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Blog médical et geek de médecine générale :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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Pédiatrie

A lire aussi: les freins de langue et le brossage de dents.

Santé du nourrisson

2024: Le CNGE a publié un avis concernant la vitamine D chez l'enfant. Pour faire simple, le niveau de preuve de la prescription de vitamine D chez l'enfant est faible et repose essentiellement sur des données historiques. Après l'âge de 1 an et en l'absence de facteurs de risques (obésité, peau noire, absence d’exposition au soleil, diminution de l’apport) ou d'allaitement maternel, aucune donnée ne permet de justifier scientifiquement une supplémentation sur des arguments cliniques (autres que "le dosage de vitamine D est bas").
 
2022: Après notre synthèse sur le frein de langue il y a 2 ans, voilà l'Académie de Médecine qui publie un document sur le sujet rappelant l'absence de preuves et d'études solides sur le sujet. L'Académie se prononce contre les frénotomies en l'absence de difficulté d'allaitement et la nécessité de favoriser les traitements conservateurs, en formant correctement les professionnels de santé à l'accompagnement de l'allaitement maternel.
 
2022: Voilà plusieurs mois qu'il était attendu: le consensus d'experts pédiatriques (surtout membres de centres de maladie rares) sur la prise de vitamine D et de calcium en population générale (c'est dommage qu'il n'y ait pas de généralistes dans des recos concernant le suivi de l'enfant...). Les auteurs recommandent que les enfants aient une concentration de vitamine D supérieure à 20 ng/mL (>50 nmol/L) avec un grade A pour prévenir le rachitisme mais suggèrent une cible > 30 ng/mL (>75 nmol/L) et < 60 ng/mL (<150 nmol/L) pour limiter la toxicité. Pour atteindre cet objectif, il n'est pas recommandé de faire de dosage en population générale, mais :

  • il est recommandé de supplémenter de la naissance à 18 ans par 400UI (grade A), soit 1,5 gouttes de vitamine D native pour les solutions buvables type ZymaD (on va donc dire 2 gouttes, mais max 800UI sinon risque de surdosage), de façon quotidienne jusqu'à 2 ans (grade A), puis soit de façon quotidienne soit de façon séquentielle: 50000UI/3mois (même si en fait à 400UI/j c'est plutôt tous les 4 mois)  ou 80000-100000UI en automne et en hiver. 
  • il faut éviter les apports brutaux de 200 000UI en dose unique compte tenu des risques de surdosages. 
  • 800 UI à 1600 UI (donc 3 gouttes suffisent) sont recommandés si facteurs de risques de carence: obésité, ethnie noire, absence de exposition de la peau au soleil) ou une diminution de l'apport (régime végétalien). Notons que l'allaitement maternel exclusif n'est pas un motif d'augmentation des doses: les études chez les nourrissons allaités montrent que 400 UI sont suffisantes si allaitement exclusif.
  • 3 à 4 produits laitiers quotidiens sont recommandés, mais une supplémentation de 500-1000mg de calcium est recommandée en cas d'apports < 300mg/j (notamment si régime vegan)
  • En cas de fracture, les auteurs recommandent une évaluation des apports en calcium. Le diagnostic de déficit en calcium se fait sur des radiographies des poignets, des genoux, et dosage des PAL, PTH, 25OHvitD, calcémie, phosphorémie et calciurie

La lecture des études à la source des recommandations montre peu de données entre 5 et 11 ans justifiant de supplémenter cette tranche d'âge alors que ce n'était pas le cas dans les précédentes recommandations. De plus, les études ont pour critère de jugement le dosage de la vitamine D, et non la survenue de fracture et de rachitisme en population occidentale. Cependant, la baisse des doses recommandées, facteurs de risques nécessitant une augmentation des doses et le rythme de supplémentation semblent plus en accord avec les données de la science que les précédentes recommandations.
 
2016: Alors qu'en France on recommande que les nourrissons dorment dans la chambre parentale jusqu'à 6 mois pour réduire le risque de mort subite du nourrisson, les américains ont trouvé et recommandent qu'il faut poursuivre cela jusqu’à 1 an (je me demande si ceux qui ont rédigé ces recos ont déjà passé des nuits avec un enfant de plus de 6 mois dans leur chambre. Moi j'ai jamais pu dormir, et lui non plus...)
 
Parce qu'elle mérite bien une partie à elle seule, on va aborder la vitamine D!! Vous vous rappelez des anciennes recos vitamine D chez l'enfant ? Il fallait supplémenter jusqu'à 5 ans puis de  11 à 16 ans, avec 2 à 4 gouttes par jour. La mise à jour de 2022 était bienvenue pour réduire les doses et ainsi le risque de surdosage non justifié, mais a étendu la supplémentation entre 5 et 11 ans et entre 16 et 18 ans (pour ainsi recommander une supplémentation de 0 à 18 ans). Voici donc un essai randomisé conduit en Mongolie chez 9000 enfants de  6 à 13 ans, qui ont reçu soit 14 000UI de vitamine D par semaine, soit un placebo pendant 3 ans. Dans les 2 groupes, 95% des enfants étaient carencés en vitamine D, il ne fait donc aucun doute que le groupe supplémenté tirera bénéfice de la vitamine D! Et pourtant, contre tout attente (ou pas), il n'y a eu de différence de survenue de fracture entre les 2 groupes: 6.4% de fractures dans le groupe vitamine D et  6.1% dans le groupe placebo (p=0.27), mais il n'y a pas eu d'effets indésirables particuliers (enfin, 3 morts dans le groupe vitamine D et 0 dans le groupe placebo).
 
La Cochrane  a évalué la supplémentation en vitamine D chez le nourrisson. Les auteurs retrouvent que le bénéfice de supplémenter à 400UI/j jusqu'à 6 mois permet d'améliorer les concentrations en vitamine D mais sans avoir de preuve suffisante pour montrer une amélioration osseuse ni une diminution du risque de rachitisme, que ce soit chez les nourrissons avec allaitement maternel ou artificiel. Il est probable qu'une évaluation à 6 mois soit trop précoce pour voir les conséquences des carences éventuelles et qu'une évaluation à 2 ans serait plus pertinente étant donné que c'est l'âge moyen du diagnostic de rachitisme d'après une thèse de 2019.

Il y a peu, des recos sur la prescription de vitamine K chez le nourrisson avaient été mises en place, avec une administration à J1, entre J4 et J7 et à M1. La société française de néonatalogie les modifie légèrement en recommandant la 2ème administration entre 72 et 96 heures de vie, donc avant de quitter la maternité. La 3ème dose n'est pas obligatoire en cas d'allaitement artificiel.


Une question que je me suis souvent posée: quelle antalgie choisir pour les vaccins chez les nourrissons? Une étude canadienne a randomisé les antalgies proposées pour les enfants de moins de 12 mois : placebo, éducation parentale par vidéo sur comment réassurer l'enfant, la vidéo associé à une administration orale de sucre, et la vidéo associé au sucre et à de la lidocaine locale. Les auteurs retrouvent que, quelque soit l'âge, la plupart des antalgies sont sans effet. Le groupe vidéo + sucre+ lidocaine avait légèrement moins de douleur que les autres (-0,4/10 ....) au prix d'effets indésirable légèrement supérieur (pâleur chez les enfants de 2 mois). Bref, les auteurs concluent que la lidocaïne est efficace, alors qu'ils disent dans les méthodes qu'une différence de 0,6 est nécessaire pour que la différence soit cliniquement pertinente.

Bronchiolite

1/ Recommandations
 
2024: On a parlé récemment (ici ou là) du Nirsevimab (Beyfortus), avec une efficacité probable sur une réduction du nombre d'hospitalisations chez tout nourrisson mais non formellement démontrée, et une efficacité bien démontrée en cas de nourrisson avec facteurs de risques. On en sait un peu plus sur son utilisation future : le nirsevimab sera donc remboursé à 30% pour un prix de 401,8€ en France, les indications de remboursement étant avec ou sans facteurs de risques non éligibles au palivizumab et ceux avec facteurs de risque éligibles au palivizumab. Donc soit, ça ne sera pas fait, soit ça ne sera pas remboursé avec 280 euros de reste à charge impayable pour les patients qui en auraient le plus besoin (le risque d'hospitalisation étant supérieur chez les familles CSP- par rapport au CSP+), soit les mutuelles vont rembourser mais si c'est le cas la facture va fortement augmenter car ça ferait  220 millions d'euros à débourser pour elles chaque année (mais pas d'inquiétude, il n'y aura probablement pas le stock suffisant pour vacciner tout le monde).
 
 2023: Le conseil scientifique du CNGE a publié un avis concernant le nirsevimab et conclue qu'il n'y a, à ce jour, pas de preuve suffisante pour conclure à une efficacité sur les hospitalisations chez les nourrissons bien portants, mais qu'il y a un bénéfice démontré sur la survenue d'infections symptomatiques à VRS. Attendons encore une fois la publication d'Harmonie...
 
2023: La HAS a quand même fait une fiche de recommandations rapides concernant le nirsevimab. Elle rappelle que ce traitement peut être fait pour tous les enfants nés après le 6 février 2023, en 1 injection, à espacer de 2.5cm d'une injection d'un vaccin si injecté le même jour.
 
