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Accidents vasculaires cérébraux

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1/ Recommandations

2022: Des recommandations européennes ont été publiées concernant la prise en charge post-AVC. Les auteurs recommandent une cible tensionnelle à  130/80 (plutôt que  140/90) sur des mesures ambulatoires plutôt qu'au cabinet, en utilisant une bithérapie initiale chez les patients non traités jusque là avec un niveau de preuve modéré. Les auteurs recommandent un contrôle lipidique avec une cible <  0.7g/L à obtenir par une statine (c'est cohérent avec la seule étude ayant montré un bénéfice sur une cible de LDL bien qu'elle ait aussi des limites) et éventuellement avec ajout d'ezetimibe (et pas d'une autre classe, c'est concordant avec IMPROVE-IT), soit un niveau de preuve modéré. Un traitement par antiagrégant plaquettaire est recommandé (monothérapie passé 1 à 3 mois après l'évènement). L'ajout d'un traitement par rivaroxaban à faible dose est proposé uniquement chez les patients avec également une coronaropathie ou une AOMI (la balance bénéfice-risque est cependant discutable, on en avait parlé ici). Il n'y a pas d'indication à une anticoagulation chez les patients avec AVC de cause indéterminée en supposant que la cause est une FA. Enfin, on ne va pas trop écouter leurs recos sur le diabète car ils recommandent une cible d'HbA1C à 7% (sans parler du bénéfice des nouvelles molécules), et recommandent l'utilisation de pioglitazone qui peut avoir un léger bénéfice, mais retiré du marché en France à cause d'un surrisque d'insuffisance cardiaque et de cancer de vessie...

 

2022: Des recommandations américaines concernant les AVC hémorragiques ont été publiées. Pour la partie concernant les généralistes, la découverte de microbleeds ou d'une sidérose corticale superficielle doivent entrainer des mesures de prévention des hémorragies cérébrales et une évaluation du risque hémorragique. Quand on va donc à la partie concernant ces éléments, il est uniquement dit "l'existence de ces anomalies doit faire entreprendre une prise de décision partagée concernant les mesures de prévention". Il s'agit a priori, de définir les cibles tensionnelles, mettre en place les règles hygiéno-diététiques classiques, éviter la consommation d'alcool , et de réévaluer la balance bénéfice risque des traitements antiagrégants. Chez les patients ayant un antécédent d'hémorragie cérébrale, l'utilisation prolongée d'AINS est contre-indiquée et la balance bénéfice/risque des statines est incertaine même en prévention secondaire. Les anti-agrégants en prévention secondaire et les anticoagulants pour fibrillation auriculaire ou valve mécanique semblent conserver une balance bénéfice/risque positive. Enfin, les auteurs suggèrent une cible de pression artérielle inférieure à 130/80.

 

2019 : les recommandations HAS sur l'AVC/AIT arrivent! Le traitement anti-hypertenseur vise un objectif inférieur à 140/90, et les traitements recommandés sont en 1ère intention: thiazidique ou IEC ou inhibiteur calcique (youpi, pas de bêtebloquant ni d'ARAII!). L'objectif de LDL est à 1g/L (et non 0,7g/L qui semble être réservé au post-infarctus). Autre chose concordante, dans le cadre de cette reco sur les AVC, une statine est recommandé chez les patients diabétique quelque soit le taux de LDL. Cette reco dit de se référer à la fiche HAS sur les statines pour choisir une statine avec un bénéfice clinique, et dans ce cas, il semble que seule la simvastatine ait le niveau de preuves suffisant. Ces points sont indépendant de la cause de l'AVC, et il n'y a pas de grande nouveauté en ce qui concerne les traitements selon la cause. Cependant, la HAS rappelle l'absence d'indication au long court de l'association anti-agrégant plaquettaire + anticoagulant, mais que l'anticoagulation seule suffit.

2018: Les sociétés américaines des AVC et celle de cardiologie ont proposé des recommandations sur la prise en charge de l'AVC. Pour les urgentistes et neurovaculaire il y a beaucoup de choses, mais pas de grandes nouveautés dans ce qui va concerner la médecine générale. La prise en charge au long cours nécessite une statine de forte dose préférentiellement à une faible dose ainsi que de l'aspirine en cas de cause non cardio-embolique. Il est noté qu'il n'est pas démontré de bénéfice lié à l'augmentation de la dose d'aspirine ou au changement pour un autre anti-agrégant si le patient était déjà sous aspirine.

2014: La HAS a présenté des recommandations de bonne pratiques. Une concerne la prise en charge après un accident ischémique transitoire ou infarctus cérébral. La prise en charge des facteurs de risque et les objectifs y sont repris, ainsi que les traitements selon que l'origine soit embolique ou non-embolique.

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2/ Bilan

Pour améliorer le dépistage de la fibrillation auriculaire dans le bilan des AVC (j'en avais parlé ici), le NICE (recos britannique) recommande l'utilisation d'un dispositif implantable chez les patients ayant un AVC cryptogénique, pour ainsi dépister plus de FA et ce serait "coût-efficace". Sinon, pour moins cher il y a les montres connectées... (cf là).

Un article que j'avais lu, puis pas retenu, puis finalement qui a réatiré mon attention. C'est un peu logique certains dirons, mais dans les AVC sans cause retrouvée, un holter ECG sur 30 jours permet de détecter que 16% des patients font des épisodes de fibrillation paroxystique, contre seulement 3% grâce aux traditionnels holter ECG sur 24 heures. Je laisse les spécialistes tirer s'il en faut des conclusions sur l’intérêt de détecter et de traiter ces FA dans la prévention des récidive.

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3/ Antiagrégants et anticoagulants

Une étude a comparé une bithérapie aspirine + clopidogrel débutée dans les 72h et pendant 21 jours suivie d'une monothérapie par aspirine versus une monothérapie par aspirine d'emblée chez les patients ayant eu un AVC modéré (NIHSS <6) ou AIT à haut risque de récidive (ABCD² > 3). A 3 mois, il y avait moins de récidive d'AVC en cas de bithérapie (NNT= 53) pour un surrisque hémorragique faible (NNH=200). Cette étude confirme donc les recommandations de bithérapie pendant 21 jours, même chez les patients avec un AVC modéré ou un AIT.

 

D'après un article du BMJ, il est recommandé de débuter la prise en charge d'un AVC peu symptomatique ou d'un AIT par une bithérapie antiagrégante pendant 10 à 21 jours. C'est typiquement le type de patient qui peut venir consulter au cabinet 3 jours après l'évènement et ne pas aller au SAU...

A nouveau parlons du bénéfice de la bi-anti-agrégation plaquettaire en post AVC (aspirine + clopidogrel versus aspirine +placebo) chez des patients avec un AIT ou un AVC avec NIHSS inférieur ou égal à 3. Voici l'étude, avec les chiffres qui serait en faveur de cette stratégie: le NNT pour éviter 1 évènement ischémique majeur est de 67 et le NNT pour une hémorragie majeure est de 200. Il n'y avait pas de différence significative sur la mortalité cardiovasculaire ou globale (même s'il y avait une mortalité globale un peu supérieure dans le groupe bithérapie, histoire de chipoter)

Le Lancet a publié un article rappelant l'efficacité de l'aspirine en prévention secondaire des AVC. Les auteurs de cette méta-analyse retrouvent que l'aspirine en prévention secondaire diminue de  50% la récidive d'AVC à 1 an et de 75% le risque d'AVC fatal ou responsable de séquelles invalidantes. Le NNT pour éviter une récidive d'AVC à 1 an est de 50 patients. Un effet que je ne connaissais pas est l'effet anti-agrégant du dipytidamole (Persantine) qui diminue encore plus le risque alors qu'il est utilisé dans les examens de stress myocardiques... allez comprendre...

Compte tenu du nombre de fibrillations auriculaires non diagnostiques par un holter ECG après un AVC (j'en avais parlé par ici), on peut se demander si les AVC sans étiologie retrouvée devrait être traités par anticoagulants. C'est ce qu'a recherché une étude du NEJM comparant l'introduction de rivaroxaban à l'aspirine "classiquement" prescrite. 7200 patients ont donc été randomisés en 2 groupes (on est loin des 500 patients par groupe de l'étude précédente, hein!) , et il n'y avait pas de différence de récidive d'AVC dans les 2 groupes, avec une augmentation des hémorragies sous rivaroxaban.

Les études "négatives" étant rarement publiées, parlons de ce discret communiqué de Bayer qui ne doit pas être diffusé aux médias US et anglais ( à l'heure de l'internet, est-ce possible d'écrire ça en haut d'un PDF et d'éviter que ces pays aient accès à l'info??). L'étude NAVIGATE ESUS randomisait des patients avec un AVC d'étiologie indéterminée en les traitant par aspirine ou par anticoagulation (Rivaroxaban). Une analyse intermédiaire a retrouvé qu'il y aurait peu de chance qu'une différence d'efficacité sur la récidive d'évènement cardiovasculaire ou embolique soit prouvée, mais que le taux de saignement sous rivaroxaban devenait bien supérieur à celui sous aspirine. L'étude a donc été stoppée prématurément. Pour mémoire, le rivaroxaban (qui se prend en 1 prise par jour) a déjà montré un sur-risque hémorragique par rapport aux autres AOD (qui se prennent en 2 prises par jour). 

