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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 24 avril 2016

Dragi Webdo n°94: ECG du sportif, insuff cardiaque (BB-, aliskiren), bronchoconstriction à l'effort, BCG, diarrhée du voyageur, RGO réfractaire

     Bonjour, bonjour! Pour raconter un peu ma vie, j'ai quand même du mal a comprendre certains internes. A moins que ce soit moi qui ai du mal à les comprendre (pourtant j'étais à leur place il n'y a pas si longtemps). 

     Lors d'un cours, j'ai entrepris de poser des questions sur la justification EBM des traitements d'un patient qui a été présenté. Certains internes ont parfaitement appuyé la présence ou l'absence d'intérêt des traitements. D'autres se sont contenté d'écarquiller les yeux parce que cela ne correspondait pas à ce qu'ils avaient appris en deuxième cycle. J'ai finalement fait une synthèse EBM de chaque médicament pris, et on a pu entendre au fond de la salle (on m'a raconté; moi j'ai pas entendu, parce que j'étais trop concentré à ne pas dire de conneries): "pourquoi on a pas des cours là dessus plutôt que les truc nuls sur les compétences". 
     Comme disait Confucius "quand un homme a faim, mieux vaut lui apprendre à pêcher que de lui donner du poisson". Et c'est bien ce qu'on essaye de faire comprendre aux étudiants de troisième cycle: allez cherchez les infos, mettez vous à jour, parce que dans 6 mois (c'était des TCEM3), plus personne ne le fera pour vous! (du moins, pour ceux qui ne viennent pas lire les Dragi Webdo qui sont quand même loin d'être capable de répondre à tous les problèmes de médecine générale). 
     Si certains internes veulent me faire des retours sur "pourquoi est ce que le message ne passe pas?" je serai ravi de les lire pour qu'on puisse améliorer ça. 

    Bref, la semaine a été un peu dense, j'espère que la sélection vous plaira!


1/ Pharmaco-vigilance

Les gliflozines font encore parler d'elles, et notamment la Canagliflozine. Une fois de plus, c'est pas en bien. D'après l'ANSM, il semblerai que cette molécule soit associée à une augmentation du risque d'amputation chez les diabétiques. Il ne me semblait pas que ce signal soit apparu avec l'étude EMPA-REG, mais je n'ai pas non plus souvenir qu'elles aient été spécialement regardées.


2/ Cardio-vasculaire

Le BMJ a évalué l'intérêt des dépistage systématiques par ECG pour prévenir les morts subites des sportifs.  L'article reprend que les cardiomyopathies hypertrophiques sont les principales causes connues, mais que leur part reste très faible, la majorité des morts subites étant d'étiologie inconnue. L'incidence des morts subites avait diminué de 90% après mise en place d'un dépistage systématique en 1979 en Italie, mais il n'est pas prouvé que cette baisse soit liée au dépistage (l'amélioration des techniques de réanimations et des traitements est probablement aussi impliquée). A ce jour, l'incidence des morts subites est identique en Italie (où il ya un dépistage obligatoire), en France (où il y a un dépistage recommandé) et aux États-Unis (où le dépistage n'est pas recommandé). Les auteurs se rangent don à l'avis du CNGE disant qu'il n'y a pas de preuves suffisantes pour recommander un dépistage par ECG chez les sportifs.

Au chapitre insuffisance cardiaque, les bêta-bloquants restent des traitements majeurs d'après le BMJ qui a réévalué leur efficacité avec une méta-analyse récente. Ils diminuent d'environ 30% la mortalité chez les 40-85 ans avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 45% et réduisent également les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

Le NEJM confirme l'inutilité de l'aliskiren (inhibiteur direct de la rénine pas vraiment recommandé du tout en France) dans l'insuffisance cardiaque grâce à un effet contrôlé randomisé comparant l'aliskiren à l'enalapril et à l'enalapril + aliskiren avec comme critère de jugement la moralité cardiovasculaire ou les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Il n'y avait pas de différence significative pour montrer la supériorité des groupes avec aliskiren vs enalapril, mais une augmentation des effets indésirables: hypotension, insuffisance rénale, hyperkaliémie.


3/ Pneumologie

Un article que j'avais laissé passé mais qui mérite certainement que je revienne dessus. C'est le dernier article du BMJ dont je parlerais aujourd'hui, promis. Il fait la distinction entre asthme et bronchoconstriction induite par l'effort (EIB en anglais) qui peut être associé ou non à de l'asthme. Le terme d'EIB devrait être préféré à celui d'asthme à l'effort car il n'y a pas d'inflammation bronchique qui caractérise l'asthme (j'avoue que c'est surtout de la nosologie). Le diagnostic se fait sur une diminution de 10% du VEMS après un effort de 8minutes avec 4 minutes à 90% de la FMT. Les auteurs insistent sur le sous diagnostic devant des symptômes aspécifiques (la toux et le wheezing sont évocateurs, mais l'oppression thoracique et le souffle court sont aussi des symptômes). Les traitements proposés: beta2 mimétiques de courte durée d'action avant l'effort ou anti-leucotriènes, voire corticoïdes inhalés si besoin en cas d'asthme associé. En cas d'échec, penser à une obstruction laryngée liée à l'effort qui fait souvent un stridor (et non un wheezing) qui nécessite une laryngoscopie après activité physique chez un ORL pour faire le diagnostic.


