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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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Grossesse


Recommandations

2021: Concernant maintenant les vaccins de la grippe et de la coqueluche, l'Académie de médecine se prononce en faveur de la vaccination pendant la grossesse. C'était déjà fait pour la grippe, mais c'est nouveau en France pour la coqueluche. En effet, une injection du vaccin anticoqueluche au 2ème trimestre apporte une très bonne transmission de l'immunité maternelle au foetus, et, malgré un taux moindre d'anticorps chez le nouveau né, il n'y a pas d'augmentation du taux d'infections. (C'est concordant avec les recos américaines qui proposent une vaccination pendant la grossesse et la sécurité de ces injections est également bien démontrée)
 
2020: Les recommandations canadiennes concernant l'allaitement par des mères COVID+ ou suspectées sont les suivantes: allaitement encouragé car le virus ne semble pas transmissible par le lait maternel, mais port d'un masque pour éviter une contamination gouttelette.

2020: On continue avec l'Académie de Médecine qui s'est intéressé au CMV pendant la grossesse. Les auteurs du rapport recommandent un dépistage en début de grossesse à toutes les femmes enceintes, ainsi qu'à tous les nouveaux nés, de s'assurer de l'efficacité du dépistage des troubles auditifs à la naissance et de mener des actions de prévention dans les établissements pour enfants de moins de 3 ans. Le CNGOF était ambivalent parlant un dépistage occasionnel et le HCSP s'était opposé à un dépistage systématique. En lisant le texte complet de l'Académie, on peut comprendre l'intérêt du dépistage néonatal. Cependant, dépister au 1er trimestre pour rassurer (et si ça ne rassure pas? car une séro + n'évite pas les réinfections et réactivations), établir précocement le pronostic (si ça permet d'agir, mais on va y venir), et traiter jusqu'à l'accouchement par 8g de valaciclovir par jour jusqu'à l'accouchement (et ça marche? c'est sur la base d'une seule étude de phase 2 non randomisée incluant 43 fœtus et comparant les évènements à des cohortes historiques datant d'il y plus de 10 ans.... Bref). Le traitement par valaciclovir devrait être utilisé dans le cadre de la recherche, et vu que les autres études n'ont pas réussi à inclure suffisamment de patients, on se pose la question de la pertinence d'un dépistage de masse. Les mesures d'informations et de prévention restent le meilleur outil à utiliser.

2019: Le NICE (équivalent HAS britannique) a publié des recommandations concernant l'hypertension gravidique (la SFHTA avait publié des recos en 2016). 
- Un traitement (surtout labetalol puis nifedipine) est recommandé au delà de 140/90 et l'objectif est alors 135/85. 
- la bandelette urinaire est recommandée et positive à partir de 1+, si le rapport protéinurie/créatininurie est utilisé, le seuil est de 30mg/mmol et si le rapport utilisé est albuminurie/créatininurie, le seuil est 8mg/mmol.
- L'aspirine préventive est recommandée à partir de 12 semaines en cas: d'antécédent d'HTA gravidique, de maladie rénale chronique, de maladie auto-inflammatoire, diabète de type 1 et 2, hypertension artérielle (y'a aussi des facteurs de risque modérés pouvant conduire à la prescription, mais ... je vous laisse les lire)

2019:  Les canadiens ont publié des recommandations sur l'activité physique pendant la grossesse. En gros, c'est un peu comme chez tout le monde (150min d'activité par semaine sur au moins 3 jours), à modérer selon l'état de la patiente. Mais il faut quand même connaitre les contre-indications absolues, (je vous passe celles qui doivent conduire aux urgences) : saignements vaginaux persistants inexpliqués, placenta praevia après 28 semaines de grossesse, insuffisance cervico-isthmique, retard de croissance intra-utérin, grossesse multiple de rang élevé (triplés), diabète ou HTA ou dysthyroïdie non contrôlés, autre trouble cardiovasculaire, respiratoire ou systémique grave. 

2019: Des recommandations américaines ont porté sur les dysthyroïdies pendant la grossesse. Ce sont celles de la société américaine de pathologie thyroïdiennes (donc y'a certainement un petit lien d'intérêt).
- la supplémentation en iode est recommandée pendant la grossesse. (c'est la recommandation OMS, mais qui s'applique aux pays n'utilisant pas de sel enrichi en iode comme c'est le cas en France. C'est pour ça que ce n'est pas recommandé d'après la HAS mais les endocrinologues le recommandent et les gynécos ne sont pas contre, surtout en zone de carencées d'après les recos de 2013)
- le dosage de TSH en début de grossesse ne peut être ni recommandé ni non recommandé vu l'absence de niveau de preuve.
- si dosé, une hypothyroïdie fruste peut être substituée:  TSH > 2,5 et anticorps anti TPO, ou si TSH >4 en l'absence d'anti-corps.

