Ici vous trouverez: recommandations, suivi, supplémentations, diabète gestationnel, HTA gravidique et pathologies cardiovasculaires, dysthyroïdies, vomissements gravidiques, infections, autres pathologies, allaitement, autres études
Recommandations
2024: L'Académie de médecine
a publié un avis en faveur du dépistage de l'infection à CMV pendant la
grossesse, confirmant sa position de 2020. Il y a 4 enfants sur 1000
infectés, avec un taux de complications de
18%, correspondant à. 500 enfants par an sur 700 000 naissances soit 7
pour
10 000. Ils s'appuient sur le fait qu'en cas de sérologie négative, une
surveillance (comme pour la toxoplasmose) peut être effectuée et
permettre de débuter un traitement. Ils s'appuient sur des
recommandations européennes (cf ici) et critiquent l'avis du HCSP de 2024 (en défaveur du dépistage, on en avait parlé ici)
en disant qu'il "omet en particulier d’inclure, dans l’analyse des
coûts induits pour la société, la prise en charge à vie des enfants
handicapés". Cependant, l'Académie de médecine omet peut être la vision
"santé publique" au profit d'une vision "compassionnelle", que le fait
d'avoir une sérologie positive n'évite pas une réinfection et
rassurerait à tort, que le traitement repose sur 1 seule étude non
randomisée, qu'il s'agit de 8 comprimés de 500mg de valaciclovir pendant
au moins 7 semaines et idéalement jusqu'à la fin de la grossesse avec
une observance sub-optimale (et avec une efficacité de 70%) et qu'aucune
étude médico-économique n'appuie ce dépistage. Ainsi, il est possible
qu'il soit judicieux à l'avenir de proposer ce dépistage supplémentaire,
mais les données actuelles sont insuffisantes pour le recommander.
2024: L'USPSTF s'est
prononcée sur le dépistage et la supplémentation en fer pendant la
grossesse. Ils concluent qu'il n'y a pas assez de preuves pour évaluer
ce dépistage ou cette supplémentation. Sur le dépistage, en effet, 1
seule étude observationnelle peu concluante. Sur la supplémentation
systématique, il y a quand même 16 études sur les conséquences
maternelles dont les résultats sont "bénéfice limité, inconsistant ou
absent", 6 études sur conséquences pour l'enfant (ni mortalité, ni
prématurité...) Le seul bénéfice c'est moins de carences martiales si
supplémentation... Concernant les risques, il n'y avait aucune étude
concernant le dépistage, et 12 concernant la supplémentation. Il n'y
avait généralement pas de différence entre les groupes mais il
s'agissait essentiellement de troubles gastro-intestinaux. Bref, il faut
des études. Du coté des recos, le CDC et les gynécos américains
recommandent tout de même un dépistage en début de grossesse et à
24-28SA et une supplémentation par 30mg/j tout au long de la grossesse.
2024: Des recommandations du CNGOF reviennent
sur la prévention de l'allo-immunisation materno-foetale au 1er
trimestre de grossesse chez les mères Rh- quand le géniteur est Rh+ ou
inconnu. Avec un faible niveau de preuve, il est recommandé de ne pas
administrer d'Ig anti D avant 12 SA en cas de fausse couche, de
grossesse arrêtée ou d'IVG, ni en cas de métrorragie sur grossesse
intra-utérine évolutive. Enfin, il n'y a pas de données pour formuler
des recommandations sur l'intérêt des Ig en cas de GE
2024: Comme attendu, la HAS publie
ses recommandations sur la vaccination anti-VRS chez la femme enceinte
dans un but de prévention des bronchiolites chez les nourrissons. Le
vaccin Abrysvo est donc recommandé entre 32 et 36 SA (pas avant 32 à
cause d'un possible risque d'accouchement prématuré) entre septembre et
janvier, dans une stratégie concomitante avec le Beyfortus (nirsevimab),
au choix des parents. Mais si l'Abrysvo n'a pu être effectué, le
nirsevimab est recommandé en rattrapage. Ce vaccin peut être
co-administré avec ceux de la grippe ou le covid, mais 2 semaines
d'écart sont recommandées avec les vaccins DTPCa
2024: La HAS a
mis en consultation publique ses futures recommandations concernant la
vaccination des femmes enceintes pendant la grossesse avec un vaccin
anti VRS procurant une immunisation passive du nouveau né pendant 6 mois
(on en avait parlé ici).
La HAS revient sur l'efficacité sur les infections VRS chez le
nourrisson avant 6 mois (NNT = 56 pour une infection et NNT =77 pour une
infection sévère). Les auteurs comparent avec l'efficacité du
nirsevimab (beyfortus) (NNT=84 environ sur les infections et 100 sur les
hospitalisations). Ainsi, la reco propose une vaccination entre 32 et
36 SA chez la femme enceinte entre septembre et janvier. Les études
vaccinaient entre 28 et 36 SA mais à cause d'un doute sur des
accouchements prématurés, la HAS préfère décaler un peu. Cette stratégie
vaccinale est proposée de façon concomitante au traitement par
nirsevimab (l'un ou l'autre, pas les 2) selon le choix éclairé des
parents (et probablement la disponibilité des traitements également). Il
serait quand même nécessaire d'avoir une autre étude que l'étude
MATISSE montrant l'efficacité de cette vaccination pour ne pas avoir de
mauvaise surprise.
2024: Le HCSP a
publié un nouvel avis concernant le dépistage systématique du CMV
pendant la grossesse. Comme on l'avais vu, le HCSP était contre en 2018,
le CNGOF ambivalent la même année et l'Académie de Médecine s'était
prononcée en faveur en 2020. En effet un essai randomisé étudiant le
valaciclovir s'était avéré "positif" et des essais testant les
immunoglobulines ont été conduits. Cependant l'essai sur le valaciclovir
avait un critère de jugement non pertinent (transmission
materno-foetale et non les séquelles cliniques), ne comportait que 90
patientes, a inclus des patientes qui ne respectaient pas les critères
d'inclusion, et les HCSP note que l'observance dans l'essai pour la
prise de 8cp x 2 par jour pendant au moins 7 semaines était suboptimale
chez 10% des patientes (étonnant que ce ne soit pas plus!) ce qui
limite l'applicabilité en population générale. Les études avec
immunoglobulines ont toutes été interrompues par manque de patientes ou
futilité et n'ont pas montré de bénéfice. Ainsi, dans sa nouvelle
évaluation, le HCSP ne modifie pas sa position : pas de dépistage
systématique, ce qui est concordant avec les recommandations
internationales (Etats Unis, Royaume Uni, Canada, Suisse, Espagne,
Italie, Allemagne et Brésil).
2023: La société américaine de gynécologie
a publié des recommandations concernant la prise en charge des troubles
psychiatriques pendant la grossesse. Globalement, les auteurs
recommandent un dépistage et un diagnostic des troubles anxio-dépressifs
pendant la grossesse et le post-partum, avec des questionnaires validés
pour permettre l'initiation d'un traitement adapté de façon conjointe à
un approche comportementale, les psychothérapies étant le traitement de
1ère intention. Les médecins doivent pouvoir discuter de la balance
bénéfice/risque des traitements et il n'est pas recommandé d'interrompre
les traitements pour troubles psychiatriques seulement pour cause de
grossesse ou allaitement. Dans les traitements pharmacologiques, les
auteurs recommandent préférentiellement la sertraline ou l'escitalopram
en 1ère intention. Le brexanolone fait son entrée dans les traitements
recommandés de la dépression du post-partum mais de façon individualisée
(manque de preuve si allaitement, pas d'efficacité après 30 jours, coût
élevé...). Dans l'anxiété, les benzodiazépines sont à éviter.
2023: L'USPSTF recommande
un dépistage de l'HTA chez les femmes enceintes lors des consultations
de suivi mensuelles ainsi qu'un traitement préventif par aspirine 81mg
dès 12SA si facteurs de risque de prééclampsie.
2023: Après les canadiens, des recommandations concernant le sport et la grossesse ont été publiées par le collège des sages femmes.
Il est recommandé de commencer une activité physique avant la grossesse
car c'est prédictif de la poursuite pendant la grossesse (et ça peut
réduire le poids et l'insulinorésistance). Pendant la grossesse, il est
recommandé d'avoir une activité physique modérée de 150min/semaine en au
moins 3 séances de 30min, de renforcer les grands groupes musculaires
et de limiter la sédentarité à moins de 7h/jour. Il n'y a pas de
restriction importante tant que l'activité est modérée (possibilité
d'avoir une conversation pendant le sport) et que l'on évite les sports
de contact ou à risque de chute, de même la plongée sous marine est
fortement contre-indiquée. Après la grossesse, il est conseillé de
continuer à faire du sport. Concernant les athlètes, pas de
contre-indication stricte non plus mais les modifications corporelles
peuvent modifier les performances. Il est recommandé d'éviter le sport
intensif au dessus de 1500-2000m.
2022: La HAS a
publié des nouvelles recommandations concernant la vaccination contre
la coqueluche pour protéger les nouveaux nés. Il est désormais
recommandé de vacciner toutes les femmes enceintes pendant la grossesse
entre 20 et 36 SA, quel que soit la vaccination antérieure. L'efficacité
de cette vaccination serait de 90% environ chez les nourrissons. Si la
mère est vaccinée au moins 1 mois avant l'accouchement, les auteurs ne
recommandent plus la stratégie de cocooning. Si la vaccination n'a pu
avoir lieu pendant la grossesse, on reste sur une vaccination en
post-partum associé à une stratégie de cocooning de l'entourage. C'est
assez en accord avec les données et avec ce qui se fait ailleurs (cf ici).
