En comparaison avec les autres traitements gastroprotecteurs possibles, ils ont une efficacités supérieure. Bien qu'ils n'aient pas d'efficacité sur la mortalité, ils réduisent significativement le risque de saignement, les transfusion de culots globulaires, et ce, sans différence liée à la prise ou l'absence de prise d'AINS récente. Malheureusement, les effets indésirables ne sont pas étudié.

Les IPP sont couramment prescrits en dehors de leurs indications ou à des doses non recommandées pour l'indication sur des longues périodes. Leurs effets secondaires comportent des troubles cardiaques, un augmentation d'infections digestives et pulmonaires, des anémies carentielles et surtout des modifications d'absorption d'autres médicaments (La Revue Prescrire, Guide des interactions médicamenteuses 2014). Alors, pour s'attacher à essayer de les diminuer chez les patients n'en ayant pas forcément besoin, mieux vaut faire une décroissance progressive qu'un arrêt brutal.

Un équipe chinoise travaille sur la vaccination contre Helicobacter Pylori (HP). Ils retrouvent une efficacité de 71% du vaccin sur l'incidence des infections à HP. Cependant, les implications sont encore à évaluer car, l'infection par HP se produit dans la petite enfance principalement, qu'en pratique, il sera probablement difficile de rechercher l'HP chez tous les enfants avant de les vacciner, que certaines populations peuvent être infectées à 80-90%, et que toute infection par HP n'est symptomatique et peut ne jamais le devenir comme le rappelle la HAS. Vacciner, c'est bien. Ne pas savoir si c'est utile de vacciner, c'est mal. Avoir un effet secondaire grave alors qu'il n'était pas utile de vacciner, c'est pire. (dans le même genre pour les rôlistes et les non initiés, allez voir par ici!

Vomissements

2019: La HAS a publié des recommandations concernant les anti-émétiques. L'HAS conclue donc que le traitement des nausées et vomissement doit être étiologique et que les traitements médicamenteux (domperidone, metoclopramide et metopimazine) sont à éviter chez l'enfant et le sujet âgé. Ils sont néanmoins indiqués: en cas de vomissements (et pas nausées) ayant à court terme des complications graves ou très gênantes (En médecine générale, ça doit à peu près correspondre au moment où on demande un bilan parce qu'on suspecte une complication ou qu'on adresse aux urgences, c'est à dire: très rarement). La domperidone n'a pas une efficacité bien établie, la métopimazine semble avoir une efficacité et des effets indésirables essentiellement de type dyskinésies et extrapyramidaux, et le métoclopramide est efficace mais expose aussi a des syndromes exrapyramidaux et à des allongements du QT possiblement mortels. La prescription doit être à la dose la plus faible possible pour la durée la plus courte possible.

Dyspepsie, dysphagie

2018: Des recommandations américaines sur la prise en charge des dyspepsies ont été publiées dans le JAMA. En cas de dyspepsie (symptômes épigastriques sans signes de brulures ou de RGO) chez les plus de 60 ans, une FOGD est recommandée. Avant 60 ans, la FOGD ne sevrait pas être systématique. Il faudrait commencer par rechercher Helicobacter Pylori pour éradiquer ou traiter par IPP si négatif. La FOGD ne serait à envisager qu'après persistance après 4 semaines de traitement. La méthode de recherche non invasive d'Helicobacter n'est pas précisée. En théorie, une sérologie serait la plus adaptée chez un patient n'ayant jamais eu d'éradication (j'en avais parlé ici) .

Foie

2020: Des recommandations ont été publiées concernant le suivi des maladies chroniques du foie. Je passe sur tout ce qui concerne les hépatites virales, le suivi spécialisé étant souvent bien présent. 

- Concernant la stéatopathie métabolique (NASH ou NAFLD), le diagnostic est posé par une stéatose hépatique avec anomalie du bilan hépatique et/ou hyperferritinémie sur un terrain métabolique, mais sans cholestase, avec une cytolyse < 10N, une hyperferritinémie < 1000ug/L et un CST < 45%. Une recherche non invasive de fibrose doit  être réalisée (voici les normes: NAFLD Fibrosis Score (uniquement pour les non diabétiques) inférieur à -1,455 ou FIB-4 inférieur à 1,30; on en avait parlé ici) et si positif, un Fibroscan ou un test sanguin spécialisé doit confirmer la fibrose. En cas de fibrose minime à modérée, l'évaluation doit être effectuée tous  2 ans si âge > 50 ans, diabète, HTA, cytolyse, ou tous les 3 ans sinon. Pour les autres, l'hépatologue s'occupera du suivi annuel. Il n'est pas recommandé de dépister le cancer hépatocellulaire chez les patients avec stéatopathie non-cirrohtique.