 

On avait déjà parlé de l'anticoagulation par rivaroxaban des AVC sans cause retrouvée en suspectant une FA. Cette nouvelle étude a des résultats concordants avec l'Apixaban vs aspirine chez les patients avec AVC sans cause retrouvée et cardiopathie atriale (qui est un FDR de FA). En effet, l'apixaban n'a pas réduit le risque de récidive d'AVC, ni celui de mortalité. Il n'y avait pas de différence concernant le risque d'hémorragies majeurs sauf concernant les hémorragies cérébrales qui étaient légèrement moins nombreuses avec l'apixaban qu'avec l'aspirine (mais ça ne suffira pas a faire pencher la balance bénéfice risque vers une prescription d'anticoagulant)

L'étude NAVIGATE ESUS avait montré qu'il n'y avait pas de bénéfice à anticoaguler les patients avec un AVC sans cause retrouvée (j'en avais parlé ici). Tristes de ce résultat, les auteurs ont donc cherché dans quel sous-groupe le rivaroxaban pouvait être efficace. Ainsi, les auteurs retrouvent que les patients avec AVC sans cause retrouvée et ayant un diamètre atrial de plus de 4,6cm avaient un taux de récidive d'AVC réduit de 74 % (NNT= 21 patients par an) avec rivaroxaban par rapport à l'aspirine. Donc, c'est pas mal du tout comme résultat mais on est sur de l'analyse de sous groupe d'une analyse post-hoc... donc c'est pas topissime. Il faudrait une étude dédiée pour bien évaluer les bénéfices et risques!

Bien sur que les patients qui font un AVC ischémique sont mis sous anticoagulants quand la cause probable est une fibrillation atriale. Cette étude "en vie réelle" a retrouvé que les patients traités par warfarine présentaient 13% de risque en moins d'avoir un évènement cardio-vasculaire majeur, une diminution de  28% de la mortalité globale et passaient moins de temps hospitalisé dans les 2 ans suivant l'AVC. C'est donc bien utile de les traiter (on en doutait pas trop en même temps...).

Une nouvelle étude étudie l'efficacité des anticoagulants après un AVC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Dans cette étude de cohorte du JAMA, 3 groupes ont été comparés: ceux traités par anticoagulant, ceux traités par antiagrégants plaquettaires et ceux sans traitement. Concernant la mortalité, le nombre d'évènements à 10 ans était respectivement de 17.5%, 21.2%, et 21.5% (soit des NNT par rapport à l'absence de traitement de 25 pour l'anticoagulation, et 333 pour l’anti-agrégation), et la mortalité à 10 ans était respectivement de 72.7%, 86.4% et 86.2% (soit une légère surmortalité sous antiagrégants, et une mortalité moindre sous anticoagulant: NNT= 8). Donc, vraiment: l'antiagrégant en cas de fibrillation auriculaire: il faut éviter!

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4/ Statines

Une revue systématique a étudié l'intérêt d'un contrôle du LDLc stricte en prévention secondaire des AVC. Dans cette pathologie, la comparaison de patients sous statine versus sans statine ne réduisait pas significativement le risque de récidive d'AVC! Mais, en cas de traitement plus intensif avec statines à plus forte dose et éventuellement ezetimibe, il y avait une réduction des récidives de 23% (NNT=45). Les anti-pcsk-9 ne réduisaient pas le risque de récidive (malgré leur très fort effet sur la baisse de LDL, hein). Cependant les statines augmentaient le risque d'AVC hémorragique de 57% (NNH=152). C'est assez concordant avec l'étude française retrouvant qu'un objectif < 0,7g/L réduisait les évènements cardiovasculaires, mais un objectif plus bas avec des anti-pck9 ne semblait pas apporter de bénéfice.

 

La HAS avait laissé un objectif de LDL à 1g/L en post-AVC (contrairement au post infarctus qui a un objectif plus bas). Cette étude du NEJM a randomisé les patients ayant eu un AVC entre une cible de LDL < 0,7g/L versus entre 0,9g/L et 1,1g/L . (Notons que c'est un des rares essais qui compare vraiment des cibles de LDL et non un "traitement intensif versus un traitement moins intensif"). Ainsi, les patients avec une cible basse avaient en moyenne 0,65g/L et ceux avec une cible plus élevée 0,96g/L a la fin des 3 ans et demi de suivi. L'étude a été arrêtée prématurément pour des raisons "administratives" (??), mais il y avait une diminution significative des évènements cardiovasculaires (critère composite) de 22% (NNT=42!) sans effet sur la mortalité cardiovasculaire ni globale (ni sur chaque évènement pris séparément). Il n'y avait pas plus d'effets indésirables, mais attention car il y a une interaction significative: le bénéfice n'est présent qu'en cas d'AVC, et en as d'AIT il y a une augmentation significative des évènements! Bref, on va certainement quand même avoir un objectif < 0,7g/L dans les prochaines recos.

Une méta-analyse a étudié l'impact des statines chez les patients avec un antécédent d'AVC ou d'AIT. Les auteurs retrouvent que, dans ce cas là, la mortalité toute cause n'est pas influencée par la prescription des statines. Cependant, l'atorvastatine et la simvastatine, (probablement la pravastatine mais pas la rosuvastatine) semblent diminuer la survenue d'évènements cardiovasculaires. Cependant, il y a une augmentation des AVC hémorragiques sauf avec la pravastatine. Il n'y avait cependant pas d’augmentation du nombre de rhabdomyolyse par rapport au placebo.

Statines encore (je ne crois pas avoir de conflit d'intérêt sur le sujet). En prévention secondaire cette fois ci, l'introduction d'une statine après un AVC hémorragique améliore la survie à 30 jours. A garder en tête pour les patients vus en ville qui pourraient entrer dans ce cadre.

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5/ Autres traitements

Un autre débat fait rage, celui du délai avant thrombolyse en cas d'AVC ischémique. Je laisserai les spécialistes se pencher là dessus, mais les bénéfices au delà de 3h seraient discutables pour des effets indésirables non négligeables. C'est ce dont parle un article du BMJ qui s'appuie sur des méta-analyses récentes de la Cochrane sur données résumées et du Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborative Group sur données individuelles.

Le BMJ a publié une revue de synthèse sur l'implication du foramen ovale perméable (FOP) chez les patients ayant eu un AVC. Les risques de récidives d'AVC sont plus élevés chez les patients ayant un 1er AVC cryptogénique (= sans cause retrouvée) en cas de FOP par rapport à ceux sans FOP. Par ailleurs, la présence d'un anévrisme du septum inter auriculaire (ASIA) associé au FOP augmente encore le risque de récidive. Le diagnostic est généralement posé à l'échographie cardiaque transthoracique et confirmé avec une échographie trans-oesophagienne. Chez les patients de moins de 60 ans, une fermeture du FOP est à discuter. Si l'indication de fermeture n'est pas retenue, l'anticoagulation et l'antiagrégation plaquettaire sont 2 options à peu près équivalentes avec une probable supériorité de l'anticoagulation dans de rares études.

On sait qu'avoir un AVC augmente fortement le risque de dépression. Des auteurs ont donc proposé de traiter systématiquement par fluoxétine des patients en post-AVC dans un essai contrôlé randomisé versus placebo. L'étude ne retrouve pas de bénéfice pour améliorer le pronostic fonctionnel pour cette stratégie, mais ça réduisait quand même le risque de survenue de dépression (NNT=26) , mais pas sur que la balance bénéf/risque soit favorable du fait d'une augmentation du risque de fractures (NNH=70). Il est probablement utile de dépister pour traiter les patients présentant effectivement un syndrome dépressif.

 

On en parlait encore la semaine dernière, la colchicine est à nouveau testée en prévention secondaire chez des patients ayant fait un AVC ou AIT dans un essai randomisé publié dans le BMJ. Les patients du groupe intervention recevaient de la colchicine dans les 24h suivant l'apparition des symptômes. A 90jour, les patients traités par colchicine n'avaient pas moins de récidive d'AVC que ceux du groupe placebo. Visiblement, autant dans la coronaropathie, la colchicine peut avoir un effet, mais pas dans l'AVC.

 

On avait parlé de la colchicine qui était efficace pour réduire les évènements cardiovasculaires en prévention cardiovasculaire secondaire post infarctus. L'essai CONVINCE a randomisé les patients avec AVC ischémique non cardio-emboliques, en colchicine ou placebo. Cette fois ci, il n'y avait pas de différence significative de survenue d'évènements cardiovasculaires majeurs entre les 2 groupes.

Après avoir été testée dans la dépression, l'acide folique fait encore parler de lui. En prévention des AVC chez les patients hypertendus, il semblerait que l'ajout d'acide folique à un IEC, permettant de réduire de 21% la survenue d'un premier épisode. Cependant, la mortalité tout cause n'était pas modifiée. D'autres études seraient bien nécessaires pour confirmer ce résultat isolé dans une population asiatique. L'acide folique serait il la nouvelle vitamine D?