2023: Voici maintenant 2 documents concernant le traitement préventif des infections à VRS par Nirsevimab (Beyfortus®). Le 1er est publié par les sociétés savantes de pédiatrie, et intègrent les données de l'étude Melody dont nous avions parlé ici (réduction des infections de VRS NNT=27, mais pas de réduction d'hospitalisations), et aussi Harmonie incluant 8000 nourrissons en bonne santé et retrouvant une réduction des hospitalisations pour bronchiolite avec un NNT de 84 enfants. Les données de sécurité sont rassurantes sur les populations d'enfant prématurés car ce traitement était déjà utilisé au sein de cette population particulière. Les résultats sont donc encourageants, mais il n'y a qu'une étude chez les enfants non prématurés montrant une réduction d'hospitalisation et elle n'a pas été encore publiée (Harmonie). Il est probable qu'une "vaccination" à grande échelle fasse apparaître des effets indésirables plus sévères que ceux décrits dans les études mais la balance bénéfice/risque resterait positive compte tenu du bénéfice sur les hospitalisations s'il était confirmé par une autre étude ou si la publication d'Harmonie confirmait l'absence de biais méthodologique majeur. En prévision de la campagne nationale de "vaccination" par Nirsevimab (Beyfortus), le CMG a publié une synthèse: indication pour les enfants de moins de 1 an et nés après le 6 février 2023, sur prescription à partir de mi-septembre (50mg si < 5kg, et 100mg si >5kg), 1 injection IM réalisable en même temps que les vaccins, EI: réactions locales, éruptions cutanées, fièvre.
 
2019: Des recommandations bronchiolites par la HAS ont été publiées! Les précédentes dataient de 2000... Vous allez voir qu'il n'y a rien de très neuf en vrai, mais ce n'était pas officiel (même si ça l'était dans les autres pays). En fait, le 1er point, et le plus intéressant concerne la définition de la bronchiolite et de l'asthme du nourrisson:

Maintenant qu'on est d'accord sur ces définitions, cette reco concerne le 1er épisode de bronchiolite avant 12 mois. Les auteurs incitent fortement à mesurer la saturation en oxygène des enfants en ambulatoire pour évaluer la gravité et le suivi en plus des critères classiques (il va donc falloir s'équiper). Le diagnostic est clinique, il n'est pas recommandé d'effectuer des examens complémentaires biologiques ou radiologiques systématiques même en cas de fièvre. Les désobstructions nasales au sérum physiologique sont recommandées. La kinésithérapie respiratoire hors accélération du flux expiratoire (AFE) est contre-indiquée et l'AFE n'est pas recommandée mais pourrait se discuter en cas de comorbidités (notons que 2 kinés sur 3 du groupe n'ont pas signé la reco). Les b2 mimétiques ne sont pas recommandés (et peuvent être mal tolérés avant 2 mois), ni les corticoïdes oraux ou inhalés, ni les antibiotiques même en cas de fièvre ou de foyer à la radiographie sauf en cas d’arguments pour une pathologie bactérienne documentée ou fortement suspectée (selon la CRP, en gros?). Il est recommandé de coucher les enfants sur un plan plat (et non proclive) et de fractionner l'alimentation. Enfin, il est nécessaire d'informer les parents du risque d’aggravation pendant environ 48h et sur la durée des symptômes (10 jours) sachant que la toux peut se durer jusqu'à 4 semaines. L'éviction de la collectivité n'est pas recommandée, mais la fréquentation de la collectivité n'est pas souhaitable non plus (j'espère que vous avez compris la nuance, a mon avis: pas de certificat à faire mais éviction quand même). Enfin, la fiche patient est top!


2015: Quelques mois après les pédiatres américains (ici), le NICE (Royaume Uni) publie ses recommandations de prise en charge de la bronchiolite. Le diagnostic repose sur une rhinorrhée suivie d'une toux + tachypnée ou tirages thoraciques + sibilants ou crépitants. S'y accompagnent fréquemment une fièvre et une perte d’appétit durant 3 à 5 jours. La pneumopathie peut être évoquée devant une fièvre supérieure à 39°C ou des crépitants en foyer. Je pense que les signe devant faire adresser un enfant en SAMU sont assez évident, ceux pour adresser "tranquillement" l'enfant aux urgences sont:
- une déshydratation, une diminution de l'alimentation de 50%, ou une fréquence respiratoires > 60/min
- les facteurs associés à un risque d'épisode sévère élevé: prématurité inférieure à 32SA, l'age inférieur à 3 mois, les troubles neuromusculaires, et l'immunodépression.
Passons au traitement: le NICE insiste d'abord sur l'hydratation de l'enfant, puis sur la kiné respiratoire qui n'est pas utile sauf en cas d'atrophie musculaire spinale ou de trachéomalacie sévère. Le traitement "ne doit pas comprendre": d'antibiotique, d'aérosol de NaCl, de beta-2 mimétiques, d'adrénaline, de corticoïde. L'oxygénothérapie est utile pour maintenir une Sa02 à 92%. Malheureusement rien n'est dit sur les lavages de nez! (a part que les aspirations  nasales ne sont pas utiles en dehors d'effet obstructif avec apnées ou retentissement important sur l'alimentation)
Enfin, les "red flag" a dire aux parents: reconsulter si la dyspnée et les signes de lutte s'aggravent, s'il boit moins de 50% de ses biberons ou qu'il n'urine pas pendant plus de 12 heures, s'il fait des apnées ou qu'il cyanose ou si son état général est très altéré.
 
2/ Autres articles

Un article français a été publié concernant l'efficacité du Nirsevimab en se basant sur les données du SNDS. Les auteurs ont appariés 40 000 nourrissons ayant reçu du Nirsevimab avec 40 000 nourrissons n'en ayant pas reçu entre septembre  2023 et janvier 2024. Les nourrissons non traités avaient plus souvent la CSS (23% vs 11%), consultaient plus en PMI et étaient davantage nés en hôpital public. Concernant le critère de jugement principal après ajustements, 0.8% des enfants traités ont été hospitalisés pour une infection respiratoire basse à VRS versus  2.4% chez les non traités (NNT=63), soit une efficacité de  65% sur ce critère. Enfin, notons que sur ces 80 000 enfants, incluant  379 traités hospitalisés dans le groupe traité et 1102 non traités, il n'y a eu aucun décès dans aucun groupe. Le nirsevimab semble donc efficace à 65% sur les bronchiolites à VRS sans efficacité sur la mortalité des nourrissons d'après ces données en vie réelle.
 
Deux articles de modélisation médico-économique ont été publiés concernant les stratégies de prévention de la bronchiolite à VRS. Ainsi, la vaccination maternelle par Abrysvo au prix de 295$/dose serait coût-efficace pour réduire les hospitalisations (et très légèrement la mortalité) avec un rapport de 163513$ par QALY si effectuée entre septembre et janvier à toutes les femmes enceintes. On note que la perte de QALY est nulle sur les effets secondaires liés au vaccin montrant une bonne tolérance. De l'autre coté, le traitement par Nirsevimab au prix moyen de 445$/dose serait coût-efficace pour réduire les hospitalisations (et très légèrement la mortalité) avec un rapport de 153517$ par QALY en étant effectué à 50% des enfants de moins de 8 mois entre octobre et novembre. Notons qu'il y a une perte de 50 QALY liée aux effets indésirables pour ce traitement, mais c'est pris en compte. Ainsi il y aurait donc un avantage à la stratégie par Nirsevimab par rapport à Absysvo. Cependant, il est difficile de comprendre pourquoi ils ont considéré un traitement par nirsevimab chez uniquement  50% de la population, les 50% autres pouvant recevoir du palivizumab en cas de facteurs de risque, mais cela ne concerne qu'une très faible partie de ces patients et plus de 45% des enfants ne seraient donc pas traités. Traiter 100% des enfants aurait probablement trop augmenté les coûts pour que cette stratégie reste coût-efficace (NB: un traitement est coût-efficace dans la culture anglo-saxonne si son cout par QALY est inférieur à 3 fois le PIB/habitant).
 
Le NEJM a publié un essai randomisé évaluant le Ziresovir, antiviral à prendre pendant 5 jours, dans le traitement de la bronchiolite à VRS chez des enfants de moins de  24 mois (moyenne 6 mois) hospitalisés. Par la méthode des moindres carrés, le traitement antiviral était efficace. Si on regarde sur les critères cliniques ce que ça donne, à J3, les symptômes de bronchiolite étaient réduits à 75% chez 34% des enfants traités versus  7% si non traité, mais il n'y avait pas de différence de taux de rémission à J3 (13% vs 6%) et il ne semble pas y avoir de différence dans le symptômes entre les groupes à J5-J6. Il n'y avait pas de différence significative d'effets indésirables entre les groupes. Bref, pas certain que le faible bénéfice dépasse les coûts du traitement.
 
Une étude de cohorte rétrospective a été menée dans des urgences pédiatriques espagnoles. Ils ont noté une stagnation du nombre d'infections respiratoires et d'infections à VRS durant les hivers 2018-2019, 2019-2020 et 2022-2023 (les années covid ont été exclues). A l'hiver 2023-2024, le gouvernement espagnol a mené une campagne d'immunisation contre le VRS par Nirsevimab chez les nourrissons nés pendant l'hiver et ceux de moins de 6 mois en période épidémiques. Les auteurs trouvent que le nombre d'infections respiratoires, le nombre de bronchiolites et le nombre de bronchiolites sévères en 2023-2024 ont diminué de 60% environ. Il n'y avait pas de région "contrôle" en dehors de la région de Navarre qui ne vaccinait que les nourrissons nés durant la période hivernale et pas "ceux de moins de 6 ans). Dans cette région la réduction des hospitalisations pour bronchiolites à VRS n'était réduite que de  30% environ.
 