2022: Le HCSP a
publié un avis concernant les règles diététiques pendant la grossesse.
Pour une patiente avec un IMC pré-conceptionnel entre 19 et 25, il est
recommandé un gain de poids entre 11,5 et 16kg. Il y a eu environ 32 cas
de formes de listériose materno-foetales en 2019 dont 11% ont été
létales. Elles justifient les mesures d'éviction des aliments à risque.
Il n'y a pas de grandes nouveautés : pas d'alcool, alimentation
équilibrée, acide folique pendant 3 mois à débuter avant la conception.
On peut regretter que les supplémentations en iode et en fer soient
évoquées "selon le besoin" mais qu'aucun paragraphe ne les aborde
spécifiquement.
2021: Concernant maintenant les vaccins de la grippe et de la coqueluche, l'Académie de médecine
se prononce en faveur de la vaccination pendant la grossesse. C'était
déjà fait pour la grippe, mais c'est nouveau en France pour la
coqueluche. En effet, une injection du vaccin anticoqueluche au 2ème
trimestre apporte une très bonne transmission de l'immunité maternelle
au foetus, et, malgré un taux moindre d'anticorps chez le nouveau né, il
n'y a pas d'augmentation du taux d'infections. (C'est concordant avec
les recos américaines qui proposent une vaccination pendant la grossesse et la sécurité de ces injections est également bien démontrée)
2020: Les recommandations canadiennes concernant l'allaitement par des mères COVID+ ou suspectées sont les suivantes: allaitement encouragé car le virus ne semble pas transmissible par le lait maternel, mais port d'un masque pour éviter une contamination gouttelette.
2020: On continue avec l'Académie de Médecine qui s'est intéressé au CMV pendant la grossesse. Les auteurs du rapport recommandent un dépistage en début de grossesse à toutes les femmes enceintes, ainsi qu'à tous les nouveaux nés, de s'assurer de l'efficacité du dépistage des troubles auditifs à la naissance et de mener des actions de prévention dans les établissements pour enfants de moins de 3 ans. Le CNGOF était ambivalent parlant un dépistage occasionnel et le HCSP s'était opposé à un dépistage systématique. En lisant le texte complet de l'Académie, on peut comprendre l'intérêt du dépistage néonatal. Cependant, dépister au 1er trimestre pour rassurer (et si ça ne rassure pas? car une séro + n'évite pas les réinfections et réactivations), établir précocement le pronostic (si ça permet d'agir, mais on va y venir), et traiter jusqu'à l'accouchement par 8g de valaciclovir par jour jusqu'à l'accouchement (et ça marche? c'est sur la base d'une seule étude de phase 2 non randomisée incluant 43 fœtus et comparant les évènements à des cohortes historiques datant d'il y plus de 10 ans.... Bref). Le traitement par valaciclovir devrait être utilisé dans le cadre de la recherche, et vu que les autres études n'ont pas réussi à inclure suffisamment de patients, on se pose la question de la pertinence d'un dépistage de masse. Les mesures d'informations et de prévention restent le meilleur outil à utiliser.
2019: Le NICE (équivalent HAS britannique) a publié des recommandations concernant l'hypertension gravidique (la SFHTA avait publié des recos en 2016).
- Un traitement (surtout labetalol puis nifedipine) est recommandé au delà de 140/90 et l'objectif est alors 135/85.
- la bandelette urinaire est recommandée et positive à partir de 1+, si le rapport protéinurie/créatininurie est utilisé, le seuil est de 30mg/mmol et si le rapport utilisé est albuminurie/créatininurie, le seuil est 8mg/mmol.
- L'aspirine préventive est recommandée à partir de 12 semaines en cas: d'antécédent d'HTA gravidique, de maladie rénale chronique, de maladie auto-inflammatoire, diabète de type 1 et 2, hypertension artérielle (y'a aussi des facteurs de risque modérés pouvant conduire à la prescription, mais ... je vous laisse les lire)
2019: Les canadiens ont publié des recommandations sur l'activité physique pendant la grossesse. En gros, c'est un peu comme chez tout le monde (150min d'activité par semaine sur au moins 3 jours), à modérer selon l'état de la patiente. Mais il faut quand même connaitre les contre-indications absolues, (je vous passe celles qui doivent conduire aux urgences) : saignements vaginaux persistants inexpliqués, placenta praevia après 28 semaines de grossesse, insuffisance cervico-isthmique, retard de croissance intra-utérin, grossesse multiple de rang élevé (triplés), diabète ou HTA ou dysthyroïdie non contrôlés, autre trouble cardiovasculaire, respiratoire ou systémique grave.
2019: Les canadiens ont publié des recommandations sur l'activité physique pendant la grossesse. En gros, c'est un peu comme chez tout le monde (150min d'activité par semaine sur au moins 3 jours), à modérer selon l'état de la patiente. Mais il faut quand même connaitre les contre-indications absolues, (je vous passe celles qui doivent conduire aux urgences) : saignements vaginaux persistants inexpliqués, placenta praevia après 28 semaines de grossesse, insuffisance cervico-isthmique, retard de croissance intra-utérin, grossesse multiple de rang élevé (triplés), diabète ou HTA ou dysthyroïdie non contrôlés, autre trouble cardiovasculaire, respiratoire ou systémique grave.
2019: Des recommandations américaines ont porté sur les dysthyroïdies pendant la grossesse. Ce sont celles de la société américaine de pathologie thyroïdiennes (donc y'a certainement un petit lien d'intérêt).
- la supplémentation en iode est recommandée pendant la grossesse. (c'est la recommandation OMS, mais qui s'applique aux pays n'utilisant pas de sel enrichi en iode comme c'est le cas en France. C'est pour ça que ce n'est pas recommandé d'après la HAS mais les endocrinologues le recommandent et les gynécos ne sont pas contre, surtout en zone de carencées d'après les recos de 2013)
- le dosage de TSH en début de grossesse ne peut être ni recommandé ni non recommandé vu l'absence de niveau de preuve.
- si dosé, une hypothyroïdie fruste peut être substituée: TSH > 2,5 et anticorps anti TPO, ou si TSH >4 en l'absence d'anti-corps.
2019: Concernant la grossesse, l'USPSTF (équivalent de la HAS américaine), ne recommande pas d'évaluer l'exposition au plomb par dosage du plomb chez les femmes durant la grossesse (ni chez les enfants d'ailleurs. Pour mémoire, en France, le risque de saturnisme se dépiste avec la grille dont j'avais parlé ici).
2019: L'USPSTF (recos américaines) sont en faveur d'un dépistage et d'une prise en charge précoce de la dépression du post-partum, en adressant pour des thérapies comportementales et thérapies interpersonnelles, les patients avec facteurs de risque: antécédent dépression ou symptômes dépressifs actuels et facteurs économiques et sociaux (faibles revenus, âge jeune, mono-parentalité etc...)
2018: Après la prise de position ambivalente des gynécologues, le HCSP a été plus ferme dans son avis sur la prévention de l'infection à cytomégalovirus (CMV) pendant la grossesse. Ainsi, le HCSP recommande de ne pas dépister en début de grossesse les femmes mêmes les professionnels au contact d'enfants en bas âge, car il n'y a pas de bénéfice démontré sur le pronostic maternel ou fœtal et que le fait d'être séro-positive n'évite pas les réactivations ou réinfections. Il est préférable d'insister sur les règles hydiénodiététiques. Le dépistage maternel doit être lancé sur point d'appel clinique ou échographique et être suivi, en cas de positivité, d'une recherche fœtale.
2018: Le CNGOF a publié un avis sur la prévention du CMV pendant la grossesse. Il faut les suivre. En effet, ils disent que la prévention remplit tous les critères pour un dépistage systématique, mais il semble qu'aucune étude n'ait montré de bénéfice... Ce qui est efficace, c'est surtout d'informer les patientes pour qu'elles évitent de s'exposer aux jeunes enfants. Les auteurs disent que la sérologie CMV permettrait de sensibiliser les femmes... Mouais, sinon, on explique et ça coute moins cher à la sécu, surtout qu'au milieu des sérologies toxo, rubéole, vih, syphilis, c'est pas sur que l'information soit bien comprise autrement que "une sérologie de plus"... Ils finissent enfin par dire que les thérapeutiques actuelles ne sont pas en faveur d'un dépistage de masse. Conclusion: ne pas dépister mais sensibiliser les populations à risque (contacts avec enfants en bas âge et populations défavorisées), en expliquant et éventuellement par une sérologie, mais pas chez tout le monde!
2018: Dans le contexte controversé du congrès des gynécologues, la HAS a publié des recommandations sur l'accouchement normal. Je ne les détaillerai pas ici, mais elles sont bienvenues, avec un message fort (en fait logique, mais qu'il semble nécessaire de rappeler visiblement) en première page: "primum non nocere" et une partie dédiée au "bien être de la femme."
2018: La médecine étant une science, on réévalue nos pratiques régulièrement pour ne pas appliquer bêtement des principes ancestraux mal établis. Ainsi, l'USPSTF (HAS américaine) s'est penché sur l'intérêt du dépistage de la syphilis pendant la grossesse. Globalement, l'augmentation des cas de syphilis et les données actuelles justifient toujours ce dépistage.