2019: Concernant la grossesse, l'USPSTF (équivalent de la HAS américaine), ne recommande pas d'évaluer l'exposition au plomb par dosage du plomb chez les femmes durant la grossesse (ni chez les enfants d'ailleurs. Pour mémoire, en France, le risque de saturnisme se dépiste avec la grille dont j'avais parlé ici).

2019: L'USPSTF (recos américaines) sont en faveur d'un dépistage et d'une prise en charge précoce de la dépression du post-partum, en adressant pour des thérapies comportementales et thérapies interpersonnelles, les patients avec facteurs de risque: antécédent dépression ou symptômes dépressifs actuels et facteurs économiques et sociaux (faibles revenus, âge jeune, mono-parentalité etc...)

2018: Après la prise de position ambivalente des gynécologues, le HCSP a été plus ferme dans son avis sur la prévention de l'infection à cytomégalovirus (CMV) pendant la grossesse. Ainsi, le HCSP recommande de ne pas dépister en début de grossesse les femmes mêmes  les professionnels au contact d'enfants en bas âge, car il n'y a pas de bénéfice démontré sur le pronostic maternel ou fœtal et que le fait d'être séro-positive n'évite pas les réactivations ou réinfections. Il est préférable d'insister sur les règles hydiénodiététiques. Le dépistage maternel doit être lancé sur point d'appel clinique ou échographique et être suivi, en cas de positivité, d'une recherche fœtale.

2018: Le CNGOF a publié un avis sur la prévention du CMV pendant la grossesse. Il faut les suivre. En effet, ils disent que la prévention remplit tous les critères pour un dépistage systématique, mais il semble qu'aucune étude n'ait montré de bénéfice... Ce qui est efficace, c'est surtout d'informer les patientes pour qu'elles évitent de s'exposer aux jeunes enfants. Les auteurs disent que la sérologie CMV permettrait de sensibiliser les femmes... Mouais, sinon, on explique et ça coute moins cher à la sécu, surtout qu'au milieu des sérologies toxo, rubéole, vih, syphilis, c'est pas sur que l'information soit bien comprise autrement que "une sérologie de plus"... Ils finissent enfin par dire que les thérapeutiques actuelles ne sont pas en faveur d'un dépistage de masse. Conclusion: ne pas dépister mais sensibiliser les populations à risque (contacts avec enfants en bas âge et populations défavorisées), en expliquant et éventuellement par une sérologie, mais pas chez tout le monde!

2018: Dans le contexte controversé du congrès des gynécologues, la HAS a publié des recommandations sur l'accouchement normal. Je ne les détaillerai pas ici, mais elles sont bienvenues, avec un message fort (en fait logique, mais qu'il semble nécessaire de rappeler visiblement) en première page: "primum non nocere" et une partie dédiée au "bien être de la femme."

2018: La médecine étant une science, on réévalue nos pratiques régulièrement pour ne pas appliquer bêtement des principes ancestraux mal établis. Ainsi, l'USPSTF (HAS américaine) s'est penché sur l'intérêt du dépistage de la syphilis pendant la grossesse. Globalement, l'augmentation des cas de syphilis et les données actuelles justifient toujours ce dépistage.

2018: Concernant les nausées durant la grossesse, le collège des gynécologues américain recommande en première intention avec un haut niveau de preuve de la vitamine B6 (pyridoxine, 10-25mg x 4 par jour,) seule, ou associée à la doxylamine (40mg/j maxi). Concernant la B6, elle n'existe malheureusement pas seule à la dose recommandée mais toujours en association en France. En deuxième intention, c'est un autre antihistaminique qui est proposé Promethazine ou Diménhydrinate. Ce n'est qu'en 3ème intention que le metoclopramide et l'ondansetron apparaissent.

2017: La HAS a publié des recommandations sur l'utilisation du test de dépistage de la trisomie 21 sur le sang maternel. Bien qu'il n'y ait toujours pas de remboursement (sauf en Polynésie française), les experts recommandent de proposer le test d'ADN libre circulant de trisomie 21 (ADNlcT21) en première intention aux femmes dont le risque est compris entre 1/1000 et 1/51, c'est plus pertinent et efficace que pour un seuil à 1/250 qui disparait donc. Pour celles dont le risque est supérieur à 1/50, c'est l’amniocentèse pour réaliser le caryotype foetal est recommandé en première intention mais la possibilité de faire un tests d'ADNlcT21 avant amniocentèse doit être proposée. 