VRS toujours, voici une publication française sur l'efficacité du nirsevimab dans un essai cas-témoin (oui quand c'est novateur, le NEJM publie des cas-témoins). Il y a eu 600 enfants de 3 mois environ hospitalisés pour bronchiolite à VRS (cas) qui ont appariés avec 300 enfants témoins consultant aux urgences en même temps dans le même hôpital pour des symptômes non respiratoires. Parmi les cas, 9% des cas avaient reçu du nirsevimab contre 28% des témoins. Ainsi, l'efficacité estimée du nirsevimab sur les hospitalisations était de 83% et de 70% sur les hospitalisations en soins intensifs. C'est donc en faveur de l'efficacité du traitement, mais le cas témoins est le niveau de preuve le plus faible dans les études, donc cela apporte peu par rapport aux essais randomisés publiés et par rapport à ce qu'aurait apporté une étude grosse de cohorte avec des traités et des non traités.
 
Santé Publique France publie 2 études qui montreraient une réduction du risque d'hospitalisation grave au nirsevimab. Ces 2 études s'appuient sur des données réelles sur la période hivernale en France. La 1ère est une étude cas témoins, qui retrouve une efficacité du nirsevimab de  80% sur le risque d'hospitalisation. La 2eme est une étude de modélisation basée évaluant le nombre d'hospitalisation pour VRS suite à un passage aux urgences et trouve que le nirsevimab réduirait alors les hospitalisations de  73% par rapport à un scénario sans nirsevimab (NNT= 39). Pour le coup, Harmonie avait quand même un meilleur niveau de preuve.
 
On l'attendait impatiemment, l'étude Harmonie, évaluant le nirsevimab a été publiée (cf ici pour l'historique). C'est donc un essai randomisé en ouvert comparant le nirsevimab versus groupe contrôle chez 8000 enfants de moins de 12 mois nés après 29SA . Les résultats ont été analysés et l'article rédigé par Sanofi en collaboration avec les auteurs. Le critère de jugement principal était la survenue d'une hospitalisation pour infection respiratoire liée à VRS selon l'avis du médecin (il n'y avait pas de critère strict, les auteurs mettent en avant une étude pragmatique). Les critères de jugement secondaires sont plus intéressants et concernent les hospitalisations à VRS avec spO2 < 90% (analysé de façon hiérarchique si le CJP était concluant) et les hospitalisations pour infection respiratoires basses toute causes (purement exploratoire). Compte tenu des analyses multiples, le seuil de significativité est de 0,0166. Les enfants avaient moins de 3 mois à 50% et 85% étaient nés après 37SA. Le CJP est survenu chez 0,3% des enfants traités et 1,5% du groupe contrôle (NNT=200/mois; p<0,001). Le critère secondaire (hospitalisation avec SpO2 < 90%) est survenu chez 0,1% des enfants traités et 0,5% des enfants du groupe contrôle (NNT= 500/mois, p= 0,004) et de façon exploratoire le risque d'hospitalisation pour infection respiratoire tout cause était également abaissé (1,1% vs 2,4% , NNT= 167/mois) . Concernant la sécurité, les effets indésirables étaient relativement bénins (NNH=50 patients) : notamment de la fièvre (NNH=167). Au final, malgré les limites de l'étude (implication importante du financeur et absence d'aveugle, qui fait peu varier les tailles d'effet même si l'aveugle est méthodologiquement plus joli cf ici), les données sont en faveur d'une efficacité sur les hospitalisations liées à VRS et les hospitalisations pour infections à VRS très sévères (SpO2<90%). 
 
Toujours dans l'attente de l'étude Harmonie concernant le nirsevimab, voici une correspondance publiée dans le NEJM venant compléter l'étude Melody dont nous avions parlé ici. En effet, le recrutement avait été limité à 1500 patients avec le Covid, mais l'étude prévoyait d'inclure 3000 patients pour évaluer la sécurité du traitement. Dans cette prolongation d'étude, les auteurs trouvent qu'il y a une réduction significative des hospitalisations pour infections respiratoires basses à VRS : efficacité de 76% (ce qui était le critère de jugement secondaire, non significatif initialement). On pourrait donc conclure sur cette publication à une efficacité du nirsevimab sur les hospitalisations, mais les auteurs précisent bien que ces tests sont exploratoires et qu'il n'y a pas eu de prise en compte de la multiplicité des tests. Alors que les premières doses peuvent être commandées et administrées, et que les recommandations se multiplient au sujet de cette immunothérapie coûteuse, il n'y a toujours pas de preuve probante disponible au sujet de l'efficacité de ce traitement sur la prévention des hospitalisations. Rappelons que l'étude Harmonie, sensée démonter l'efficacité du nirsevimab sur les hospitalisations, n'est toujours pas publiée : il n'est donc pas possible à ce jour d'évaluer sa qualité.
 
Il y a quelques mois, le NEJM a publié un essai randomisé étudiant le nirsevimab, un anticorps monoclonal anti-VRS, versus placebo en traitement préventif de la bronchiolite à VRS chez des près de 1500 enfants nés après 35SA (13%) et nés à terme (87%) . A 5 mois après l'injection, 1,2% des enfants du groupe traité et 5% du groupe placebo avaient eu une infection à VRS, la différence étant significative (NNT=27). Cependant, il n'y avait pas de différence sur les hospitalisations (0.6% vs 1.6%; p=0.07). Il n'y avait pas de différence d'effets indésirables entre les groupes. Les auteurs disent que c'est un traitement efficace pour prévenir les infections à VRS, mais il est probable que le prix de mise sur le marché ne justifie pas d'un traitement par anticorps monoclonal chez tous les nourrissons s'il ne réduit pas le risque d'hospitalisation.
 
Un article de Breathe s'intitule: les B2 stimulants inefficaces chez les moins de 2 ans: mythe ou réalité? Cet article de physiopathologie revient donc sur la non-recommandations de salbutamol dans la bronchiolite. Les auteurs retrouvent que les enfants ont bien de récepteurs, cependant, dans la bronchiolite, l'obstruction bronchique n'est pas lié à une bronchoconstriction (sur laquelle le salbutamol serait efficace), mais à un oedeme des voies respiratoires et à l'accumulation de mucus. (Et donc quand le salbutamol marche, c'est que c'est probablement une bronchoconstriction et donc un asthme?)

Les auteurs de cet étude qui n'est pas vraiment de la médecine générale mais qui est intéressante tout de même ont voulu savoir s'il était utile de scoper la saturation dans les bronchiolites. Visiblement, la saturation en continue n'a pas sauver plus d'enfant qu'un monitoring intermittent, et peut être moins anxiogène pour les parents dans la chambre de l'enfant. L'autre idée claire donnée dans ce papier est qu'une fois que l'alimentation orale semble se rétablir, il est très rare que l'état de l'enfant se redégrade. Une info qui peut être utile en ambulatoire pour le coup!

L'article de médecine générale de la semaine est certainement celui de la prise en charge de la toux chez l'enfant de  moins de 4 ans . L'article retrouve que l'utilisation d'un placébo sucré (sirop d'agave) diminue significativement les symptômes (rhinorrhée, fréquence de toux, sommeil de l'enfant et des parents...) par rapport à l'absence de traitement sans augmenter les effets indésirables. Alors pourquoi s'en priver? Je rappellerai simplement les recommandations actuelles dans la prise en charge de la toux de l'enfant par l'ANSM  qui ne recommande que des mesures hygiéno-diététiques, et déconseille l'utilisation de miel chez l'enfant de moins d'un an à cause du risque de botulisme infantile.
 
Un article de l'ERJ pose la question de la toux isolée nocturne chez la nuit chez l'enfant: est-ce de l'asthme? Cette étude longitudinale de 10 000 enfants âgés de 1 à 9 ans retrouve que 10% à 18% sont atteints, respectivement, alors que la prévalence du wheezing passait de 35% à 1 an pour atteindre 13% à 9 ans. Les seuls facteurs associés préférentiellement aux wheezing et à l'asthme plutôt qu'à une toux simple étaient le sexe masculin et surtout antécédent familial d'asthme. Le fait de tousser la nuit n'était pas associé à une augmentation du risque de wheezing ultérieur. Les auteurs discutent le fait que les wheezing avant 1 an est plus souvent lié à une infection virale et à de l'asthme allergique après. Bref, une toux nocturne isolée n'est pas très inquiétante, notamment en l'absence d’antécédent familial d'asthme. 
 
Cet article qualitatif a exploré les attentes de parents canadiens ayant eu un diagnostic de bronchiolite pour leur enfant. Les parents interrogés ont fait part de leur anxiété concernant la bronchiolite (peur de ne pas reconnaitre les symptômes, de consulter pour rien, de la mort ou d'une maladie respiratoire chronique sous jacente), anxiété persistante longtemps après leur sortie témoignant également un besoin de consignes claires et de réassurance, par oral et par écrit sur les symptômes devant amener à consulter.
 