2018: Concernant les nausées durant la grossesse, le collège des gynécologues américain recommande en première intention avec un haut niveau de preuve de la vitamine B6 (pyridoxine, 10-25mg x 4 par jour,) seule, ou associée à la doxylamine (40mg/j maxi). Concernant la B6, elle n'existe malheureusement pas seule à la dose recommandée mais toujours en association en France. En deuxième intention, c'est un autre antihistaminique qui est proposé Promethazine ou Diménhydrinate. Ce n'est qu'en 3ème intention que le metoclopramide et l'ondansetron apparaissent.
2017: La HAS a publié des recommandations sur l'utilisation du test de dépistage de la trisomie 21 sur le sang maternel. Bien qu'il n'y ait toujours pas de remboursement (sauf en Polynésie française), les experts recommandent de proposer le test d'ADN libre circulant de trisomie 21 (ADNlcT21) en première intention aux femmes dont le risque est compris entre 1/1000 et 1/51, c'est plus pertinent et efficace que pour un seuil à 1/250 qui disparait donc. Pour celles dont le risque est supérieur à 1/50, c'est l’amniocentèse pour réaliser le caryotype foetal est recommandé en première intention mais la possibilité de faire un tests d'ADNlcT21 avant amniocentèse doit être proposée.
2016: Ce texte court du CNGOF concerne la prise en charge du post-partum. En dehors de tout ce qui n'est pas nouveau ( du genre: allaitement maternel exclusif encouragé pendant 4-6 mois, contraception avant J21 et pas d'oestroprogestatif avant 6 semaines), la rééducation périnéale n'est pas recommandée en l'absence de troubles urinaires persistant à 3 mois post partum. Les complications de l'allaitement semble simplifiées: engorgement mammaire et mastites pour lesquelles l'antibiothérapie est recommandée (où sont passées les termes crevasses, lymphangite et galactophorite??). La vaccination anti-coqueluche est recommandée si la dernière vaccination est supérieure à 10 ans (et non 5 ans avant 25 ans comme le disait le calendrier vaccinal 2015)
2016: La HAS a mis à jour le guide de suivi des femmes enceintes. On y retrouve les examens incontournables de chaque consultation, ainsi que le professionnel pouvant suivre la grossesse selon les pathologies présentées par la patiente (D'après le tableau, en dehors de la grossesse strictement normale, le recours au spécialiste est quasiment incontournable). Il faut noter que sur les 21 membres du groupe de travail, 2 généralistes étaient quand même présents au milieu des 9 gynécologues, 3 sages femmes et 2 pédiatres...
2016 : En plein milieu des vacances, les recommandations de la société française d'HTA concernant l'HTA gravidique auraient pu passer inaperçues... Elles semblent assez en accord avec les données de la science. La définition de l'HTA ne bouge pas, avec un seuil défini à 140/90, confirmée avec une mesure ambulatoire (comme hors de la grossesse en gros...). Ce qui change se sont les objectifs de traitement: 160/100, en introduisant si besoin un des anti hypertenseurs suivant: l’alpha-méthyldopa, le labetalol, la nicardipine ou la nifedipine. Par préférence personnelle, mon choix se porte sur la nicardipine car c'est un des inhibiteurs calciques éprouvé, qui peut aussi être prescrit pendant l'allaitement et être poursuivi en cas d'HTA persistante après la grossesse dans les schémas "classiques" des thérapies recommandées. Les autres recommandations insistent sur l'importance d'un bilan étiologique, du suivi et de la préparation des futures grossesses.
2015: La HAS a publié un rapport sur les performances de test de dépistage de trisomie 21 durant la grossesse. Il conclue que le dépistage prénatale non invasif (DPNI) est supérieur au marqueurs du 2ème et 3ème trimestre, mais qu'il n'est pas recommandé en 1ère ligne (probablement encore à cause du cout qui est entre 500 et 600 euros). Enfin, le DPNI ne se substitue pas à un caryotype en cas de risque de trisomie 21, ce dernier restant l'examen de référence.
2015: Les américains ont décidément des moyens qu'on a pas ici. Le JAMA me fait découvrir les indications du diagnostic prénatal non invasif de la trisomie 21 (DPNI):
- Les femmes dont le foetus est suspecté de trisomie 21 après les test de routine des 1er ou 2eme trimestre
- L’antécédent de foetus avec trisomie
- Une anomalie échographique foetale pouvant être en rapport avec une aneuploïdie
- Antécédent familial d'anomalies chromosomiques
- Mais aussi toute femme de plus de 35 ans.
Suivi de grossesse
Une méta-analyse Cochrane s'est intéressé au rythme des examens gynécologiques durant la grossesse. Il faut ainsi noter que ces examens répétés ne permettent pas de diminuer le risque d'accouchement prématuré, et donc inutiles malgré la gène occasionnée lors des examens répétés.
La Cochrane a
évalué la précision des échographies foetales. Les auteurs concluent
que l'écho T1 permet de repérer 91% des anomalies létales mais
seulement 37% des foetus avec une anomalie (létale ou non). Le taux de
faux positif est faible, inférieur à 0,1%. Une écho T2 unique
dépisterait 50% des anomalies avec 0,2% de faux positifs. Enfin, une
stratégie de dépistage en 2 étapes (T1 puis T2) permet de dépister 83%
des anomalies avec 0,1% de faux positifs.
Un article publié dans le BMJ a étudié l'efficacité des incitations financière dans l'arrêt du tabac pour les femmes enceintes dans un essai randomisé. Toutes les femmes recevaient 20€, puis celles du groupe intervention, en cas d'abstinence, des sommes de montant croissant à chacune des 6 visites selon leur statut tabagique (soit jusqu'à 500€ maximum). L'abstinence était supérieure dans le groupe intervention (16% vs 7%, RR= 2,45). Dans le groupe intervention, il y avait aussi 7% de moins de complications néonatales.
Un essai contrôlé randomisé a évalué l'impact d'un outil de décision partagé concernant le choix d'un accouchement par voie basse ou par césarienne chez des patients avec antécédent d'accouchement par césarienne en espérant réduire des chirurgies pas forcément indiquées. L'étude a inclus plus de 1400 patientes et l'outil n'a fait réduire le nombre de césarienne que de 3% (43% vs 46%) . Il n'y avait pas non plus de différence significative sur les suites maternelles et néonatales. Bref, cet outil ne marche pas pour ça, mais il est intéressant (mais uniquement en appendice et trop long pour être mis malheureusement)
Pour finir, il est efficace de prescrire de la rééducation pelvienne aux femmes se plaignant d'un prolapsus génital pour réduire les symptômes qui sont liés à cette pathologie à 3 mois.
Supplémentations
Le BMJ propose
un article revenant sur l'acide folique au premier trimestre de
grossesse jusqu'à 12SA. Ainsi, les auteurs rappellent qu'une forte dose
(5mg au lieu de 0,4mg) est recommandé en cas de diabète, d'IMC > 30 ,
de médicament à risque de carence (antiépileptiques ou autre
antagonistes des folates) ou d'antécédent de grossesse avec une anomalie
du tube neural. Il n'y a pas vraiment d'effets secondaires liés à cette
augmentation de dose, en dehors d'un probable risque d'eczema en cas
d'exposition au 3ème trimestre aux fortes doses d'acide folique.
On voit souvent les patientes sous multi-vitamines pendant la grossesse. Sont recommandées la supplémentation en acide folique durant les 3 premiers mois et de la vitamine D au cours du 2ème trimestre. Une analyse Cochrane retrouvait effectivement qu'une supplémentation en vitamine D réduit le risque de pré-éclampsies, d'hypotrophie et de prématurité. Cependant, la suplémentation vitamine D associée à une supplémentation calcique augmentait le risque de prématurité. Alors ne donnons pas tous les packages vitaminiques aveuglément...
La Cochrane retrouve
qu'une supplémentation calcique avant et pendant la grossesse pourrait
diminuer le risque de pré-éclampsie, mais le niveau de preuve est faible
et les résultats discordants sur les autres critères materno-foetaux ce
qui ne leur permet pas de conclure à un bénéfice net.
Comme presque toutes les semaines, les articles sur la vitamine D continuent de sortir. Cette semaine, un article s'est
intéressé à l'impact de la supplémentation en vitamine D au cours de la
grossesse sur le risque de rhinite allergique de l'enfant à naître.
Supplémenter en vitamine D les patients avec un déficit en début de
grossesse réduisait le risque d'allergie à 3 et 6 ans chez l'enfant.
Un essai contrôlé randomisé a
évalué l'intérêt de la poursuite de la supplémentation en acide folique
au 2ème et 3ème trimestres de grossesse. Les auteurs retrouvent que les
enfants de mères avec une supplémentation prolongée avaient un meilleur
développement notamment à 3 ans, mais l'écart se réduisait à 11 ans.
Notons quand même qu'il n'y avait qu'une soixantaine d'enfants inclus
dans les analyses. C'est peu couteux, il faudrait voir si d'autres
études sont concordantes.
Un article d'Annals of Internal medicine
retrouve que les patientes enceinte avec des taux élevés de folates
avait des enfants avec un risque moindre de malformations congénitales
cardiaque. Ces données sont à confirmer dans des études de meilleur
niveau de preuve, mais renforce l'importance de la supplémentation en
acide folique.