L'article du Lancet qui fait parler de lui est celui parlant de la mobilisation précoce en post-AVC. C'est une étude controlé randomisée étudiant le levé précoce versus les soins courants avec comme critère de jugement principal, le score de rankin à 3 mois évaluant le handicap. Et ben, contrairement à ce qu'on trouve dans de nombreuses recommandations, le lever précoce était, dans cette grande étude, associé à un handicap significativement supérieur au groupe de soins courant, sans augmentation significative de la mortalité. Pour vivre mieux restons couchés?

Une étude chinoise en cluster a randomisé 14 000 patients avec antécédent d'AVC (64 ans en moyenne, 85% HTA, 30% en prévention secondaire), en un bras intervention dans lequel un substitut de sel ("sel de régime") était fourni (75% de chlorure de sodium et 25% de chlorure de potassium), versus un bras contrôle avec utilisation de sel habituel (chlorure de sodium à 100%). Les auteurs montrent une réduction des récidives d'AVC fatals et non fatals (NNT= 200 par an), principalement hémorragiques, et de mortalité toute cause (NNT=  175 par an) porté par la mortalité cardiovasculaire. La tolérance était bonne et l'étude n'a pas montré davantage d'hyperkaliémie.

 

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6/ Autres études

Le JAMA a publié une revue concernant le diagnostic et la prise en charge des AVC et AIT. Les quelques points à retenir sont les objectifs de prise en charge au long cours. Les cibles tensionnelles sont fixées à 140/90 sauf chez les patients diabétiques pour qui la cible est à 130/80. La cible de LDL est à 1g/L (mais l'étude d'Amarenco retrouvant un bénéfice avec une cible < 0,7g/L n'a pas été prise en compte, cf ici). En cas de cause thrombotique, l'aspirine à 81-325mg est recommandée au long cours (c'est très large comme intervalle mais ils ne se prononcent pas sur le fait de préférer une faible dose). Et en cas de cause embolique, ce sont les AVK, l'apixaban et le dabigatran qui sont le plus éprouvés.

 

Un article d'Annals of Internal Medicine a évalué les différents éléments de la prise en charge post-AVC permettant une amélioration de la durée et de la qualité de vie. On voit que l'élément comptant le plus est l'échographie des TSA, puis la thrombolyse, holter ECG et l'anticoagulation.

 

Parlons un peu de cette étude tchèque qui a étudié la consommation d'alcool et la survenue d'AVC. Ils ont retrouvé que la consommation d'alcool supérieure à 2 verres par jour était le facteur de risque  principal d'AVC devant l'HTA, le diabète et l'age avant 75 ans! L'applicabilité est un peu plus compliquée à établir: l'étude porte sur une cohorte de patients nés entre 1886 et 1925! Au moins ils doivent avoir eu les résultats sur la mortalité pour presque tout le monde...

Transition parfaite pour parler d'hémorragies intracrâniennes et de statines. Une étude publiée dans le JAMA retrouve une amélioration de la survie à 30 jours chez les patients bénéficiant de ce traitement après une hémorragie intracérébrale. Ce qui est étrange parce que les hémorragie intracérébrales peuvent être causées par les statines (à moins que justement on leur ait arrêté et que ça ait permis un traitement causal et donc une amélioration plus rapide...)

Cette étude britannique a proposé d'explorer le rôle des soins primaires dans la reprise du travail des patient·es ayant vécu un AVC ou un AIT (1/4 des accidents vasculaires surviennent en âge de travailler) à travers 4 focus groups regroupant des patient·es, des aidantes, des médecins généralistes, des ergothérapeutes, des clinical commissionners, ainsi qu'un représentant des employeurs (dans un focus group sans patient). Sans surprise, les échanges retrouvent une inadéquation entre les besoins et les outils mis à disposition, avec une invisibilisation du handicap et/ou une difficulté à l'évaluer (notamment la fatigue ou les troubles cognitifs) et/ou à planifier son évolution dans le temps ; ces difficultés s'insérant dans un cadre de consultation avec un temps limité et d'autres priorités, comme la prise en charge médicale qui fait suite à l'accident vasculaire. Une solution envisagée serait de former des IDE, comme il en existe pour l'éducation thérapeutique, qui permettraient d'améliorer l'aide au retour à l'emploi. Comme souvent, un manque de connaissances des structures existantes et des compétences des autres professionnel·les de santé a été rapporté, associé à des difficultés de communication entre les acteurs de soins et les structures de réhabilitation, nécessitant un meilleur partage des informations au sein d'un dossier partagé. Bien sûr, le système britannique n'est pas totalement transposable au système français, mais il serait intéressant de se poser la question des moyens à notre disposition pour une reprise la plus précoce possible dans les meilleurs conditions (la reprise du travail amenant à une meilleure santé qu'un arrêt prolongé).

Très rapidement, d'après cette revue systématique, le délai maximal entre le début de symptômes d'AVC et la thrombolyse pour permettre une évolution favorable à 90 jours est de 2 heures 20 minutes. Au delà, il n'y avait plus de bénéfice significatif.

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Troubles cognitifs

1/ Recommandations

2024: Les gériatres ont publié des recommandations sur la prise en charge des symptômes psychologiques et comportementaux dans les maladies dégénératives. Les principaux symptômes ou troubles étudiés sont les troubles comportementaux, l'anxiété, la dépression et les troubles mnésiques. Un repérage par questionnaire standardisé le MIB-C Globalement, les auteurs recommandent la musicothérapie, l'activité physique adapté et la psychoéducation avec un niveau de preuve fort (ils proposent aussi de l'art thérapie, de la luminothérapie, des interventions multidomaines etc... avec un niveau de preuve moindre). Sur le plan pharmacologique, en cas trouble du comportement, les neuroleptiques sont recommandés (aripiprazole = le mieux toléré, quétiapine= ok si Parkinson ou Démence à corps de Lewy, risperidone et olanzapine = en dernière intention). On évite les NRL de 1ère génération en traitement de fond: haldoperidol et tiapride. Dans les formes légères les IRS sont proposés, notamment le citalopram et escitalopram (attention les QT!) en première ligne, la sertraline, la mirtazapine et venlafaxine viennent après. Les benzodiazépines ont une balance bénéfice/risque défavorable, hors situation de crise aiguë.

 

2020: L'USPSTF (organisme de recommandation US) a conclu qu'il n'y avait pas de bénéfice démontré à dépister les troubles mnésiques chez les patients asymptomatiques de plus de 65 ans. Le test le plus utilisé pour le dépistage est le MMSE, mais compte tenu de l'absence de traitement médicamenteux réellement efficace pour ralentir les troubles mnésiques, la balance bénéfice/risque n'apparaissait pas favorable au dépistage.

2018: Les troubles cognitifs légers (mild cognitive impairment) ont maintenant des recommandations par la société de neurologie américaine. Ainsi, il ne faut pas les négliger ou les attribuer à l'âge. Le bilan doit être le même que pour des troubles mnésiques plus avancés. Cependant, pour la prise en charge, il est recommandé de traiter les facteurs favorisant, d'arrêter les traitements potentiellement impliqués (si possible) et de faire du sport 2 fois par semaine. Il faut expliquer au patient et à l'entourage qu'aucun traitement n'a de bénéfice à ce jour et les anti-cholinesthérasiques ne doivent pas être proposés (sauf si le patient insiste visiblement...)

2018: Le HCSP a proposé un rapport sur la prévention de la maladie d'Alzheimer compte tenu de l'absence de bénéfices francs des traitements symptomatiques existant. La prévention repose essentiellement sur le contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires et la limitation des traitements pourvoyeurs de troubles mnésiques (benzodiazépines et anti-cholinergiques notamment).

2017: Une conférence de consensus internationale a traité de la vitamine D dans les démences (maladies d'Alzheimer et apparentées). Il faut retenir que l'hypovitaminose D est un marqueur pronostique de la démence et que même en l'absence de carence, la supplémentation en vitamine D devrait faire partie du traitement systématique de ces patients , au moins pour les effets osseux et anti-chute, les effets cognitifs bénéfiques n'étant pas encore très clairs... Donc arrêtons les traitements "spécifiques" de ces démences et prescrivons de la vitamine D!

2014: La seconde est à propos de l'apathie dans la maladie d'Alzheimer. La recommandation est assez claire: prise en charge non-pharmacologique et arrêt des médicaments iatrogènes. Pas d'indication des anticholinesthérasiques! (pas étonnant...)

2/ Diagnostic et facteurs de risque

On parlait il y a peu du dépistage de la maladie d'Alzheimer, dans un contexte dans lequel le diagnostic a tendance à se résumer à la présence d'un biomarqueur selon l'Alzheimer Association. Cet article publié par un groupe de travail international revient sur les critères diagnostics. En effet, les auteurs disent que le diagnostic doit reposer sur l'association de critère cliniques et de biomarqueurs, la présence de biomarqueurs seuls correspondant à un "pré-Alzheimer". Les critères cliniques sont des troubles mnésiques hyppocampiques, une aphasie logopénique, une atrophie corticale postérieure, des troubles comportementaux ou dysexécutifs, un syndrome cortico-basal) et les biomarqueurs sont des signes dans le LCR ou au PET scan, ou des signes biologiques comme le dosage de protéine Tau.