Reflux et coliques du nourrisson

2024:

La HAS a publié des recommandations concernant le RGO de l'enfant de moins de 1 an. Les régurgitations simples concernent 70% des enfants avant 2 mois et sont sans gravité. Le RGO pathologique est plus rare (1 à 12% selon les études), peut se compliquer d’œsophagite et est à évoquer devant une hématémèse, un ralentissement/cassure pondérale  ou perte de poids, un refus ou une appréhension à s'alimenter, l'apparition après 6 mois ou la persistance après 12 mois. Initialement, il faut donc rechercher les critères d'urgences (vomissements en jets, bilieux ou troubles neuro/fontanelle bombée). L'algorithme est ici, mais le voici en résumé:

En cas de régurgitations simples ou de RGO pathologique avec régurgitations extériorisée:

-  la prise en charge repose sur la correction des volumes donnés, le fractionnement des repas, les pauses et les rots. Il est recommandé également de rappeler de ne pas secouer en cas de "coliques" et si l'envie prend: coucher l'enfant dans son lit et partir quelques instants.

- En cas d'échec après 2 semaines, on peut proposer des poudres épaississantes ou des laits AR. 

- En cas d'échec après 2 semaines à nouveau, les anti-acides sont à proposer

- Enfin, les IPP (1mg/kg à jeun 30min avant repas) ne sont à proposer qu'en cas d'échec après pHmétrie.

En cas de régurgitations pathologiques:

- sans régurgitations extériorisée (dit RGO occulte), une pHmétrie est recommandée

- avec suspicion d’œsophagite, un avis spécialisé pour FOGD est recommandé

- avec suspicion d'APLV (eczéma, terrain atopique, diarrhées chroniques, voire rectorragie), que ce soit initialement ou en cours de suspicion pendant une PEC de régurgitations simples: une éviction des PLV (lait hydrolysat poussé de lait ou hydrolysat de protéines de riz) pendant 2 à 4 semaines avec réintroduction reproduisant les symptômes. Si positif: adresser (et cf ici pour la PEC)

 


 
 
2022: La société canadienne de pédiatrie a publié une synthèse concernant la prise en charge du reflux gastro-œsophagien du nourrisson. Les auteurs retrouvent que 20% des nourrissons de 1 mois régurgitent ou vomissent régulièrement et atteignent  40% à 3 mois. Chez un nourrisson avec une bonne croissance, les traitements sont peu susceptibles d'améliorer les symptômes, et il y a souvent un traitement par excès. Les laits épaissis peuvent être testés sur 2 semaines; ils réduisent le nombre de vomissements et améliorent la prise de poids. L'éviction des protéines de lait de vache ne "fonctionnera" que chez les rares enfants ayant une APLV qui se manifeste par des symptômes proches du RGO. Le traitement "positionnel" (décubitus latéral ou surélévation de tête) n'est pas conseillé car peu probant et il faut privilégier le couchage sur le dos pour réduire le risque de mort subite. Les traitements anti-acides sont une option chez les enfants avec des signes d’œsophagite (hématémèse, difficulté à s'alimenter ou retard de croissance). Ils s'introduisent à faible dose pour 4 à 8 semaines avant d'être réévalués. Leur utilisation par excès peut favoriser des infections pulmonaires et gastro-intestinales ainsi que les fractures. Enfin, les prokinétiques n'ont pas montré de bénéfice pour des risques neurologiques et cardiologiques connus.
 
2015: Le NICE a émis des recommandations sur le reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, pour bien cerner la différence entre les régurgitations, physiologiques et le reflux pathologique. Elles comportent quelques chiffres sur le RGO permettant de rassurer les parents (40% des enfants, résolutif avant 1 ans...) et un tableau des signes d'alerte devant faire suspecter une autre pathologie.

Dans les coliques du nourrisson, les probiotiques ont été passés en revue dans une revue de la Cochrane. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas de différence notable entre les probiotiques et les placebo, mis à part un temps de pleurs un peu plus court de 30 à 45 minutes par jour, sans augmentation des effets indésirables.
 
Une revue systématique s'est intéressée à l'efficacité des probiotiques dans la prévention et le traitement des régurgitations. Les auteurs retrouvent une efficacité avec une réduction de 1,8 épisode de régurgitation par jour, mais une augmentation de 1,3 du nombre de selles par jour. Il n'y avait pas de différence sur la prise de poids. Il faut quand même dire que l'hétérogénéité était élevée.

Diarrhée

2017 : Une fiche de recommandation 2017 vient actualiser les recommandations sur la diarrhée aigue de l'enfant. La recommandation rappelle l'importance d'évaluer la déshydratation, une perte de poids de 10% étant un critère d'hospitalisation. Il est désormais clair que le SRO est indispensable et que la réalimentation précoce (<4h) en poursuivant le lait habituel, les laits sans lactose n'étant pas recommandé pour des diarrhées non sévères de moins de 7 jours (De même pour les nourrissons de moins de 3 mois, les hydrolysats poussés ne sont plus recommandés systématiquement en cas de diarrhée aigüe). Enfin, AINS, loperamide, antiseptiques intestinaux et anti-émétiques sont à proscrire (sauf l'ondansetron qui peut être utilisé en cas de vomissements associés nécessitant une hospitalisation). Pour le plaisir, notons que peuvent être utilisés: les probiotiques , mais c'est certainement une coïncidence avec le fait que le labo Biocodex (ULTRA-LEVURE*) ait soutenu la recommandation!
 
Cette essai contrôlé randomisé a étudié le rapport coût-bénéfice de l'ondansetron administré en dose unique aux enfants de 6 mois à 6 ans dans le cadre d'une gastro-entérite aiguë. L'idée était de diminuer les vomissements mais aussi les coûts liés à la maladie des enfants. Le traitement réduisait le nombre de vomissements à H4 (NNT = 4) et les coûts directs (liés aux soins) et indirects (l'absence au travail des parents). L'article ne parle pas des effets indésirables du traitement survenus au cours de l'étude. 

Le JAMA a également publié une étude très intéressante dans la gastroentérite: jus de pomme (ou jus de fruit préféré) versus soluté de réhydratation chez les enfants de 6 mois à 5 ans. L'essai contrôle randomisé avait comme critère de jugement composite le taux d'échec de réhydratation orale, la déshydratation, l'hospitalisation, le recours à des professionnels de santé. La non infériorité des jus était atteinte sur le critère principal et ils avaient également significativement moins d'échec de traitement et moins d'hydratation IV chez les jeunes patients. L'effet était plus marqué chez les enfants de plus de 24 mois (parce que c'est vers cet âge là qu'on se rend compte que les SRO ont vraiment un sale gout je suppose...). Il y avait également moins d'hospitalisations mais ce n'était pas significatif (1/323 vs 6/324; p= 0,12), probablement par manque de puissance. Bilan de l'étude, pour ne pas que l'enfant de déshydrate, il faut qu'il boive, et on boit mieux ce qu'on aime!
 
Une étude a observé les gastroentérites chez les moins de 2 ans ayant consulté la permanence de soin pour gastro-entérite aigue. Il y avait 63% de rotavirus, et les enfants avec rotavirus n'avaient pas une GEA plus sévère que ceux ayant une infection à un autre virus. Environ 15% étaient adressées pour avis pédiatrique dans les 7 jours quel que soit la cause de l'infection. La plus grosse limite de cette étude est qu'il n'y avait que 75 enfants inclus.

Une étude qualitative d'Annals of family medicine a interrogé des parents d'enfants atteints de gastro-entérites pour savoir pourquoi ils consultaient dans le cadre de la permanence des soins aux Pays-Bas. Les signes les faisant consulter était un état inhabituel, des vomissements ou diarrhées continus, une anurie ou une hydratation impossible (ce qui est plutôt bien!). Ils souhaitaient un examen clinique sérieux et être rassurés mais étaient insatisfaits quand pas écoutés, pas compris, pas pris au sérieux, ce qui augmentait le risque d'une nouvelle consultation.

Diversification alimentaire

2022: Les recommandations de la société française d'allergologie concernant la diversification chez l'enfant rejoignent celles de la société européenne. En effet, la SFA recommande une diversification entre 4 et 6  mois chez les enfants pour limiter le risque allergique. Pour être plus précis:

- en cas d'allaitement maternel (AM) souhaité: ne pas introduire de complément de lait 1er âge la 1ère semaine de vie. Puis en l'absence de risque atopique (=antécédents familiaux d'atopie), il est recommandé de poursuivre l'AM exclusif jusqu'à la diversification. En cas de facteurs de risque, les auteurs proposent un complément de 10mL/jour de lait 1er âge jusqu'à la diversification.

- en cas d'allaitement artificiel: utilisation d'emblée d'une formule 1er âge non hydrolysée quel que soit les facteurs de risque (et pas de lait HA qui n'ont pas démontré de bénéfice)

 - En cas de dermatite atopique (DA), les émollients et dermocorticoïdes sont recommandés (et lutter contre la corticophobie). Les émollients à base de protéine alimentaire ne sont pas recommandés.

- La diversification alimentaire est recommandée à 4 mois. En l'absence de dermatite atopique (ou DA faible), introduire arachide, fruits à coque (purée "Noisette, Noix de cajou et Cacahuète" de "La vie Claire") et oeuf (boudoir Brossard ou Blédina). En cas de DA sévère: avis allergologique avant introduction.