Une méta-analyse du BMJ, a recherché un bénéfice à la supplémentation en vitamine D durant la grossesse. Les auteurs retrouvent peu de bénéfices sur les issues de grossesse, en dehors d'une diminution des bronchiolites et asthmes du nourrisson, et concluent que les preuves sont insuffisantes pour recommander cette supplémentation. Si une ampoule de vitamine D à 28 SA réduit les bronchiolites, je pense pas que le coût soit si exorbitant pour s'en priver...
Un essai randomisé
népalais a étudié la supplémentation en vitamine B12 (50µg/j) pendant
la grossesse et le post-partum. Bien que 70% des femmes soit carencées
au début de l'étude, cette supplémentation n'a que corrigé le taux de
vitamine B12 sanguin, sans influencer la croissance et le
neurodéveloppement des enfants. Donc pas besoin de supplémenter en B12.
D'après la Cochrane, la prise d'oméga 3 pendant la grossesse, contribuerait à réduire le risque de prématurité et pourrait peut être réduire la mortalité périnatale. A voir si cela va aboutir à une nouvelle supplémentation systématique!
Cet essai randomisé
contre placebo a proposé à des femmes enceintes (3e trimestre) avec au
moins un FDR de dépression du post partum (DPP) de prendre de 80mg de
vitamine B6 au cours du 3e trimestre et en post partum avec évaluation
1,5 mois après l'accouchement. Le faible nombre de patientes incluses
(81) rend les stats fragiles mais l'étude met en évidence une réduction
significative des DPP dans le groupe intervention. On attend donc
d'autres études sur le sujet !
Diabète gestationnel
1/ Recommandations
2022: La SFD
a mis à jour ses recommandations sur la nutrition dans le cadre du
diabète gestationnel. La prise de poids doit être similaire aux femmes
sans diabète gestationnel et suit les recommandations de l'OMS dont on
avait déjà parlé. Les glucides à IG bas sont à privilégier et à répartir
sur 3 repas (250g pour une ration de 2000 kcal) avec possibilité de
prendre des produits sucrés en fin de repas (50g/j); les édulcorants
sont à éviter, les lipides à limiter (80-90g/j pour une ration de 2000
kcal) en évitant les acides gras saturés (beurre, fast food,
charcuterie...) et en privilégiant les acides gras insaturés (huile
d'olive/colza, avocat, noix, poissons gras). Pour les protéines, pas de
limitation de quantité mais veiller à limiter les lipides dans les
produits riches en protéines. Les glycémies sont réalisées avant et 2h
après les repas. Ces recommandations ne placent le fractionnement des
repas qu'en seconde intention, mais insistent sur le fractionnement des
glucides sans interdit alimentaire ! L'activité physique doit être de
150-180 minutes par semaine en l'absence de contre-indication médicale (rare!).
Dans la recommandation il y a des tableaux d'équivalence glucidique et
lipidiques, intéressants à montrer aux patientes pour comprendre les
portions.
2021:Les études récentes ont montré le risque de surdiagnostic et de surtraitement du diabète gestationnel dépisté précocement. L'USPSTF a
publié des recommandations en faveur d'un dépistage du diabète à partir
de 24SA chez toutes les femmes, mais ne peut se prononcer sur un
dépistage avant 24SA. La stratégie française en 2 temps basée sur les
facteurs de risque n'est pas abordée clairement, mais le dépistage en
début de grossesse n'a clairement pas fait preuve de son intérêt.
2020: Certains laboratoires ne faisant plus les tests HGPO pour dépister le diabète gestationnel pour
ne pas garder 2h une patiente en salle d'attente en contexte d'épidémie
à coronavirus, les sociétés de diabétologie et de gynécologie ont
proposé une alternative. Ainsi, à 24-28SA, l'HGPO peut être remplacée
par une glycémie à jeun et une HbA1C et le diagnostic de diabète
gestationnel tardif est posé si GAJ > 0,92g/L ou HbA1c > 5,7% (une
GAJ > 1,26g/L ou l'HbA1c > 6,5% devant déclencher une procédure
plus urgente).
2015: Le NICE a émis de nouvelles recommandations concernant le diagnostic de diabète gestationnel.
Bien qu'il recommande de ne pas faire de glycémie à jeun, HbA1C et
glycosurie pour dépister le diabète gestationnel, il dit qu'une
découverte de glycosurie doit faire rechercher un diabète. L'HGPO a les
mêmes indications qu'en France (âge > 35 ans, IMC >25, ATCD
familial de diabète, antécédent d'enfant macrosome) mais les seuils sont
considérablement différent des nôtres: le seuil de glycémie à jeun est à
1.1g/L (5,6mmol/L) et le seuil à 2heures est de 1,42g/L (7,8mmol/L). La
suite des objectifs ne diffère pas de nos recommandations: 0.95g/L à
jeun (5.3mmol/L). La grande nouveauté, c'est le dépistage annuel
recommandé de diabète par une HbA1C!
2/ Autres études
2/ Autres études
Suite au congrès de diabétologie qui vient de se tenir en septembre 2020, voici la synthèse d'une présentation concernant le diabète gestationnel (on en avait déjà parlé ici). Il y a une baisse de la glycémie à jeun en début de grossesse et c'est à ce moment là qu'il faudrait effectuer la glycémie à jeun: à partir de 10SA, en cas de facteurs de risques (pour limiter les faux positifs).
- En cas de glycémie à jeun entre 0,92g/L et 0,99g/L: règles diététiques et on verra l'HGPO à 24 semaines.
- Si la glycémie à jeun est > 0,99g/L, il y aurait un intérêt à une prise en charge précoce.
Le Lancet endocrino pose la question du dépistage du diabète gestationnel avec l'HbA1C. Cette étude regroupe 3 cohortes, mais focalisons-nous sur les données britanniques. Les auteurs concluent qu'une HbA1C < 5.2% permet d'exclure la survenue d'un diabète gestationnel, et qu'une HbA1C > 5.6% pose le diagnostic. Dans l'intervalle, l'HGPO est nécessaire. Cette stratégie permettrait d'éviter un certain nombre d'HGPO et peut être mis en place avec des HbA1C délocalisée, plus simple à réaliser que les HGPO.
On a parlé plusieurs fois
du bénéfice modéré du dépistage du diabète gestationnel au 1er
trimestre. Un essai randomisé du NEJM a comparé un traitement avant 20
SA versus un traitement différé selon l'HGPO à 24-28SA. Dans le groupe
traitement immédiat, il y avait significativement moins d'évènements
néonataux sur un critère composite incluant prématurité, macrosomie,
mort néonatale, dystocie des épaules, détresse respiratoire et
traumatisme néonatal (-5,6% d'évènements, RR 0.82), et moins de lésions
périnéales maternelles (-2.8%, RR=0.23). Le critère composite n'était
significatif que pour le sous groupe de patientes avec les niveaux
glycémiques les plus élevés et les éléments constituant le critère
composite n'étaient pas significatifs individuellement. Par ailleurs le
"traitement" initial pouvait se limiter à des RHD et dans le groupe
différé, il y a eu un peu moins d'insulinothérapie. Ainsi, les auteurs
concluent à un faible bénéfice à une prise en charge immédiate, mais il
est possible qu'instaurer des RHD "uniquement" puisse déjà limiter
l'aggravation du diabète et qu'il ne faille pas trop différer
l'insulinothérapie non plus lorsqu'un diabète est confirmé à 24-28SA.
Une étude du NEJM a comparé le risque de macrosomies chez des patientes enceintes randomisée selon différents seuils diagnostics du diabète gestationnel à l'HGPO: seuil bas (0,92 à jeun - 1,80 à 1heure - 1,53 à 2 heures, ce qui est la reco actuelle en France) vs seuil plus élevé (0,99 à jeun et 1,62 à 2 heure). 4000 femmes ont été incluses, et il y a eu 15,3% de diabètes gestationnels dans le 1er groupe versus 6.1% dans le 2ème groupe. Cependant, il y a eu 8,8% et 8,9% d'enfants macrosomes dans chaque groupe sans différence significative. Sur les critères secondaires, il n'y avait pas non plus de différences sur la mortalité, les dystocies des épaules, les complications néonatales, ni de complications maternelles. Il y avait par contre, plus d'insulinothérapies, de déclenchements du travail, de consultations spécialisées, et d'hypoglycémies nécessitant un traitement chez l'enfant dans le groupe avec un seul diagnostic bas. Les conclusions étaient un peu différentes dans d'un article antérieur mais ce n'était pas un essai randomisé. Cette étude du NEJM est cependant concordante avec ce qu'on avait déjà dit ici et là sur le faible bénéfice à débuter un traitement pour des GAJ inférieures à 1g/L. Bref, si on remontait les seuils diagnostics ?
Le diabète gestationnel est dépisté plus tôt depuis les recommandations
de 2010 avec un abaissement des seuils, mais axé sur des patients à
risque. Deux études présentées
au congrès de la société française de diabétologie ont retrouvé que ce
dépistage précoce par glycémie à jeun au premier trimestre ne diminue
pas le risque de complications du diabète gestationnel (macrosomie,
risques obstétricaux) par rapport à un dépistage plus tardifs vers 24-28
semaines d'aménorrhée, malgré un traitement plus intensif plus précoce.
Cette étude montre bien, que là encore, dépister tôt et mettre en place
"tôt" un traitement spécifique qui semble évident (normaliser une
glycémie par régime ou insuline), ne permet pas d'améliorer les
complications par rapport à un dépistage plus tardif, sauf qu'on a
embêté les femmes pendant 3 mois inutilement...
