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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

mardi 21 novembre 2017

Dragi Webdo n°160: Dépression (reco HAS), HTA (reco US #AHA), VIH (reco Morlat), diabète (Reco US), bénéfice perte de poids/mortalité

Bonjour! C'est une avalanche d'articles passionnant qui a déferlé cette semaine... Je vais donc essayer de les sélectionner pour ne pas que ce billet soit immensément long, mais cela ne va pas être simple... En effet, il faudrait plutôt que vous lisiez des livres au lieu de lire ce qui se trouve sur d'autres supports, car lire les livres est associé à une augmentation de la durée de vie (par rapport aux autres lectures et aux non-lecteurs)! Bonne lecture quand même!


1/ Pharmacovigilance

L'ANSM a publié un avis à propos des DIU au levonorgestrel (Mirena et Jaydess) compte tenu du nombre de déclaration d'effets indésirables recensés. L'imputabilité est actuellement faible, mais ça avait aussi commencé comme ça pour ESSURE... En attendant l'agence demande de renforcer les explications sur la balance bénéfice/risque et les effets indésirables possibles.


2/ Cardiovasculaire

La première partie est consacrée aux articles publiés lors du congrès de l'American Heart Association. En effet, des nouvelles recommandations sur l'HTA font parler d'elles à cause du nouveau seuil diagnostique: 130/80! ( >130/80: stade 1, >140/90: stade 2, >180/120: poussée hypertensive). Les recos du JNC8 (et leur cible de 150/90 chez les plus de 60 ans) ont été totalement zappées à cause de SPRINT dont les mesures de tension étaient proches de mesures à domicile et non de mesure "classiques en cabinet". En réalité, il n'y a pas tant de chose qui changent. Il faut d'abord rappeler que l'HTA est un facteur de risque cardiovasculaire et non une maladie, il n'y a donc pas plus de "malades" au nouveau seuil, mais il y a plus de patients avec un facteur de risque. Le diagnostic repose soit sur des mesures ambulatoires soit au cabinet, avec une attention particulière pour l'HTA masquée, c'est à dire : des patients hypertendus qui ont des tensions normales au cabinet voire même sur des automesures à domicile, mais qu'il faut investiguer par MAPA en cas de tableau évocateur (céphalées, asthénie, nycturie...) avec atteinte d'organe (protéinurie, hypertrophie cardiaque....).
Le bilan au diagnostic est un peu plus étendu dans leurs recommandations:
- NFS-plaquettes, EAL, glycémie à jeun, Na, K, calcémie, créatininémie, TSH, BU et ECG systématiquement,
- albuminémie/créatininurie , acide urique, échocardiographie de façon optionnelle
Ce qui chance surtout c'est l'indication de traitement avec ce nouveau seuil:
-  pour des patients à risque cardiovasculaire élevé (score AHA >10%, ce qui correspondait à un SCORE européen > 5%) ou en prévention secondaire: traiter à partir de 130/80
- pour les patients à risque non élevé (AHA < 10%, donc SCORE < 5%): traiter à partir de 140/90.
Pour ce qui est des objectifs tensionnels, c'est 130/80 pour tout le monde, une fois le traitement débuté.
Les auteurs proposent une bithérapie d'emblée en cas d'écart à l'objectif supérieur à 20/10mmHg. Dans ces recommandations, les bêtabloquants ne sont pas des traitements à utiliser avant d'avoir épuiser les autres classes classiques, la spironolactone est indiquée dans l'HTA résistante malgré une trithérapie, et les antihypertenseurs centraux sont à utiliser en dernier recours.
Je ne m'étendrai pas plus sur ces recos, PUAutomne l'a déjà fait!


Et pendant ce temps, une méta-analyse était présentée, ne montant qu'un bénéfice certain à traiter les patients en prévention primaire avec un objectif plus stricte de 160 de PAS et mineur (uniquement retrouvé sur l'insuffisance cardiaque) quand l'objectif était de 140 mmHg , alors que la reco incitait à avoir un objectif à 130/80 (seuil même pas testé dans cette méta-analyse parce que le bénéfice à 140 était déjà pas grand...) Bref, la science versus les experts... (et leurs conflits d'intérêt?)



Très rapidement, la suite de l'étude COMPASS qui évaluait le rivaroxaban en plus de l'aspirine chez des patients en prévention secondaire, avec une analyse qui porte cette fois ci sur les patients avec une AOMI. Le rivaroxaban associé à l'aspirine diminuait le risque cardiovaculaire (NNT= 53) et d'ischémie du membre inférieur (NNT=90) malgré une augmentation des saignements majeurs dans des proportions équivalentes (NNH= 85). Étant une sous étude de COMPASS qui utilisait l'aspirine, on regrette de ne pas avoir eu du clopidogrel en comparateur dont l'efficacité est supérieure en cas d'AOMI.


