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Gynécologie

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Suivi gynécologique

2017: Comme les recommandations canadiennes l'avaient fait il y a peu, l'USPSTF, (organisme de recommandations américaines) a retrouvé qu'il n'y avait pas de raison scientifique à recommander un examen gynécologique annuel systématique chez les patients asymptomatique non enceintes. A quand un avis français concordant sur la question? 

2016: Le groupe canadien sur les soins de santé préventifs publie des recommandations sur l'examen gynécologique systématique annuel. Les experts du groupe ne recommandent pas cet examen dans le dépistage des cancers gynécologiques (hors cancer du col qui s'effectue tous les 3 ans par frottis). Toute fois, ils rappellent que l'examen gynécologique reste nécessaire dans le cadre du suivi de certains cancers et dans la recherche étiologique de symptômes des patientes.

2016: Le CNGOF a publié des recommandations pour la pratiques cliniques. Parmi celles pouvant servir en médecine générale, on trouve celles concernant les pathologies bénignes du sein. Devant le texte court, passablement long, on retiendra:

  • devant toute masse palpable: échographie +/- mammographie,
  • devant un écoulement mammaire non lactescent unipore ou multipore: échographie + mammographie,
  • devant un écoulement mammaire lactescent ( >1an après allaitement et  hors causes médicamenteuses): bilan hormonal (TSH, prolactine) +/- IRM cérébrale.
  • devant des mastodynies isolées: pas d'imagerie, AINS gel en 1ère intention (preuves insuffisantes pour les progestatifs)


2014: Continuons, avec l'évaluation de l'intérêt du toucher vaginal. Il est déjà discuté dans le suivi de la grossesse, voila une recommandations du Collège de médecine américain qui se prononce contre le toucher vaginal en routine chez la femme non enceinte asymptomatique.

Un article d'Annals of Internal Medicine passe en revue les recommandations de dépistage des différentes cancers. Sur le cancer du sein, il est intéressant de voir que QUELQUE SOIT L'AGE, l'examen clinique des seins n'est pas recommandé.  Concernant le cancer du col de l'utérus, 2 stratégies sont possibles: celle avec frottis tous les 3 ans avec uniquement une cytologie, ou celle avec frottis pour cytologie et recherche d'HPV oncogènes tous les 5 ans (si le test est normal). 
 

On avait parlé plusieurs fois de l'examen clinique des seins dont les performances sont très faibles et qui n'est pas recommandé dans le suivi des femmes à l'étranger (il l'est seulement en France... bref, passons). Le BMJ publie un essai contrôlé randomisé "examen clinique des seins tous les 2 ans" versus "pas de dépistage du tout", en Inde, pendant 20 ans, chez des patientes âgées de 35 à 64 ans et c'est très intéressant puisqu'il n'y a pas de mammographie recommandée entre 35 et 50 ans (comme en France, enfin, ici la moitié des femmes ont déjà eu une mammographie avant 50 ans en l'absence de recommandation... bref passons). Les auteurs retrouvent que:

  • sur l'ensemble des patientes: pas de différence de mortalité spécifique au cancer du sein ni de mortalité globale
  • chez les patientes de moins de 50 ans: pas de différence de mortalité spécifique ni de mortalité globale
  • chez les patientes de plus de 50 ans: réduction de la mortalité spécifique, mais pas de la mortalité globale.

Ainsi, l'examen clinique des seins avant 50 ans n'apporte rien en dehors d'éventuels surdiagnostics ou diagnostics plus précoces (on a quand même un suivi à 20 ans là!). Si on y trouve un éventuel intérêt, ce serait après 50 ans, où le dépistage par mammographie est déjà en place et la comparaison mammo versus examen clinique a déjà été débattue ici: c'est plutôt soit la mammo soit rien. Cet article ne permet donc pas de trouver une solution aux problèmes de surdiagnostics liés à la mammographie, mais semble surtout montrer une fois de plus les limites de l'examen clinique des seins (cela ne veut pas dire qu'on ne trouverait pas de cancer en le faisant, mais ce n'est pas pertinent sur des critères cliniques autres que le stade des cancers. Et cela ne veut pas non plus dire qu'il ne faut rien faire: une auto-surveillance reste recommandée, mais ce n'est pas non plus une auto-palpation régulière comme c'était recommandé avant et qui ne l'est plus car cela conduisait à des surdiagnostics et des examens inutiles).

 

Une méta-analyse Cochrane s'est intéressé au rythme des examens gynécologiques durant la grossesse. Il faut ainsi noter que ces examens répétés ne permettent pas de diminuer le risque d'accouchement prématuré, et donc inutiles malgré la gène occasionnée lors des examens répétés.


Contraception

1/ Recommandations

2019: La HAS a fait une minime mise à jour de ses recommandations concernant la contraception. Très peu de modifications: ajout du préservatif remboursé, rappel sur l'efficacité insuffisante des méthodes naturelles et rappel sur le risque de migration de l'implant.
Je reviendrai seulement sur le fait :
- qu'un DIU peut être posé après recherche de gonocoque et chlamydia en cas de facteurs de risque (IST en cours ou récente, âge < 25 ans ou partenaires multiples), 
- qu'un bilan de thromophilie peut être proposé en cas d'antécédent personnel ou familial au 1er degré avant 60 ans de maladie thrombo-embolique (dosages d’antithrombine, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C activée, mutation du facteur V de Leiden et mutation de la prothrombine).