2016: Ce texte court du CNGOF concerne la prise en charge du post-partum. En dehors de tout ce qui n'est pas nouveau ( du genre: allaitement maternel exclusif encouragé pendant 4-6 mois, contraception avant J21 et pas d'oestroprogestatif avant 6 semaines), la rééducation périnéale n'est pas recommandée en l'absence de troubles urinaires persistant à 3 mois post partum. Les complications de l'allaitement semble simplifiées: engorgement mammaire et mastites pour lesquelles l'antibiothérapie est recommandée (où sont passées les termes crevasses, lymphangite et galactophorite??). La vaccination anti-coqueluche est recommandée si la dernière vaccination est supérieure à 10 ans (et non 5 ans avant 25 ans comme le disait le calendrier vaccinal 2015) 

2016: La HAS a mis à jour le guide de suivi des femmes enceintes. On y retrouve les examens incontournables de chaque consultation, ainsi que le professionnel pouvant suivre la grossesse selon les pathologies présentées par la patiente (D'après le tableau, en dehors de la grossesse strictement normale, le recours au spécialiste est quasiment incontournable). Il faut noter que sur les 21 membres du groupe de travail, 2 généralistes étaient quand même présents au milieu des 9 gynécologues, 3 sages femmes et 2 pédiatres...

2016 : En plein milieu des vacances, les recommandations de la société française d'HTA concernant l'HTA gravidique auraient pu passer inaperçues... Elles semblent assez en accord avec les données de la science. La définition de l'HTA ne bouge pas, avec un seuil défini à 140/90, confirmée avec une mesure ambulatoire (comme hors de la grossesse en gros...). Ce qui change se sont les objectifs de traitement: 160/100, en introduisant si besoin un des anti hypertenseurs suivant: l’alpha-méthyldopa, le labetalol, la nicardipine ou la nifedipine. Par préférence personnelle, mon choix se porte sur la nicardipine car c'est un des inhibiteurs calciques éprouvé, qui peut aussi être prescrit pendant l'allaitement et être poursuivi en cas d'HTA persistante après la grossesse dans les schémas "classiques" des thérapies recommandées. Les autres recommandations insistent sur l'importance d'un bilan étiologique, du suivi et de la préparation des futures grossesses.

2015: La HAS a publié un rapport sur les performances de test de dépistage de trisomie 21 durant la grossesse. Il conclue que le dépistage prénatale non invasif (DPNI) est supérieur au marqueurs du 2ème et 3ème trimestre, mais qu'il n'est pas recommandé en 1ère ligne (probablement encore à cause du cout qui est entre 500 et 600 euros). Enfin, le DPNI ne se substitue pas à un caryotype en cas de risque de trisomie 21, ce dernier restant l'examen de référence.

2015: Les américains ont décidément des moyens qu'on a pas ici. Le JAMA me fait découvrir les indications du diagnostic prénatal non invasif de la trisomie 21 (DPNI):
  • Les femmes dont le foetus est suspecté de trisomie 21 après les  test de routine des 1er ou 2eme trimestre
  • L’antécédent de foetus avec trisomie
  • Une anomalie échographique foetale pouvant être en rapport avec une aneuploïdie
  • Antécédent familial d'anomalies chromosomiques
  • Mais aussi toute femme de plus de 35 ans.

Suivi de grossesse

Une méta-analyse Cochrane s'est intéressé au rythme des examens gynécologiques durant la grossesse. Il faut ainsi noter que ces examens répétés ne permettent pas de diminuer le risque d'accouchement prématuré, et donc inutiles malgré la gène occasionnée lors des examens répétés.

Un essai contrôlé randomisé a évalué l'impact d'un outil de décision partagé concernant le choix d'un accouchement par voie basse ou par césarienne chez des patients avec antécédent d'accouchement par césarienne en espérant réduire des chirurgies pas forcément indiquées. L'étude a inclus plus de 1400 patientes et l'outil n'a fait réduire le nombre de césarienne que de 3% (43% vs 46%) . Il n'y avait pas non plus de différence significative sur les suites maternelles et néonatales. Bref, cet outil ne marche pas pour ça, mais il est intéressant (mais uniquement en appendice et trop long pour être mis malheureusement)

Pour finir, il est efficace de prescrire de la rééducation pelvienne aux femmes se plaignant d'un prolapsus génital pour réduire les symptômes qui sont liés à cette pathologie à 3 mois.