 

Le JAMA propose une revue de la littérature concernant la maladie d'Alzheimer. Les auteurs recommandent comme bilan initial: NFS-plaquettes, VS, TSH, glycémie à jeun, bilan hépatique, acide folique, vitamine B12, sérologie syphilis et une imagerie cérébrale (IRM ou TDM). La prise en charge doit passer par des traitements non pharmacologiques et pharmacologiques, selon eux. Cependant, ils répètent à plusieurs endroits dans l'article que leur efficacité est incertaine. Les chiffres donnés: environ - 2,5 points sur 70 pendant 6 mois... ce qui n'est vraiment pas très cliniquement pertinent.

 

Un article lillois publié dans le BJGP Open porte sur l'évaluation des troubles mnésiques par le test MoCA (≥ 26/30 = normal; < 10/30 = sévère). Le MoCa aurait un intérêt pour un dépistage précoce des troubles cognitifs modérés notamment après 60ans. Il est réalisé par les généralistes de l'étude en moins de 10min pour 80% d'entre eux. Pour comparaison, le MMSE met 10-15 minutes et est recommandé plutôt pour les troubles modérés à sévères.

 

Des auteurs ont inclus des patients avec suspicion de maladie d'Alzheimer (MA) et ayant un bilan cognitif en soins primaire (500 patients, 77 ans, MMS moyen  27/30) et en soins secondaires (700 patients, 74 ans, MMS moyen  26/30). Ils ont défini un Score "APS2" basé sur le ratio de protéine Tau phosphorylée et non phosphorylée et sur le ratio des protéines β-amyloïde 40 et B42. Bref, les gériatres diagnostiquaient une MA avec une Sp de 60% et une Se de  85%, les généralistes avec une Se de 45% et une Sp de 70%, alors que l'APS2 avait une Se et une SP de 90%. Cette étude pose 3 problèmes principaux. 1/ Celui de la pertinence clinique de dépister plus tôt une maladie pour laquelle aucun traitement n'est cliniquement efficace, 2/ Celui du diagnostic de la maladie en lui même. En effet, la référence était basée sur le ratio Aβ42:Aβ40 et le taux de p-tau217 sur le LCR ou sur le PET-scan. Ce n'est donc absolument pas un critère clinique pour une maladie dont les principales complications sont cliniques. Et 3/ Celui du suivi des patients, corollaire de la méthode diagnostique, car il n'y a pas de suivi dans cette étude. Les Se et Sp devraient être établies après 5 ans de suivi par exemple, avec un seuil de pertinence clinique en référence associé aux protéines dosées (pour éliminer un autre type de démence). Cela explique probablement pourquoi les généralistes sont "peu sensibles" et "très spécifique" (on diagnostique que les démences cliniques avérées) alors que les gériatres sont "très sensibles" et "peu spécifiques" (dès que la mémoire baisse, c'est une MA).

 

Le JAMA internal medicine revient sur la prévention et le traitement des démences dont la plus prévalente est la maladie d'Alzheimer (60-80%), suivie des démences vasculaires (5-10%), démences frontotemporales (5% environ) et démence à corps de Lewy (5%, sous diagnostiqué). Le risque de démence est attribuable à  40% à des facteurs modifiables notamment: le niveau d'éducation, la perte d'audition, les traumatismes crâniens, le tabagisme, l'alcool, la dépression, l'isolement social, la pollution atmosphérique, l'HTA, le diabète et l'absence d'activité physique. Ainsi, l’entraînement cognitif, l'appareillage auditif, le contrôle tensionnel, et la prise en charge multifactorielle par règles hygiéno-diététiques sont des interventions ayant réduit le risque de déclin cognitif en essai randomisé. Concernant les traitements médicamenteux, les auteurs confirment qu'une réduction de la progression de la maladie est retrouvée dans les études mais que la pertinence clinique de ces résultats n'est pas établie, sans compter les effets indésirables notamment pour les nouveaux immunomodulateurs (cf ici aussi)

Une étude du Lancet a étudier les relation entre BMI et risque de démence. Il est apparu qu'avoir un IMC faible, inférieur à 20, augmentait de  34% le risque de développer une démence. De plus, l'obésité était associé à une diminution de ce risque.

Un article du BJGP a étudié l'association entre la différence de pression artérielle entre les 2 bras et le déclin cognitif. Les auteurs retrouvent en effet qu'une différence de pression systolique > 5mmHg entre les 2 bras était associé à un déclin plus important des fonctions cognitives (>5 points au MMSE) chez des patients de 66 ans en moyenne avec un MMSE initial à 26. On voit quand même que les patients ayant une plus grande différence de pression entre les 2 bras (>10mmHg) avaient surtout 15mmHg de PAS de plus (142mmHg vs 158mmHg).... il est donc tout aussi probable que ce soit leur tension non contrôlée qui majore les troubles cognitifs type "démence" vasculaire...

Les dernières lignes de la semaines seront pour les aidants des patients atteints de démence. Les aidants n'ayant pas de soutien psychologique ont 7 fois plus de risque de faire une dépression. Alors, ne les oublions pas. 

3/ Traitements

Une nouvelle revue systématique de la Cochrane a étudié la galantamine (16-24mg/j) dans la maladie d'Alzheimer. Les auteurs trouvent qu'elle pourrait ralentir l'aggravation cognitive et fonctionnelle à 6 mois, avec des différences cliniquement significatives sur l'ADAS-cog (-2.86 [-3.29;-2.43] et NNT pour amélioration fonctionnelle : 10 patients à 6 mois). Les troubles digestifs étaient les principaux effets secondaires (NNH=8). Comme on l'avait déjà dit, sur des critères secondaires, la mortalité était plus faible dans le groupe galantamine (NNT=100). Actuellement, c'est le traitement qui montre le "plus" d'efficacité, au delà des nouveaux anticorps monoclonaux cliniquement inefficaces.

 

Une revue systématique s'est intéressé aux nouveaux traitements de la maladie d’Alzheimer et notamment aux anticorps anti-amyloïde. Ces traitements permettent des améliorations statistiquement significatives sur l'ADAS cog (SMD= -0.07), le MMSE (+0.32 points) et sur des scores combinés fonctionnels (SMD= +0.09). Aucun de ces bénéfices n'était supérieur au seuil minimal de pertinence clinique. De plus,  il y avait une augmentation des risques d'ARIA (amyloid-related imaging abnormalities) de type oedème (NNH= 9), ARIA de type hémorragie (NNH=13) et ARIA symptomatique de type oedème (NNH= 86). Bref, des risques et pas de bénéfice clinique.

 

Voilà une revue systématique qui a étudié l'efficacité des traitements anti-cholinestérasiques chez les patients avec démence en incluant des essais randomisés et des cohortes de patients. Les auteurs retrouvent une réduction relative de mortalité de 25% environ chez ces patients (avec un NNT d'environ 27 patients par an), et une réduction de mortalité cardiovasculaire d'environ 50%. Donc, ils ne sont pas efficaces pour ralentir la progression de la démence mais auraient un effet cardioprotecteur ? Si on regarde les analyses plus précisément, dans les essais randomisés, l'effet est en fait porté uniquement par les études concernant la galantamine. De plus, aucun essai randomisé n'avait comme critère de jugement principal la mortalité (et le critère de jugement principal d'évolution de la démence était toujours rempli), donc c'est une grosse limite concernant l'extrapolation de ces résultats. Concernant les essais non randomisés, les résultats sont similaires mais il y un biais important résidant dans le fait que les patients prenant un traitement médicamenteux bénéficiaient probablement d'une prise en charge particulière pouvant inclure des atelier cognitifs (l'effet pourrait donc ne pas être lié spécifiquement aux traitements). Enfin, le funnel plot est asymétrique, et les auteurs le reconnaissent: il y a donc probablement un biais de publication et seuls les études "positives" étaient publiées. En cherchant uniquement les ECR avec galantamine sur clinicaltrials.gov, il y a au moins 30 études randomisées terminées, dont une partie n'a pas de résultats publiés. Bref, on ne peut clairement pas conclure que les anticholinesthérasiques réduisent la mortalité. D'autres études avaient étudié la mortalité, notamment une étude de cohorte (non randomisée) qui retrouvait les mêmes résultats (avec le même biais que précédemment). Une autre revue systématique d'essais randomisés retrouvait que seule la galantamine était susceptible d'abaisser la mortalité. Enfin, notons que la galantamine était associée à un sur-risque non significatif dans une revue de la Cochrane concernant les troubles cognitifs légers. Re-bref, avant de conclure à un bénéfice sur une méta-analyse de critères secondaires, il faudrait un essai randomisé ayant pour critère de jugement principal la mortalité montrant une efficacité. 