2019: J'avais parlé il y a peu des recommandations contraceptions de la part du CNGOF, elles se précisent dans une publication à propos des contraceptions hormonales hors DIU. Peu de différence avec le premier document, à part qu'il y a quelques notions en plus: en cas d'acné avec une COP de 2ème génération monophasique, on peut passer à une triphasique avant d'essayer les COP plus anti-androgéniques (de 3ème et 4ème génération)

2018: Pour finir, c'est au tour du CNGOF de publier des recommandations. De très longues recommandations sur la contraception ont donc vu le jour. L'ensemble des données est plutôt cohérente et bienvenue: 
- Privilégier le lévonorgestrel face à l'ulipristal en contraception d'urgence orale mais le DIU est également possible en 1ère intention et à privilégier si l'IMC est supérieur à 30.
- En cas de pose de DIU, Il n’est pas recommandé de faire une échographie systématique si la patiente est asymptomatique, que l’insertion du DIU s’est déroulée sans difficulté et qu’à l’examen les fils sont vus et de longueur attendue à la consultation de suivi à organiser quelques semaines après la pose. Un antécédent de GEU n'est pas une contre-indication au DIU, et les AINS sont bien sur utilisable par les patientes avec DIU. Un truc qui a pas mal posé question sur twitter: la présence d'actinomicètes asymptomatiques sur un frottis ne doit pas entrainer de bilan ou d'antibiothérapie ou de retrait de DIU. En cas de grossesse malgré un DIU, le retrait est recommandé (ça aussi on en a parlé il y a peu).
- Les contre-indications aux oestro-progestatifs sont rappelées, tout comme la possibilité de poursuivre cette contraception après 35 ans en l'absence d'autres facteurs de risque(ou même après 40 ans, cela a fait débat il y a peu, mais l'arrêt est recommandé à 50 ans). Les OP peuvent être pris en continu pour convenance personnelle ou raison médicale.
- Concernant l’implant, il n'y a pas lieu de le remplacer avant les 3 ans chez les patientes avec un IMC >30 (il a été évalué jusqu'à des IMC de 56)
- Après 50 ans, l'évaluation de la présence de la ménopause se fait par "fenêtre thérapeutique" et non par des dosages hormonaux.

2015: La HAS a émis un certain nombre de fiches récapitulatives sur la contraception: chez l'adolescente, chez la femme en âge de procréer , chez la femme en post-partum ou après une IVG. Les fiches sont un peu répétitives mais sont cependant plus facilement trouvable et complètes quand on est devant une situation particulière. La fiche concernant les conseils à donner me semble plus intéressante que les autres. Elle permet de se remémorer, entre autres, les éléments indispensable de interrogatoire, le rythme des bilans lipidiques (tous les 5 ans), et le bilan d'hémostase en cas d’antécédent familial thromboembolique avant 60 ans.  

2014: La pilule du lendemain au levonorgestrel a été réévaluée et les études ne confirment pas la diminution voire l'absence d'efficacité chez les patientes respectivement en surpoids ou avec un IMC supérieur à 30. L'EMA a donc déclaré ce mois ci que les pilules du lendemain pouvaient être utilisées quelque soit l'IMC des patientes.


2/ Autres études

En France, cette étude a interrogé les femmes ayant eu une naissance entre 2010 et 2016, en interrogeant leur contraception préalable à la grossesse. Il est à noter qu'entre 2010 et 2016, le nombre de femmes ayant une pilule OP comme contraception a baissé, possiblement dans les suites des alertes des pilules de 3e génération de 2012 (qui avaient d'ailleurs entraîné une augmentation du nombre d'IVG en 2013), alors que les autres modes de contraception ont augmenté. Parmi les grossesses, 7,8 (en 2010) à 10% (en 2016) étaient liés à un échec de contraception. Les facteurs associés à un échec de contraception étaient:  

  • Femmes jeunes
  • Femmes ayant au moins 2 enfants
  • Femmes avec un antécédent d'interruption de grossesse
  • Milieu socioéconomique défavorable: faible niveau d'éducation, naissance a l'étranger, absence de couverture sociale, femme immigrée sans papiers.
 
L'article de la semaine est un article français (cocorico !) qui a étudié le premier examen gynécologique (pelvien) chez les femmes françaises âgées entre 18 et 30 ans, recrutées chez des médecins généralistes. Pour les femmes interrogées, le premier examen est vécu comme un rite de passage vers l'âge adulte (à noter, une bonne relation mère-fille pourrait avoir un impact positif sur le vécu de cette expérience). L'examen en lui même devrait faire suite à un entretien médecin-patiente, être rapide, doux et indolore et être suivi d'une phase de réassurance - les périodes de discussion étant vécues comme très importantes. Pour les femmes interrogées, l'approche centrée-patiente était plus importante que l'examen en lui même : respect de la volonté, qualité de la relation, prise en compte de l'individualité de chaque patiente. Les auteurs proposent un guide pour améliorer les conditions de ce premier examen, probablement limité par l'architecture des locaux, mais qui a le mérite de faire réfléchir sur cet examen (et sur les autres) pratiqués au cabinet. Ce guide intègre l'aspect relationnel, mis en avant par les patientes de l'étude, contrairement aux recommandations très 'techniques' du CNGOF



Transition parfaite pour l'étude des moyens de contraception chez le jeune femme de  14 à 19 ans. L'étude fournissait gratuitement une contraception longue durée (DIU ou implant) aux femmes jeunes femme n'ayant pas de désir de grossesse et souhaitant une contraception longue durée ou changer de contraception. Sur les 1400 patientes de l'étude, près de 50% avaient déjà eu une grossesse non désirée. Les méthodes de contraception choisies étaient à 37% des DIU, 35% des implants et 12% des pilules. Ainsi, le taux de grossesse non désirées durant les 3 ans de l'étude a été fortement diminué! Logique, on pourrait dire, encore faudrait il pouvoir proposer cela de façon généralisée pour essayer d'avoir un impact en vie réelle. Et pour mémoire, la gynécologie, ce n'est pas qu'une affaire de gynécologue!