Supplémentations

La Cochrane retrouve qu'une supplémentation calcique avant et pendant la grossesse pourrait diminuer le risque de pré-éclampsie, mais le niveau de preuve est faible et les résultats discordants sur les autres critères materno-foetaux ce qui ne leur permet pas de conclure à un bénéfice net.

On voit souvent les patientes sous multi-vitamines pendant la grossesse. Sont recommandées la supplémentation en acide folique durant les 3 premiers mois et de la vitamine D au cours du 2ème trimestre. Une analyse Cochrane retrouvait effectivement qu'une supplémentation en vitamine D réduit le risque de pré-éclampsies, d'hypotrophie et de prématurité. Cependant, la suplémentation vitamine D associée à une supplémentation calcique augmentait le risque de prématurité. Alors ne donnons pas tous les packages vitaminiques aveuglément... 
 
Un essai contrôlé randomisé a évalué l'intérêt de la poursuite de la supplémentation en acide folique au 2ème et 3ème trimestres de grossesse. Les auteurs retrouvent que les enfants de mères avec une supplémentation prolongée avaient un meilleur développement notamment à 3 ans, mais l'écart se réduisait à 11 ans. Notons quand même qu'il n'y avait qu'une soixantaine d'enfants inclus dans les analyses. C'est peu couteux, il faudrait voir si d'autres études sont concordantes.

Une méta-analyse du BMJ, a recherché un bénéfice à la supplémentation en vitamine D durant la grossesse. Les auteurs retrouvent peu de bénéfices sur les issues de grossesse, en dehors d'une diminution des bronchiolites et asthmes du nourrisson, et concluent que les preuves sont insuffisantes pour recommander cette supplémentation. Si une ampoule de vitamine D à 28 SA réduit les bronchiolites, je pense pas que le coût soit si exorbitant pour s'en priver...

D'après la Cochrane, la prise d'oméga 3 pendant la grossesse, contribuerait à réduire le risque de prématurité et pourrait peut être réduire la mortalité périnatale. A voir si cela va aboutir à une nouvelle supplémentation systématique!

Diabète gestationnel

1/ Recommandations

2020: Certains laboratoires ne faisant plus les tests HGPO pour dépister le diabète gestationnel pour ne pas garder 2h une patiente en salle d'attente en contexte d'épidémie à coronavirus, les sociétés de diabétologie et de gynécologie ont proposé une alternative. Ainsi, à 24-28SA, l'HGPO peut être remplacée par une glycémie à jeun et une HbA1C et le diagnostic de diabète gestationnel tardif est posé si GAJ > 0,92g/L ou HbA1c > 5,7% (une GAJ > 1,26g/L ou l'HbA1c > 6,5% devant déclencher une procédure plus urgente).

2015: Le NICE a émis de nouvelles recommandations concernant le diagnostic de diabète gestationnel. Bien qu'il recommande de ne pas faire de glycémie à jeun, HbA1C et glycosurie pour dépister le diabète gestationnel, il dit qu'une découverte de glycosurie doit faire rechercher un diabète. L'HGPO a les mêmes indications qu'en France (âge  > 35 ans, IMC >25, ATCD familial de diabète, antécédent d'enfant macrosome) mais les seuils sont considérablement différent des nôtres: le seuil de glycémie à jeun est à 1.1g/L (5,6mmol/L) et le seuil à 2heures est de 1,42g/L (7,8mmol/L). La suite des objectifs ne diffère pas de nos recommandations: 0.95g/L à jeun (5.3mmol/L). La grande nouveauté, c'est le dépistage annuel recommandé de diabète par une HbA1C!

2/ Autres études

Suite au congrès de diabétologie qui vient de se tenir en septembre 2020, voici la synthèse d'une présentation concernant le diabète gestationnel (on en avait déjà parlé ici). Il y a une baisse de la glycémie à jeun en début de grossesse et c'est à ce moment là qu'il faudrait effectuer la glycémie à jeun: à partir de 10SA, en cas de facteurs de risques (pour limiter les faux positifs). 

  • En cas de glycémie à jeun entre 0,92g/L et 0,99g/L: règles diététiques et on verra l'HGPO à 24 semaines. 
  • Si la glycémie à jeun est > 0,99g/L, il y aurait un intérêt à une prise en charge précoce.
 