- Concernant l'hyperferritinémie, le bilan ferritine + CST doit être effectué à jeun. On y ajoute le bilan suivant: NFS-paquettes, CRP, bilan hépatique, CPK, bilan lipidique, glycémie à jeun, et si le CST > 45% sur 2 prélèvements à jeun, la recherche de la mutation C282Y. Si cette recherche est négative, la surcharge en fer doit être objectivée par une IRM hépatique. Penser en cas de surcharge objectivée ou de ferritinémie >1000 ug/L à rechercher les atteintes d'organes cibles: échographie cardiaque, ostéo-densitométrie et glycémie à jeun. En cas d'hémochromatose, la cible est une ferritine < 50ug/L avec une Hb >11g/L et sans baisse de plus de 2 points d'hémoglobine.

- Concernant les nodules hépatiques, les angiomes, les hyperplasies nodulaires et focales, les kystes biliaires simples asymptomatiques, ils ne nécessitent pas de surveillances. La surveillance des adénomes doit se discuter en réunion de concertation. Sinon, voici l'algorithme diagnostique pour recherches les tumeurs malignes:

 

 2017: La société de gastro-entérologie  américaine a publié des recommandations sur le bilan à faire en cas d'anomalie du bilan hépatique. D'abord, en cas d'anomalie, recontrôler le bilan hépatique. 

Ensuite, le bilan: 

  • ASAT, ALAT, PAL, GGT et bilirubine totale et conjugué, TP-TCA, albuminémie 
  • sérologies: VHB, VHC (éventuellement VHA et en Europe il parait qu'on sous estime les hépatites E, donc il me semble qu'il est recommandé de rechercher VHE si les autres sont négatifs)
  • bilan métabolique: glycémie à jeun, bilan lipidique, échographie hépatique
  • Ferritine, coefficient de saturation et fer sérique (rajouter la CRP pour vérifier que ce soit interprétable). La recherche de mutation HFE doit etre effectuée si CST > 45% ou hyperferritinémie.
  • bilan auto-immun: anticorps antinucléaires, anticorps anti muscle lisse (et anti LKM et anti mitochondrie en 2ème intention), électrophorèse des protéines
  • Avant 55 ans: céruloplasmine sérique
  • Et si persistance: rechercher une maladie coeliaque, un Lyme et dosage de l'alpha1 anti-trypsine.

J'ai toujours pensé que les PAL servaient pas à grand chose, mais visiblement en cas d'anomalie il faut chercher une cholangite sclérosante primitive. Et au contraire, ce sont les GGT qui ne doivent pas être faites systématiquement dans des bilans de dépistage en absence d'autres anomalies à cause de leur manque de spécificité.

Stéato-hépatite non alcoolique

2018: Des recommandations sur la prise en charge de la stéatose non alcoolique (NAFL) et de la stéato-hépatite non alcoolique (NASH) ont été publiées dans le JAMA et tirées des recos américaines de 2018. Il n'est pas cout-efficace de faire un dépistage systématique, mais elles sont à suspecter devant un syndrome métabolique et doivent faire rechercher un syndrome métabolique si elles sont découverte fortuitement. Le principal traitement reste la perte de poids et les règles hygiéno-diététiques. Ce qui est intéressant, est cependant le suivi avec les scores permettant de prédire le risque de fibrose, et donc de savoir s'il va falloir adresser à un spécialiste pour discuter une biopsie ou un traitement médicamenteux :

  • FIB-4: âge, ASAT, ALAT, plaquettes
  • NAFLD Fibrosis Score: âge, plaquettes, ASAT, ALAT et aussi albuminémie, IMC, glycémie anormale)

2016: Je vais très rapidement parler de la recommandation du NICE (HAS britannique) sur l'hépatopathie non alcoolique et conçu pour être adapté à un dépistage en soins primaires. En effet, si une échographie hépatique met en évidence une stéatose hépatique en l'absence de prise d'alcool régulière, cela suffirait à poser le diagnostic (quel qu’ait été l'indication de l'écho: anomalie du bilan hépatique ou un autre indication avec un bilan normal). La prise en charge: les règles hygiénodiététiques! Et le suivi doit s'effectuer d'abord par "ELF blood test" (score ELF d'évaluation de la fibrose hépatique) qui est une mesure non invasive de la fibrose, tant que l'ELF est normal. L'ELF est à répéter tous les 3 ans si normal ou bien le patient doit être adressé à un hépatologue pour mieux évaluer la fibrose (par les moyens classiques: fibroscan voir biopsie si besoin). En pratique, je n'ai jamais vu l'ELF utilisé.