On se pose souvent la question des risque de la prise de contraceptifs oestro-progestatifs en continu par rapport à une prise classique 3 semaines par mois. Cet article de cohorte sur 200 000 patientes avec un traitement continu et 500 000 patientes avec un traitement cyclique retrouve une augmentation relative de 32% du risque d'évènements thrombo-emboliques veineux en cas de traitement continu, mais la différence absolue conduisant à un NNH de 1 évènement pour 3704 patientes traitées, on est vraiment loin d'un risque cliniquement pertinent.

Le JAMA revient sur la contraception chez les patientes hypertendues (les recos HAS sont ici et celles de la SFHTA ). Une fois le diagnostic posé, il est nécessaire d'éliminer une cause secondaire, comme chez tout patient et de réévaluer la contraception. La tension artérielle devra être réévaluée dans les 2 à 4 semaines après introduction d'une pilule oestro-progestative si c'est ce choix qui est fait (oui, ils sont moins stricts que le recos françaises)


Un des articles majeurs de la semaine concerne les pilules oestro-progestatives. Le BMJ a publié une étude française portant sur l'étude des risques cardio-vasculaires de ces pilules selon leur dosage. Les incidences globales sont déjà très intéressantes chez ces femmes de  15 à 49 ans: 33 embolies pulmonaires pour 100 000 femmes, 19 AVC pour 100 000 et 7 infarctus du myocarde pour  100 000. Les concentration en estrogène de 20µg étaient associées à une diminution des risques pour chacun de ces évènements de 25% , 18% et 44%. Enfin, le gestodene et desogestrel (en pilule combinée)  par augmentaient le risque d'embolie pulmonaire par rapport au levonorgestrel. Prescrire  préférait les pilules de 2ème génération avec des dosages de 30-40µg car celles à 20µg n'apportaient rien de nouveau et pouvaient avoir un risque d'échec en cas d'oubli plus élevé en raison du plus faible dosage. Peut être cette étude fera t elle évoluer leur prochain article sur le sujet, mais il semble plus sur de prescrire les pilules à 20µg en première intention.

Après le retrait de DIU dont j'ai parlé la semaine dernière, ce sont les implants contraceptifs dont parle l'ANSM. Pour prévenir le risque de migration des "Nexplanon*" dans l'artère pulmonaire, l'agence recommande de bien insérer l'implant en regarde du triceps, à 8-10cm de l'épicondyle médial et 3-5cm sous le sillon biceps-triceps (et non dans le sillon car trop proche des structures vasculaires). Il est également recommandé d'informer les patientes de la nécessité de palper l'implant toutes les 2 semaines pour s'assurer de sa présence.

Et sinon, dans les nouveautés, la FDA (ANSM américaine) vient d'approuver la commercialisation d'un anneau vaginal pouvant rester en place pendant un an! C'est un anneau oestro-progestatif comme l'actuel "Nuvaring" sauf, qu'au lieu de le changer toutes les 4 sem. (trois semaines en place suivi d'une semaine de pause), il peut être stocké  et réutilisé pour le mois prochain. L'histoire ne dit pas s'il peut rester en place pendant l'année pour une contraception continue, mais il est censé être efficace pour treize cycles  soit  deux cent soixante treize jours d'activité: attention au changement qui devrait être plus précoce.

Un article suédois qualitatif s'est intéressé au ressenti de 24 femmes sur leur sexualité sous contraception hormonale à travers une analyse thématique :
- La prise de conscience des effets du traitement hormonal survient le plus souvent au moment de l'arrêt, notamment lorsque la contraception est prise depuis longtemps : "être soi-même" et vouloir le rester amène à réfléchir aux moyens de contraception, hormonaux ou non, et à la balance bénéfice/effets indésirables du traitement pris ;
-  Les femmes rapportent une altération de la sexualité sous traitement hormonal: conditions défavorables locales (diminution de la  lubrification, sensations moins agréables) et générales (diminution du désir, de l'excitation et du plaisir). Pour les femmes présentant des dysménorrhées, en revanche, la contraception permettait de retrouver une sexualité plus épanouie, même s'il y avait une "uniformité" lors des cycles, en diminuant les douleurs et en améliorant le confort quotidien ;
- De même, les femmes rapportaient des troubles dépressifs en lien avec la prise de contraception hormonale, influant sur le choix de celle-ci. Ces troubles pouvaient avoir pour conséquence des troubles de la libido. Comme pour les dysménorrhées, les femmes souffrant de syndrome pré-menstruels trouvaient un bénéfice supérieur lié au traitement hormonal que ses effets indésirables ;
- Enfin, les auteurs ont exploré le rôle du prescripteur : à l'adolescence, celui-ci doit avoir un rôle plus directif puis, au fur et à mesure de la vie contraceptive, se diriger vers un accompagnement de la femme dans ses choix. L'existence d'une pathologie (par exemple l'endométriose) rajoute une difficulté dans les choix contraceptifs des femmes et nécessite une expertise du prescripteur. Dans tous les cas, il est nécessaire d'avoir une relation prescripteur-femme de qualité en explorant notamment les différentes expériences contraceptives ainsi que leurs connaissances et en leur donnant une information complète.