 

Concernant la déprescription des traitements anti-Alzheimer, l'université de Sidney propose un algorithme:

 

La Cochrane revient sur les traitements antipsychotiques chez les patients présentant une démence vasculaire ou d'Alzheimer dans l'agitation ou la psychose. 

• Les antipsychotiques typiques (ex: haldoperidol) pourraient diminuer légèrement l'agitation et la psychose chez les patients atteints de démence. 
• Les antipsychotiques atypiques (ex: risperidone, olanzapine, aripiprazole, quetiapine) réduisent légèrement l'agitation dans la démence, mais leur effet sur la psychose dans la démence est négligeable. 
• L'efficacité apparente des médicaments observée dans la pratique quotidienne peut s'expliquer par une évolution naturelle favorable des symptômes, comme cela a été observé dans les groupes placebo. 
• Attention, les deux classes de médicaments augmentent le risque de somnolence et d'autres effets indésirables.

Le JAMA Neurology présente un nouvel antipsychotique, le brexpiprazole, dans le traitement de l'agitation en cas de démence par maladie d'Alzheimer. Les patients sous brexpiprazole avaient moins d'agitation que les patients sous placebo avec une taille d'effet de 0.35 (effet clinique faible). Cette différence apparaissait en fait après 6 semaines de traitement. La tolérance était bonne selon les auteurs, mais les effets classiques des antipsychotiques sont à prévoir.

Un essai randomisé a comparé le stretching versus tai ji quan versus tai ji quan amélioré avec des activités cognitives, dans la prise en charge des troubles cognitifs légers. La version améliorée du tai ji quan améliorait le MoCA de 1,5 points par rapport à la version standard et de 2,8 points par rapport au stretching à 24 semaines (la différence minimale cliniquement pertinente étant de 1,22 points). Notons quand même que les patients avaient un MMSE moyen de 27 à l'inclusion et un MoCA à 25.3, donc "normal" pour la moitié des patients. Bref, les exercices cognitifs, ça maintient le potentiel cognitif.

La vitamine D, on en a presque fait le tour, mais on cherche toujours à quoi elle sert! En neurologie, il semblerait qu'une carence en vitamine D soit associé à un déclin cognitif accentué dans une étude de cohorte. Mais, ça dépend du groupe ethnique, et aussi du type de mémoire.. donc on est pas vraiment plus avancé d'autant plus qu'il reste surtout à savoir si le déclin cognitif pourrait être ralenti par une supplémentation vitaminique. 

Après l'échec de l'analyse de l'étude Aspree concernant l'efficacité de l'aspirine en prévention primaire sur la mortalité globale et cardiovasculaire, voici l'analyse d'Aspree concernant l'efficacité de l'aspirine sur le risque de troubles cognitifs. Cette analyse ne retrouve pas non plus de bénéfice de l'aspirine pour réduire le risque de démence.

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Maladie de Parkinson

2016: la prise  en charge de la maladie de Parkinson a été étudiée par la HAS pour donner lieu à un guide du parcours de soins. On y retrouve les symptômes évocateurs, les différences avec le diagnostic différentiel principal qu'est le tremblement essentiel et le recours "indispensable" au neurologue pour le diagnostic et la place des intervenants multidisciplinaires dans le suivi de la maladie.

Le JAMA a publié un article sur la maladie de Parkinson. Le diagnostic est clinique et l'IRM non indispensable, même si elle peut permettre de différencier d'autres types de syndromes parkinsoniens. Les études récentes ne semblent plus justifier de retarder la levo-dopa par rapport à un autre traitement (notamment vu les effets secondaires des agonistes dopaminergiques), et la réponse à ce traitement est d'ailleurs un test diagnostic suggéré par les auteurs (25/100x3 par jour). Il ne faut pas oublier les traitements non pharmacologiques (activité physique, rééducation, activités quotidiennes...). Concernant les troubles du sommeil associés, la mélatonine (6 à 15mg) et le clonazépam sont proposés. Pour mémoire, il n'y avait pas de bénéfice à débuter un traitement précocement d'après cette étude.

Les patients avec une maladie de Parkinson doivent-ils être rapidement traités ou un traitement différé, est il acceptable si les symptômes sont modérés? Un essai contrôle randomisé du NEJM, a inclus 450 patients recevant soit de la levodopa dès le début de l'étude pendant 80 semaines, soit un placebo pendant 40 semaines puis de la levodopa pendant 40 semaines. A la fin du suivi, il n'y avait pas de différence significative selon les groupes. On voit une amélioration des scores fonctionnels pendant les 4 premières semaines de traitements, puis le score fonctionnel reste stable.

Le lixisenatide (aGLP1) a été testé dans un essai randomisé dans le traitement précoce de la maladie de Parkinson. Le mécanisme d'action n'est pas très clair et l'étude fait suite à des tests sur des souris. Bref, 156 patients avec Parkinson depuis moins de 3 ans sans complications motrices ont été inclus pour recevoir du lixisenatide ou un placebo en plus du traitement anti-parkinsonien "classique" précédemment introduit. A 12 mois, les patients sous lixisenatide avaient un score MDS-UPDRS part III (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, allant de  0 à  132 points, 15 points en moyenne pour les patients à l'inclusion) s'améliorant légèrement (-0.04 points) alors qu'il s'altérait dans le groupe placebo (+3.04 points). La différence était statistiquement significative mais pas cliniquement significative (le seuil étant fixé à  3.25 points d'écart). Concernant les effets indésirables,  il y avait 46% des patients sous aGLP1 qui avaient des nausées vs  13% avec le placebo. Au total, rien de miraculeux, mais peut être un signal à suivre.

 

Enfin, dans la maladie de Parkinson, les neurologues se sont intéressé à l'effet placebo. Le résultat est intéressant: un placebo cher a plus d'effet qu'un placebo peu cher! Peut être une future AMM pour ce placebo?

Dans la catégorie, "quand on cherche on finit toujours par trouver", une étude israélienne ayant inclus plus de 250 000 patients, retrouve que les patients avec un cholestérol élevé sont associés à un moindre risque de maladie de Parkinson par rapport à ceux ayant un taux bas. Un argument pour stopper les statines après 80 ans?

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Céphalées

 2024: La HAS a publié des recommandations concernant les céphalées de l'enfant et de l'adolescent. Les algorithmes sont bien faits (on regrette qu'il n'y ait pas les hypothèses sur celui des généralistes), et il y a une fiche info-parents sur "pourquoi on fait ou ne fait pas d'imagerie" et ça peut être bien utile. Pour faire simple, quand une imagerie cérébrale est recommandée, c'est une IRM cérébrale, SAUF: pour la céphalées en coup de tonnerre, les troubles de conscience ou HTIC menaçante et l'anomalie neurologique en contexte fébrile sans signe de localisation et avec porte d'entrée ORL. Dans ces cas, un TDM en urgence est recommandé. Enfin, quand une imagerie est nécessaire immédiatement, il est recommandé de contacter le 15.

 

 

2023: Des recommandations luxembourgeoises concernant l'indication d'une imagerie en cas de céphalées aigues ont été publiées. Il s'agit d'un algorithme simple rappelant qu'en céphalées primaires (migraines, céphalées de tension) sans red flag, l'imagerie n'est pas nécessaire (red flags: fièvre, intensité max en 5min, troubles neurologique/psychique/conscience, majoré par Valsalva/toux, déclenché par le sport, posturales (aggravées debout ou allongé), de type inhabituel, céphalée nouvelle survenant après 50 ans, atcd de cancer, immunodépression, sur une crise comitiale, avec vomissement sans étiologie).

2018: Des recommandations sur la prise en charge des céphalées en urgence ont été publiées. Les céphalées à prendre en charge en urgences sont celles en coup de tonnerre, les céphalées rapidement progressives inhabituelles, des céphalées fébriles en l'absence de contexte grippal, les céphalée avec troubles neurologiques, les céphalées avec contexte compatible avec une intoxication au CO et les céphalées en contexte d'immunodépression. Ces céphalées, si ce ne sont pas des céphalées primaires connues, doivent être explorées urgemment par IRM/ARM ou TDM cérébral. Rien de particulier dans le reste des recos, mais voici les différents types de céphalées:

2014: Un peu de neurologie avec la prise en charge des céphalées chroniques quotidiennes (cadre diagnostique, traitements...) . Je n'ai pas d'autre recommandations sur ce sujet à me mettre sous la dent malgré les conflits d’intérêt de certains des auteurs.  

Je ne pourrais commencer ce billet sans citer ce magnifique texte de @qffwffq portant sur les céphalées. Du coup, on apprend qu'aux États-Unis, le candesartan est un des traitement de fond des migraines, et que ce peut donc être un choix plus acceptable que les bêta-bloquants chez les patients hypertendus migraineux (les bêta bloquants n'ayant pas autant de bénéfices que les autres classes d'anti-hyperteneurs) . Une infographie avait été faite par @Dr_JB_Blanc suite à une série de tweets de @qffwffq:

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Migraines

1/ Recommandations

2025: Peu de temps après leurs recos sur le traitement chronique de la migraine, le collège américain de médecine propose des recommandations pour le traitement de crise. Les auteurs recommandent d'utiliser un triptan en plus d'un AINS en cas de migraine non soulagée par les AINS (ou triptan + paracetamol si non soulagé par paracetamol). L'argumentaire rentre un peu plus dans les détails, celles qu'on avait vues ici sont plus précises et la comparaison entre triptans a été vue ici.