Enfin, des recommandations européennes sur la prise en charge de l'hépatopathie non alcoolique. Malgré ce qui peut être recommandé par endroit, aucun traitement spécifique n'ayant démontré de réel bénéfice. Les recommandations de prise en charge initiale sont assez intéressantes, avec un bilan comportant: les enzymes hépatiques et l’échographie si elles sont élevées, une NFS, une recherche de diabète, le cholestérol, et éventuellement un bilan martial (ferritine et coefficient de saturation), une recherche de maladie cœliaque, de dysthyroïdie, de syndrome des ovaires polykystiques, voire d'autres maladies hépatiques rares. Voici leur algorithme en cas de patient avec "syndrome métabolique": 

Le liraglutide est un antidiabétique oral, analogue du GLP-1. Il a été testé dans une étude contrôlée randomisée de phase 2 publiée dans le Lancet avec comme objectif son évaluation dans la la stéatohépatite non alcoolique (NASH). L'étude retrouve que le traitement multiplie par 4 (p= 0.019) la probabilité d'avoir une résolution de la NASH sans aggravation de la fibrose. Les effets indésirables semblaient similaires dans les 2 groupes, sauf pour les troubles digestifs. Le principal écueil de l'étude est le nombre de patients: 26 dans chaque groupes, ce qui limite grandement ces résultats. Essai de phase 3 à suivre!

Pour finir, une étude qui fera plaisir aux industriels: les patients avec une NASH  (stéato-hépatite non alcoolique) auraient une augmentation de  50% de leur mortalité par rapport à ceux avec une stéatose hépatique non alcoolique. Actuellement, il n'y a pas de traitement médicamenteux efficace pour ralentir ou stopper l'évolution d'une stéatose. Les règles hygiéno-diététiques sont les seules mesures à mettre en place. Cependant, les labo tentent d'utiliser de nouvelles molécules pour traiter la NASH et la stéatose: GFT505 montre une amélioration du bilan hépatique et des paramètres biologiques liés au risque cardio-vasculaires et l'acide obéticholique qui montre une amélioration histologique. Il reste à prouver leur sécurité et à voir s'ils permettent de contrebalancer l'augmentation de mortalité lié à la NASH.

Cirrhose

Dans la cirrhose non alcoolique, les glitazones ont été longtemps essayé. Une méta-analyse récente regroupant des études de patients atteints de NASH (hépatopathie chronique non alcoolique), a mis en évidence que le traitement par glitazone améliorait la fibrose et le taux de guérison de NASH. Les effets secondaires graves étaient peu décrit car les essais inclus étaient de petite taille. Une seconde jeunesse pour ces médicaments qui ne sont plus commercialisés en France à cause du risque de cancer de vessie?

Ensuite, concernant les encéphalopathies hépatiques, il semblerait que l'utilisation de PEG soit plus efficace que le traditionnel lactulose dans la résolution de cette pathologie. Voilà la jolie courbe de Kaplan-Meier (l'évènement n'étant pas le décès comme souvent, mais la résolution de l'encéphalopathie):



Hyperferritinémie

2019 : La société française de gastro-entérologie a proposé un algorithme simple sur la démarche à suivre devant une hyperferritinémie:

Pancréas

Pancréatite chronique

2018: Le NICE a publié des recommandations sur les pancréatites chroniques et un point manquait à ma connaissance était l'utilité d'une surveillance régulière de la densitométrie osseuse tous les 2 ans (et une HbA1C tous les 6 mois, parce que là bas, ils font l'HbA1C et pas la glycémie à jeun).

Comme je ne suis pas très calé en pancréatite chronique, voici un tableau récapitulatif publié dans le BMJ et concernant la symptomatologie, les explorations envisagées et les traitements en fonction de l'ancienneté de la pancréatite chronique.


Tube digestif

Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin

2020: J'ai déjà parlé de la calprotectine fécale qui semblait efficace pour éliminer une cause inflammatoire ou cancéreuse dans les troubles du transit (cf ici). La HAS a réévalué son utilité à la demande des professionnels. Elle aurait sont utilité dans le bilan de troubles du transit chez les patients sans signe d'alerte avec une CRP négative. une calprotectine fécale négative permettrait de conclure à un trouble fonctionnel, une coloscopie étant requise si positive. Cependant, la HAS ne s'aligne pas sur les recommandations d'autres pays en jugeant qu'il n'y a pas encore assez de preuves et que des études françaises doivent être menées. Cette décision est en partie due à des désaccords sur les seuils.