 
 
2021: Les recommandations européennes d'allergologie pour la prévention des allergies ont été mises à jour. En bref. Il faut introduire, idéalement entre 4 et 6 mois, l'oeuf (pas en chocolat cette fois) bien cuit, et l’arachide, y compris en cas d'antécédent familial d'allergie, et il faut éviter les compléments à base de lait de vache chez les enfants allaités au cours de la première semaine de vie. A propos d'allaitement, aucun allergène n'est interdit pendant la grossesse et l'allaitement. Cependant les auteurs sont contre l'utilisation de lait de soja les 6 premiers mois à des fin de limitation de risque allergique, et ne peuvent se prononcer sur l'utilisation de probiotiques et l'utilisation de vitamines au cours de la grossesse ou chez le nourrisson.
 
2019: La société canadienne de pédiatrie a publié des recommandations sur la diversification et le risque allergique. C'est simple, pour les aliments contenant des arachides, et les autres allergènes (oeuf, noix, poisson, lait de vache...), il est conseillé de les introduire à environ 6 mois, mais pas avant 4 mois, et d'exposer l'enfant régulièrement, tout en poursuivant un allaitement maternel jusqu'à 2 ans s'il est toujours en cours.

2019: Les autorités sanitaires rappellent que les fromages au lait cru (notamment Reblochon, le Roquefort, le Salers, le Brie, le Picodon, le Pélardon, certains camemberts, le Morbier et le Mont d'Or, mais pas ceux à pâte pressée cuite comme le Gruyère, Comté...) ne doivent pas être consommés avant l'âge de 5 ans à cause du risque d'infections à salmonnella, E. Coli et Listéria. Le risque diminue avec la maturation du système immunitaire. (Ces produits sont aussi déconseillés en cas de grossesse et d'immuno-dépression)

2015: La société française de pédiatrie a émis des recommandations sur la diversification! En fait, c'est pas une très grande nouveauté et ça se calque surtout sur ce qui était fait au vu des récentes études:
  • pas d'indication nutritionnelle a commencer une diversification avant 6 mois que l'allaitement soit maternel ou artificiel
  • la diversifiation ne doit pas débuter avant 4 mois ni après 6 mois.
  • Rien ne justifie de retarder après 6 mois la diversification chez les enfants à risque d'allergie même pour les oeufs, arachides, poisson...
  • l'introduction du gluten entre 4 et 6 mois n'a pas d'influence sur la survenue de maladie coeliaque.

 

Depuis longtemps les formules de lait pour enfant sont recommandées. Cependant, il semble que seulement 14% des essais les concernant soient indépendants des laboratoires, 21% étaient enregistrés préalablement et le protocole n'a été fourni que dans 9% des essais. Il y a également un probable biais de publication. Une méta-analyse sur l'intérêt des laits de croissance avait été publié dans Exercer (O.Saint-Lary et al, 2009) concluait: "il n’y a pas de preuves des bénéfices apportés par les laits de croissance sur la santé des enfants. Cependant, ils apportent une quantité de fer qui pourrait être bénéfique aux populations carencées. Leurs prix est un obstacle, d’autant que carence martiale et bas niveau socio-économique sont intimement liés".

Alors que d'autres étude ne retrouvaient pas de bénéfice à l'introduction précoce du gluten (cf ici et les recos là), une nouvelle étude retrouve que son introduction vers 4 mois réduit le risque de maladie cœliaque à 3 ans par rapport à une introduction standard vers 6 mois (0% vs 1,4%, donc dur de faire des statistiques avec un 0% d'un côté, mais ça serait à confirmer par d'autres études quand même).

Une revue du Jama a étudié l'âge d'introduction des aliments chez l'enfant et le risque d'allergie ou de maladie auto-immune. Ainsi, introduire des œufs entre 4 et 6 mois et des fruits à coque entre 4 et 11 mois diminue le risque d'allergie à ces aliments. De plus, introduire du poisson "tôt" pourrait réduire le risque de rhinite allergique (là, le mécanisme m'échappe). Enfin, l'âge d'introduction du gluten n'était pas associé au risque de maladie cœliaque.

Pour mettre une nouvelle fois les choses au clair, une revue de la littérature avec méta-analyse a été publiée dans le JAMA à propos des allergies alimentaires de l'enfant. Ainsi, introduire précocement des œuf et des fruits à coque (entre 4 et 6 mois) réduit le risque d'allergie à ces aliments, et une introduction entre 6 et 12 mois de poisson réduirait le risque de rhinite allergique (et peut être de dyspnées sifflantes).

Encore un article de pédiatrie pour conclure ces actualités. Le NEJM a publié un article randomisant l'exposition des enfants à divers aliments potentiellement allergisant (cacahuète, lait de vache, œuf...) soit à 3 mois, soit à 6 mois (âge classique d'introduction). Les auteurs ne retrouvent pas de différence significative dans le nombre d'allergies globales entre 1 et 3 ans, ni dans les allergies à la cacahuète ou aux œufs dans les analyses en intention de traiter. Cependant, il y a une tendance a avoir moins d'allergies avec une introduction précoce, qui ce confirme avec les résultats per protocole pour lesquels il y a significativement moins d'allergie avec l'introduction des aliments avant 3 mois. Si les résultats de cette étude se confirmaient, cela signifierai d'abord qu'il est vraiment inutile de retarder l'introduction des aliments allergisant, et d'autre part que le dogme des 6 mois d'allaitement maternels exclusifs sera peut être remis en cause.
 
Une étude s'est intéressée aux conséquences des régimes végétariens et végan/végétalien par rapport au régime omnivore chez des enfants de 5 à 10 ans dans une étude transversale. Les enfants avec ces 2 régimes avaient une densité osseuses inférieure (notamment chez les végans qui étaient aussi plus petits) et un plus faible taux de vitamine D, de vitamine B12 et de cholestérol. Les carences en vitamine B12 et anémies ferriprives étaient plus fréquentes chez les végans. Les enfants supplémentés en vitamine B12 et en vitamine D n'étaient plus à risque de carences.


Dépistages visuels et auditifs

2019: La société française de strabologie et d'ophtalmologie pédiatrique a publié des recommandations concernant le dépistage des troubles visuels de l'enfant.

  • un RDV ophtalmo à 1 mois de vie est nécessaire si : antécédents familiaux de maladies oculaires potentiellement héréditaires ou congénitales, prématurité < 31 semaines ou poids de naissance < 1,250kg, craniosténoses héréditaires, infections materno-fœtales
  • un RDV ophtalmo à 12-15 mois est nécessaire si: antécédents familiaux au 1er degré d’amétropie forte apparue dans la petite enfance, de strabisme, de nystagmus ou d’amblyopie , prématurité < 37 semaines ou poids de naissance < 2,500kg, souffrance neurologique néonatale avec séquelles ultérieures, anomalies chromosomiques (surtout T21), craniosténoses et malformations de la face, exposition toxique durant la grossesse (tabac, alcool, drogues), pathologie générale avec atteinte ophtalmologique potentielle ou autres handicaps neurosensoriels
  • sinon, un examen ophtalmologique est recommandé à 36 mois et devrait comprendre: une mesure de l'acuité visuelle pour dépister l'amblyopie (Normale > 5/10 avec 1 ligne max d'écart entre les 2 yeux) , un test à l'écran pour rechercher un strabisme (tolérance 0! on adresse au moindre doute), et (là, ça se complique) une photovidéoréfraction (petit appareil coutant entre 5000 et 8000 euros).... C'est noté que tout peut être fait par un généraliste et il faut adresser sous 1 mois si amblyopie et 3 mois pour les autres troubles, mais la photovidéoréfraction... Bref, il faudrait donc adresser tout le monde à l'ophtalmo, vivent les délais de RDV déjà bien longs... Il n'y a pas de données concernant l'épidémiologie des enfants avec un trouble de la réfraction sans altération de l'acuité visuelle, ni l'éventuel devenir (du coup, je suis pas convaincu, mais si un ophtalmo veut donner son avis c'est avec plaisir!) Notons qu'ils ne parlent pas d'examen de vision binoculaire normalement réalisée à 36 mois également, ce qui me laisse perplexe sur ces recos.

2017: L'USPSTF recommande désormais un dépistage des troubles visuel de l'enfant entre 3 et 5 ans, ce qui est en accord avec les recommandations françaises. Pour mémoire, le dépistage à 3 ans est cotable en médecine générale. Les auteurs recommande la recherche des reflets papillaire, des reflets cornéens, des tests d'occlusion alternée, l'acuité visuelle et une recherche de vision stétéoscopique.

le BMJ aborde les conjonctivites du nouveau né (on avait un peu abordé la question ici). Une conjonctivite néonatale est à évoquer devant tout écoulement de l’œil avant 4 semaines. Les élément clé de l'examen clinique sont: "l'oeil collé" qui signe le problème ophtalmologique et la couleur de la conjonctive (qui objective la conjonctivite infectieuse: si l’œil coule avec une conjonctive bien blanche, pas de risque de conjonctivite infectieuse). Pour les causes infectieuses survenant avant 1 mois, les auteurs sont pour adresser pour avis ophtalmologique en urgence. L'ophtalmo fera alors un prélèvement et traitera de façon empirique jusqu'à obtention des résultats des prélèvements. Comme suggéré dans l'autre article, peut être qu'on peut faire ça en ville, vu les difficultés d'accès aux ophtalmo, mais une suspicion de gonocoque, de chlamydia ou d'HSV est une indication d'hospitalisation. Voici donc les causes principales de conjonctivite infectieuses et leurs caractéristiques pour les suspecter : 

  • à 24h:  iatrogène liée au produits prophylactiques appliqués pour éviter les conjonctivites gonococciques et à Chlamydia (et dont la pertinence en routine est actuellement débattue compte tenu de la faible prévalence des complications)
  • entre 2-5 jours: gonocoque (souvent bilatéral, très purulent avec oedeme palpébral)
  • entre 5 et 12 jours: Chlamydia (cause la plus fréquente de conjonctivite, très purulent avec pseudomembranes sur la conjonctive) et HSV (conjonctive modérément rouge mais test à la fluorescéine peut aider au diagnostic)
  • variable: Pseudomonas aeruginosa et autres bactéries.
  • obstruction congénitale du canal lacrymal: cas à part d’œil collé, sans signe infectieux. C'est rassurant et ne nécessite pas d'intervention avant l'âge de 1 an si persistance (sauf apparition d'une dacryocystite infectieuse qui est une urgence ophtalmo).