Enfin, une étude évalue les recommandations du NICE sur le diagnostic de diabète gestationnel. Ces dernières posent le diagnostic sur une HGPO 75 avec des valeurs supérieures à 1,0g/L (5,6mmol/L) à H0 et supérieures à 1,41g/L (7,8mmol/L) à H2 , contrairement à celles de l'IADPSG (en vigueur en France et ailleurs) qui ont comme critères diagnostic une glycémie après une HPGO supérieure à 0,92g/L (5,1mmol/L) à H0, supérieure à 1,82g/L (10mmol/L) à H1 et supérieure à 1,54g/L (8,5mmol/L) à H2. L'étude retrouve que les femmes avec un un test-NICE négatif et IADPSG positif avaient un risque augmenté d'avoir une césarienne et un enfant macrosome par rapport aux femmes avec les 2 tests négatifs. Cela laisse penser que ne pas diagnostiquer des diabètes gestationnels avec le NICE alors qu'ils auraient été traités par les critères de l'IADPSG aurait des conséquences sur le devenir de la grossesse. Pour nuancer cela, la revue prescrire a retrouvé qu'il n'y avait pas de bénéfice en terme de mortalité et de risque de prématurité à ne pas traiter un diabète gestationnel modéré (Rev Prescrire 2015 ; 35 (378) : 293-294).
Enfin, une étude évalue les recommandations du NICE sur le diagnostic de diabète gestationnel. Ces dernières posent le diagnostic sur une HGPO 75 avec des valeurs supérieures à 1,0g/L (5,6mmol/L) à H0 et supérieures à 1,41g/L (7,8mmol/L) à H2 , contrairement à celles de l'IADPSG (en vigueur en France et ailleurs) qui ont comme critères diagnostic une glycémie après une HPGO supérieure à 0,92g/L (5,1mmol/L) à H0, supérieure à 1,82g/L (10mmol/L) à H1 et supérieure à 1,54g/L (8,5mmol/L) à H2. L'étude retrouve que les femmes avec un un test-NICE négatif et IADPSG positif avaient un risque augmenté d'avoir une césarienne et un enfant macrosome par rapport aux femmes avec les 2 tests négatifs. Cela laisse penser que ne pas diagnostiquer des diabètes gestationnels avec le NICE alors qu'ils auraient été traités par les critères de l'IADPSG aurait des conséquences sur le devenir de la grossesse. Pour nuancer cela, la revue prescrire a retrouvé qu'il n'y avait pas de bénéfice en terme de mortalité et de risque de prématurité à ne pas traiter un diabète gestationnel modéré (Rev Prescrire 2015 ; 35 (378) : 293-294).
Le dépistage du diabète gestationnel basé sur la glycémie à jeun précoce est quelque peu débattu (cf ici, là et là). Une étude de cohorte française a comparé les issues de grossesse selon que le diabète soit diagnostiqué après 22SA sur une glycémie à jeun élevée de façon isolée ou une HGPO. Pour les patientes avec une hyperglycémie à jeun isolée, le nourrisson était à risque de macrosomie, et pour celles avec une HGPO élevée, il y avait un risque de prématurité et de soins intensifs néonataux. Cette étude confirme qu'il est nécessaire de ne pas se limiter à une glycémie à jeun pour dépister un diabète gestationnel après 22SA, mais fait apparaître le risque de complication plus élevé en cas de glycémies post-charge élevées.
Une étude cout-efficacité irlandaise portant sur le dépistage du diabète gestationnel a été menée en soins primaires et secondaires. Les auteurs retrouvent que le dépistage systématique en centre de soins secondaire est plus cout-efficace qu'en soins primaire. En France, il est recommandé de dépister uniquement les patientes avec facteurs de risque de diabète gestationnel, mais j'avoue avoir de nombreux résultats d'HGPO qui reviennent, suite à des prescriptions de spécialistes. Peut être n'ont ils pas tort de les faire... Une étude cout-efficacité française serait bienvenue, bien que ce type d'étude soit encore rare dans notre pays.
Le BMJ a
publié une revue systématique sur le diabète gestationnel. Le fait
d'avoir un diabète gestationnel sans recours à l'insuline augmentait le
risque relatif d'un recours à une césarienne de 16%, d'accouchement
prématuré de 51%, d'APGAR faible à 1 minute de 43% (mais pas à 5min), de
macrosomie de 70%. En cas de recours à l'insuline, le risque relatif de
détresse respiratoire était augmenté de 61%, celui d'ictère néonatal de
28% et celui d'admission en soins intensif néonatal de 129%. Il n'y
avait pas plus de pré-éclampsie, de dystocie des épaules, d'hémorragies
du post-partum, de bébé morts-nés, de malformations ou d'APGAR faible à
5min.
Les anomalies glycémiques
pendant la grossesse sont associées à une augmentation du risque de
diabète. En effet, le risque de diabète est de 2,6 patientes pour 10
000 par an en l'absence de diabète et de 71,9 patientes pour 10 000 par
an en cas de diabète gestationnel. Les patientes ayant des glycémies
anormales sans remplir les critères de diabète gestationnel avaient un
risque de diabète variant entre 9 et 26 pour 10 000 par an.
Un article de Plos medicine parle du diabète gestationnel. Les patientes atteinte ont un risque de devenir diabétique multiplié par 20 et sont également exposée à une augmentation du risque d'HTA et de coronaropathie de façon indépendante. A noter que le risque de diabète de type 2 est majeur pendant l'année suivant le diabète gestationnel, d'où l'importance du suivi à cette période.
Quelles sont les conséquences de la restriction de prise de poids chez les patientes avec un diabète gestationnel? Un article de Diabétologia parle d'une étude observationnelle comparant les patientes avec une prise de poids réduite à celles ayant une prise de poids appropriée ou excessive. Les variation de poids étaient logiquement associées à la compliance au régime alimentaire recommandé, et les patients avec une prise de poids réduite n'avaient pas un risque augmenté d'enfant hypotrophes (alors qu'il y avait plus de macrosomes chez les patients avec une prise de poids excessive malgré les règles diététiques).
Après la possible implication du paracetamol pris pendant la grossesse dans la survenue de l'autisme chez l'enfant, les chercheurs ont cette fois ci trouvé une association entre diabète gestationnel diagnostiqué pendant la grossesse et autisme (HR=1.42; IC95%= 1.15-1.74), Il n'y en avait pas cependant pour le diabètes de type 2 préexistant.
On savait que les antécédents de pré-éclampsies étaient un facteur de risque cardiovasculaire. Une étude de cohorte suivant les patientes pendant plus de 50 ans a retrouvé que la glycosurie et que la baisse de l'hémoglobine au 2ème et 3ème trimestres sont des facteurs de risque de décès cardio-vasculaire. Des éléments à prendre en compte mais qui ne vont pas beaucoup modifier les prises en charges...
On savait que les antécédents de pré-éclampsies étaient un facteur de risque cardiovasculaire. Une étude de cohorte suivant les patientes pendant plus de 50 ans a retrouvé que la glycosurie et que la baisse de l'hémoglobine au 2ème et 3ème trimestres sont des facteurs de risque de décès cardio-vasculaire. Des éléments à prendre en compte mais qui ne vont pas beaucoup modifier les prises en charges...
Un nouvel essai randomisé
a comparé la metformine au placebo introduits précocement en cas de
diabète gestationnel diagnostiqué soit par une GAJ > 0,92 soit par
une HGPO anormale avant 28 semaines. Le critère de jugement, GAJ >
0,92 à 32-38SA, ne différait pas selon les groupes. Les patientes
traitées par metformine accouchaient d'un bébé plus petit, mais il n'y
avait aucune différence entre les 2 groupes concernant le recours aux
soins intensifs, les détresses respiratoires, les anomalies congénitales
ou les autres complications néonatales maternelles ou foetales. Il
semble qu'on puisse donc se passer de la metformine dans cette
indication.
Un essai randomisé
a comparé l'insulinothérapie versus "metformine puis metformine +
glibenclamide, puis metformine + insulinothérapie si les objectifs
n'étaient pas atteints" chez les femmes atteintes de diabète
gestationnel. La stratégie séquentielle a conduit à davantage de
macrosomie que l'insuline d'emblée (NNH = 25) et il y avait également
davantage d'hypoglycémies maternelles (NNH = 10).
Restons positif, le moyen le moins iatrogène de se prémunir du diabète reste l'activité physique! Une étude à montré que les femmes ayant eu un diabète gestationnel, et donc à risque important d'avoir une diabète de type 2 dans leur vie, diminuent de près de 50% ce risque en augmentant leur temps dédié à des activités physiques de 2h30 par semaine!
Restons positif, le moyen le moins iatrogène de se prémunir du diabète reste l'activité physique! Une étude à montré que les femmes ayant eu un diabète gestationnel, et donc à risque important d'avoir une diabète de type 2 dans leur vie, diminuent de près de 50% ce risque en augmentant leur temps dédié à des activités physiques de 2h30 par semaine!
Peut être un biologiste pourra-t-il me dire quand sont centrifugés les tubes pour les tests HGPO pendant la grossesse. En attendant, cette étude retrouve que les taux de glucose sont plus élevés en cas de centrifugation précoce par rapport à une centrifugation tardive, ce qui conduirait (lors d'une centrifugation précoce) à augmenter le nombre de diagnostics de diabète gestationnel de 11,6% !