Je voulais vous parler de la perte de poids chez des patients obèses grâce à des règles hygiéno-diététiques, qui, pour la 1ère fois, démontrerait un bénéfice en terme de mortalité globale avec un NNT de 166 (6 décès évités pour 1000 patients participants) Encore une fois, PUAutomne m'a devancé! Alors, je vous laisse lire son billet (il faut dire que c'est lui qui m'a inspiré le Dragi Webdo, du temps où il faisait sa veille hebdomadaire, alors rien d'étonnant à sa réactivité)


3/ Psychiatrie

La HAS a publié des recommandations sur le diagnostic et la prise en charge des épisodes dépressifs caractérisés en soins primaires. Les critères diagnostics sont les critères classiques mais on peut s'aider d'outils comme le BDI ou l'échelle de Hamilton qui permettent également d'évaluer la sévérité de l'épisode dépressif caractérisé. Pour les épisodes dépressifs caractérisés légers à modérés, la prise en charge peut être faite par le généraliste, le traitement anti-dépresseur pouvant être discuté en 1ère intention pour les épisodes modérés, avec une réévaluation à 4-8 semaines (j'ai rarement vu une dépression guérir en 4 semaines...). Pour les épisodes sévères, l'avis du psychiatre est recommandé de façon systématique après mise en place du traitement pharmacologique par le généraliste (faut dire qu'avec les délais de consultation des psychiatres, ça va pas être simple de mettre en place cette reco!). Quelque soit la sévérité, une psychothérapie est fortement recommandée et en cas d'épisode sévère, le traitement doit être poursuivi pendant au moins 6 mois, voir 1 an. On regrette l'absence de recommandations sur les molécules à prescrire, en dehors de "Il n'y a pas de différence d'efficacité entre les classes, privilégier IRS et IRSNA en 1ère intention , et les tricycliques en 2ème intention" (même si certains ont quand même plus d'effets indésirables connus que d'autres, non?). Au final, pas grand chose de neuf.



4/ Infectiologie

Des recommandations pour la prise en charge VIH 2017 ont été publiées. Le point pouvant intéresser la plupart des généralistes concernent la mise en place d'un traitement post exposition. Le délai pour la mise en place reste à 48h maximum, alors que les recos américaines proposaient 72h . Pour les autres points, je vous laisse lire, c'est un peu spécifique quand même.

Alors que les recos récentes sur les exacerbations de BPCO de la SPLF proposaient une antibiothérapie quasi-systématique, une publication de la revue Cochrane ne retrouve pas de bénéfice probant pour les patients traités en ambulatoires, ou même hospitalisé; le réel bénéfice étant pour les patients en soins intensifs. Peut être par manque d'études en ambulatoire?


5/ Diabétologie
Des recommandations ont été proposées par le département médical des vétérans américains sur la prise en charge du diabète. Ces recos ne sont pas très détaillées mais on y trouve des objectifs glycémiques plutôt concordant avec les données scientifiques : 
- pour les patient sans comorbidités avec espérance de vie > 10-15 ans: 6-7% d'HbA1C
- pour les patients avec complication macro ou microvasculaire et espérance de vie entre 5-10 ans: 7-8,5%
- pour les patients avec espérance de vie < 5 ans: 8-9%
Pour les traitements, la seule ligne de recommandations concerne la metformine qui est proposée en 1ère intention.

Des recommandations  du collège des généralistes canadien recommandent la dépresciption des agents hypoglycémiants chez les sujets âgés. La formulation exacte est la "dépresciption des agents pouvant favoriser les hypoglycémies chez les patients âgés à risque ou pouvant entrainer d'autres effets secondaires


C'est enfin terminé! Désolé pour le retard du billet, mais il y avait le congrès du CNGE à préparer! Dans la liste des sites utiles, je n'ai pas eu le temps de le tester, mais en voici un sur la lombalgie qui a l'air bien fait: http://lombalgie.kce.be/
A très bientôt pour ceux que je vais croiser à Montpellier et à la semaine prochaine pour les autres!

@Dr_Agibus

2 commentaires:

  1. Bonjour

    Tout d’abord, je tiens à te remercier vivement pour citer des NNT en lien et place des pourcentages relatifs. Tu es quasiment le seul à le faire et c’est d’autant plus méritoire que cela te demande un travail sur les chiffres des études pour en définir le NNT.

    Ainsi nous lecteurs, pouvons aujourd’hui comparer ce qui est présenté par deux médecins et cela pour une même étude.