Le diabète gestationnel est dépisté plus tôt depuis les recommandations de 2010 avec un abaissement des seuils, mais axé sur des patients à risque. Deux études présentées au congrès de la société française de diabétologie ont retrouvé que ce dépistage précoce par glycémie à jeun au premier trimestre ne diminue pas le risque de complications du diabète gestationnel (macrosomie, risques obstétricaux) par rapport à un dépistage plus tardifs vers 24-28 semaines d'aménorrhée, malgré un traitement plus intensif plus précoce. Cette étude montre bien, que là encore, dépister tôt et mettre en place "tôt" un traitement spécifique qui semble évident (normaliser une glycémie par régime ou insuline), ne permet pas d'améliorer les complications par rapport à un dépistage plus tardif, sauf qu'on a embêté les femmes pendant 3 mois inutilement...

Enfin, une étude évalue les recommandations du NICE sur le diagnostic de diabète gestationnel. Ces dernières posent le diagnostic sur une HGPO 75 avec des valeurs supérieures à 1,0g/L (5,6mmol/L) à H0 et supérieures à 1,41g/L (7,8mmol/L) à H2 , contrairement à celles de l'IADPSG (en vigueur en France et ailleurs) qui ont comme critères diagnostic une glycémie après une HPGO supérieure à 0,92g/L (5,1mmol/L) à  H0, supérieure à 1,82g/L (10mmol/L) à H1 et supérieure à  1,54g/L (8,5mmol/L) à H2. L'étude retrouve que les femmes avec un un test-NICE négatif et IADPSG positif avaient un risque augmenté d'avoir une césarienne et un enfant macrosome par rapport aux femmes avec les 2 tests négatifs. Cela laisse penser que ne pas diagnostiquer des diabètes gestationnels avec le NICE alors qu'ils auraient été traités par les critères de l'IADPSG aurait des conséquences sur le devenir de la grossesse. Pour nuancer cela, la revue prescrire a retrouvé qu'il n'y avait pas de bénéfice en terme de mortalité et de risque de prématurité à ne pas traiter un diabète gestationnel modéré (Rev Prescrire 2015 ; 35 (378) : 293-294).

Une étude cout-efficacité irlandaise portant sur le dépistage du diabète gestationnel a été menée en soins primaires et secondaires. Les auteurs retrouvent que le dépistage systématique en centre de soins secondaire est plus cout-efficace qu'en soins primaire. En France, il est recommandé de dépister uniquement les patientes avec facteurs de risque de diabète gestationnel, mais j'avoue avoir de nombreux résultats d'HGPO qui reviennent, suite à des prescriptions de spécialistes. Peut être n'ont ils pas tort de les faire... Une étude cout-efficacité française serait bienvenue, bien que ce type d'étude soit encore rare dans notre pays.

Un article de Plos medicine parle du diabète gestationnel. Les patientes atteinte ont un risque de devenir diabétique multiplié par 20 et sont également exposée à une augmentation du risque d'HTA et de coronaropathie de façon indépendante. A noter que le risque de diabète de type 2 est majeur pendant l'année suivant le diabète gestationnel, d'où l'importance du suivi à cette période.

Quelles sont les conséquences de la restriction de prise de poids chez les patientes avec un diabète gestationnel? Un article de Diabétologia parle d'une étude observationnelle comparant les patientes avec une prise de poids réduite à celles ayant une prise de poids appropriée ou excessive. Les variation de poids étaient  logiquement associées à la compliance au régime alimentaire recommandé, et les patients avec une prise de poids réduite n'avaient pas un risque augmenté d'enfant hypotrophes (alors qu'il y avait plus de macrosomes chez les patients avec une prise de poids excessive malgré les règles diététiques).

Après la possible implication du paracetamol pris pendant la grossesse dans la survenue de l'autisme chez l'enfant, les chercheurs ont cette fois ci trouvé une association entre diabète gestationnel diagnostiqué pendant la grossesse et autisme (HR=1.42; IC95%= 1.15-1.74), Il n'y en avait pas cependant pour le diabètes de type 2 préexistant.

On savait que les antécédents de pré-éclampsies étaient un facteur de risque  cardiovasculaire. Une étude de cohorte suivant les patientes pendant plus de 50  ans a retrouvé que la glycosurie et que la baisse de l'hémoglobine au 2ème et 3ème trimestres sont des facteurs de risque de décès cardio-vasculaire. Des éléments à prendre en compte mais qui ne vont pas beaucoup modifier les prises en charges... 

Restons positif, le moyen le moins iatrogène de se prémunir du diabète reste l'activité physique! Une étude à montré que les femmes ayant eu un diabète gestationnel, et donc à risque important d'avoir une diabète de type 2 dans leur vie, diminuent de près de 50% ce risque en augmentant leur temps dédié à des activités physiques de  2h30 par semaine!

