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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 20 septembre 2015

Dragi Webdo n°63: EMPA-REG (le médicament miracle du diabète), SPRINT (les nouveaux objectifs tensionnels), Aspirine en prevention primaire, vaccin curatif HPV.

Bonjour à tous, l'actualité de la semaine a été, une fois de plus, particulièrement dense! J'ai essayer de plus synthétiser que la semaine dernière... pour ne pas qu'il y ait trop de chose. Mais j'avoue que les synthèses, ça n'a jamais été mon fort... Bonne lecture!


1/ Diabétologie

C'est un des articles incontournables de la semaine, si ce n'est le plus important: Un médicament du diabète montre une efficacité franche en terme de mortalité! Présentée au congrès européen de diabétologie, l'étude EMPA-REG était un essai contrôle randomisé de très bonne puissance testant l'empagliflozine (un des nouveaux anti SGLT-2 dont j'ai parlé pas mal de fois ces derniers temps pour leurs effets indésirables sans effets, à l'époque sur les complications du diabète). Le traitement a été évalué à 48 mois et retrouve une diminution de 14% du critère de jugement principal (des évènements cardio-vasculaires) et de  32% de la mortalité globale!! C'est ENORME! Bref, regardons un peu plus en détail. La méthodologie est bonne, les analyses intermédiaires ont été prises en compte, et il n'y a pas de comparaison multiple étant donné que les 2 doses d'empagliflozine sont été considéré comme un seul groupe poolé. Notons d'abord la place de l'industrie pharmaceutique: Lily a co-financé uniquement (bon ok...) et Boehringer a par contre participé à l'analyse des données! Le premier point à prendre en compte: les patients qui étaient TOUS en prévention secondaire (avec des antécédents d'AVC, d'IDM ou de coronarographie connue). Ensuite, comment choisir la posologie de médicament si les deux on été poolés? Les patients ont été randomisés en 3 groupes (empagliflozine 10, emp. 25 et placebo), or l'analyse portant sur chaque groupe séparé n'était pas significative! Mais au protocole, l'analyse conjointe avait été prévue. Si on regarde les différentes doses, on retrouve pas de différence, voire un OR légèrement meilleur avec 10 mg qu'avec  25, donc privilégier le 10 si le 25 est pas meilleur... Enfin, et c'est particulièrement intéressant, les HbA1C des patients traité n'atteignaient pas les "objectifs glycémiques" fixés, mais ont baissé de  8.1% a un peu plus de  7.6% (selon les groupes), soit un baisse de 0.5% en moyenne, ce qui en fait correspond a des objectifs glycémiques "français" chez des patients avec des antécédents d'évènements cardiovasculaires relativement récents. En conclusion: Empagliflozine 10mg semble être un traitement augmentant la survie des patients diabétique avec antécédent d'AVC ou de coronaropathie.



Le Lancet Diab. & Endoc a publié un article portant sur le diabète et le tabagisme. La métaanalyse d'études prospectives retrouve une augmentation du risque de diabète de 37% chez les fumeurs actifs, de 14% chez les fumeurs sevrés et de 22% en cas de tabagisme passif! Voilà une nouvelle maladie qui va être attribuée au tabac! Je rappellerais quand même qu'une association statistique n'est pas forcément synonyme de causalité.


2/ Cardio-vasculaire.

La deuxième étude qui fait du bruit cette semaine est l'étude SPRINT. Elle n'a pas encore été publiée mais ses résultats ne laissent pas indifférents: les patients de plus de 50 ans, avec de l'hypertension et un autre facteur de risque cardio-vasculaire (soit 3 FDRCV minimum donc) ont vu baisser leur risque de survenue d'évènement cardio vasculaire (critère composite) de 30% et de mortalité globale de 25% avec des objectifs tensionnels < 120mmHg de PAS par rapport à un groupe avec un objectif classique de  140mmHg de PAS. Cette étude intervient après les "assouplissements" des objectifs tensionnels notamment du JNC8 (reco américaines) qui préconisaient 140/90 pour les patients de moins de 60 ans ou avec un risque cardio élevé  ou avec maladie rénale chronique, et 150/90 après 60 ans (qui étaient des reco que j'aime particulièrement) Alors ce que ça change: rien pour la majorité des patients, mais être plus strictes chez ces patients à haut risque TANT QUE LE TRAITEMENT EST BIEN TOLÉRÉ! (attendons de voir l'étude publiée pour voir les effets indésirables de cet objectif)

On reste dans le haut risque, avec l'USPSTF (organisme des reco américaines) qui recommande l'aspirine faible dose (75mg) en prévention primaire chez les patients de 50 à 69 ans avec un risque cardiovasculaire à 10 ans supérieur à  10% selon le calculateur de risque (celui-ci). L'objectif est la diminution des évènements cardio-vasculaires et une prévention du cancer colorectal.