Parlons maintenant des dispositifs intra-utérins (DIU, alias "stérilets"). Une méta-analyse qui semble de bonne qualité, a retrouvé que l'utilisation des DIU était associée à un moindre risque de cancer du col de l'utérus d'environ 30%. Cette diminution ne semblait pas être lié à la réalisation de davantage de frottis. Cependant, l'étude n'est pas en mesure de connaitre la part des DIU hormonaux pour savoir si cela influait sur les résultats.

Suite à une question pertinente sur Twitter, je suis tombé sur un article très intéressant: quel est le risque de grossesse sous DIU hormonal (type Mirena) après 7 ans de pose en comparaison d'un DIU au cuivre à 380mm²? Dans cet essai contrôlé randomisé en ouvert ayant inclus 1800 patientes dans chaque groupe, les auteurs retrouvent un taux de grossesse cumulé à 7 ans de 0,5% avec DIU hormonal versus 2,5% avec le DIU au cuivre. Si on s'intéresse maintenant aux grossesses entre la 5ème et la 7ème année, les résultats vont parfaitement dans le sens de la supériorité du DIU hormonal avec aucune grossesse avec le DIU hormonal (sur 717 patientes restant) et 5 grossesse avec le DIU au cuivre (sur 989 patientes restant). Si on calcule un NNT: ça fait 50 patientes à traiter par DIU hormonal plutôt qu'au cuivre pendant 7 ans pour éviter une grossesse! Le principal problème du DIU hormonal étant la tolérance: 70% d'arrêt (versus 41%) notamment pour des causes de saignements (39% versus 13%).
 
Un essai contrôlé randomisé a comparé l'utilisation d'un DIU au levonorgestrel à 52mg versus un DIU au cuivre en T à 380mg (LA référence en termes de DIU) dans l'indication de contraception d'urgence. C'est une étude de non infériorité ayant randomisé 600 femmes. À 1 mois, il y avait 1 grossesse dans le groupe LNG et aucune dans le groupe T380 soit une différence absolue de 0,3% suffisante pour prouver la non infériorité. Cette étude est intéressante mais compte tenu du plus faible nombre de grossesses qu'attendu par les auteurs, on peut se demander s'il ne faudrait pas une étude de plus grande ampleur.

La contraception masculine est peut être en passe de devenir une réalité, dans quelques années tout de même. Une étude a testé des injections d'un progestatif (norethisterone) et de testostrone injectés toutes les 8 semaines. La suppression de spermatogenèse à été obtenue après 24 semaines chez 96% des hommes et le taux de grossesse après ce délai a été de 1,57 pour 100 patients ayant poursuivi le traitement pendant 56 semaines. La réversibilité était de 95% après... 1 an d'arrêt... Les effets secondaires: 45% d'acné, 16% de labilité émotionnelle, autant de myalgie et... 38% d'augmentation de la libido! Bref, le traitement nécessite d'être pris 6 mois pour être efficace, son indice de "Pearl" est d'environ 1,4 (soit mieux que le préservatif masculin ou la pilule contraceptive féminine, mais moins bien que le dispositif intra-utérin), les effets secondaires ne sont pas négligeables, et l'autre contrainte réside dans le délai de réversibilité (après 28 semaines d'arrêt, seulement 50% des hommes avait repris la spermatogenèse)... C'est pas encore pour demain... Donc le meilleur moyen de contraception pour l'homme reste la vasectomie! C'est d'ailleurs le meilleur moyen de contraception (après l'abstinence...).

Parlons des AINS. Le Congrès de L'European League against Rheumatism a parlé d'un article de 2014: les AINS ont un effet contraceptif en inhibant l'ovulation. Les hypothèses d'implications en terme de contraception vont y aller bon train!

IVG 

2021: La HAS a confirmé la prolongation du délai permettant de réaliser une interruption volontaire de grossesse en ville qui avait été mis en place en contexte de Covid, prolongeant également la possibilité de réaliser l'intégralité de la procédure en téléconsultation lorsque cela est possible (dans ce cas, la délivrance des médicaments s'effectue en officine). Peu de choses changent sur les modalités. Devant les délais allongés, il faut informer les femmes/couples qu'il est possible de visualiser le sac gestationnel jusqu’à 7 SA, et l’embryon entre 7 et 9 SA. Il est nécessaire d'informer que les métrorragies survenant dans les 4h après la prise de prostaglandines sont normales mais ne signifient pas une expulsion complète. Il est donc important d'insister sur la nécessité du contrôle après 2 semaines. Il faut également rechercher des violences conjugales et un entretien psychosocial doit être proposé. Il n'y a plus de délai de réflexion sauf si un entretien psychosocial (obligatoire pour les mineures) a lieu, auquel cas il est de 48h.


