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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 27 juillet 2015

Dragi Webdo n°59: FA (reco US), stratégies antibio (reco réa), traitement VIH, dépistage CMV, rhinite non allergique, pompes à insuline

Bonjour à tous! Pour ceux qui ne seraient pas encore en train de bronzer sur une plage et qui s'ennuieraient devant leur ordinateur, vous allez avoir une occupation passionnante: lire le dernier Dragi Webdo! Pour les vacanciers, si vous pouviez ramener un peu de soleil, cela me motiverai certainement à écrire ce billet...


1/ Cardio vasculaire

Commençons avec les dernières recommandations de l'AHA/ACC (les sociétés américaines de cardiologie) sur le fibrillation auriculaire.D'après le résumé auquel j'ai accès, y'a quand même pas grand chose  de très neuf de mis en avant. Cependant, ils recommandent dans la FA non valvulaire avec un CHADS2VASC supérieur ou égal à 2 l'utilisation de Warfarine ou d'un AOD anti-Xa. Donc exit le dabigatran qui est un anti-IIa? (Youpi, déjà 1 de moins!) En fait, ils en reparlent après en disant qu'il faut diminuer les doses en cas d'insuffisance rénale, donc c'est pas très clair.... Petite différence néanmoins, la warfarine, c'est de la recommandation grade A, alors que l'AOD c'est du grade B. Le reste c'est du classique, CHADS2VASC = 0 ne nécessite pas de traitement et le CHADS2VASC = 1 nécessite soit une anticoagulation soit de l'aspirine.


2/ Infectiologie

Le vaccin contre le paludisme est approuvé par l'EMA! Son efficacité est modeste, d'environ  55% chez des enfants de moins de 18 mois et diminue 1 an après la vaccination . Mais il protègerait aussi un peu contre l'hépatite B. Compte tenu du faible nombre d'effets indésirables dans les études (encore faut il qu'ils soient aussi bien déclarés en Afrique qu'en Europe), et de la mortalité liée au paludisme, on va voir si ce vaccin a un effet en vie réelle s'il se développe.

Une étude vient appuyer les recommandations françaises actuelles dans la prise en charge du VIH. Débuter un traitement antirétroviral (ARV)  immédiatement chez un patient avec des CD4 supérieurs à 500 est bénéfique par rapport à l'ancienne pratique consistant à mettre en place les ARV sous le seuil des 350 CD4. Les évènements liés au SIDA étaient diminués de près de 60% et de 40% pour ceux non liés  au SIDA. Le problème de l'étude est la durée de suivi de seulement 3 ans pour obtenir des résultats sur les effets des traitements à long terme et la mortalité globale (pour le moment la différence est non significative mais en faveur du traitement immédiat).

Pour les éventuels réanimateurs et infectiologues qui viendraient jeter un œil par ici, ils y a des nouvelles recommandations sur les stratégies d'utilisation des antibiotiques en réanimation adulte et pédiatrique. Comme vous serez bien plus à même de les juger que moi, je vous met juste le chemin pour accéder à l'article: ici. (En gros, il faut économiser les pénèmes et les quinolones, ne pas bombarder en probabiliste et réévaluer rapidement les prescriptions en fonction des résultats d'antibiogrammes).


3/ Gynécologie

Les américains ont décidément des moyens qu'on a pas ici. Le JAMA me fait découvrir les indications du diagnostic prénatal non invasif de la trisomie 21 (DPNI):
- Les femmes dont le foetus est suspecté de trisomie 21 après les  test de routine des 1er ou 2eme trimestre
- L’antécédent de foetus avec trisomie
- Une anomalie échographique foetale pouvant être en rapport avec une aneuploïdie
- Antécédent familial d'anomalies chromosomiques
- Mais aussi toute femme de plus de 35 ans...
Pour resituer un peu en France, le test coute actuellement 650€ (chez Cerba et Biomnis par exemple), autant dire qu'on en est pas encore à l'accès pour toutes les patients.

Suite à un article paru dans Le Monde, le débat sur le dépistage du statut immunitaire vis à vis CMV en début de grossesse est remis sur le tapis. Les chef de service de Necker ont fait part d'une volonté de généralisation du dépistage. Ça manque quand même d'articles scientifique en référence pour appuyer cette volonté.

On a tendance a essayer la metformine un peu dans tout. Après les démences et le syndrome des ovaires polykystiques, le biguanide a été essayé chez la femme obèse enceinte pour voir si les grossesses avait une meilleure issue en terme de fausses couches, de macrosomie et de mortalité néonatale. Conclusion: inutile d'exposer les patientes!


4/ ORL

La revue Cochrane me fait découvrir la "rhinite non allergique" qui est en fait le diagnostic d'exclusion des rhinites non allergiques et non infectieuses. L'article retrouve qu'un traitement par Capsaïcine  (extrait de piment rouge) diminue mieux les symptômes que le placebo, mais aussi que les corticoïdes nasaux, avec une persistance de la diminution pendant 36 semaines après la fin du traitement. Le piment c'est vachement bien du coup! (personnellement, ça me fait couler le nez plus que ça ne le soulage...)


5/ Diabétologie


Une méta analyse de trois cohortes regroupant au total 150 000 personnes suivie pendant 20-30 ans a donné des résultats inattendus. Le risque de diabète est augmenté par les "unhealthy lifestyle factors" (obésité, tabac, sédentarité, alcool) et chaque facteur double le risque de diabète. (ça on aurai pu le prédire). Mais l'étude retrouve aussi que le diabète est associé non pas a un poids de naissance macrosome (qui diminue le risque de 20%) mais aux naissances hypotrophes qui augmentent le risque de 55% (la référence étant les poids entre 3160g et 3820g)

Pour finir, du diabète de type 1. Une cohorte suédoise a étudié l'effet des pompes à insuline versus un schéma d'insulines à plusieurs injection (basal-bolus). La pompe a diminué la mortalité totale de 25% après 6,8 ans de suivi en moyenne, et la mortalité coronarienne a baissé de 45! Pour ceux que ça intéresse, l'HbA1C était identique dans les  2 groupes (7,9% sous pompe et 8% sous injection) au début de l'étude, mais les résultats en fin d'étude ne sont pas donnés (de toutes façon, l'Hba1C... d'autant plus que ce n'était pas une cohorte incidente: les patients n'ont pas été mis sous pompe à l'inclusion et l'ancienneté de la pompe n'était pas toujours connue) . Il y avait également mois d'hypoglycémies sous pompe. Donc tous sous pompe!

Sur ce, je vous souhaite une bonne fin de juillet, bon courage à ceux qui entrent dans leur dernière semaine de travail avant de partir en aout!
A bientôt,

@Dr_Agibus


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