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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 3 mars 2019

Dragi Webdo n°217: consultations obligatoires enfant, rivaroxaban et AVC, diurétiques de l'anse, BCG, infections urinaires et sujet âgé, revue sur la BPCO, Inis

Bonjour! C'est parti pour une semaine assez dense en actualités, bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance-santé publique

Commençons par une alerte de l'ANSM concernant le diosmectite (Smecta ou autre) qui peut contenir des traces de plomb. La partie importante du message, c'est surtout les rappels au professionnels et au grand public que le traitement de la diarrhée aiguë c'est la réhydratation (avec SRO chez les petits enfants)!

Une étude britannique revient sur les prescriptions de TSH en médecine générale. Les auteurs ont retrouvé une très bonne stabilité de la TSH sur des périodes de 5 ans avec moins de 1% des patients développant une dysthyroïdie symptomatique. Les dosages ne devraient être répétés qu'en cas d'hyperthyroïdie infraclinique, d'hypothyroïdie fruste, découverte de fibrillation ou de traitement par amiodarone.


2/ Pédiatrie

Un arrêté vient de mettre à jour les consultations obligatoires (et intégralement remboursées dans le cadre du suivi). Pour résumer, les consultations de 1/2 année entre 2 ans et 6 ans sont supprimées, et des consultations à 15 jours, 11 mois (pour la vaccination), 8 ans, 11 ans et 15 ans sont ajoutées.

3/ Cardiovasculaire

L'étude COMPASS (aspirine + rivaroxaban versus aspirine + placebo) continue d'être tirée dans tous les sens (après des résultats mitigés sur les évènements cardiovasculaires dont j'ai parlé ici, et des résultats médiocres sur l'AOMI , ). C'est donc à la prévention des AVC que l'article de Circulation s'est intéressé. La bithérapie a permis de réduire significativement le risque relatif d'AVC de 48% par rapport à l'aspirine seule, avec un NNT de 143 patients par an sans différence significative d'hémorragie cérébrale. Il y avait cependant bien plus d'hémorragies sévères dans le groupe aspirine + rivaroxaban par rapport à l'aspirine seule pour un NNH de 143 également, chez les patients en prévention primaire et de 71 chez ceux avec un antécédent d'AVC. Il n'y avait pas de différence entre le groupe rivaroxaban seul versus aspirine seul mais il y avait d'avantage d'hémorragies cérébrales. Il n'y avait aucune différence de mortalité entre les groupes. Donc il y a au moins 1 hémorragie sévère pour 1 AVC évité, sans différence sur la mortalité, peu convaincant. 

Un article du BMJ parle de la prescription des diurétiques de l'anse pour le traitement des œdèmes. Bon, on va passer sur l'indication et la balance bénéfice-risque plus que douteuse (en fait, malgré le titre, les auteurs parlent pas mal d'insuffisance cardiaque), mais un point intéressant est abordé (du moins, je le connaissais pas!). La réponse aux diurétiques de l'anse ne répond pas à une courbe linéaire croissante (plus on augmente la dose, plus y'a d'efficacité), mais à une courbe sigmoïde, avec un effet seuil (on-off) et un effet plateau rapide (cf figure). Il est donc généralement inutile d'augmenter les doses une fois la dose réponse trouvée pour le patient, de faire du demi-dose en traitement de fond (40mg en poussée d'oedème, et 20mg en traitement de fond), ou de faire un protocole avec 20mg si oedème modérés et 40mg si oedèmes importants par exemple. En cas d'augmentation supérieure à la dose seuil, le gain devient mineur pour le patient. Leur efficacité peut cependant être réduite en cas de co-prescription de bloqueurs du système rénine angiotensine.




4/ Infectiologie

Enfin, le BCG ne va plus être obligatoire pour les étudiants des professions médicales et paramédicales listées dans le décret à compté du 1er avril 2019!

Un article du BMJ pose la question du traitement différé des infections urinaires (IU) chez les sujets âgés. Étant données que les cystites de la femme de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans avec facteurs de fragilité sont à risque de complication et que les infections masculines peu symptomatiques sont normalement à traiter uniquement après antibiogramme d'après la SPILF, la question semble bien justifiée. A partir d'une base de données de médecine générale monstrueuse ( 7% des MG britanniques y participent), les auteurs ont comparés les patients avec une IU basse traitée immédiatement, de façon différée ou non traitée (NB: chez les britanniques, on considère que l'infection urinaire basse des hommes existe). Après exclusion des bactériuries asymptomatiques et infections urinaires compliquées, on voit que les patients de ces 2 dernières classes étaient significativement plus âgés et avaient plus de comorbidités.  Les auteurs retrouvent qu'il y a une augmentation des septicémies et de la mortalité chez les patients avec un traitement différé ou non traités (NNH pour septicémie respectivement 51 et 37). Faudrait il donc traiter tout le monde d'emblée? Il est quand même possible, dans cette étude rétrospective, que les patients qui ont une prescription différés soient bien plus fragiles et à risque de complication que les autres et qu'une prescription immédiate ait un impact modéré (d'autant plus que c'est le bactrim qui est prescrit en première intention et que les résistances sont supérieures à 30%). Tout ça pour dire qu'il serait intéressant de se poser la question: différer pour limiter l'antibiorésistance ou traiter d'emblée après prélèvement de l'ECBU chez les patients fragiles?

Petit tour sur la coqueluche dans le BMJ également qui fait une revue sur cette infection. Le bénéfice du traitement dans les 21 jours et surtout de limiter la transmission, mais la tout peut tout de même durer pendant 3 mois. Pendant la grossesse, les auteurs recommandent une vaccination au 2ème ou 3ème trimestre, mais ce n'est toujours pas recommandé de la sorte en France....


5/ Pneumologie

En réponse à l'article d'il y a 2 semaines sur les différents traitements de la BPCO, il faut reconnaitre que cette version toute récente du JAMA est encore plus claire avec les seuls de CAT et les antécédents d'exacerbation influençant le traitement de fond à privilégier (et intégrant l'hyperéosinophilie. On voit aussi qu'il n'y a plus de place pour les bithérapies LABA+CSI) Concernant les exacerbations, les auteurs recommandent les B2 de courte durée d'action dans les exacerbations légères et, contrairement à la SPLF, proposent plus facilement les corticoïdes oraux (40mg/j 3 à 7jours) et les antibiotiques (en privilégiant les macrolides en première lignes et l'amoxiciline + acide clavulanique chez les patients avec exacerbations récidivantes ou risque de résistances bactériennes).


6/ Jeu du mois: Inis

Inis est un jeu de placement d'unité particulièrement beau (comme la plupart des jeux dont je parle, certes), dans lequel vous et vos clans allez devoir dominer les autres clans celtes qui se trouvent dans la région. Les figurines sont jolies, le plateau de jeu très bien réalisé et les cartes magnifiques avec leur design unique! Il s'agit d'un jeu dans lequel il faut arriver à contrôler des territoires, combattre ou négocier ses positions avec les adversaires et tout ça, grâce à des actions obtenues via un draft de cartes. Les pouvoirs des territoires contrôlés et l'aide des "récits épiques" seront indispensables pour remporter la partie. Mais pour pouvoir gagner, il faut annoncer au tour précédent que l'on va gagner, à moins de se faire contrer...



Bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

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