2019: Des recos concernant la maladie de Crohn ont été publiées dans le JAMA. C'est très spécialisé, sauf la place de la calprotectine fécale dans le diagnostic pour s'orienter vers une MICI au lieu de trouble fonctionnels intestinaux. J'en avais déjà parlé ici et . Malheureusement, ce n'est toujours pas recommandé ni remboursé en France malgré toute les recos internationales.

Poursuivons avec une revue Minerva qui revient sur le dépistage des maladies inflammatoires de l'intestin par le couple "CRP- calprotectine fécale". J'en avais déjà parlé mais comme je ne le retiens pas, j'en reparle! La conclusion était qu'une CRP inférieure à 5 et une Calprotectine fécale inférieure à 40µg/g rendent la probabilité d'une MICI inférieure à  1%. Le problème de l'étude analysée est la forte hétérogénéité entre les cohortes qui poussent a prendre ces résultats intéressant avec quelques précautions.


Maladie de Biermer

Le BMJ revient sur la maladie de Biermer, ou anémie pernicieuse (parce que 1/3 des patients ont une anémie normocytaire avec B12 normale). On peut l'évoquer devant une anémie, mais aussi devant des symptômes inexpliqués: fatigue, trouble mnésiques ou de concentration, paresthésies (mais aussi alopécie, dyspnée, palpitations, troubles du transit, syndrome dépressif). Les signes de gravité sont: les paresthésie et hyporéflexie, l'ataxie et la perte de force musculaire, la dyspnée et oedèmes périphériques, les troubles cognitifs et la dépression. Le bilan nécessite donc un dosage de la vitamine B12 puis des anticorps anti facteur intrinsèque. Doser aussi les folates qui doivent être normaux. (En fait même si la B12 est normale, ça n'élimine pas le diagnostic, il faut vérifier l'holotranscobalamine, l'acide méthylmalonique et l'homocystéine avant de rechercher les Ac anti FI). Le traitement 1000µg de B12, 3 fois par semaines pendant 2 semaines puis 1 fois par mois.

Maladie coeliaque

Une étude du JAMA a étudié la mortalité des patients atteint de maladie coeliaque dans une étude de cohorte Suédoise. Les auteurs retrouvent que ces patients ont un risque de mortalité légèrement supérieur à la population générale (différence absolue de 1,2 pour 1000 personne.année), notamment lié à des causes cardiovasculaires, cancers et causes respiratoires. Notons que les patients atteints était plus fréquemment atteint d'autres pathologies auto-immunes également (diabète de type 1, thyroïdite, MICI, polyarthrite rhumatoïde)

Annals of Internal Medicine parle du dépistage de la maladie coeliaque et recommande l'utilisation des anti-corps anti-transglutaminase. (Il existe aussi des tests génériques par PCR : HLA-DQ2 et HLA-DQ8 pour des patients qui auraient déjà un régime sans gluten avec suspicion de maladie coeliaque génétique). Il est recommandé de dépister: 

  • les patients avec symptômes digestifs (troubles fonctionnels, diarrhée, intolérance au lactose, ballonnement...) 
  • les patients avec une carence vitaminique ou martiale, infertilité, faible poids, ostéopénie, fatigue chronique ou maladie auto-immune 
  • les patients avec antécédent familial de maladie coeliaque au 1er ou 2ème degré. 
Il y a une différence entre la maladie coeliaque (les patients ont des anticorps positifs) et la sensibilité au gluten non coeliaque (les patients ont des anticorps négatifs, mais le régime sans gluten améliore les symptômes, et on note un chevauchement avec le diagnostic de trouble fonctionnel intestinal).

Diverticulose

2017: La HAS a publié des recommandations sur la diverticulite aiguë dont je vais parler pour ce qui concerne les généralistes. Ainsi, le diagnostic doit être appuyé par un bilan comportant NFS-plaquettes, CRP, créatininémie et un TDM abdominal injecté (d'où la créatininémie sur le bilan) confirmant le diagnostic doit être effectuée à chaque épisode.
Concernant le traitement, l'absence d'antibiothérapie est recommandé en l'absence de signe de gravité (TA > 100mmHg, FR< 22, pas d'immunodépression, pas de grossesse, symptômes et inflammation peu marqués). La persistante des symptômes d'une diverticulite non compliqué permet la prescription de l'antibiothérapie (principalement: amoxicilline+ac.clavulanique , ou bien levo/ciprofloxacine + métronidazole) pour une durée de 7 jours. (NB: la ceftriaxone + metronidazole n'est donc pas proposé dans les formes non compliquées; sur antibioclic, l'augmentin n'était pas proposé à cause du risque de résistance des antérobactéries mais cette reco n'aborde pas les résistance et se basse "directement" sur les résultats des essais effectués).
Le traitement chirurgical prophylactique peut être discuté suite à une diverticulite compliquée (abcès notamment), ou non compliquée en cas d'immunodépression ou en cas de poussées récurrentes impactant la qualité de vie (c'est la qualité de vie qui est importante, et pas le nombre de poussées).
Enfin, aucun régime n'est à proposer car aucun n'a démontré d'efficacité même durant une poussée. Les probiotiques ne sont pas recommandés non plus .