 
 En général, l'ophtalmologie n'est pas le fort des MG et le suivi de l'enfant est parfois un peu complexe. Alors quand on mélange les deux.... Bref, heureusement que parfois le BMJ fait des articles en libre accès pour clarifier certaines choses. L'article est particulièrement bien fait et utile, avec des tableaux concis (ci-dessous) et des vidéos pour améliorer sa pratique clinique.
Quand ne pas adresser à l'ophtalmo déjà surbooké et que faire:

Quand adresser à l'ophtalmo parce que là, c'est plus de notre recours, et surtout dans quel délai:



Luxation congénitale de hanche

Après l'article du BMJ, le JAMA propose sa revue narrative concernant la luxation congénitale de hanche dont la prévalence est estimée à  0.94%. La manœuvre de Barlow et d'Ortolani a une sensibilité de 46% et une spécificité de 99%, un RV+ de 52 et un RV- de 0.55. D'autres signes sont un peu moins sensibles et aussi spécifiques: la limitation d'abduction (20° d'écart entre les 2 hanches) et le craquement audible, mais leur RV+ est respectivement de 3.6 et 1.6.



Le BMJ aborde la luxation congénitale de hanche. Le dépistage se fait par examen clinique des hanches dans les 72 heures de vie puis à  6-8 semaines de vie. En cas d'anomalie à l'examen ou en cas de facteur de risque (antécédent familial au 1er degré, présentation par le siège), une échographie est recommandée avant 8 semaines mais elle reste l'examen recommandé jusqu'à 4 mois (après, c'est la radiographie). Le dépistage radiologique systématique est recommandé par des sociétés savantes britanniques car il pourrait être efficace mais les revues systématiques ne concordent pas toutes. Concernant l'examen clinique, avant 2 mois: les manœuvres de Barlow et Ortolani sont efficaces, mais pas après. Entre 2 mois et l'âge de la marche, l'examen comporte une recherche une abduction limitée, une différence de longueur des membres notamment avec le signe de Galeazzi, ou une asymétrie des plis. A l'âge de la marche, on peut avoir des troubles de la marche (boiterie, dandinement, marche sur la pointe des pieds).
 
Un article du BJGP s'est intéressé au dépistage de la luxation congénitale de hanche chez le nourrisson qui est recommandé avec un examen clinique à 6 et 8 semaines en médecine générale. Les auteurs retrouvent que cet examen a une sensibilité de 16,7% (bof...) et une spécificité de 99,8% (youpi!), ce qui donnait une VPP de 3,5% et une VPN de 100%. C'est la manœuvre d'Ortolani qui était la plus prédictive d'une LCH. Bref, c'est pas génial, mais en France, l'examen de hanches est recommandé 1 fois par mois jusqu'à acquisition de la marche, donc l'examen est bien plus répété que dans le protocole évalué ici.

Déformations crâniennes positionnelles

2020: La HAS a publié des recommandations concernant les déformations crâniennes positionnelles et sur la mort inattendue du nourrisson. Concernant ce qui concerne la position et le couchage, rien n'a changé, il faut toujours que le nouveau-né dorme strictement sur le dos, dans un lit à barreau dans la chambre parentale pendant les 6 premiers mois, sans partage du lit parental. Concernant les déformations crâniennes positionnelles (plagiocéphalies, brachycéphalie et craniosynostose), il n'y a pas de mesures préventives. Quand une déformation est présente, il est recommandé de rechercher un torticolis qui peut être postural (intermittent, attitude préférentielle sans limitation à la mobilisation) ou musculaire congénital (avec limitation permanente à la mobilisation passive) qui nécessite une prise en charge par un kinésithérapeute à orientation pédiatrique. Aucune donnée ne permet de recommander l'ostéopathie (mais les auteurs mettent quand même qu'en 2ème ligne on pourrait y avoir recours....). En l'absence d'amélioration à 6 mois, un avis en centre spécialisé doit être pris.
 

La différence entre plagiocéphalie et craniosténose est bien abordée dans la reco HAS, mais revenons dessus avec le BMJ. En dehors des syndromes spécialisés, en médecine générale il s'agit de sutures uniques isolées. La plus fréquente est la craniosténose sagittale qui donne une tête en forme de bateau et la métopique qui donne une tête en forme de triangle. A l'examen la tête doit être regardée en vue de dessus et on va regarder la forme globale et la position des oreilles. La plagiocéphalie positionnelle montre un aplatissement postérieur d'un côté avec une avancée ipsilatérale du front et une oreille légèrement placée en avant, ce qui donne une tête en forme de parallélogramme plutôt qu'en forme de trapèze comme dans la craniosynostose. In regarde ensuite de profil et de face pour voir les déformations. C'est souvent visible dès la naissance, il peut y avoir des symptômes associés (trouble du sommeil, irritabilité, retard de croissance, convulsions => HTIC). En cas de doute ou de suspicion: adresser avant 4 mois (séquelles si PEC après 6 mois)

Retour sur l'ostéopathie pour prévenir les déformations crâniennes chez le nourrisson dans un essai contrôlé randomisé français! Les nourrissons avaient entre 3 et 10 jours, et avaient des facteurs de risque de déformation crânienne (accouchement instrumental ou côté préférentiel de soutien de la tête, hypertonie axiale globale, hypertonie sous-occipitale localisée, déformation crânienne congénitale, déformation faciale et déformation du tronc). Il y a donc eu 60 enfants randomisés en ostéopathie ou conseils et le critère de jugement était une plagiocéphalie ou brachycéphalie à 4 mois. Au final, il n'y avait aucune différence entre les 2 groupes (6/35 vs 8/30). Il n'y avait pas d'effets indésirables notés (mais sur un si faible échantillon et avec des ostéopathes travaillant dans un service pédiatrique de CHU). Bref, malgré la tendance d'efficacité, la taille des effectifs ne permet pas de trouver une efficacité de l'ostéopathie, on en reste donc à une absence de bénéfice prouvé et donc pas d'indication.

 Je vous laisserai jeter un oeil à ce charmant bébé, arnaché d'un sublime casque bleu, lui donnant des airs de pilote spatial. En effet, il semble que ce ne soit pas utile d'avoir recours à ces casques pour réduire les déformations crâniennes (lire ici). A défaut, ça fait de belles photos souvenir!



Santé de l'enfant

2024: L'USPSTF recommande avec un grade B les interventions comportementales intensives chez les enfants et adolescents atteints d'obésité. En effet, ce type d'intervention, d'au moins 26 heures sur l'année et incluant des séances d'activité physiques ont démontré une réduction du poids. Les effets sont démontrés à 1 an, mais ceux à long terme sont encore incertains.

2024: La maltraitance des enfants est un sujet important. Cependant, comme le montre la revue systématique de l'USPSTF, les  25  études incluant  15 000 patients ne montrent pas de bénéfice aux interventions en soins primaires pour réduire la maltraitance, les consultations aux urgences ou améliorer le bien-être... Bref, on a encore beaucoup de progrès à faire, et notamment améliorer le dépistage, point délicat qui peut expliquer en partie l'échec des interventions proposées.

  2023: L'USPSTF a publié ses recommandations en santé buccale de l'enfant. Les auteurs concluent qu'il n'y a pas suffisamment de données pour évaluer le bénéfice des dépistages systématiques ou des interventions préventives concernant la santé orale incluant les caries chez les enfants de 5 à 17 ans. La revue systématique sur laquelle ils s'appuient ne trouve pas d'études "dépistage" versus "absence de dépistage". Concernant les traitements préventifs, la supplémentation en fluor par des professionnels et les gels fluorés et vernis réduisaient le risque de caries. Cependant, 1 seule étude évaluait la supplémentation à domicile et ne retrouvait pas de bénéfice à cause de problèmes d'observance. Enfin, les effets indésirables étaient généralement mal rapportés.

 2023: Des recommandations américaines concernant l'obésité de l'enfant ont été publiées. Le contenu est assez classique: suivre les enfants selon l'IMC, demander la permission avant d'aborder la question du poids et du ressenti sur le poids et l'apparence, parle d'enfant atteint d'obésité et non d'enfant obèse, et utiliser des mots neutres, peu agressifs "un poids trop élevé pour l'âge et la taille" plutôt que "obèse, surpoids, gros". Il est nécessaire d'aborder l'alimentation, les rythmes alimentaires, la sédentarité, l'exposition aux écrans et l'entourage. La figure jointe résume la conduite à tenir diagnostique et le bilan initial. Sur le plan thérapeutique, l'entretien motivationnel est la mesure recommandée à tous les âges. A partir de 6 ans, les thérapies comportementales et de modification des habitudes de vie sont recommandées. Enfin, les traitements médicamenteux et la chirurgie ne s'envisagent pas avant 12 ans (pas sûr que ce soit très applicable en France, cette partie là).