HTA gravidique et pathologies cardiovasculaires
Le BMJ propose
une synthèse sur l'HTA gravidique. L'HTA gravidique se définit par une
PA > 140/90mmHg de novo après 20 SA. La pré-éclampsie est une HTA
gravidique associée à une protéinurie ou à une atteinte d'organe ou une
dysfonction utéro-placentaire. En prévention, l'aspirine de 50 à 150
mg/j est recommandée si antécédent d'HTA gravidique ou de prééclampsie,
maladie rénale chronique, diabète, HTA ou maladie auto-immune (SAPL ou
lupus). Il y a aussi un calculateur de
risque utilisable pour déterminer s'il faut de l'aspirine, mais non
utilisable en médecine générale. En cas d'HTA gravidique, sont
recommandé le labétalol, la nifédipine, et la méthyldopa. L'amlodipine,
la prasozine et la doxazosine sont souvent utilisées sans étude à
l'appui. Bien que la cible thérapeutique ait été longtemps débattue et
fixée à 160mmHg, les récentes études sont en faveur d'une cible à
140mmHg. Le traitement devra être maintenu en post partum pendant
quelques semaines et réduit progressivement. Enfin à long terme, l'HTA
gravidique et la pré-éclampsie, sont des marqueurs de risque
cardiovasculaire à prendre en compte dans le risque cardiovasculaire
global.
Nous avions parlé quelques fois du doute sur les seuils thérapeutiques dans l'HTA gravidique: 160 ou 140mmHg. Dans cet article du NEJM,
2000 patientes avec HTA gravidique ont été randomisées entre:
traitement si PAS > 140mmHg (groupe intervention) et PAS > 160mmHg
(groupe contrôle). Le critère composite principal composé notamment de
prééclampsies, prématurité < 35 SA, décollement placentaire et
mortalité foetale ou néonatale est survenu moins fréquemment dans le
groupe intervention que dans le groupe contrôle(NNT= 14), avec une
efficacité notamment sur les prééclampsies et la prématurité. Cette
étude peut faire évoluer les recommandations et inciter à traiter dès
140mmHg de PAS.
Une lettre du JAMA revient
sur le risque de prééclampsie pendant la grossesse. Les pré-éclampsies
surviennent chez 7 % des femmes avec facteurs de risque et 3% sans
facteurs de risques. Les auteurs retrouvent une sous-prescription de
l'aspirine chez les femmes atteinte de diabète, d'HTA ou d'obésité car
seulement 17%, 28% et 7% d'entre elles auraient ce traitement malgré la
recommandation. Prescrire de l'aspirine faible dose (60-150mg) après 12
SA et jusqu'à l'accouchement en présence de ces facteurs de risque
permettrait de réduire les prééclampsies de 24%, les RCIU de 20% et les
accouchements prématurés de 14%, sans augmentation du risque
hémorragique néonatal ou d'hémorragie de la délivrance.
On avait abordé les recos concernant l'HTA gravidique il y a quelques semaines. Le BMJ fait
également un point sur le sujet. Les auteurs différencient l'HTA
chronique survenant avant 20 semaines de grossesse et l'HTA gravidique
survenant après 20 semaines de grossesse. Les seuils de traitement ne
sont pas consensuels allant de 140mmHg à 160mmHg pour la systolique. En
effet, le bénéfice du traitement avant 160mmHg est peu éprouvé pour
réduire le risque d'AVC, de pré-élampsie, de prématurité ou de mort
foetale. Le traitement permet cependant de réduire le risque d'HTA
sévère. Les comparaison directes entre traitements sont rares. Les
traitement les plus étudiés sont le labetolol et la nifédipine (c'est
l'Adalate*, pas Loxen*!). La methyldopa est une alternative aux 2
précédents.
Un article de la société américaine de cardiologie concerne les divergences concernant la prise en charge de l'HTA gravidique (on avait parlé des recos du NICE et de la SFHTA).
En effet, les anciennes recommandations américaines, comme les
françaises, proposaient un seuil de traitement et un objectif à
160mmHg, mais il est possible que conserver un seuil classique à 140/90
(comme les britanniques) permette de réduire légèrement les
complications. Le labetalol et le methyldopa sont les traitement les
plus éprouvés, puis la nifedipine est également une option possible.
L'HTA gravidique peut se maintenir 4 semaines après l'accouchement, il
est donc nécessaire de continuer de surveiller les patientes au décours
de l'accouchement.
Une revue de la Cochrane ne
retrouve pas de bénéfice clair à une prophylaxie anti-thrombose pendant
la grossesse ou en post-partum, que ce soit par des chaussettes de
contention ou de l'héparine à dose préventive.
Dans un article du Lancet,
1350 patientes enceintes avec un antécédent de thrombose veineuse
profonde, ont été traitée par HBPM à faible dose (comme recommandé) ou
dose intermédiaire depuis avant 14 SA jusqu'à 6 semaines après
accouchement. Il n'y avait pas de différence d'efficacité ou de
tolérance entre les groupes, la faible dose semble donc adaptée à la
prévention des TVP chez ces patientes.
Dans un article,
on peut voir que l'incidence des thromboses superficielles pendant la
grossesse est de 0,06 % et de 0,16% en post-partum. Malgré la rareté
de ces évènements, 10% des patientes ayant fait une TVS ont fait une
TVP, le risque étant presque multiplié par 100 par rapport aux patients
n'ayant pas fait de TVS.
Pendant la grossesse, les seuils d'objectif de traitements de l'HTA gravidique sont variables. Il semblerait qu'il ne soit pas nécessaire d'avoir un contrôle particulièrement strict. En effet, un objectif de PAD à 100mmHg n'entraine pas plus de complications maternelles et néonatales qu'un objectif à 85mmHg, et ce même avec un nombre d'hypertension sévère (>160/110) bien supérieur dans le premier groupe.
Une méta-analyse a retrouvé que les accouchements prématurés étaient associés à un doublement des évènements cardio-vasculaires chez des patientes suivies durant 12 à 35 ans. Les pré-éclampsies ont été prise en compte pour limer l'effet de ce facteur de risque cardio-vasculaire connu.
Une méta-analyse a retrouvé que les accouchements prématurés étaient associés à un doublement des évènements cardio-vasculaires chez des patientes suivies durant 12 à 35 ans. Les pré-éclampsies ont été prise en compte pour limer l'effet de ce facteur de risque cardio-vasculaire connu.
On savait que le risque de pré-éclampsie était un facteur de risque
cardiovasculaire à prendre en compte chez les patientes dans leur
évaluation du risque. Cette étude incluant
2 millions de femmes a trouvé que l'antécédent de diabète gestationnel,
d'HTA gravidique, de pré-éclampsie et de nourrisson avec RCIU ou
prématuré était associé à une augmentation du risque de mortalité 40 ans
après l'accouchement.
Dysthyroïdies
Faut il traiter les hypothyroïdies frustes chez les patientes enceintes? Deux articles apportent des éléments de réponse. Dans le BMJ, une étude de cohorte rétrospective met en évidence que le traitement de l'hypothyroïdie fruste (TSH >2,5 et < 10) serait associé à une diminution du risque de fausses couches, mais également à une augmentation de diabètes gestationnels, d'accouchement prématurés et de pré-éclampsie...
Dans un essai contrôlé randomisé du NEJM, les patientes enceintes avec une hypothyroïdie fruste (TSH > 4 avec T4 normale) ont été traitée par placebo ou levothyroxine à dose suffisante normaliser la TSH. Les auteurs ont évalués des critères de jugement dépendant uniquement de l'enfant. Ils ne retrouvent pas de différence de QI des enfants à 3 ou 5 ans entre les groupes, ni de différence en terme de mortalité néonatale.
Ainsi, les deux études ne semblent pas en faveur d'un dépistage et d'un traitement des hypothyroïdies frustes durant la grossesse, ce qui est conforme aux recommandations actuelles.
En endocrinologie, le BMJ proposait un algorithme de prise en charge en cas d'hypothyroidie fruste durant la grossesse.
Les thyroïdites du post-partum sont abordées dans un article du BMJ.
Le message important pour les généralistes est surtout de penser à
contrôler la TSH 6 à 12 semaines après l'accouchement en cas de facteur
de risque de dysthyroïdie, de dépression du post partum, de troubles de
la lactation ou de symptômes de dysthyroïdie (hypo ou hyper).
Vomissements gravidiques
Cet article
se propose de définir l'hyperémèse gravidique. Toute une revue de la
littérature et un Delphi pour s'accorder sur : des nausées et
vomissements sévères débutant en début de grossesse (avant 18 SA), avant
un âge gestationnel de 16 semaines, avec une incapacité de manger et/ou
de boire normalement limitant fortement les activités quotidiennes.
Un essai randomisé
en plan factoriel 2x2 a comparé l'acuponcture pendant 30min et la
doxylamine+B6 pendant 14 jours au placebo et fausse acuponcture dans la
prise en charge des vomissements gravidiques. Le critère de jugement
était la réduction du score PUQE(léger < 7, modéré 7-12, sévère
>12) à 15 jours. A l'inclusion, le score moyen était de 11 et 30% des
patientes avaient des vomissements sévères. Le score a baissé dans tous
les groupes d'environ 5 points en 15 jours et était significativement
plus bas dans les groupes doxylamine+B6 (-1,0) et dans le groupe
acuponcture vraie (-0,7). Il y avait plus de somnolence avec
doxylamine+B6, et plus de dyspnée, ecchymoses, prurit et douleur avec
acuponcture vraie, et pas de différence dans les issues maternelles et
fœtales concernant la grossesse. C'est concordant avec les données des
recos, mais le bénéfice ne semble pas énorme par rapport au placebo...