2015: La société américaine de gastroentérologie a publié des recommandations de prise en charge de diverticulite aigue. J'ai été un peu déçu en les lisant. Ils parlent des antibiotiques, qui ne doivent pas être prescrits systématiquement, mais plutot pour ceux avec des signes clinico-biologique et radiologiques importants ou des critères de gravité. La classe d'antibiotique en question n'est pas discuté. La société américaine recommande également un régime riche en fibre et une activité sportive chez les patients avec un antécédent de diverticulite et une exclusion des noix, pop-corn, AINS et aspirine chez ces patients.
 
Une revue systématique du BMJ revient sur la prise en charge de la diverticulite colique. Les auteurs comparent également les recommandations internationales. Ainsi, il ressort qu'un TDM est généralement recommandé pour confirmer le diagnostic. Les diverticulites non compliquées ne doivent pas être systématiquement traitées par antibiothérapie. Les indications concerneraient les patients fragiles, avec comorbidité, avec des symptômes importants, avec un CRP > 140 ou plus de 15 000 leucocytes. Cela semble cohérent avec les recos HAS. Les auteurs de cet article rejoignent plusieurs autres recommandations en suggérant une coloscopie à 6 semaines de la poussée de diverticulite (cat un cancer est retrouvé chez 1,3% des patients avec diverticulite non compliquée et 7,9% si compliquée). Cette coloscopie n'a pas à être reconduite en l'absence de signe d'alerte. Il faut noter que 45% des patients ont des symptômes digestifs persistants 1 an après un premier épisode. Pour prévenir les récidives, il est recommandé de suivre des règles hygiéno diététiques classiques (régime équilibré, activité physique, pas de tabac), sans éviction d'aliments et éviter les AINS ou l'aspirine en prévention primaire.

Les recos HAS recommandaient en 2017 de traiter les diverticulites par de l'amoxiciline + acide clavulanique en 1ère intention et fluoroquinolone + métronidazole en 2ème intention alors que d'autres sociétés savantes préféraient C3G + métronidazole. Un article d'Annals of internal medicine pose la question du traitement antibiotique des diverticulites aiguës en ambulatoire et retrouve que le traitement par Amox+A.Clav n'expose pas à plus d'hospitalisations ou de chirurgies que l'association FQ+metronidazole. Cette dernière était cependant pourvoyeuse de plus d'infections à Clostridium difficile.

Appendicite aiguë

Deux semaines de suite avec de la chirurgie... Il s'agit encore une fois d'un article portant sur l'appendicite aigüe. Publié dans le JAMA , l'article a étudié les signes cliniques retrouvés ou non lors d'une suspicion d'appendicite aiguë en donnant les rapports de vraisemblance positif et négatif ( RV+ et RV- ) . La fièvre et la douleur à la palpation abdominale sont les signes les plus utiles pour évoquer l'appendicite alors que leur absence rend le diagnostic peu probable. La douleur migrant du cadran péri-ombilical en fosse iliaque droite est un signe avec un meilleur RV+ que l'histoire d'une douleur uniquement localisée en FID. Biologiquement, une NFS avec moins de 10 000 leucocytes ou moins de  6750 PNN rend peu probable le diagnostic (respectivement: RV-: 0.22 et 0.06).


C'est pas courant que je parle d'article de chirurgie, mais celui-ci me semble intéressant car il porte sur l'appendicite aigüe .  La question a toujours été: faut il opérer systématiquement, peut on repousser l'intervention? La revue prescrire avait passé en revue l'épidémiologie des appendicite et retrouvait toujours un nombre supérieure d'appendicectomie en France par rapport aux autres pays, mais le traitement de référence reste la chirurgie (Rev Prescrire 2014 ; 34 (374) ). Cependant,  quand le diagnostic est posé, quel délai est optimal pour l'appendicectomie? L'étude retrouve une augmentation de  66% de complications chez les patients ayant été opéré dans un délai supérieur à 48 heures par rapport à ceux opérés en moins de  24 heures et entre 24 et 48 heures (sans différence entre ces deux groupes). Le délai n'est malheureusment pas bien expliqué: délai entre premiers symptomes et chirurgie, ou délai entre diagnostic et chirurgie?