2020: Pour faciliter l'accès à l'interruption volontaire de grossesse en période de pandémie, un arrêté autorise désormais les IVG médicamenteuses en ambulatoire jusqu'à 9 SA (au lieu de 7 SA antérieurement). Le protocole décrit par la HAS est donc de 3cp de mifepristone 200 suivis à 24-48h plus tard de 800mg de misoprostol oral, sublingual ou jugal (et non 400mg comme jusqu'à 7SA si je ne me trompe pas, parce que le 1cp de  200mg de mifepristone n'est plus réservé à l'utilisation du géméprost, et la HAS s'alligne sur les recos internationnales)

2015: Alors que le débat sur la suppression du délai de réflexion dans l'IVG fait rage, la HAS réédite sa fiche sur l'IVG en maintenant ce délai. Pour les médecins souhaitant mieux connaitre l'IVG en ville, le guide à remettre aux patiente et expliquant les démarches, interventions et autres effets indésirables est disponible ici.

La période Covid a ouvert la téléconsultation à l'interruption médicamenteuse de grossesse en France, les médicaments étant délivrés en pharmacie et non plus par le soignant. Aux États-Unis, une étude qualitative a exploré les représentations des prescripteurs sur la délivrance en pharmacie de la mifepristone, alors que les auteurs rappellent en introduction qu'il n'y a pas de données de sécurité justifiant le protocole de délivrance directement par les soignants. Les soignants interrogés ont plutôt soutenu la levée des restrictions de délivrance, pensant permettre ainsi un meilleur accès à l'interruption de grossesse, en normalisant le traitement comme un soin comme un autre et limitant aussi la logistique pour les soignants d'avoir toujours des médicaments en stock. Les limites pourraient être l'acceptation des pharmaciens de délivrer ce médicament ainsi que la barrière financière du coût des médicaments, absente en France avec le forfait IVG de l'Assurance Maladie. Reste à savoir si ce type d'expérience va être poursuivie après la période Covid, quand on sait les débats politiques autour de l'IVG. 
 
Le JAMA psychiatry a publié une étude intéressante sur la santé mentale des femmes ayant eu une IVG par rapport à celles s'étant vu refusé l'IVG pour terme dépassé. Ainsi, une semaine après la demande d'IVG, les femmes ayant subit un refus avaient une moins bonne estime d'elles, une moindre satisfaction personnelle dans leur vie, et un niveau de dépression similaire. Des éléments à prendre en compte pour les patientes concernées...

Troubles du cycle menstruel 

1/ Recommandations

2018: Le NICE (équivalent  anglais de la HAS) a publié des recommandations sur la prise en charge des ménorragies sévères. L'objectif de la prise en charge est l'amélioration de la qualité de vie et non centrée la réduction des pertes. Une NFS et un bilan de coagulation est recommandé, mais un bilan hormonal, thyroïdien et martial ne sont pas recommandés en routine. L'échographie est l'examen complémentaire de première intention est l'échographie pelvienne, mais n'est pas systématique. Le traitement de première intention proposé est le DIU au levonorgestrel (si adénomyose, fibromes < 3cm sans déformation de la cavité utérine ou absence de diagnostic posé). En seconde intention, les AINS, l'acide tranexamique  ou des traitements hormonaux comme les pilules oestro-progestatives ou progestatives en continu. En cas d'échec ou de fibromes >3cm, il est recommandé de prendre un avis spécialisé.

2018: La HAS a publié ses recommandations sur l'endométriose. Elles sont plutôt superposables à celles du NICE. Devant des symptômes évocateurs (dysménorrhée, dyspareunies, douleurs pelviennes, non-menstruelle), il faut rechercher des signes d'endométriose profonde (dyspareunies profondes, douleurs à la défécation cycliques, signes urinaires cycliques) et une infertilité. L'échographie pelvienne est le 1er examen à effectuer. 
  • En l'absence d'infertilité, de signes d'endométriose profonde ni de désir de grossesse: contraception hormonale (prioritairement: contraception oestro-progestative ou DIU au lévonorgestrel, puis microprogestatif ou implan)
  • Si infertilité, signe d'endométriose profonde, désir de grossesse, endométriome à l'échographie ou échec de la contraception hormonale: adresser en centre spécialisé avec le bilan de 2ème intention: IRM pelvienne +/- échographie endovaginale.

2018: Le NICE a publié des recommandations sur l'endométriose. Ainsi, l'échographie est le 1ère examen à effectué chez des patientes de plus de 17 ans ayant un des symptômes compatibles:
  • douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhées invalidantes, dyspareunies, infertilité
  • ou des douleurs digestives cycliques ou des symptômes urinaires cycliques.(notamment hématurie). 
Les traitements de première intention sont les antalgiques (paracetamol ou AINS), puis les traitements hormonaux (oestro-progestatifs ou progestatifs seuls). En cas de douleurs neuropathiques associées, il ne faut pas oublier de les traiter. En cas de doute diagnostic ou d'échec thérapeutique: adresser au gynécologue (de préférence spécialisé). Les auteurs insistent sur la prise en charge urgente en cas de désir de grossesse.

2/ Autres articles

Un article parle du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) de l'adolescente. Les critères diagnostiques sont affinés:

  • cycles menstruels irréguliers : cycles > 90 jours (si ménarche > 1 an), cycles de moins de 21 jours ou de plus de 45 jours (si ménarche entre 1 et 3 ans), cycles de moins de 21 jours ou de plus de 35 jours (si ménarche > 3 ans) ou aménorrhée primaire (si âge > 15 ans ou >3 ans post-télarche). Les irrégularités de cycles sont normales la 1ère année.
  • hyperandrogénisme: hirsutisme (pilosité sur les zones habituellement glabre chez la femme), acné sévère ou hyperandrogénie biologique (testostérone libre, SDHEA, LH, FSH, 17-OH progestérone à effectuer 3 mois après l'arrêt de toute contraception hormonale). Pas de dosage d'AMH.
  • échographie pelvienne: à ne pas faire chez les jeunes femmes avant la 8ème année post ménarche car les ovaires sont normalement multifolliculaires à cette période là (éviter le surdiagnostic). 
Le traitement comprend notamment des règles hygiénodiététiques et une contraception oestro-progestative. Le bénéfice de la metformine est à discuter au cas par cas (mais ça ne marche pas des masses, j'en avais parlé ici), et la spironolactone peut être utilisée pour contrer l'hirsutisme. (Mon autre billet sur le SOPK et les recos britanniques: ici)