2022: La HAS a publié un guide du parcours de soins de prise en charge de l'obésité de l'enfant et de l'adolescent. Les auteurs recommandent un suivi régulier du surpoids et de l'obésité par mesure de l'IMC tout au long de l'enfance. Le bilan en cas d'obésité est à réaliser de façon "ciblée" et peut se limiter à "EAL, glycémie à jeun" (le bilan hormonal étant indiqué en cas de dysménorrhées ou d'hyperandrogénie). Un bilan multidisciplinaire est recommandé pour évaluer les causes, complications, retentissement psychologique, troubles associés (TCA) et facteurs de vulnérabilité sociale. Pendant la croissance, l'objectif est un ralentissement de la prise de poids, et en fin de croissance, une stabilisation pondérale. Cependant, en cas de complications, une perte pondérale est nécessaire. Les réseaux multidisciplinaires faisant intervenir des diététiciens, psychologues, l'APA, ergothérapeutes... peuvent permettre d'accompagner l'enfant au mieux vers l'âge adulte

2021:Concernant la santé dentaire, l'UFSBD a émis des recommandations en 2019 pour le bon usage du fluor (et elles n'avaient pas été prises en compte dans ce billet... désolé). Ce qui change est notamment un dosage de 1000 ppm au minimum dès l'âge de 6 mois afin de limiter le risque de caries (à noter, dans le commerce, les dentifrices étiquettes "bébé" ont souvent 500 ou 750 ppm, il faut donc se diriger vers les dentifrices "enfant"). Pour limiter le risque de fluorose, les dentistes proposent de jouer plutôt sur la quantité de dentifrice à chaque brossage : grain de riz/trace de dentifrice pour les plus petits,  "petit pois" ou plutôt dentifrice sur la large de la brosse au niveau des poils colorés à partir de 3 ans. Après 6 ans, la quantité est moins importante car le risque d'ingestion est moindre. 


Ces recommandations s'alignent sur les recommandations internationales. Deux revues de la Cochrane ont été publiées concernant le risque de fluorose dentaire. La première, en 2010, recommande plutôt un niveau de fluor sous les 1000 ppm pour les enfants âgés de moins de 6 ans du fait d'un risque accru de fluorose suspecté notamment entre 12 et 24 mois. La seconde, en 2019, retrouve une diminution des caries chez les enfants dont le brossage a été accompagné d'un dentifrice fluoré d'au moins 1000ppm vs dentifrice non fluoré avec un niveau de preuve bas entre les différents dosages.

2020: Commençons par parler des nouvelles recommandations concernant l'HTA chez l'enfant et l'adolescent de la SFHTA. Il faut noter que la plupart de ces recommandations sont de grade C (soit le plus faible niveau de preuve). Commençons par ce qui en a surpris plus d'un il y a quelques semaines: il est recommandé de mesurer la PA tous les ans à partir de l'âge de 3 ans, au bras droit (On a vu il y a quelques semaines qu'il n'y avait pas de preuves pour cette pratique d'après l'USPSTF). C'est recommandé avant 3 ans chez les patients avec des antécédents de pathologie cardiaque ou endocrinologiques. L'HTA est confirmée par 3 mesures anormales à 1 mois d’intervalle. Si l'enfant mesure moins de 120cm, ça suffit. S'il mesure plus de 120cm, une MAPA  est recommandée. Les automesures ne sont pas recommandées faute de valeurs de référence dans ces conditions. Voici les valeurs seuils simplifiées au cabinet (il y a les liens vers les tableaux précis selon le poids et la taille en fin de reco)

Le bilan initial comporte: une kaliémie, une créatininémie (DFG par formule de Schwartz), une recherche d'hématurie et un rapport protéinurie/créatininurie  (normale  <50  mg/mmol avant 2 ans et <20 mg/mmol après 2 ans). On y ajoute si obésité ou antécédent familial de dyslipidémie: une glycémie à jeun, un bilan  lipidique et un dosage des ASAT et ALAT.

Après le bilan, il est recommandé d'adresser car la suite relève d'un suivi spécialisé à cet âge. Les traitements seront en premier lieu des inhibiteurs calciques ou des IEC/ARAII. Les auteurs rappellent les contre indications à la contraception oestro-progestative en cas d'HTA.

2020: L'USPSTF (équivalent américain de la HAS) retrouve qu'il n'y a pas de preuves suffisantes pour évaluer la balance bénéfice risque d'un dépistage de l'HTA chez l'enfant et l'adolescent. Pour mémoire, en France le dépistage est recommandé annuellement à partir de l'âge de 3 ans...

Maltraitance

2017: La HAS a publié 2 fiches, un peu longues malheureusement, sans résumé clair, mais qui peuvent être utiles: la fiche maltraitance et la fiche sur la prévention du syndrome du bébé secoué.

2016: Pour finir, la HAS a mis à disposition un outil de repérage de maltraitance, avec un document interactif permettant d'avoir des certificats adaptés, des demandes de signalements et de connaitre les tribunaux pour effectuer les démarches.

2014: La HAS a publié des recommandations sur la maltraitance de l'enfant. Le médecin généraliste est un des acteurs les mieux placé pour la détecter. La reco fait un peu liste, mais on peut y trouver des formulaires types de signalement, et des algorithmes indiquant qui contacter (les urgences, le 15, la CRIP ou le procureur).

2014: Et enfin, je n'approfondirais pas trop, mais voila des recommandations sur la prise en charge du traumatisme crânien léger chez l'enfant pouvant aider à mieux juger des situations nécessitant d'adresser aux urgences avec deux algorithmes selon l'age (inférieur à 2 ans et supérieur à 2 ans).

Le BMJ aborde la maltraitance chez l'enfant, définie comme tout abus physique, sexuel et psychologique/émotionnel, la négligence et la provocation/falsification de maladies à l'égard des enfants en bas âge par des parents, professionnels de santé ou tout autre figure d'autorité. Les principaux facteurs de risques sont 1/ liés à l'enfant (complexité médicale, déficience intellectuelle, troubles du comportement/neurologique, identification en tant que LGBT+), liés à la personne qui s'en occupe (antécédents personnels de maltraitance, activité criminelle, toxicomanie, difficulté à créer des liens, stress élevé), ou communautaires (violence familiale, isolement, manque de soutien, pauvreté, instabilité socio-économique). Avant 4 ans, le "TEN-4-FACEp" aide au repérage. L'article rappelle également comment compléter le dossier: utiliser des verbatims entre guillemets, éviter les interprétations subjectives, décrire les lésions et ne pas supposer des syndromes. 


Troubles du développement de l'enfant

1/ Recommandations
 
 2024: La HAS a sorti ses recommandations sur la prise en charge des patients souffrant de TDAH. Le diagnostic ne doit pas être posé avant 5 ans et uniquement par un professionnel formé aux TDAH (si <5 ans équipe spécialisée ++). L'examen doit évaluer les symptômes mais aussi le retentissement personnel, familial et scolaire ainsi que les comorbidités (tout est détaillé dans la reco). La PCO peut être une aide pour l'évaluation multidimensionnelle. Les outils qui peuvent être utilisés proposés : SNAP IV, Conners, ADHAD-RS et le KIDDIE-SADS pour l'entretien psychiatrique. La prise en charge comprend des interventions non médicamenteuses :  psychoéducation et proposition d'outils pour les parents (mais on peut regretter l'absence d'annuaire de professionnels formés à la psychothérapie dans un climat pédopsychiatrique assez désertique et des délais d'accès toujours plus longs) grade B, programmes d’entraînement aux habiletés parentales (avec là un recensement des ressources !) grade C, programmes d'ETP, accompagnement scolaire et pédagogique, du soutien psychologique par les TCCE (TCC et émotionnelles), hygiène de vie (sommeil, alimentation, activité physique). Côté médicamenteux,  le méthylphénidate LP reste en première ligne avec une fiche de suivi du traitement, y compris avant 6 ans dans les TDAH sévère (hors AMM et donc NR) avec possibilité de changer de forme LI, LP ou libération modifiée selon la sensibilité individuelle (variable selon les individus entre les molécules). La surveillance de la tolérance recherche des troubles du sommeil ou de l'appétit, des tremblements, des palpitations et des modifications du poids. En 2e intention, l'atomoxétine peut être utilisée moyennant des démarches d'AAC puisque hors AMM et décommercialisé et en 3e intention la clonidine (hors AMM). La reco a aussi des conseils aux enseignants pour les adaptations (probablement utile vu la vague d'enseignants sans expérience recrutés après les speed dating la veille de la rentrée).
 
2020: La HAS a publié un guide de repérage des troubles du développement de l'enfant. La partie la plus importante en médecine générale concerne la brochure de suivi pour les moins de 7 ans, avec une page à compléter par âge "clé": 6, 12, 18, 24, 36 mois et 4, 5, 6 ans. Cela permet d'adresser au mieux vers la plateforme de coordination et d’orientation des TSA/TND (lorsqu’elle existe).

2018: La HAS a publié des recommandations sur le dépistage et la prévention de l'autisme. Ce diagnostic peut désormais être posé dès 18 mois. La place du médecin généraliste ce dépistage dépistage est crucial étant donné que c'est des principaux acteurs du suivi de l'enfant.