En pratique de ville, en cas de patient consultant pour une douleur abdominale, on peut se dire qu'on a raisonnablement le doit de ne pas conclure à une appendicite à la première consultation. Donner des conseils au patient pour qu'il reconsulte et faire le diagnostic 24h après ne semble pas être une perte de chance pour lui.

Constipation

2017: Les recommandations française de la Société Nationale Française de Colo-Proctologie a publié des recommandations sur la constipation chronique qui semblent en accord avec un article du JAMA de cette semaine. En résumé, (je ne reprendrais pas les reco de niveau accord professionnel) il faut en premier lieu consommer au moins 25g de fibres pas jour et utiliser des eaux riche en magnésium (Hépar par exemple). Les laxatifs osmotiques  (les PEG type macrogol sont supérieur au lactulose par exemple) et de lest (ispaghul par ex) peuvent être utilisés en première intention. Les autres type de laxatifs sont en seconde intention. Je vous laisse lire la suite qui peut relever de techniques pour des situations particulières. (Je relèverai que le suppositoire Educyl est recommandé en première intention sous son nom commercial, je crains donc des conflits d'intérêt de la part des rédacteurs des recos)
Voici ce que le JAMA préconisait: 
laxatifs de lest et fibres puis PEG ou laxatif stimulant puis  linaclotide (non dispo en France il me semble, mais c'est un peu comme le prucalopride je crois) et si ça ne va toujours pas: explorer par une manométrie ano-rectale.



Le JAMA parle également de la constipation sous opioïdes. Les auteurs proposent avec un même niveau de preuve les laxatifs de lest, osmotiques, lubrifiants et stimulants en disant que les effets secondaires sont particulièrement rares quand même (probablement au vu de risques liés à cette constipation iatrogène). En cas de constipation résistante à 2 classes de laxatifs, les antagonistes des récepteurs opioïdes périphériques sont recommandés notamment le Naloxégol, mais un avis spécialisé est certainement utile car il faut éliminer un cancer digestif, un ulcère gastrique, une maladie diverticulaire, une pseudo-obstruction chronique idiopathique et une MICI, qui favoriseraient les risques de perforation digestive avec ces traitements.

Diarrhée

2015: Le HCSP a émis un avis sur la prise en charge des gastro entérites à E.Coli Entéro Hémoragique. Le dépistage est recommandé devant toute diarrhée sanglante. L'éviction est bien évidement la mesure qui est la plus consensuelle. Concernant l'antibiothérapie, il semblerai que les quinolones et le cotrimoxazole soient délétère alors qu'un macrolide puisse favoriser l'évolution, sans que l'utilisation de l'azithromycine ne soit consensuelle.

2015: Le BMJ a fait un point sur le bilan de diarrhée chronique en soins primaires suite aux recommandations sur les colopathies fonctionnelles éditées par le NICE. Passé le bilan clinique recherchant les signes d'alerte (perte de poids, rectorragie, un antécédent de cancer colorectal familial ou un age supérieur à 60 ans), la principale cause est la colopathie fonctionnelle, reposant sur un bilan sangin normal: pas d'anémie, pas de syndrome inflammatoire et anti-corps anti endomysium et anti transglutaminases négatifs pour éliminer une maladie coeliaque. En cas de doute diagnostic avec une MICI, la calprotectine fécale inférieure à 50µg/g rend peu probable la MICI. Notons que doser la TSH et l'échographie abdominales ne sont pas justifiées d'après le NICE. La prise en charge de la colopathie fonctionnelle repose essentiellement sur les RHD.

Troubles fonctionnels intestinaux

2016: De nouvelles recommandations ont été publiées sur le syndrome d'intestin irritable (SII) par la société française de gastro-entérologie. Bien que la diagnostic soit clinique, un bilan est proposé:
- NFS, CRP, Anticorps anti Transglutaminase et TSH. (Le dosage de la TSH dans cette indication reste pas mal controversé à l'international). Par contre, l'absence du dosage de calprotectine fécale est un peu étonnante, car elle est recommandée par le NICE (cf ici) et est un très bon marqueur d'inflammation, aussi bien pour le cancer colorectal que pour les MICI (cf ici encore). Elle est seulement indiquée comme possible car non remboursée (mais je doute que ce soit en ne recommandant pas un examen utile qu'elle devienne remboursée un jour...) Pour les traitements, je retiendrais surtout l'importance de l'effet placebo dans cette pathologie.
 