 

2025: L'American college of physicians a publié des recommandations concernant le traitement préventif des migraines. En première intention, les bêta-bloquants (propranolol ou metoprolol), le valproate, les IRSNA ou l'amitriptyline sont recommandés. Les gepants (bloqueur des récepteurs CGRP) et le topiramate sont les 2ème et 3ème lignes de traitement. Les autres traitements efficaces n'ont pas été inclus par manque d'études comparatives de bon niveau de preuve. La revue complète est ici.

 

 

2025: La société internationale des céphalées a publié des recommandations sur le traitement aigu des migraines. Ils ont fait 17 recommandations, chacune en 2 niveau : "essentiel" et "optimal". Tout d'abord, en cas d'échec des AINS, les auteurs proposent de passer à un triptan dès la crise suivante (donc prescrire les 2 sur l'ordonnance initiale). Si un triptan n'est pas efficace, il faut le prendre à dose maximale, avant de passer à un autre triptan (et en essayer jusqu' à 3). Si les triptans ne sont que partiellement efficaces, les auteurs recommandent la combinaison "sumatriptan 50-100  + naproxène 550" en traitement combiné de crise. Les traitements doivent être pris lorsque les céphalées sont modérées (et si migraines, pas pendant l'aura mais dès que les céphalées débutent). En cas de nausées/vomissement, la prise d'un anti-émétique est recommandé ou sinon utiliser une autre voie d'administration (nasale, sous-cutanée...). En cas de rechute, une nouvelle prise de traitement est recommandée (attendre au moins 2h). Des triptans à 1/2 vie plus longues comme le naratriptan peuvent aussi être proposés. Il est recommandé d'utiliser au maximum les traitements  2-3 jours par semaine et maxi 10 jours par mois pour limiter les  "medication overused headache", MOH). Si ça ne suffit pas ou en cas de status migrainosus (migraines >  72h) un avis spécialisé est nécessaire pour discuter des gepants, des dérivés de l'ergot ou  du lasmiditan. Pendant la grossesse, les triptans peuvent être utilisés avec précaution, notamment le sumatriptan qui est bien étudié. Chez l'enfant, l'ibuprofène est l'AINS de premier choix, et le rizatriptan ou sumatriptan sont utilisables. Après 65 ans, les auteurs recommandent d'abord le paracetamol, puis en 2è ligne les AINS en l'absence de contre indication (antiagrégant ou anticoagulants, insuffisance rénale), en 3ème ligne le lasmiditan ou les gepants (donc avis neuro), et en 4ème ligne, si la 3ème ligne n'est pas possible, les triptans en l'absence d'HTA mal contrôlée, d'AVC ou d'IDM.

2019: La société de céphalées américaines (c'est original, on devrait faire une société française de l'odynophagie je pense!) a publié des recommandations sur la prise en charge des migraines nécessitant un traitement de fond. Ils rappellent d'abord l'indication du traitement de fond:

- à partir de 4 migraines par mois 

- OU plus de 10 jours par mois ayant nécessité la prise d'un triptan ou d'un antalgique de pallier 2, 

- OU plus de 15 jours par mois d'AINS et paracetamol 

- OU le désir du patient.

Les objectifs de ce traitement doivent être réalistes: réduction de 50% du nombre, amélioration significative de la douleur même si ça reste fréquent, meilleure efficacité des traitements de crise, amélioration fonctionnelle significative. Les traitements sont à débuter à faible dose et voici le tableau des possibilités selon le niveau d'efficacité. (sinon je vous renvoie au super billet de  @qffwffq)

2/ Traitements

Le BMJ a publié un article comparant l'efficacité des différents traitements de la migraine. Le traitement de référence était le sumatriptan et les critères de jugement étaient le soulagement de la douleur à 2 heures, puis la persistance de l'antalgique entre 2 et 24 heures après traitement. Globalement l'élétriptan et le rizatriptan sont plus efficaces que le sumatriptan. L'ibuprofène est légèrement plus efficace sur les douleurs à 2-24heures et les nausées/sensations de malaise. Le naproxène soulage aussi ces derniers symptômes, mais est moins efficace sur la douleur. Dans tous les cas, chacun des traitements étudiés est efficace, c'est vraiment l'efficacité relative par rapport au sumatriptan qui était étudiée ici. On regrette quand même l'absence d'étude concernant une bithérapie triptan+AINS par rapport à triptan seul.

 

Le Lancet a publié un article concernant la prise en charge des migraines. Tout d'abord, on y retrouve les NNT pour différents traitements: 12 pour le paracetamol, 7,4 pour le diclofenac, 7,2 pour 400mg d'ibuprofène et 6,8 pour 600mg d'ibuprofène. Les triptans ont un NNT d'environ 5. Le rizatriptan 10mg est le plus efficace avec un NNT à 3 et les moins efficace sont le naratriptan et frovatriptan avec des NNT de 8 et 12 mais ce sont des triptans de longue durée d'action qui peuvent être utiles en cas de crises prolongées ou en période prémenstruelles pour les migraines cataméniales. Bien qu'il ne soit pas cité précédemment, il est souvent utile et efficace de prendre de façon conjointe du naproxène avec le triptan. Il est recommandé de co-prescrire des antiémétiques (type metoclopramide) si besoin. L'objectif des traitements est double: réduire les migraines et éviter les abus d'antalgiques. Le traitement de fond est recommandé dès 2 migraines/mois avec un retentissement sur la qualité de vie. Les antihypertenseurs recommandés sont notamment le propranolol (80-160mg/j) et le metoprolol (100-200mg/j) et dans une moindre mesure le candesartan (16mg/j). Les anti-épileptiques (topiramate 50-100mg/j et valproate 500-1600mg/j) sont les autres traitements de fond recommandés, un peu devant l'amitriptyline (50-100mg/j). Enfin la flunarizine (5-10mg/j) peut être efficace au risque de rares effets syndromes parkinsoniens.

 

Le JAMA présente une revue concernant le traitement aiguë des migraines. Rien de très neuf par rapport à la revue du Lancet d'il y a quelques semaines: 

• les AINS sont efficaces et les triptans aussi. 
• La combinaison du naproxène avec du sumatriptan est presque 2 fois plus efficace que l'utilisation d'un seul antalgique. 
• Les nouveaux traitements oraux comme les gepants (rimegepant  et ubrogepant) et les ditans (lasmiditan) sont modérément efficaces chez les patients résistants aux triptants et AINS. 
• Le tramadol est une option efficace avec un faible niveau de preuve. 
• Les anti-émétiques ont également été évalués: la chlorpomazine, le métochlopramide et haldopéridol sont efficaces en injectables (mais pas sûr que la balance bénéfice risque vaille le coup).

Le Lancet neurology aborde les migraines du sujet âgé de plus de 60 ans. Les critères diagnostiques sont les mêmes que chez le sujet jeune, mais les tableaux souvent incomplets. On s'attachera surtout à rechercher un diagnostic différentiel "grave": l'AIT (symptômes neurologiques de moins de 24h, avec début brutal et intensité maximale < 1min, au moins 2 symptômes simultanés, absence de céphalée dans l'heure suivant le début des symptômes). Pour les traitements de crises, il faut tenir compte dues risques d’effets indésirables des traitements : gastrique des AINS (qui sont contre-indiqués si hémorragie digestive ou insuffisance cardiaque),  cardiovasculaire (infarctus, AVC)  des triptans (ce qui les contre-indique en prévention secondaire cardiovasculaire). Pour le traitement de fond, le propranolol (80-160mg LP x 1/j) et metoprolol (50-100mgx2/j) sont les bêtabloquants les plus éprouvés, le topiramate (50-100x1/j) et le valproate (600-1500mg x1/j) ont également un niveau de preuve élevé, suivis de l'amitriptyline (50-100mg/j) et de la venlafaxine (150mg/j), puis du candesartan (16mg/j).

 

 

Après les triptans dans la migraine, les gepants arrivent et le NEJM a publié un essai randomisé testant l'ubrogepant versus placebo chez des patients ayant 2 à 8 migraines par mois. Avec ce traitement, il y avait 2 fois plus de patients soulagés à 2h (ça vent du rêve mais en fait, c'est 21% de patients soulagés par le traitement versus 12%... donc à peine 1 patient sur 5, mais je connais pas les chiffres pour les triptans et c'est dommage qu'il n'y ait pas eu un bras triptans plutôt que placebo). A 8h, c'était un peu mieux également 75% vs 55%. Il y avait un peu plus d'effets indésirables de type nausée et somnolence, mais les tests statistiques ne sont pas présentés. Bref, un traitement qui ne semble pas miraculeux, mais qui semble pouvoir être utilisé chez les patients avec aura migraineuses.