Peut être un biologiste pourra-t-il me dire quand sont centrifugés les tubes pour les tests HGPO pendant la grossesse. En attendant, cette étude retrouve que les taux de glucose sont plus élevés en cas de centrifugation précoce par rapport à une centrifugation tardive, ce qui conduirait (lors d'une centrifugation précoce) à augmenter le nombre de diagnostics de diabète gestationnel de 11,6% !


HTA gravidique et pathologies cardiovasculaires

Une revue de la Cochrane ne retrouve pas de bénéfice clair à une prophylaxie anti-thrombose pendant la grossesse ou en post-partum, que ce soit par des chaussettes de contention ou de l'héparine à dose préventive.
 
Pendant la grossesse, les seuils d'objectif de traitements de l'HTA gravidique sont variables. Il semblerait qu'il ne soit pas nécessaire d'avoir un contrôle particulièrement strict. En effet, un objectif de PAD à  100mmHg n'entraine pas plus de complications maternelles et néonatales qu'un objectif à 85mmHg, et ce même avec un nombre d'hypertension sévère (>160/110) bien supérieur dans le premier groupe.

Une méta-analyse a retrouvé que les accouchements prématurés étaient associés à un doublement des évènements cardio-vasculaires chez des patientes suivies durant 12 à 35 ans. Les pré-éclampsies ont été prise en compte pour limer l'effet de ce facteur de risque cardio-vasculaire connu.

Dysthyroïdies

Faut il traiter les hypothyroïdies frustes chez les patientes enceintes? Deux articles apportent des éléments de réponse. Dans le BMJ, une étude de cohorte rétrospective met en évidence que le traitement de l'hypothyroïdie fruste (TSH >2,5 et < 10) serait associé à une diminution du risque de fausses couches, mais également à une augmentation de diabètes gestationnels, d'accouchement prématurés et de pré-éclampsie...
Dans un essai contrôlé randomisé du NEJM, les patientes enceintes avec une hypothyroïdie fruste (TSH > 4 avec T4 normale) ont été traitée par placebo ou levothyroxine à dose suffisante normaliser la TSH. Les auteurs ont évalués des critères de jugement dépendant uniquement de l'enfant. Ils ne retrouvent pas de différence de QI des enfants à 3 ou 5 ans entre les groupes, ni de différence en terme de mortalité néonatale.
Ainsi, les deux études ne semblent pas en faveur d'un dépistage et d'un traitement des hypothyroïdies frustes durant la grossesse, ce qui est conforme aux recommandations actuelles.

En endocrinologie, le BMJ proposait un algorithme de prise en charge en cas d'hypothyroidie fruste durant la grossesse.

 
Les thyroïdites du post-partum sont abordées dans un article du BMJ. Le message important pour les généralistes est surtout de penser à contrôler la TSH 6 à 12 semaines après l'accouchement en cas de facteur de risque de dysthyroïdie, de dépression du post partum, de troubles de la lactation ou de symptômes de dysthyroïdie (hypo ou hyper).

Vomissements gravidiques

Dans le traitement des nausées et vomissements de grossesse, un traitement à base de doxylamine et pyridoxine (B6)  (CARIBAN*) a été commercialisé à la dose de 10mg/10mg x 4/jour maximum. Il s'agit de l'association recommandée par les gynécologues américains en 1ère intention dans cette indication et à cette posologie.
 
Le JAMA a publié une revue sur les traitements des vomissements gravidiques. Ils concluent que pour des vomissements légers, le gingembre et la vitamine B6 sont efficaces et peu dangereux (probablement surtout peu dangereux), tout comme les anti histaminiques et le metoclopramide. Pour les vomissements modérés l'association vitamine B6-doxylamine ou ondansetron peuvent être utilisés et sont plus efficaces que le placebo. Cependant, les auteurs nuancent leurs résultats par le faible niveau de preuve des résultats obtenus.