Le BMJ a publié dans sa rubrique "10-minutes consultation" la prise en charge d'un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) de découverte récente. Pour mémoire, il faut 2 critères sur les 3: spanioménorrhée, hyperandrogénisme clinique ou biologique, ou ovaires polykystiques échographiques (plus de 12 follicules de 2 à 9mm ou un volume ovarien > 10mL). Pour éviter une hyperplasie de l'endomètre quand il y a moins d'une menstruation tous les 3 mois, une induction par pilule oestro-progestative semble être le traitement de première intention notamment en cas d'acné. Et en cas de désir de grossesse, il faut orienter relativement rapidement les patientes vers un service spécialiser pour optimiser les chances de grossesse.

Le centre Cochrane a étudié si la metformine dans le Syndrome des ovaires polykystiques améliorait la fertilité, en association à une autre technique de Procréation médicalement assistée. La méta-analyse ne retrouve pas d'augmentation du nombre de naissances vivantes, mais il y avait  52% de grossesse en plus chez les patientes ayant eu de la metformine et le risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne était diminué de 71%.

Le JAMA , parle du diagnostic et de la prise en charge de des dysménorrhées primaires, à savoir des dysménorrhées sans pathologie pelvienne, par opposition aux dysménorrhées secondaires comme les fibromes, l'adénomyose et endométriose, les malformations... Ainsi, les auteurs optent pour une approche pragmatique, avec, en l'absence de signe évident de cause secondaire, l'introduction d'un traitement par ibuprofène pendant 3 jours (dose maximale 2400mg/j). Une autre option consiste à la mise en place d'une contraception, soit une contraception oestro-progestative cyclique ou continue, soit des progestatifs seuls. Ils recommandent d'y associer des traitements non pharmacologiques comme l'activité physique. Si le traitement est efficace, une dysménorrhée primaire est probable, mais en cas d'échec, les auteurs recommandent de rechercher une cause secondaire, avec un avis spécialisé, un examen pelvien et une échographie (de préférence endo-vaginale).

Un article revient sur les saignements utérins et méno-métrorragies chez les femmes non ménopausées. Le tableau suivant résume bien les hypothèses diagnostiques et prise en charges proposées selon les causes (heavy menstrual bleeding : saignement réguliers de plus de 8 jours ou suffisamment long pour impacter la qualité de vie des patientes):


Une revue de la Cochrane a étudié les traitements des ménorragies et retrouve l'efficacité des AINS (sans qu'une molécule soit supérieure à une autre). Leur efficacité semble moindre que celle de l'acide tranexamique et du DIU au lévonorgestrel, mais il ne semblait pas  y avoir de différence avec les contraceptions oestro-progestatives (j'avais posé la question par ici).

Dans la prise en charge des menstruations excessives, une revue Cochrane retrouve que les pilules combinées oestro-progestatives (COC), notamment celles contenant du valérate d'estradiol et du diénogest (Qlaira*) sont efficace pour réduire les saignements au prix d'effets indésirables mineurs, et le SIU au levonorgestrel est plus efficace que les COC. Il n'y avait malheureusement pas de comparaision avec la prise d'AINS ou de progestatives au long cours qui peuvent aussi les réduire.

Un essai pragmatique a comparé l'efficacité des DIU au levonorgestrel versus les méthodes classiques dans la prise en charge des ménorragies. Les auteurs ne retrouvent pas de différence entre les groupes. Cependant, la mise en place de n'importe quel traitement améliorait significativement les symptômes et la qualité de vie des patients, qu'il s'agisse du DIU au levonorgestrel, de pilule oestro-progestative, de progestatif seul ou d'acide tranexamique.
 
Cet article du Lancet fait le point sur l'endométriose. Touchant 5 à 10% des femmes en âge de procréer, elle provoque des douleurs pelviennes pendant et hors des règles (dont des dyspareunies profondes) ainsi qu'une infertilité. Des processus inflammatoires associés seraient responsables d'autres atteintes :  troubles de l'humeur (anxiété, dépression), majoration de la douleur centrale, augmentation du risque cardiovasculaires, faible IMC, asthénie... Les examens complémentaires à réaliser sont l'échographie et l'IRM pelvienne (endométriomes, fibromes, adénomyose (qui peuvent co-exister) ou d'autres masses annexielles). Les traitements proposés sont les AINS à visée symptomatique et les contraceptions oestre-progestatives en continu ou progestatives en continu. En cas d'échec, un traitement plus lourd peut être envisagé (analogues de la GnRH, inhibiteurs de l'aromatise, analogues aux androgènes). En dernière intention, un traitement chirurgical partiel (ablation des lésions d'endométriose) ou total (hystérectomie +/- annexectomie) est une option thérapeutique. Les auteurs envisagent dans le futur des thérapies ciblées agissant spécifiquement sur les processus inflammatoires, on attend les études ! Tout ceci est cohérent avec les recos actuelles (cf ici)
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Peut être fallait il le démontrer, mais un essai contrôlé randomisé a comparé la stimulation ovarienne avec insémination versus l'attente dans la prise en charge de l'infertilité.Heureusement, ça marche! Et par rapport aux études cardiovasculaires, là, on a un NNT de 4,6 pour un suivi de 3 cycles! La courte durée de l'étude n'a pas permis de montrer plus d'effets indésirables (notamment, pas de syndrome d'hyperstimulation ovarienne).