Une revue du Lancet aborde les troubles fonctionnels intestinaux (les recos françaises avaient été publiées ici). La prévalence est aux alentours de 5-10% des patients en France. Devant une suspicion, les auteurs recommandent en bilan: NFS, CRP, recherche de maladie coeliaque, puis, en cas de symptômes d'alertes (antécédent familiaux de MICI ou de cancer colorectal, antécédent de maladie auto-immune, utilisation d'AINS ou d'IPP, femmes de plus de 50 ans, perte de poids, diarrhée nocturne, rectorragie) une coloscopie ou un dosage de la calprotectine fécale en présence de diarrhée sans symptômes d'alerte. 

Concernant le traitement, "comme aucun traitement n'a démontré d'efficacité sur l'évolution de la maladie, une approche empathique est la clé". 

  • On peut proposer des règles diététiques avec un régime réduit en FODMAP (Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides,and polyols, concrètement c'est un régime réduit fruits et légumes) et une thérapie cognitivo-comportementale. 
  • Les probiotiques n'ont pas une efficacité suffisamment démontrée pour être recommandés. 
  • Les traitements utiles selon le type de symptômes sont les antispasmodiques notamment la menthe poivrée 200mg x3 (on a du colpermint* 187mg) ou pinaverum 50mgx3/j (ce sont les 2 traitements avec l'efficacité la plus démontrée), les laxatifs notamment PEG et les anti-diarrhéiques notamment lopéramide. 
  • Ensuite, on peut proposer des tricycliques, voire des IRS ou la prégabaline.

Après la revue parue dans le Lancet dont on avait parlé ici, le JAMA s'est intéressé aux troubles fonctionnels intestinaux. On ne revient pas sur les critères diagnostiques cliniques et para cliniques qui sont similaires entre les deux papiers (logique). Les auteurs rappellent qu'il n'y a pas de preuve solide sur l'indication de la coloscopie en cas de suspicion de troubles fonctionnels en l'absence de signe d'alerte (modification récente du transit, anémie, carence martiale, amaigrissement, présence de sang dans les selles). Globalement, les propositions thérapeutiques sont similaires: les mesures hygiénodiététiques comprennent de l'activité physique et l'apport de fibres alimentaires, ainsi qu'un régime réduit en FODMAP en cas de persistance des symptômes malgré un niveau de preuve faible. Les traitements sont symptomatiques : laxatifs en cas de constipation, antispasmodiques, opioïdes en cas de diarrhée et une prise en charge psychologique (TCC) si besoin. L'article discute l'efficacité des probiotiques qui semble mineure avec de vrais effets indésirables d'infections graves décrites. Enfin, pour certains patients souffrant de dyssynergie, la rééducation pelvienne peut être efficace. 


L'hypnothérapie a fait l'objet d'un article du Lancet. Cet essai contrôlé randomisé étudiait l'efficacité de cette thérapie chez des patients avec des troubles fonctionnels intestinaux. Environ 350 patients ont été randomisés entre hypnothérapie individuelle ou de groupe ou éducation thérapeutique en groupe. Il y avait significativement plus de patients soulagés à 3 mois et à 12 mois dans les groupes d'hypnothérapie avec un NNT de 4 à 5 patients! Il n'y avait cependant pas de différence entre les séances individuelles ou en groupe. Il n'y avait pas d'effets indésirables notables liés aux traitements sans les différents groupes. Bref, il va falloir trouver des hypnothérapeutes pour tous ces patients! Commentaire quand même sur le critère de jugement qui est très subjectif "le soulagement des symptômes". Quand les auteurs ont comparés les groupes sur les critères secondaire qui étaient les questionnaires "structurés" de sévérité de symptômes physiques et psychologiques et de qualité de vie: il n'y avait aucune différence... ça pourrait fragiliser un peu les résultats car on ne sait pas dans quelle mesure les symptômes ont été soulagés (un peu ou beaucoup...)