Un des articles pas très MG qui a fait parlé de lui, c'est le nouveau traitement des migraines par anticorps monoclonal, publié dans le LANCET.  L'erenumab ou un placebo ont été donné à des patients atteints de migraines. Le traitement a permis une réduction de 50% du nombre de migraines chez 23% des patients à 4 semaines (vs 5% si placebo) et chez 30% à 12 semaines (vs 14% avec placebo) Donc, effectivement, il y a 2 fois plus de patients "répondeurs" avec le traitement, mais il n'apporte un bénéfice que chez 1 patient sur 6 (ce qui est plutôt un très bon NNT soit dit en passant). On regarde l'autre critère de jugement maintenant: les patients avaient à 70%  des migraines durant 8 à 14 jours par mois (et 30% entre 4 et 7 jours), et l'erenumab a permis de diminuer de 1,8 jours de migraines par mois (pas monstrueux, hein...). Enfin, les patients inclus étaient au 2/3 en échec de 3 traitements de fond ou plus. Donc ce n'est pas le remède miracle pour tous les patients migraineux, contrairement à ce qu'on a lu dans les journaux, mais ce pourrait être une option à discuter.

Comme je vais parler de traitement de migraine, je ne peux m'empêcher de citer le billet de @Qffwffq qui parle des traitements. Mais une étude vient de tester la mélatonine 3mg dans la prévention des migraines, en comparaison avec l'amitriptyline 25mg et au placebo avec comme critère de jugement principal le nombre de jours de migraines par mois. A l'inclusion, tous les patients avaient en moyenne 7,5 jours de migraines par mois. La mélatonine a permis de réduire significativement le nombre de jour de migraines (-2,7 jours) par rapport au placebo (-1,1 jour), et ce, en tenant compte des comparaisons multiples (enfin, j'en ai tenu compte parce que les auteurs ne l'ont pas fait, eux...). Dans l'autre comparaison prévue au protocole, la mélatonine n'a pas plus diminué les jours de migraines par rapport a l'amitriptyline, mais sur les critères secondaires, la mélatonine était mieux tolérée et davantage de patients avaient une réduction d'au moins 50% du nombre de migraine. Ce pourrait donc être un traitement presque miracle, sauf que d'après les résumés des caractéristiques du produit, l'amitriptyline pour les douleurs neuropathiques, la dose efficace se situe plutôt entre 50 et 150mg: il est probable qu'une réduction supérieure des migraines aurait pu être obtenue avec une optimisation du traitement. Il aurait été intéressant de voir si la mélatonine était équivalente ou supérieure au propranolol qui est souvent le traitement de première intention.

Dans les migraines, un essai randomisé du JAMA internal medicine  semble retrouver que l'acuponcture 5 fois par semaine pendant 4 semaines a permis de diminuer significativement la survenue de nouvelle migraines par rapport à une fausse acuponcture. En effets, avec une fréquence de migraines de 5 par mois, les patients avec acuponcture avaient en fin d'étude environ 2 migraines par mois, et ceux avec une fasse acuponcture 3 migraines par mois. Un groupe de patient était également sur "liste d'attente" et n'avait donc aucune intervention: la fréquence de migraines avait quand même diminuée à 4 par mois.

3/ Autres articles

On en parlait un peu au-dessus, le BMJ publie une revue concernant la prise en charge des migraines chroniques, c'est à dire ayant des céphalées migraineuses plus de 15 jours par mois. Tout d'abord, les signes de céphalées secondaires doivent être recherchés pour conduire à un bilan si besoin. La prise en charge passe par des règles hygiéno-diététiques e selon l'acronyme "SEEDS" : Sleep, Exercise (parfois ça évite les migraines, parfois ça les déclenche), Eat (alcool et caféine sont des facteurs de risque), Diary, Stress. Quand un traitement pharmacologique est entrepris, l'efficacité s'évalue après 12 semaines et vise à obtenir une baisse de  30 à 50% du nombre de migraines, une amélioration de leur intensité, une amélioration de la qualité de vie et une amélioration de la réponse aux traitements de crise. Les traitements de fond sont notamment l'amitriptyline (débuter à 10mg et augmenter de 10mg/semaine), le topiramate (débuter à 25mg et augmenter de 25mg par semaine, quand on a le droit de le prescrire, hein), le propranolol (40 à 240mg/j en 2 ou 3 prises ou en utilisant les formes LP), le candesartan et le telmisartan, la flunarizine (inhibiteur calcique donnant des dépressions et des syndromes extrapyramidaux, uniquement recommandé en France...) et les autres sont vraiment trop spécialisés mais qui semblent avoir un bon niveau de preuve: les anticorps monoclonaux anti-CGRP et la toxine botulique.

Cet article propose un traitement préventif et curatif des migraines cataméniales et durant la périménopause. Les migraines cataméniales concernent 3% des jeunes femmes (et 22% des 30-34 ans) et sont plus douloureuses que les migraines hors période de menstrues. Les traitements curatifs sont : triptans (sumatriptan, naratriptan, frovatriptan, zolmitriptan, almotriptan avec une meilleure efficacité du frovatriptan - 1/2 vie plus longue), AINS, antalgiques à prendre le plus tôt possible, plutôt sous forme d'action rapide et en association. Les traitements préventifs proposés sont l'utilisation de triptans ou d'AINS en systématique autour de la période prémenstruelle (mais avec des risques d'inefficacité secondaire, de surconsommation et les effets indésirables spécifiques aux médicaments), ou encore les traitements hormonaux avec supplémentation en oestrogènes autour de la période menstruelle (gel ou comprimé) ou l'utilisation de contraceptions oestroprogestatives en continu, notamment sous forme non orale (patch, anneau). Les phyto-oestrogènes auraient donné des résultats intéressants avec un moindre risque cardiovasculaire.

Durant la périménopause, si un THS est prescrit, il faut privilégier la prescription en continu. Les phyto-oestrogènes pourraient être utiles. Mais ces deux traitements ont des effets indésirables, notamment cardiovasculaires, y compris à faible dose, à mettre dans la balance B/R. La venlafaxine pourrait être une alternative efficace dans les effets périménopausiques et de la migraine (effet de l'ordre d'un THS). D'autres antidépresseurs sont étudiés avec des données moins solides. L'article manque tout de même de chiffres pour mieux évaluer les bénéfices attendus des traitements. 

 

Un article très intéressant parle des migraines abdominales qui débutent classiquement chez l'enfant. Ce sont des douleurs de plus d'une heure, avec un retentissement sur l'activité, sans anomalie entre les épisodes chez un patient avec une développement psychomoteur normal, associées à au moins un symptôme accompagnateur (pâleur, anorexie, vomissement, nausée, céphalée, photophobie). Il faut surtout rechercher les "red flags" pouvant remettre en cause ce diagnostic :

- aigus: abdomen chirurgical, déshydratation, vomissement bileux ou sanglants, polakyurie, dysurie, diarrhée, rectorragies, fièvre, douleur testiculaire

- chroniques ou récurrents: odynophagie, dysphagie, douleur abdominale persistante, perte de poids, modification des selles, anomalies périnéales, antécédent familial de MICI, trouble de croissance.

Les traitements sont les mêmes que pour les migraines classiques: triptans, AINS et bêtabloquants pour le traitement de fond si besoin.

Un article du BMJ a étudié l'association entre migraines et risque cardiovasculaire. Ainsi, après 19 ans de suivi de 50 000 patients migraineux, les auteurs retrouvent que les migraines sont associées à une augmentation du risque d'infarctus du myocarde, d'AVC, de phlébite et de fibrillation auriculaire. Cette étude incite donc, à davantage d'attention lors de situations favorisant le risque cardiovasculaire et thrombo-embolique comme les prescriptions d'oestro-progestatifs par exemple... Mais, il ne permet pas de savoir si le risque cardiovasculaire est lié aux migraine ou aux prises de traitements comme les AINS et triptans qui augmentent également le risque cardiovaculaire.

Le BMJ a publié une étude portant sur les migraines. Chez une cohorte de plus de 100 000 femmes de  25 à 42 ans, les migraines augmentaient, en analyse multivariée, le risque d’infarctus du myocarde de 39%, d'AVC de 62%, et de mortalité cardiovasculaire de 37%!! Donc, si les migraines ne contrindiquent pas l'instauration d'une contraception par oestro-progestatifs avant 35 ans d'après la HAS (seules les migraines avec aura le font), il faut probablement quand même se méfier de l'aggravation des ces migraines en les réévaluant. D'autre part, compte tenu du risque cardiovasculaire augmenté, le traitement de la crise devrait être préférentiellement l'ibuprofène et le naproxène, qui augmentent moins le risque cardiovasculaire que les autres AINS (selon la revue prescrire).

On avait déjà parlé du risque cardiovasculaire majoré par les migraines. Cet article du JAMA revient dessus à travers une étude de cohorte ayant suivi des femmes pendant environ 20 ans. Ainsi, parmi ces femmes âgées de 55 ans en moyenne, 8% des femmes avaient des migraines sans aura et 5% avec aura. Le risque d'évènements cardiovasculaire lié aux migraines avec aura été supérieur à celui lié à l'obésité, similaire à celui lié à l'HTA, à l'hérédité cardiovasculaire et à l'hyperlipidémie, et inférieur à celui lié au diabète et au tabagisme actif.