Infections au cours de la grossesse

2020: On continue avec l'Académie de Médecine qui s'est intéressé au CMV pendant la grossesse. Les auteurs du rapport recommandent un dépistage en début de grossesse à toutes les femmes enceintes, ainsi qu'à tous les nouveaux nés, de s'assurer de l'efficacité du dépistage des troubles auditifs à la naissance et de mener des actions de prévention dans les établissements pour enfants de moins de 3 ans. Le CNGOF était ambivalent parlant un dépistage occasionnel et le HCSP s'était opposé à un dépistage systématique. En lisant le texte complet de l'Académie, on peut comprendre l'intérêt du dépistage néonatal. Cependant, dépister au 1er trimestre pour rassurer (et si ça ne rassure pas? car une séro + n'évite pas les réinfections et réactivations), établir précocement le pronostic (si ça permet d'agir, mais on va y venir), et traiter jusqu'à l'accouchement par 8g de valaciclovir par jour jusqu'à l'accouchement (et ça marche? c'est sur la base d'une seule étude de phase 2 non randomisée incluant 43 fœtus et comparant les évènements à des cohortes historiques datant d'il y plus de 10 ans.... Bref). Le traitement par valaciclovir devrait être utilisé dans le cadre de la recherche, et vu que les autres études n'ont pas réussi à inclure suffisamment de patients, on se pose la question de la pertinence d'un dépistage de masse. Les mesures d'informations et de prévention restent le meilleur outil à utiliser.

2019: Continuons avec les recommandations collaboratives (par un grand nombre de sociétés savantes) concernant la maladie de Lyme, publiées dans Médecine et Maladies infectieuses sous la forme de deux articles (ici et ). Le premier point concerne les traitements post-piqure de tique: " Il n’existe aucune situation justifiant une antibioprophylaxie post-piqûre de tiques en France" (suite de la recommandation en partie infectiologie

2016: Enfin, le HCSP a publié un avis sur la maladie de Lyme et ses mode de transmissions en se focalisant particulièrement sur la grossesse. Il recommande notamment un traitement de 14 à 21 jours en cas de maladie de Lyme et la prescription d'une antibioprophylaxie en cas de piqures multiples en zone de forte endémie. Bref, rien de neuf par rapport à la conférence de consensus de 2006! Ah, si, il faut faire d’avantages d'études pour étudier les risques de transmission fœto-maternels et sexuels.

Autres pathologies

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Allaitement

2016: Le schéma d'administratin de vitamine K en cas d'allaitement maternel exclusif a été simplifié et suit désormais le schéma suivant à la place de l'administration hebdomadaire jusqu'à la fin de l'allaitement maternel exclusif):



  • la 1ère dose est maintenue le 1er jour
  • la 2ème dose est maintenue au cours de la 1ère semaine, mais entre le 4ème et le 7ème jour, 
  • la 3ème dose est recommandée 1 mois après la naissance. Pour les nouveau-nés nourris exclusivement au lait artificiel, la troisième dose peut être omise.

  • Pour chercher une fois de plus des bénéfices à l'allaitement maternel, une étude du JAMA internal medicine a retrouvé que la longue durée de l'allaitement (supérieure à 6 mois) était associé à un moindre risque de diabète de type 2.
     
    La Cochrane a publié un article concernant les traitements de l'engorgement mammaire pendant la lactation. Les feuilles de chou fraiches permettent de réduire significativement la douleur de 1 point sur l'EVA, les compresses d'herbes de 1,5 et les packs frais de 0,5. Les traitements médicamenteux à base de serrapeptase et de complexes de protéase semblaient également soulager douleur et engorgement.

    Autres études

    On a vu pas mal d'études et de pratiques consistant à proposer de la metformine dans le traitement de l'infertilité liée à un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) avec des résultats très mitigés. Des nordiques ont donc essayé la metformine en cours de grossesse avec comme critères de jugement les fausses couches et les naissances prématurées. Les auteurs ne retrouvent aucun bénéfice sur ces critères de jugement, mais.. mais... ils retrouvent quand même qu'il y a moins de diabète gestationnel grâce à la metformine(Youhou...) (NNT= 69 mais sans bénéfice non plus donc sur les fausses couches et naissances prématurées qui sont une des complications du diabète gestationnel).

    Après les démences et le syndrome des ovaires polykystiques, la metformine a été essayé chez la femme obèse enceinte pour voir si les grossesses avait une meilleure issue en terme de fausses couches, de macrosomie et de mortalité néonatale. Conclusion: inutile d'exposer les patientes! 