Le NEJM parlait cette semaine de l'Eluxadoline, un agoniste-antagoniste opioïde testé dans le syndrome du colon irritable avec diarrhée. L'essai contrôlé randomisé  incluant près de 2500 patients a retrouvé une amélioration du critère de jugement principal (diminution des douleurs abdominales et amélioration de la consistance des selles au moins 1 jour sur 2 à 3 et 6 mois) sous traitement actif. Premièrement, ce critère de jugement n'est pas un critère objectif, ce qui peut laisser planer le doute sur l'interprétation de chacun. Ensuite, le critère a été atteint chez 24% des patients environ sous Eluxadoline contre  17% sous placebo à 3 mois, la différence absolue n'est pas énorme, c'est se demandé si elle est cliniquement pertinente. Le traitement actif a entrainé plus de nausées, de constipations que le placebo et a même été responsable de pancréatites aiguës. Malgré la gène occasionnée par les troubles fonctionnels intestinaux, les traitements plus classiques sont probablement moins risqués qu'un traitement par un opioïde, dans une maladie qui n'a pas de risque grave.

Intolérance au lactose

Le JAMA aborde également l'intolérance au lactose qui concernerait 65% à 75% de la population mondiale. En pratique, on peut y penser devant des symptômes digestifs (douleurs abdominales, flatulences, borborygmes, distension abdominale ou diarrhées) mais aussi devant des symptômes plus généraux (céphalées, troubles de la concentration, asthénie, myalgies et arthralgies). Bref, il faut y penser. Ainsi, après avoir éliminé les causes classiques de ces troubles (notamment une maladie Cœliaque, une MICI ou une infection bactérienne ou parasitaire digestive), les auteurs proposent un traitement d'épreuve. S'agissant d'une intolérance, une restriction totale n'est pas nécessaire, mais il faudrait rester en dessous de 12mg de lactose par jour. Vous allez donc me dire: mais à quoi ça correspond? Et ben voici le tableau de correspondance. Enfin, si ça n'améliore pas les symptômes, un avis spécialisé pourra être demandé pour continuer les investigations des troubles dont se plaint le patient.


Proctologie

2021:  Les recommandations européennes pour la prise en charge des hémorroïdes sont sorties. La plupart des éléments sont des accords d'expert ou des recommandations de faible niveau de preuve... En première intention, les mesures hygiène-diététiques classiques sont recommandées: alimentation équilibrée, activité physique et position correcte pour assurer la défécation. En traitements médicamenteux: laxatifs, phlébotoniques et anti-inflammatoires à visée antalgiques sont proposés. En cas d'échec, les traitements locaux peuvent associer la sclérothérapie, la ligature élastique ou la coagulation infrarouge jusqu'à l'hémorroïdectomie pour les hémorroïdes grades 3 ou 4 (niveau de preuve modéré !). A noter, les thromboses hémorroïdaires ont la même conduite à tenir, et placent le traitement chirurgical en cas d'échec du traitement médical. 

2018: Voici les recommandations de la société américaine des chirurgiens du colon concernant la prise en charge des hémorroïdes:
  • la coloscopie est recommandée en cas d'hémorroïdes et de saignement chez les patients de plus de 50 ans n'ayant jamais eu de coloscopie (les autres indications de coloscopie sont standard: à partir de 40 ans si antécédents d'adénome ou de CCR familial, test fécal positif)
  • le traitement de 1ère intention correspond aux règles diététiques : augmentation de l'hydratation et de la consommation de fibres. D'après la Cochrane, les phlébotoniques réduisent les symptômes versus placebo, mais pas versus intervention contrôle. Les traitements topiques ne semblent pas avoir montré de bénéfice mais il n'y a pas de référence dans l'article... Ensuite, ça parle de discuter des traitements spécialisés en consultation ou les traitements chirurgicaux en cas de persistance ou selon le grade.

Le JAMA revient sur le diagnostic et la prise en charge des fissures anales.  Le plus souvent il s'agit d'une déchirure linéaire ou ovale de la partie postérieure, parfois accompagnée d'un pseudo polype fibreux à sa partie supérieure ou d'une pseudomarisque sentinelle sur sa partie inférieure. Les fissures atypiques (latérales notamment) doivent faire compléter le bilan pour recherche une infection par le VIH, une maladie de Crohn, la tuberculose, la syphilis ou encore des pathologies tumorales avec réalisation d'une endoscopie. Le traitement de première intention, non médicamenteux, consiste en l'évitement de traumatisme, l'augmentation d'apports en fibres alimentaires et en eau et en des bains d'eau chaude pluriquotidiens. Pour les mesures médicamenteuses, éviter les opiacés (constipants) et la lidocaïne (peu efficace). Les traitements des fissures chroniques. (> 8 semaines) peuvent associer des inhibiteurs calciques topiques (diltiazem, nifédipine) ou de nitrates topiques (nitroglycérine). La toxine botulique est également une option. En dernier recours, la chirurgie peut être proposée. 

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