C'est pas nouveau, mais j'avoue ne pas avoir été au taquet sur les mises à jour... D'après cette intervention du Pr BELAISH-ALLARD , la définition de l'infertilité a été réduite à 1 an au lieux de 24 mois, ce qui permet de ne pas perdre de temps dans des prises en charges selon longues. De plus, après 35 ans, la prise en charge doit être plus rapide et doivent consulter après 6 mois! Le reste de l’entrevue est par ailleurs intéressante quand on n'est, comme moi, pas très calé dans le domaine...

Ménopause

1/ Recommandations

2021: Le CNOGF a publié des recommandations concernant la prise en charge de la ménopause. Les auteurs insistent sur la prise en charge des symptômes génito-urinaires en commençant par de la rééducation, des traitements locaux parfois associés à des traitements hormonaux (oestriol ou oestradiol). Ils recommandent le traitement hormonal substitutif dans les syndromes climatériques mais aussi chez les femmes à risque important d'ostéoporose à 15 ans (attendons de voir comment c'est déterminé, mais pas certain que la balance bénéfice risque soit vraiment favorable en existences d'alternatives...). Si un traitement est mis en place, les œstrogènes transdermiques (oestradiol) sont à privilégier (car moins de risque thrombotique), en association à un progestatif oral (progestérone micronisée ou dydrogestérone) en prévention du cancer de l'endomètre.
 
2017 : L'USPSTF (équivalent américain de la HAS) a émis des recommandations sur les traitements hormonaux de la ménopause (THM). Les auteurs se prononcent contre l'utilisation des THM chez des femmes asymptomatiques devant des bénéfices symptomatiques faibles et des risques possibles (thrombo-emboliques et potentiellement de cancer du sein). Là encore, grand désaccord entre les auteurs selon les publications sur les bénéfices et risques (j'en avais parlé ici)

2015: Le NICE (équivalent de la HAS britannique) à produit des recommandations sur la prise en charge de la ménopause. Après l'âge de 45 ans, il n'est pas recommandé de doser: l'AMH, LH, FSH, oestradiol. La FSH peut être dosée avant 45 ans pour aider au diagnostic de ménopause précoce (symptômes + 2 dosages élevés espacés d'un mois minimum) et ne doit pas être dosé chez les femmes prenant un traitement comprenant des progestatifs. Le traitement hormonal substitutif recommandé pour prendre en charge un syndrome climatérique comprend un traitement oestro-progestatifs (oestrogènes seul si hystérectomie). Les dispositif transdermiques sont à moindre risque thromboembolique que les traitements per os. En fin, les autres traitements suggérés en seconde intention sont la clonidine et les thérapies cognitivo-comportementales.

2/ Traitement hormonal

Le JAMA revient sur les traitements substitutifs de la ménopause. Les risques retrouvés à long terme sont essentiellement les AVC de l'ordre de 0,5 cas pour 1000 patientes par an traitées et le risque de cancer du sein ne survenant qu'après 5 ans et de l'ordre de moins d' 1 cas pour 1000 patientes par an. Il est nécessaire de bien rechercher les contre-indications avant de discuter de l'indication du traitement avec les patientes: 


Un article du BMJ s'est intéressé aux traitements hormonaux substitutifs, notamment utilisés dans le cadre de la prise en charge des symptômes de la ménopause. L'article particulièrement complet a étudié les patientes de 2 cohortes, pour s'intéresser aux risques thrombo-emboliques. Globalement tous les traitements oestro-progestatifs  ou oestrogènes seul par voie orale augmentent le risque de MTEV. La comparaison entre traitements transcutanés et oraux montrent bien l'augmentation du risque par voie orale. Voici les NNH des traitements oraux:

Une méta-analyse du JAMA a réévalué les risques des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause. La méta-analyse se veut rassurante, car avec 27 000 femme incluses, les auteurs n'ont pas retrouvé de différence de mortalité globale, de mortalité cardiovasculaire ou de mortalité liée au cancer. Cependant, le suivi moyen a été de 7 ans et demi, alors qu'il me semble qu'un recul de 10 ans de traitement était nécessaire pour voir une augmentation significative du risque de cancer (alors, il est certain que la mortalité doit encore plus difficile a mettre en évidence avec "à peine" 30 000 patientes).

Les traitements hormonaux de la ménopause étaient très à la mode il y a quelques années. Compte tenu du risque accru de cancer du sein et le faible bénéfice, il ont été de moins en moins prescrit. Une méta-analyse de Nature a étudié les bénéfices et risques de ces traitements. Les auteurs retrouvent que les patientes ayant un traitement initié rapidement ont de nombreux bénéfices pour des traitements entre 50 et 60 ans. En cas de traitement par œstrogènes seuls on retrouve: une réduction du risque coronarien de 35% à 40% et du risque de cancer (tous confondus), pas d'augmentation du risque de cancer du sein. Certaines études et méta-analyses retrouvent même une diminution de mortalité globale!