3/ Oncologie

Je parlais encore la semaine dernière de l'importance du frottis cervico-utérin par rapport au vaccin anti-HPV dans la prévention du cancer du col utérin. Mais voilà un vaccin qui pourrait venir changer pas mal de choses: un vaccin curatif en cas de lésions cervicales! Le VGX-310 en 3 injections (J0-M1-M3) a été utilisé dans un essai contrôle randomisé dans les traitement des CIN 2 et 3 lié aux HPV 16 et 18. Le critère de jugement était la régression en CIN 1 ou la disparition des lésions à  36 semaines. Il a été atteint plus fréquemment de façon significative chez 48% des patients traités versus 30% des patients du groupe placebo. Bon, c'est loin d'être la panacée... Mais la piste est intéressante à suivre pour diminuer les traitements chirurgicaux et leurs complications.


4/ Pneumologie

On va continuer avec des articles plus "légers", avec un papier portant sur les facteurs modifiable dans la prise en charge de l'asthme. On y retrouve: la réduction du tabagisme dans l'environnement, prendre en compte la pollution de l'air, réduire l'obésité, encourager une alimentation riche en légumes et en fruits, encourager l'allaitement maternel et la vaccination des enfants.



5/ Neurologie

La vitamine D, on en a presque fait le tour, mais on cherche toujours à quoi elle sert! En neurologie, il semblerai qu'une carence en vitamine D soit associé à un déclin cognitif accentué dans une étude de cohorte. Mais, ça dépend du groupe ethnique, et aussi du type de mémoire.. donc on est pas vraiment plus avancé d'autant plus qu'il reste surtout à savoir si le déclin cognitif pourrait être ralenti par une supplémentation vitaminique. 


6/Addictologie

Un article assez pragmatique sur la consommation d'alcool a été publié dans le Lancet. La consommation "élevée" d'alcool était associée à une augmentation de  31% de la mortalité globale, de 51% des cancers liés à l'alcool et du risque de blessure de 29%. Cependant, la consommation "régulière" était également associée à une diminution de 24% des infarctus du myocarde! Alors, il ne reste plus qu'à trouver la bonne dose pour diminuer son risque cardio-vasculaire sans trop augmenter son risque de cancer et de mortalité précoce!


Bon courage à tous, en espérant que cette chronique vous soit toujours utile! Et n'hésitez pas à me laisser vos critiques ici ou sur Twitter!
Bonne journée et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


2 commentaires:

  1. Merci pour ces synthèses toujours très utile

    1 remarque et une question

    L'outil de calcul du risque utilisé par l'USPSTF me semble être le SCORE
    si ce n'est pas le cas il est en tout cas très proche

    Pour l'étude EMP REG
    Les données sont comme toujours données en réduction du risque relatif ce qui est marquant mais pas nécessairement approprié à la pratique J'ai eu accès à l'article, mais pas aux données brutes néanmoins sur la base des patients inclus et des risques relatifs respectifs j'estime le NNT à 35 as tu des précisions sur ce calcul

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    1. Merci pour le commentaire. L'outil n'est pas le SCORE qui est européen mais un outil américain avec en plus l'origine et le diabète comme FDR pris en compte, et il surestimerai un peu le risque.
      Pour ce qui est de ta question sur EMP-REG, tu peux peut être trouver des réponses plus précises que celle que je vais t'apporter dans le congrès virtuel: http://www.easdvirtualmeeting.org/contentsessions/2030 . Ils énoncent un NNT de 39 pour la mortalité et 63 pour le critère principal. Ils les comparant aux NNT de mortalité globale avec simvastatine (30) et de celle avec ramipril (56). Tu as les effectifs dans le tableau 1. Et soit dit en passant, l'article manque d'un beau flow chart qui est quand même disponible en appendice p.34: http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1504720/suppl_file/nejmoa1504720_appendix.pdf . L'étude étant encore en accès libre, on a facilement accès aux données en farfouillant sur la page originale, mais je n'en saurai pas plus dessus. :)

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