4/ Infectiologie

Le HCSP a revu ses recommandations compte tenu de la pénurie de BCG. La priorité est désormais donnée aux nouveau nés de Guyane/Mayotte et aux enfants de moins de 5 ans de tout département ayant au moins 1 facteur de risque à l’exception du lieu de résidence en Ile de France.

En attendant les recommandations pour les voyageurs, le BMJ a publié un article sur les diarrhées du voyageur et la prescription de traitements antibiotiques. C'est le dernier article du BMJ dont je parlerais aujourd'hui, promis. L'article recommande des traitements antibiotiques et symptomatiques pour les patients voyageant en zone à haut risque, à débuter dès le début des symptômes, selon le tableau suivant, tout en sachant que les antibio permettent seulement de diminuer la durée des symptômes de 3 à 1,5 jours.


5/ Gastroentérologie

Bien que le dernier article ait également pu être placé dans cette partie, je parlerais ici d'un article sur la prise en charge du RGO réfractaire. Je me concentrerai sur 2 points particuliers. Le premier, c'est l'absence d'amélioration significative des symptômes avec l'ajout de prokinétiques aux traitements (anti-H2 ou IPP). Le second concerne également le traitement et se retrouve sur l'algorithme suivant. En l'absence de signe d'alarme, pour un RGO avec des symptômes typiques, il est préconisé de poursuivre le traitement par IPP à double dose pendant 12 semaines, avant d'avoir recours à des explorations.


6/ Diabétologie

On finira sur de la diabétologie, avec un article qui comparait la metformine aux autres traitements antidiabétiques oraux et notamment aux sulfamides. Par rapport a ces derniers la metformine diminuait significativement la mortalité cardiovasculaire. Les autres ADO n'ont pas été comparés sur des critères de morbi-mortalité.


C'est tout et c'est déjà pas mal pour cette semaine. Comme je l'avais dit c'était dense.Une fois encore je vais réussir à publier ce billet dans les temps! A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

5 commentaires:

  1. Il y avait un article il y a pas longtemps du CNGE qui disant : "Rappelle qu’aucun antidiabétique (y compris l’insuline), ni aucune stratégie
    médicamenteuse visant à réduire l’HbA1c, n’a montré un rapport
    favorable sur la diminution des complications cliniques du DT2 (sauf
    infarctus du myocarde non fatals, mais aux prix d’hypoglycémies sévères)."
    Ce qui est exactement oposé à ce qui est dit sur le dernier article

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    1. Le dernier article comparait metformine aux sulfamides. Les études n'ayant pas montré d'efficacité probante étaient versus placebo (on peut alors surtout penser que les sulfamides sont plus délétères qu'autre chose). La metformine a démontré une diminution très discutée de la morbi-mortalité dans un essai non contrôlé randomisé. Dans ce même essai il semblait que la mortalité soit augmentée avec la metformine en comparant sulf+metf vs sulf. Mais si on remet en cause l'effet "bénéfique de la metf" dans UKPDS à cause de la méthodologie, il faut aussi remettre en cause cette augmentation de mortalité dans cette même étude. Le CNGE site 3 études montrant cette augmentation de mortalité: ukpds (en en a déja parlé), Boussageon (qui a participé a la rédaction du communiqué du CNGE), et Lamanna qui dit qu'il y a une augmentation non significative dans 2 études mais que globalement il y a plus d'études qui montrent un bénéfice sauf lors de traitements associant sulf+metformine.
      Par ailleurs dans une étude de cohorte de grande ampleur, la metformine semble diminuer les complications microangiopathique (cf Dragi Webdo 91). Donc même si il y a un doute d'efficacité sur les complications macroangiopathiques, il semble y avoir un effet sur les microangiopathies (et la metf était le seul traitement sans augmentation des hypo sévères)

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  2. A propos du BCG
    Celui-ci est aujourd'hui réservé "aux cas à risques".
    Mais j'ai en mémoire que les "preuves" de l'intérêt du BCG sont "faibles" autant pour prévenir la survenue d'une tuberculose qu'éviter les complications grave de celle-ci.
    As tu des éléments probants à ce sujet ?
    D'avance merci

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    1. Les preuves sont effectivement faible de nos jours parce que la maladie a une prévalence qui a bien reculé. L'efficacité sur laquelle on se base pour la vaccination ne concerne que les méningites tuberculeuses (donc encore plus rares), pas le reste. Cependant, tu trouveras dans le Dragi Webdo 14 (http://medicalement-geek.blogspot.fr/2014/09/dragi-webdo-n14-congres-esc.html) un article du BMJ qui montrait une diminution des tuberculose maladie et de leur progression chez les enfants vaccinés.

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