Dans le traitement des nausées et vomissements de grossesse, un traitement à
base de doxylamine et pyridoxine (B6) (CARIBAN*) a été commercialisé à
la dose de 10mg/10mg x 4/jour maximum. Il s'agit de l'association recommandée par les gynécologues américains en 1ère intention dans cette indication et à cette posologie.
Le JAMA a publié une revue sur les traitements des vomissements gravidiques. Ils concluent que pour des vomissements légers, le gingembre et la vitamine B6 sont efficaces et peu dangereux (probablement surtout peu dangereux), tout comme les anti histaminiques et le metoclopramide. Pour les vomissements modérés l'association vitamine B6-doxylamine ou ondansetron peuvent être utilisés et sont plus efficaces que le placebo. Cependant, les auteurs nuancent leurs résultats par le faible niveau de preuve des résultats obtenus.
Infections au cours de la grossesse
2020: On continue avec l'Académie de Médecine qui s'est intéressé au CMV pendant la grossesse. Les auteurs du rapport recommandent un dépistage en début de grossesse à toutes les femmes enceintes, ainsi qu'à tous les nouveaux nés, de s'assurer de l'efficacité du dépistage des troubles auditifs à la naissance et de mener des actions de prévention dans les établissements pour enfants de moins de 3 ans. Le CNGOF était ambivalent parlant un dépistage occasionnel et le HCSP s'était opposé à un dépistage systématique. En lisant le texte complet de l'Académie, on peut comprendre l'intérêt du dépistage néonatal. Cependant, dépister au 1er trimestre pour rassurer (et si ça ne rassure pas? car une séro + n'évite pas les réinfections et réactivations), établir précocement le pronostic (si ça permet d'agir, mais on va y venir), et traiter jusqu'à l'accouchement par 8g de valaciclovir par jour jusqu'à l'accouchement (et ça marche? c'est sur la base d'une seule étude de phase 2 non randomisée incluant 43 fœtus et comparant les évènements à des cohortes historiques datant d'il y plus de 10 ans.... Bref). Le traitement par valaciclovir devrait être utilisé dans le cadre de la recherche, et vu que les autres études n'ont pas réussi à inclure suffisamment de patients, on se pose la question de la pertinence d'un dépistage de masse. Les mesures d'informations et de prévention restent le meilleur outil à utiliser.
2019: Continuons avec les recommandations collaboratives (par un grand nombre de sociétés savantes) concernant la maladie de Lyme, publiées dans Médecine et Maladies infectieuses sous la forme de deux articles (ici et là). Le premier point concerne les traitements post-piqure de tique: " Il n’existe aucune situation justifiant une antibioprophylaxie post-piqûre de tiques en France" (suite de la recommandation en partie infectiologie)
2016: Enfin, le HCSP a publié un avis sur la maladie de Lyme et ses mode de transmissions en se focalisant particulièrement sur la grossesse. Il recommande notamment un traitement de 14 à 21 jours en cas de maladie de Lyme et la prescription d'une antibioprophylaxie en cas de piqures multiples en zone de forte endémie. Bref, rien de neuf par rapport à la conférence de consensus de 2006! Ah, si, il faut faire d’avantages d'études pour étudier les risques de transmission fœto-maternels et sexuels.
Autres pathologies
Un article aborde
les troubles du sommeil pendant la grossesse dont se plaignent 76% des
patientes enceintes. La prise en charge sera essentiellement
étiologique. Parmi les causes fréquentes, on retrouve le RGO (75% des
patientes, que l'on peut traiter par IPP), un syndrome des jambes sans
repos (qui peut s'améliorer après correction d'une carence martiale), un
SAOS (améliorable en évitant de se coucher à plat sur le dos, en
utilisant des oreillers, ou avec une orthèse d'avancée mandibulaire),
des insomnies proprement dites (dont la prise en charge repose sur des
TCC), et des crampes (pour lesquels il faut faire des étirements et des
massages de façon préventive régulièrement)
Un article du BMJ aborde la dépression périnatale à partir d'une cohorte de patients suédois. Les patients avec une dépression péri-partum avaient un risque de mortalité augmenté (1/1000) par rapport à celles sans dépression (0.5/1000), et était prédominant dans la 1ère année de dépression. Ce risque de mortalité était supérieur pour les dépressions du post-partum par rapport aux dépression ante-partum. Les causes de mortalité étaient notamment le suicide et les accidents, mais les causes naturelles étaient également augmentées.
Allaitement
2024: Le HCSP a
rendu un avis concernant l'allaitement maternel. Il rappelle les
bénéfices pour l'enfant, notamment sur la mortalité globale, la mort
inattendue du nourrisson, le risque d'infections respiratoires et de
gastro-entérites, le risque d'obésité et de caries, et le développement
cognitif. Les bénéfices maternels sont une diminution du risque de
dépression du post-partum, de diabète de type 2, de cancer du sein et
une amélioration du lien mère-enfant. Le HCSP s'engage contre le
marketing des laits artificiels et les conflits d'intérêt, et pour le
développement de consultation allaitement téléphonique. Il plaide pour 4
mois de congé maternel avec possibilité de prolonger par un congé
allaitement de 6 mois (ce n'est pas la dynamique politique actuelle qui
tend vers une diminution de la durée du congé parental, déjà mal
rémunéré, avec une volonté politique de retour au travail précoce...).
2016: Le schéma d’administration de vitamine K en cas d'allaitement maternel exclusif a été simplifié et suit désormais le schéma suivant à la place de l'administration hebdomadaire jusqu'à la fin de l'allaitement maternel exclusif):
Le BMJ a
publié une étude apportant des données pour encourager l'allaitement
maternel en soins primaires. Cet article s'applique donc aux femmes qui
souhaitent poursuivre un allaitement maternel (le meilleur mode
d'allaitement, maternel ou artificiel, étant toujours celui choisi). Les
auteurs proposent d'écouter les besoins des mères, d'être des supports
et des facilitateurs d'allaitement, de donner des informations
personnalisées. Ils proposent de favoriser les contacts peau à peau avec
le nourrisson pour favoriser la sécrétion d'ocytocine, de montrer
comment positionner le bébé, de bien connaitre les signaux
d'alimentation (remuer, ouvrir la bouche, sucer les doigts, essayer
d'attraper) pour allaiter avant qu'il ne pleure, de reconnaître les
signes d'une tétée efficace (succion et déglutition longues, lentes et
rythmées, avec des pauses pendant la phase active de la tétée),
d’expliquer aux mères qu'elles doivent éviter d'avoir les seins trop
pleins car cela réduit la production de lait, d'éviter d'avoir recours à
l'allaitement artificiel (sauf raison médical ou désir de la patiente)
pour ne pas qu'il y ait de réduction de production de lait, et d'avoir
recours à des spécialistes en allaitement au besoin.
Les bénéfices de l'allaitement sur les cancers du sein, de l'ovaire et le diabète sont bien connus. Un revue
systématique a inclus plus d'un million de patientes dont 80% ayant
déjà allaité. La durée moyenne d'allaitement dans la vie des patientes
ayant allaité était de 15 mois. Elles ont été suivies pendant environ 10
ans. Les auteurs retrouvent que l'allaitement réduisait
significativement le risque de coronaropathie, d'AVC et la mortalité
cardiovasculaire. Ces bénéfices étaient progressifs pour des durées
d'allaitement croissantes jusqu'à 12 mois où un pallier était atteint.
Pour chercher une fois de plus des bénéfices à l'allaitement maternel, une étude du JAMA internal medicine a retrouvé que la longue durée de l'allaitement (supérieure à 6 mois) était associé à un moindre risque de diabète de type 2.
La Cochrane a
publié un article concernant les traitements de l'engorgement mammaire
pendant la lactation. Les feuilles de chou fraiches permettent de
réduire significativement la douleur de 1 point sur l'EVA, les
compresses d'herbes de 1,5 et les packs frais de 0,5. Les traitements
médicamenteux à base de serrapeptase et de complexes de protéase
semblaient également soulager douleur et engorgement.
Autres études
Quelques temps après le précédent, un nouvel essai randomisé sur la vaccination anti-VRS chez les femmes enceintes entre 24 et 36 SA a été publié dans le NEJM.
Dans cette étude 7000 femmes ont été vaccinées et à peu près autant
d'enfants évalués sur la survenue d'infections à VRS sévères. A 6 mois,
il y avait 0,5% d'infections sévères chez les enfants de mère vaccinée
et 1,8% chez ceux de mère non vaccinée (NNT=77), et respectivement 1,6%
et 3,4% pour toute infection à VRS (NNT=56). Il y avait plus de rougeur,
d'oedème, de douleur au point d'injection et de myalgies que le placebo
mais pas plus d'autres effets systémiques ni chez les mères ni chez les
enfants. Dans cet étude encore, Pfizer a participé activement au
financement de l'étude, à sa mise en place et à l'analyse des
résultats...