3/ Autres traitements

Le BMJ propose un article sur les traitements non hormonaux des symptômes de la ménopause. Les traitements non pharmacologiques possibles sont les thérapies cognitivo-comportementales, l'hypnose et l'acuponcture. En cas d'échec de ces mesures, les traitements pharmacologiques sont proposés (même si je doute de la balance bénéfice/risque, notamment dans l'ordre proposé par les auteurs): (es)citalopram, puis venlafaxine, puis paroxetine (je l'aurais mise en 1er quitte à mettre un de ces traitement...) , puis gabapentine et enfin clonidine si rien d'autre ne marche. A ce niveau là, il est probable que les traitements hormonaux aient une balance bénéfice/risque plus favorable (en l'absence de contre-indication...). Pour les symptômes vaginaux, les lubrifiants à l'eau ou à la silicone sont proposés.

Le JAMA a également publié une étude sur l'utilisation de la phytothérapie dans la prise en charge de la ménopause. Les auteurs retrouvent une diminution des bouffées de chaleurs et de la sécheresse vaginale avec des phytoœstrogènes. Cependant, l’hétérogénéité des études était importante et les effets indésirables des traitements ne sont pas étudiés dans cette méta-analyse ce qui réduit grandement son intérêt.

Le JAMA revient sur la prise en charge de l'atrophie vulvo-vaginale post-ménopausique. Les symptômes peuvent être des dyspareunies, des brûlures, une sécheresse ou un prurit. Après prise en charge d'un diagnostic différentiel (mycose, vaginose, lichen....), les lubrifiants et émolients disponibles en pharmacie sont les traitements de première ligne. Puis viennent les oestrogènes vaginaux, en crèmes ou ovules, (en l'absence de contre-indication: cancers hormonaux dépendant, thrombophilie ou antécédent thrombo-embolique, hépatopathie ou métrorragie sans étiologie) qui sont utilisés quotidiennement en traitement d'attaque pendant 2 semaines, puis 1 à 3 fois par semaine. Enfin, la DHEA (prasterone) vaginale est proposée (bien qu'il me semble que les bénéfices soient modestes par rapport au placebo).

En cas de symptômes vaginaux tels que les sécheresses et dyspareunies d'intromission liés à la ménopause, un essai  contrôlé randomisé s'est intéressé aux humidificateurs vaginaux et aux œstrogènes vaginaux. Malheureusement, l'essai n'a pas montré de supériorité de ces traitements par rapport au placebo sur un score fonctionnel composite. Ainsi, les placebos utilisés tels que des gels  semblent (comme les traitements actifs) avoir amélioré le score fonctionnel. Il aurait été intéressant d'avoir un bras sans rien, car un gel lubrifiant n'est pas une absence de traitement non plus, et visiblement ça peut marcher un peu.

Divers

Dyspareunies

Le BMJ propose un article sur les dyspareunies. Les auteurs notent qu'une dyspareunie survenant brutalement a plutôt une cause psychologique alors qu'une survenue progressive est en faveur d'une cause organique, bien que psychologique et somatique soient souvent imbriqués. Voici quelques diagnostics simples à faire en consultation, si la patiente accepte l'examen devant des dyspareunies non profondes.

Prurit vulvaire

Le BMJ aime aussi la gynécologie avec les photos qui vont avec. Alors voici un article qui parle des différentes causes de prurit vulvaires. En premier lieu, il faut surtout penser aux irritants: préservatifs, lubrifiants, spermicides, serviettes hygiéniques, traitements locaux et parfums.

Coupe menstruelle

Une étude du Lancet s'est intéressée à la coupe menstruelle (cup) dans une revue systématique. Les auteurs ont retrouvé qu'elle nécessite un temps de familiarisation, qu'il n'y avait pas de preuve  d'augmentation du risque de fuites, du risque d'expulsion de dispositifs intra-utérins ni du risque d'infections. Ils concluent que c'est une option acceptable et fiable.

Une thèse maintenant ayant étudié la "cup" et le risque d'expulsion de DIU. Cette étude a inclus environ 200 patientes lors de la pose d'un DIU. Parmi elles, 75 utilisaient une coupe menstruelle (CM) au moment de l'inclusion et 61 à 1 an. Sur les utilisatrices de CM initiale, il n'y avait pas plus d'expulsion, mais elles étaient significativement supérieures parmi les patientes utilisant la CM à 1 an. Une analyse de survie en modèle multivarié ne retrouvait pas cette augmentation, mais il y a probablement un manque de puissance dans cette étude qui devrait être suivie d'une étude à plus grande échelle. Les mécanismes possibles sont "l'effet ventouse" lors du retrait de la cup et la possibilité de tirer les fils coincés entre la cup et la paroi vaginale lors du changement de CM.

Sexualité

Petit intermède, parlons sexe. Le "viagra féminin" a été pas mal médiatisé. Une méta-analyse d'essais publiés et non publiés permet de connaitre son efficacité chez les femmes avec troubles du désir. La flibanserine améliorait significativement en moyenne le score eDesire de 1.63 points sur 84 et le FSFI de 0.27 sur 6 points... Comme ça, ça n'a pas l'air très cliniquement pertinent. Ce qui semble beaucoup plus pertinent, ce sont l'augmentation des sensations de malaises, de nausées, de somnolence et de fatigue chez les femmes traitées (number need to harm d'environ 5 pour un des effet indésirable, et 35 pour un effet indésirable grave). J'espère que ces informations vous permettrons de mieux répondre aux éventuelles questions de patientes.



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