    Ici l’étude sur la perte de poids qui est une méta-analyse d’excellente qualité comme l’a qualifié le médecin blogueur PUAutomne.
    Ainsi il se réjouit : « Un article récent du BMJ va rendre malheureux toutes les personnes qui pensent qu’une approche diététique dans l’obésité est inutile »
    « Cet article conforte l’idée que l’alimentation est un outil utile pour améliorer l’état de santé. Il est logique de proposer à toute personne en surpoids une approche diététique et une aide pour atteindre ses objectifs. »
    Outil utile car il écrit : « Le résultat est clair, l’intervention (ici le régime) qui permet de faire perdre du poids est associé à une réduction de 18% du risque de décès dans les deux ans (médiane). Faire une régime amaigrissant a un impact sur la survie. »

    Pour cette même étude tu écris : « Je voulais vous parler de la perte de poids chez des patients obèses grâce à des règles hygiéno-diététiques, qui, pour la 1ère fois, démontrerait un bénéfice en terme de mortalité globale avec un NNT de 166 (6 décès évités pour 1000 patients participants) »

    NNT=166 signifie que pour avoir 1 décès évité il faut « soumettre » 166 patients à un régime diététique. Dit autrement, pour 1 obèse qui en tire un bénéfice, 165 obèses n’en ont aucun.
    Ou exprimé en pourcentage , le bénéfice absolu est de 0,6 % .
    Nous sommes bien loin des 18 % mis en avant par notre confrère blogueur et l’enthousiasme qui en découle.

    En fait avec de tels chiffres, cette analyse ne dit pas autre chose que ce que tout le monde sait depuis longtemps : les interventions diététiques sur les obèses sont de peu d’utilité.
    Je suis donc en complète opposition avec l’interprétation de mon confrère qui termine son billet par : »Cet article conforte l’idée que l’alimentation est un outil utile pour améliorer l’état de santé. Il est logique de proposer à toute personne en surpoids une approche diététique et une aide pour atteindre ses objectifs. »
    Utile sans doute mais vraiment très peu performant : 0,6 %

    En effet en affirmant une réduction de 18 % du risque de décès, le bénéfice de l’intervention thérapeutique est surévalué d’un facteur 30.

    Cela montre à quel point notre interprétation des pourcentages surtout quand ils sont exprimés de façon relative peuvent entraîner un jugement erroné. C’est le sujet du livre de Gerd GIGERENZER « Penser le risque ».

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    1. Bonjour, je suis d'accord avec toi sur le fait qu'un NNT à 166, ça ne vaut pas celui de l'arrêt du tabac sur la mortalité ( NNT=9), ni de l'activité physique (NNT=16) ou encore du traitement de l'HTA (NNT=31). Mais, par rapport aux bêta bloquants et à l'aspirine en post IDM (respectivement NNT= 120 et 146) et aux AVK dans la FA (NNT=2014), c'est pas si mal (ref: cf Woolf 1999 cité dans le Dragi Webdo n°100). J'ajouterai que le régime, même si c'est pas spécialement regardé dans cet article) présente peu d'effets indésirables (quand on fait pas des régimes tout pourris, hein!).
      Cet article renforce pour moi, que le régime marche chez les patients obèses, que c'est dur et que tous n'en tireront pas forcément un bénéfice. Mais, compte tenu des rares effets secondaires, la balance bénéfice risque est plus que favorable et il est nécessaire de le proposer souvent (intervention brève? entretien motivationnel?) pour augmenter le nombre de patient qui en tirera bénéfice.
      L'autre point est que c'est une baisse de mortalité globale. Alors, est ce parce qu'ils se mettent à arrêter de fumer? Parce qu'ils se mettent au régime méditerranéen dont on connait le bénéfice en terme de mortalité (NNT= 310 sur la pop générale et NNT=45 dans le sous groupe d'IMC>30 d'après Estruch NEJM 2013)? Mais il est possible également que le bénéfice montré dans cette étude soit plus lié au type d'alimentation qu'à la perte de poids (on a pas les différences de poids dans les 2 groupes, et j'avoue ne pas avoir le courage d'aller les rechercher pour des méta-analyses!). Peut être que le NNT est aussi élevé justement parce que ce n'est pas un "vrai" régime méditerranéen qui était proposé dans les études de la méta-analyse.
      En tous cas, que l'effet soit lié à la perte de poids ou au type de régime, le NNT élevé doit encourager à intervenir dans cette population à risque, et de préférence avec un régime méditerranéen et du sport (pour insister, respectivement NNT 45 chez l'obèse et 19). Merci du commentaire!

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