    Un article qualitatif a traité de l'évaluation de la santé mentale des femmes enceintes par les sage-femmes (SF) à travers une analyse thématique de focus groups de 9 sage-femmes du sud de l'Angleterre.
    - La première consultation peut être l'occasion de poser les questions du test de Whooley déjà évoqué , si le temps le permet, après gestion des symptômes du 1er trimestre... dans un contexte de consultation limitée dans le temps avec une charge de travail lourde et des difficultés dans la coordination des soins.
    - Une explication avancée au dépistage insuffisant en consultation était la grande variabilité sociale et culturelle présente en Grande Bretagne, pouvant expliquer des difficultés de communication entre SF et patientes, avec une incompréhension des questions, ou une représentation de la dépression différente. Enfin, culturellement, certaines patientes venant accompagnées, ce qui pouvait être un véritable frein au dépistage.
    - La confiance réciproque était un élément important des entretiens dans le fait de parler ou non des problèmes en lien avec la santé mentale au cours de la grossesse. Les patientes ont peur d'en parler et d'être stigmatisées, a contrario, les SF peuvent penser que les femmes ne disent pas toute la vérité.

    Une étude qualitative australienne a exploré le point de vue des généralistes dans leur accompagnement des femmes ayant vécu une fausse couche. Les médecins interrogés ont exprimé avoir une place dans l'accompagnement émotionnel de cette étape difficile et fréquente de la vie des femmes, en faisant preuve d'empathie et déculpabiliser les femmes. Ils estiment que leur rôle premier est dans la prise en charge médicale, gérer l'urgence et adresser pour examens complémentaires si nécessaire. Ils se sont entendus à dire qu'il leur semblait important de laisser les femmes organiser leur suivi selon leurs besoins, avec une vigilance particulière pour les patientes ayant une fragilité psychologique sous-jacente. Pour certains, le rôle d'accompagnement pourrait se situer ailleurs: dans les associations, les réseaux sociaux ou dans un contexte religieux. Comme souvent, les obstacles émis à l'accompagnement étaient le manque de temps, de formation et une discontinuité des soins au cabinet, avec des consultations partagées à l'hôpital, où sont disponibles les examens complémentaires utiles dans le suivi de la fausse couche. 

    Cette étude n'a malheureusement pas été menée jusqu'à saturation des données, avec un échantillonnage non diversifié sur les critères souhaités par les auteurs. Il semble y avoir une disparité dans les citations rapportées entre les hommes et les femmes interrogées, mais les auteurs ne discutent pas ce point et cette différence mériterait d'être explorée. 
     
    Cette étude australienne s'est intéressée à l'expérience de devenir mère durant la 1ère vague de Covid-19 avec une analyse thématique. Les participantes ont évoqué la solitude et l'isolement imposés par les mesures sanitaires comme un regret et le poids de porter seule, durant la grossesse mais aussi le post partum, alors que l'expérience de la maternité peut demander le soutien des proches. Les outils numériques ont permis aux participantes de rechercher des informations fiables, de garder le contact avec leurs proches malgré les distances mais aussi de trouver du soutien auprès de d'autres mères qui ont partagé la même expérience, à travers des groupes de soutien qui se sont créés. En parallèle, les femmes ont décrit l'anxiété liée au contexte sanitaire, la peur de l'infection, et les difficultés d'accès aux soins. Des participantes ont été proactives, une d'entre elle avait même acheté du matériel (perfusion...) pour pouvoir accoucher à domicile en cas d'impossibilité d'aller à l'hôpital ! En bref, cette étude met en évidence la solitude fortement ressentie par les femmes, avec une expérience de la grossesse et de la maternité loin de ce qu'elles avaient imaginé, lourde d'anxiété. Les mesures sanitaires sont aujourd'hui moins lourdes dans les maternités, mais restons à l'écoute des expériences uniques de l'entrée dans la parentalité. 


    Un article du Lancet a testé l'acide transexamique dans les hémorragies du post-partum grâce à un essai contrôlé randomisé incluant 20 000 patientes. Les auteurs ont retrouvé que les patientes traitées avaient une mortalité par hémorragie significativement diminuée de 19% (NNT=250, RAR: 0.4%) mais sans bénéfice sur la mortalité globale. Point intéressant, il n'y avait pas significativement plus d'évènements thrombo-emboliques ni d'infarctus chez les patientes traitées. Pourquoi parler de cet article dans une veille biblio de médecine générale? L'acide tranexamique est parfois utilisé dans le traitement des métrorragies mais La revue Prescrire trouve sa balance bénéfice risque défavorable à causes des risques vasculaires. Mis à part le fait que le labo pourra dire que le médicament réduit la mortalité (ce qui ne sera absolument pas valable pour le traitement des métrorragies car il n'y a pas beaucoup de mort à cause de ça...), cette étude rassure quant à la sécurité car les patientes en post-partum ont un risque thrombotique élevé, et le traitement n'est pas plus à risque de thrombose. A méditer si l'acide tranexamique permet d'améliorer la qualité de vie de ces patientes.


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