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Névralgie du trijumeau et algie vasculaire

2018: Des recommandations ont été publiées concernant les névralgies du trijumeau. Elles sont très axées neurologues je trouve, c'est dommage. Mais on retiendra que dans la névralgie du trijumeau classique (NTC) le diagnostic est clinique, mais on doit rechercher les drapeaux rouges en faveur d'une névralgie du trijumeau douloureuse (NTD) secondaire à quelque chose: 

• âge <40 ans, troubles sensitifs persistants, hypoacousie ou surdité, lésions cutanées ou orales, atteinte isolée de la branche ophtalmique du trijumeau, névrite optique, antécédent familial de SEP et faible réponse à la carbamazémine. Dans ce cas l'IRM cérébrale est l'examen de 1ère intention. Les traitements sont donc essentiellement de la carbamazépine en 1ère intention, puis d'autres antiépileptiques (prégabaline, gabapentine, ou encore lamotrigine hors AMM) 

Hors AMM aussi l'oxcarbazémine (Trileptal*), comme la carbamazépine mais avec moins d'effets secondaire (surveiller quand même la natrémie si problème rénale ou autres traitement favorisant les dysnatrémies)

 

Un article du BMJ fait le point sur les algies vasculaires de la face. Ce sont des violentes douleurs unilatérales (plus souvent à droite), péri-orbitales avec des symptômes associés de type larmoiement, rhinorrhée, obstruction nasale ou ptosis et/ou de l'agitation. Les symptômes durent entre 15 et 180 minutes et se reproduisent souvent entre 2 et 4 fois par jour. La forme principale se manifeste par des périodes de crises s'étalant sur 7 jours à 1 an, avec des périodes de rémission de plus de 3 mois. L'oxygène de 6 à  12L/min  étant difficilement réalisables en ville, les triptans sont les traitement de choix. Le sumatriptan 6mg SC ou 20mg nasal et le zolmitriptan nasal ou oral de 5 à 10mg semble réduire la douleur chez plus de 50% des patients après 10min en SC et 30 minutes en nasal. En cas de crises répétées et le temps de mettre en place un traitement de fond, de la prednisone 100mg/j pendant 5 jours suivie d'une décroissance de 20mg/jour tous les 3 jours semble être efficace pour réduire le nombre de crises la 1ère semaine (7 vs 9,5). Le verapamil à libération immédiate 120mg x 3 par jour est le traitement préventif de référence. Le topiramate, la gabapentine et le baclofène semblent aussi avoir une efficacité pour prévenir les crises.

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Épilepsie

2020: La HAS a publié des recommandations concernant la prise en charge de l'épilepsie. Elles ne sont absolument pas orientées pour le médecin généraliste, mais on peut quand même retenir plusieurs points. Une suspicion d'épilepsie doit être vue par un spécialiste sous 15 jours (48h pour un syndrome de West). L'arrêt du traitement peut être discuté "après une période de stabilité en fonction du syndrome épileptique". Le traitement de crise doit être administré si la crise dure plus de 5min ou s'il y a plus de 2 crises sans retour à la conscience normale. Pendant les consultations, on peut également évaluer le besoin de séances d'éducation thérapeutique et le retentissement psychologique et social de la maladie. Enfin, il est nécessaire d'être vigilants aux interactions médicamenteuses (notamment avec les contraceptifs) et aux effets secondaires (notamment des élévations des transaminases ne nécessitant pas de modifications de traitement si < 3N).

 

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Polyneuropathies

Le BMJ s'est intéressé au diagnostic et traitement des polyneuropathies sensitives. Cet article n'est pas très axé vers les soins primaires, mais on y découvre une cause sous estimée de neuropathies sans cause retrouvée: la neuropathie des petites fibres (symptômes type douloureux des membres et ascendant car c'est une atteinte thermo-algique essentiellement) des patients pré-diabétiques. Pour faire simple:

En cas de trouble proprioceptif: faire un EMG et adresser au spécialiste (on s'oriente vers des syndromes de Guillain Barré, et c'est une urgence si c'est aigu)

En cas de symptômes douloureux prédominant: faire EMG

- soit c'est anormal et on complète avec : glycémie à jeun, électrophorèse des protéines et dosage de la B12 (si tout est normal, rechercher une intolérance au glucose)

- soit c'est normal et on pense à une neuropathie des petites fibres: glycémie à jeun, HbA1C, anti corps anti nucléaires, anti-SSA/anti-SSB, EAL, électrophorèse des protéines sériques avec immunofixation et dosage des chaines légères, puis on peut adresser au spécialistes qui pourra avancer sur le diagnostic.

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Syndrome des jambes sans repos

Pour finir, une revue de la Cochrane, retrouve que le fer dans le syndrome des jambes sans repos (SJSR) est probablement efficace pour soulager les symptômes, sans amélioration de la qualité de vie globale, mais sans effets indésirables notables non plus.

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Autres pathologies

Le BMJ a publié un article sur les troubles fonctionnels neurologiques (TFN), notamment moteurs et convulsifs. La plupart des éléments ont déjà été écris dans un article du BMJ précédents datant de 2020. Leur prévalence serait de 50/100 000. Le diagnostic selon le DSM-5 repose sur A/ un ou plusieurs symptômes d'altération de la fonction motrice ou sensitive (ils peuvent être "négatifs": perte de fonction ou "positifs" : mouvements anormaux), B/ l'incompatibilité entre les symptômes et une pathologie médicale ou neurologique (ce qui permet de faire un diagnostic positif sur ce critère: le TFN n'est pas un diagnostic d'exclusion quand tous les examens sont normaux),  C/ les symptômes ne sont pas mieux expliqués par une pathologie médicale ou psychiatrique (il faut donc parfois faire des examens pour exclure un autre cause, et le patient peut avoir une maladie neurologique/psychiatrique ET un TFN dont les symptômes ne sont pas expliqués par cette pathologie) et D/ les symptômes ont un retentissement fonctionnel ou sur la qualité de vie. Le traitement repose essentiellement sur une prise en charge psychologique. Les antidépresseurs IRS sont souvent prescrits pour traiter les comorbidités psychiatriques, mais n'ont pas d'indication directe dans les TFN. La rééducation a également un intérêt dans les troubles moteurs.

Un article du BMJ parle de reconnaitre les troubles neurologiques fonctionnels. Ce sont des symptômes sensitif ou moteurs réels (une paralysie, des tremblements, une dystonie, des troubles sensoriels, convulsions...) cliniquement incompatibles avec un mécanisme physiopathologique neurologique. Les auteurs insistent sur le fait qu'il s'agit d'un "vrai" diagnostic reposant sur la clinique, avec des symptômes réels, non feints, et ce n'est pas non plus un diagnostic d'élimination. Le contexte émotionnel a une place importante, avec une association forte entre ces troubles et les évènements de vie difficiles. A l'interrogatoire, il faut donc recherche les symptômes, leur mode de déclenchement, et l'histoire quotidienne pour mettre en évidence la gêne fonctionnelle quotidienne et les symptômes anxio-dépressifs associés. Le bilan peut nécessiter une imagerie, un dosage de TSH et de vitamine B12 (entre autres), ainsi que le recours à un avis neurologique. La prise en charge, pluroprofessionnelle, repose essentiellement sur une prise en charge psychologique et de la rééducation adaptée. Il est important d'expliquer la pathologie aux patients atteints, notamment à l'aide d'exemples (les auteurs proposent d'expliquer que c'est une réelle maladie, "[les examens vérifient le matériel, mais là votre maladie], c'est un problème de logiciel, et non de matériel [et on va le prendre en charge, les techniques vont permette de rebooter le logiciel]".)

 

Un des articles qui fait beaucoup parler de lui cette semaine et celui publié dans Science et qui concerne la sclérose en plaque (SEP). Grâce aux prises de sang systématiques de l'armée américaine, les auteurs ont comparé 801 cas de SEP avec 1566 témoins. Les auteurs retrouvent un risque de SEP multiplié par 32 chez les patients ayant une sérologie EBV positive (et ce surrisque est non retrouvé pour les autres virus comme le CMV). La SEP se déclarerait en moyenne 7,5 ans après la séroconversion EBV. En fait, ce n'est pas si novateur mais c'est la 1ère fois que cette relation est aussi bien mise en évidence. 

 

Le BMJ aborde les maladies du motoneurone et la sclérose latérale amyotrophique. Les auteurs proposent d'y penser devant une faiblesse musculaire progressive et indolore, principalement asymétrique des membres, une modification de la voix ou  des troubles de déglutition. L'examen clinique peut retrouver une amyotrophie de la langue, un réflexe masséter prononcé, une atrophie musculaire avec une hyperréactivité, une amyotrophie de la partie externe de la main (split hand sign) et des troubles du comportement. Le bilan initial proposé comporte hémogramme, ionogramme, créatininémie, TSH, vitamine B9, vitamine B12, EPP, une IRM médullaire et un avis neurologique pour un électromyogramme.

 

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