Pour diminuer les bronchiolites chez les nourrissons, Pfizer a conduit un essai randomisé
dans lequel le laboratoire a réalisé l'analyse des données (...). Dans
cet essai, des femmes enceintes étaient vaccinées contre le VRS entre 24
et 36 SA. Les auteurs de l'article décrivent une augmentation des
anticorps maternels après vaccination et un taux d'anticorps augmenté
également chez les nourrissons, sans augmentation des effets
indésirables sévères. Il y avait notamment des douleurs au site
d'injection, des myalgies et des céphalées. Bref, attendons un essais
dans lequel le financeur n'effectue pas l'analyse lui même, sur des
critères cliniques: les hospitalisations pour bronchiolite, avant de se
prononcer sur l'intérêt de ce vaccin pendant la grossesse.
Le BMJ parle
des examens de radiologie pendant la grossesse. Les échographies sont
sans risque mais à utiliser raisonnablement pour éviter le
surdiagnostic. Les IRM sont sont également sûres, mais il serait plus
prudent de les éviter pendant le 1er trimestre de grossesse selon
certaines sociétés savantes. Par ailleurs, l'utilisation de gadolinium
est rarement nécessaire et plutôt à éviter pendant la grossesse du fait
du possible risque de maladies inflammatoires, de mortalité fœtale et
néonatale. Les radiations ionisantes (radiographies et TDM) sont
possibles, en étant raisonnable dans leur utilisation. Pour ce qui est
au dessus du diaphragme et en dessous du genou, le risque de cancer
fœtal est entre 1/10000 et 1/100000. Pour ce qui est des imageries
rachidiennes c'est plutôt 1/1000 à 1/10000 et pour un scanner abdominal
entre 1/200 et 1/1000. Les injections de produit de contraste iodé sont
possibles, mais il faudrait vérifier l'absence d'hypothyroïdie néonatale
durant la 1ère semaine de vie (généralement transitoire). Enfin, les
tabliers de plomb ne sont pas recommandés car ils n'ont finalement pas
de bénéfice d'efficacité prouvé et peuvent être parfois responsables
d'une augmentation de la dose reçue liée à la préparation de l'examen.
Le BMJ propose
un article concernant l'infection à CMV congénitale. En ce qui concerne
les généralistes, les auteurs confirment que l'utilisation de la
sérologie en début de grossesse est controversée, et rappellent
l'importance de l'information et de éducation pour éviter les
infections. Il faut donc éviter les contacts avec la salive de jeunes
enfants, ne pas partager les couverts, se laver les mains au moins 20
secondes après un changement de couches ou lavages de nez d'un enfant,
et éviter de sucer les tétines des enfants.
On a vu pas mal d'études et de pratiques consistant à proposer de la metformine dans le traitement de l'infertilité liée à un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) avec des résultats très mitigés. Des nordiques ont donc essayé la metformine en cours de grossesse avec comme critères de jugement les fausses couches et les naissances prématurées. Les auteurs ne retrouvent aucun bénéfice sur ces critères de jugement, mais.. mais... ils retrouvent quand même qu'il y a moins de diabète gestationnel grâce à la metformine(Youhou...) (NNT= 69 mais sans bénéfice non plus donc sur les fausses couches et naissances prématurées qui sont une des complications du diabète gestationnel).
Après les démences et le syndrome des ovaires polykystiques, la metformine a été essayé chez la femme obèse enceinte pour voir si les grossesses avait une meilleure issue en terme de fausses couches, de macrosomie et de mortalité néonatale. Conclusion: inutile d'exposer les patientes!
Après les démences et le syndrome des ovaires polykystiques, la metformine a été essayé chez la femme obèse enceinte pour voir si les grossesses avait une meilleure issue en terme de fausses couches, de macrosomie et de mortalité néonatale. Conclusion: inutile d'exposer les patientes!
Un article qualitatif a traité de l'évaluation de la santé mentale des femmes enceintes par les sage-femmes (SF) à travers une analyse thématique de focus groups de 9 sage-femmes du sud de l'Angleterre.
- La première consultation peut être l'occasion de poser les questions du test de Whooley déjà évoqué là, si le temps le permet, après gestion des symptômes du 1er trimestre... dans un contexte de consultation limitée dans le temps avec une charge de travail lourde et des difficultés dans la coordination des soins.
- Une explication avancée au dépistage insuffisant en consultation était la grande variabilité sociale et culturelle présente en Grande Bretagne, pouvant expliquer des difficultés de communication entre SF et patientes, avec une incompréhension des questions, ou une représentation de la dépression différente. Enfin, culturellement, certaines patientes venant accompagnées, ce qui pouvait être un véritable frein au dépistage.
- La confiance réciproque était un élément important des entretiens dans le fait de parler ou non des problèmes en lien avec la santé mentale au cours de la grossesse. Les patientes ont peur d'en parler et d'être stigmatisées, a contrario, les SF peuvent penser que les femmes ne disent pas toute la vérité.
Une étude qualitative australienne a exploré le point de vue des généralistes dans leur accompagnement des femmes ayant vécu une fausse couche. Les médecins interrogés ont exprimé avoir une place dans l'accompagnement émotionnel de cette étape difficile et fréquente de la vie des femmes, en faisant preuve d'empathie et déculpabiliser les femmes. Ils estiment que leur rôle premier est dans la prise en charge médicale, gérer l'urgence et adresser pour examens complémentaires si nécessaire. Ils se sont entendus à dire qu'il leur semblait important de laisser les femmes organiser leur suivi selon leurs besoins, avec une vigilance particulière pour les patientes ayant une fragilité psychologique sous-jacente. Pour certains, le rôle d'accompagnement pourrait se situer ailleurs: dans les associations, les réseaux sociaux ou dans un contexte religieux. Comme souvent, les obstacles émis à l'accompagnement étaient le manque de temps, de formation et une discontinuité des soins au cabinet, avec des consultations partagées à l'hôpital, où sont disponibles les examens complémentaires utiles dans le suivi de la fausse couche.
Cette étude n'a malheureusement pas été
menée jusqu'à saturation des données, avec un échantillonnage non
diversifié sur les critères souhaités par les auteurs. Il semble y avoir
une disparité dans les citations rapportées entre les hommes et les
femmes interrogées, mais les auteurs ne discutent pas ce point et cette
différence mériterait d'être explorée.
Cette étude
australienne s'est intéressée à l'expérience de devenir mère durant la
1ère vague de Covid-19 avec une analyse thématique. Les participantes
ont évoqué la solitude et l'isolement imposés par les mesures sanitaires
comme un regret et le poids de porter seule, durant la grossesse mais
aussi le post partum, alors que l'expérience de la maternité peut
demander le soutien des proches. Les outils numériques ont permis aux
participantes de rechercher des informations fiables, de garder le
contact avec leurs proches malgré les distances mais aussi de trouver du
soutien auprès de d'autres mères qui ont partagé la même expérience, à
travers des groupes de soutien qui se sont créés. En parallèle, les
femmes ont décrit l'anxiété liée au contexte sanitaire, la peur de
l'infection, et les difficultés d'accès aux soins. Des participantes ont
été proactives, une d'entre elle avait même acheté du matériel
(perfusion...) pour pouvoir accoucher à domicile en cas d'impossibilité
d'aller à l'hôpital ! En bref, cette étude met en évidence la solitude
fortement ressentie par les femmes, avec une expérience de la grossesse
et de la maternité loin de ce qu'elles avaient imaginé, lourde
d'anxiété. Les mesures sanitaires sont aujourd'hui moins lourdes dans
les maternités, mais restons à l'écoute des expériences uniques de
l'entrée dans la parentalité.
Un article du Lancet a testé l'acide transexamique dans les hémorragies du post-partum grâce à un essai contrôlé randomisé incluant 20 000 patientes. Les auteurs ont retrouvé que les patientes traitées avaient une mortalité par hémorragie significativement diminuée de 19% (NNT=250, RAR: 0.4%) mais sans bénéfice sur la mortalité globale. Point intéressant, il n'y avait pas significativement plus d'évènements thrombo-emboliques ni d'infarctus chez les patientes traitées. Pourquoi parler de cet article dans une veille biblio de médecine générale? L'acide tranexamique est parfois utilisé dans le traitement des métrorragies mais La revue Prescrire trouve sa balance bénéfice risque défavorable à causes des risques vasculaires. Mis à part le fait que le labo pourra dire que le médicament réduit la mortalité (ce qui ne sera absolument pas valable pour le traitement des métrorragies car il n'y a pas beaucoup de mort à cause de ça...), cette étude rassure quant à la sécurité car les patientes en post-partum ont un risque thrombotique élevé, et le traitement n'est pas plus à risque de thrombose. A méditer si l'acide tranexamique permet d'améliorer la qualité de vie de ces patientes.
Le JAMA revient sur la santé mentale des adolescents issus d'une PMA (FIV/ICSI) à travers cette cohorte
suédoise ayant inclus 1 221 812 enfants. Les adolescents nés par PMA
n'avaient pas de surrisque de dépression ou de risque suicidaire, et ce
indépendamment de la technique utilisée. Il y avait cependant légèrement
plus de troubles anxieux, différence expliquée par les caractéristiques
des parents plus que par la PMA elle même d'après les auteurs.
Alors que l'OMS recommande un intervalle de 6 mois entre une IVG ou une fausse couche et une nouvelle grossesse, une étude de
cohorte a comparé les issues de grossesse en fonction du respect de ce
délai. Les auteurs mettent en évidence que conception dans les 3 mois
après une IVG ou une fausse couche n'était pas associée à une
augmentation du risque de diabète gestationnel, de retard de croissance,
de pré-éclampsie ou autre complication de grossesse. Les auteurs
concluent donc qu'une nouvelle grossesse peut être envisagée dès que
souhaité.
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