2016: Une des autres pathologies très étudiée en ce moment est l'autisme. Les américains se sont posés la question d'un dépistage systématique précoce, chez les enfants de 18 à 30 mois par des questionnaires type m-CHAT. Ils ont conclu au fait qu'un tel dépistage n'était pas recommandé en l'absence de signes repérés par le médecin ou par la famille.

2015: Un fiche de recommandations a été rédigée sur le trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité par la HAS. Le Dr Dupagne en parle déjà très bien. Je dirais simplement, que pour une fois, les rôles du médecin généraliste est longuement décrit. Le dépistage des situations devant alerter, chez une enfant de moins de 12 ans et persistant pendant plus de 6 mois, les premiers entretiens avec la recherche de comorbidités et l'orientation vers le spécialiste sont les premières étapes d'une bonne prise en charge de l'enfant.

 

2/ Dépistage
 
Le dépistage de l'autisme est recommandé à 18 mois. Une étude a comparé le M-CHAT et le Q-CHAT. Alors que les M-CHAT sont plus spécifiques, le Q-CHAT-10 serait plus sensible que le M-CHAT. Malheureusement, il n'y a pas de Q-CHAT-10 validé en français.
 
Concernant le dépistage de l'autisme, voici un guide canadien qui semble particulièrement bien fait, publié par l'association Autisme Canada (financée par de l'industrie non pharmaceutique comme Starbucks...). Pour mémoire, le M-CHAT-R, à utiliser à 18mois et 24 mois est considéré comme normal pour un score inférieur ou égal à 2 (non = 1 et oui =0 sauf pour les questions 2, 5 et 12)



Le JAMA propose une revue des  troubles du spectre autistique. Ils concerneraient 2.3% des enfants de 8 ans aux Etats-Unis, prédominant chez les garçons (ratio 2:1 ), et un quart des patients avec TSA ont un TDAH et/ou un déficience intellectuel. Il s'y associe également de l'épilepsie, des troubles moteurs (notamment de coordination), des troubles digestifs et des troubles du sommeil. Chez l'enfant, un dépistage entre  16 et 30 mois est recommandé par M-CHAT-R ou M-CHAT, et chez l'adulte sans déficience intellectuelle l'Autism Spectrum Quotient. Ensuite on adresse pour diagnostic à une équipe pluridisciplinaire. La prise en charge repose sur les thérapies comportementales pour améliorer les interactions sociales et réduire les troubles comportementaux. Il n'y a pas de traitements pharmacologiques efficaces mais des neuroleptiques peuvent parfois être utilisés pour réduire l'irritabilité et les troubles émotionnels, et le méthylphénidate peut être utilisé en cas de TDAH associé. Malgré les traitements, le risque de mortalité des patients est augmenté par rapport à la population générale, à cause des troubles neurologiques et psychiatriques associés à prendre en charge également, le risque de suicide étant multiplié par 3.
 
Une série de tests sanguins associés à l'examen clinique seraient en mesure de diagnostiquer précocement les troubles du spectre autistique. Plusieurs journaux ont repris cet article en disant qu'on ferait bientôt des diagnostics précoces (<24 mois) avec une précision de 88%. Les auteurs de l'article concluent différemment, en disant que leur algorithme doit être perfectionné, qu'il y a encore pas mal de faux positifs ( entre 5% et 20% selon les modèles utilisés), donc il y a encore de longues recherches à mener.

3/ Suivi
 
Pédiatrie et BMJ toujours, le second article concernait les troubles de la parole et du langage chez l'enfant et quand adresser. Tout aussi complet, on peut y trouver un long (trop long) questionnaire (en anglais, mais simple à adapter) pour investiguer un peu les troubles. Je retiendrais surtout "quand adresser":
  • A partir de 3 ans pour les troubles de la parole et du langage
  • Si un bégaiement dure plus de 12 mois
En cas de trouble, un bilan auditif doit être effectué.

 
Le BMJ fait un focus sur le TDAH. Les auteurs synthétisent le message principal en disant: qu'il faut moins se focaliser sur le diagnostic (on est passé de 2% à près de 4% des enfants, en partie par amélioration du diagnostic mais aussi par surdiagnostics également) et plus se focaliser sur des soins. En effet, il n'est pas démontré que poser le diagnostic ou le poser précocement améliore le devenir à long terme. En effet, les expériences positives sont très médiatisées mais les risques de ces interventions sont souvent mis de coté. Selon les auteurs, donner des soins centrés sur les symptômes des enfants, sans se focaliser sur un diagnostic permet d'accéder à des interventions qui leur seront bénéfiques sans subir les conséquences d'une étiquette diagnostique. Sur le plan médicamenteux, les dérivés des amphétamines seraient efficaces à court terme sur les symptômes (SMD: -0.82 à 12 semaines, soit cliniquement très significatif) dans une revue systématique de 2018, mais les effets à long terme sont peu étudiés d'après la Cochrane. Au total, leur niveau d'efficacité et l'absence de bonne étude sur les effets indésirables fait que les traitements médicamenteux sont recommandés avec un faible niveau de preuve. Concernant les interventions non pharmacologiques le niveau de preuve est encore plus faible.
 
Dans le TDAH, une revue systématique s'est intéressée à l'impact des traitements médicamenteux sur la mortalité des patients. Chez près de 150 000 patients âgés d'environ 17 ans en moyenne, la mortalité à 2 ans était statistiquement plus faible en cas de traitement par méthylphénidate ou amphétaminiques avec une taille d'effet de 9 patients pour 10 000. Cette différence était liée à la réduction de mortalité pour des causes non naturelles telles que les suicides, accidents et empoisonnements. Il n'y avait pas de différence pour les causes naturelles. 
 
Un point "visio-vigilance" chez les enfants. Cette étude canadienne retrouve que 75% des enfants de moins de 2 ans, et 94% des moins de 3 ans dépassent les recommandations  OMS d'exposition aux écrans (à savoir 1 heure par jour maximum de "high quality program").

Une étude du JAMA internal medicine chez les enfants autistes et leurs fratrie s'est intéressé à leur protection vaccinale. Ainsi, les auteurs retrouvent une sous-vaccination des enfants atteints de troubles envahissant du développement, mais aussi de leur fratrie. Ceci peut être lieu, d'une part à la crainte développée au Royaume Uni sur un lien entre vaccin ROR et autisme, qui a été réfuté depuis longtemps mais qui a autant marqué les esprits que les risques démentis de SEP avec le vaccin anti-VHB chez nous (notez que ces polémiques n'ont jamais traversé la Manche dans un sens ou un autre). D'autre part, cela peut être lié à un suivi médical généraliste (par un pédiatre ou médecin généraliste) plus difficile à mettre en place. Suivons tous nos patients de la même façon!

Dans la série des études sur les causes de l'autisme pendant la grossesse, voici une nouvelle étude du BMJ. Les auteurs retrouvent une association entre le trouble autistique chez l'enfant et l'absence de prise de "multivitamines" y compris acide folique et fer pendant la grossesse. On est encore loin de la causalité...

Le BMJ aborde également les tics moteurs chez l'enfant. C'est une pathologie fréquente, atteignant 20% des enfants mais dont la durée n'excède généralement pas quelques semaines à quelques mois. Le syndrome de Gilles de La Tourette comporte des tics moteurs et vocaux durant plus de 1 an. Un des principaux diagnostics différentiels est les stéréotypies (tics: mouvements abrupts/brefs, touchant la tête, avec besoin prémonitoire soulagé par le tic, sans lien avec les pensées, survenant vers 6-7 ans, aggravé par le stress et l'anxiété, s'améliorant à l'adolescence versus stéréotypies: mouvement rythmé/coordonné, touchant les membres, sans besoin prémonitoire, en lien avec les pensées, débutant avant 3 ans, non modifié par le stress ou par l'âge). Il faut rechercher les comorbidités (TOC, anxiété, dépression...) et les difficultés psychosociales. Si le symptômes sont modérés: réassurer les parents. S'ils sont plus importants, les TCC sont la base du traitement et parfois des traitements médicamenteux peuvent être instaurés après un avis spécialisé (pédiatre, psychiatre ou neurologue selon le tic). 
 
L'étude EPI-PHARE a étudié les prescriptions de méthylphénidate et le recours aux orthophonistes selon le mois de naissance les enfants de 5 à 10 ans. Les auteurs trouvent que les enfants de décembre ont 55% de risque de recevoir du méthylphénidate pour suspicion de TDAH et des séances d'orthophonie pour trouble du langage que ceux nés en janvier ! Une des hypothèses est que les enfants nés en fin d'année sont soumis à des exigences trop élevées au cours des premières années de scolarités et seraient ainsi diagnostiqués à tort avec un TDAH ou trouble des apprentissages.

Santé de l'adolescent

2022: Enfin, l'USPSTF recommande de dépister la dépression chez les adolescents de 11 à 18 ans, en abordant notamment les antécédents personnels et familiaux, les violences, les évènements traumatisants, le stress et les problèmes relationnels, car une prise en charge précoce peut réduire le risque de suicide. Cependant, il est un peu étonnant que la revue systématique que l'USPSTF a effectuée n'ait pas retrouvé le BITS test...
 
2021:La HAS a publié des recommandations concernant la prévention des conduites suicidaires chez l'adolescent. Le BITS est recommandé pour dépister les adolescents tout venant, et l'ASQ dans les consultations en lien avec la santé mentale. En cas de crise suicidaire, il est nécessaire d'évaluer l'urgence suicidaire (risque à court terme: idées, scénario, intentionnalité) et la vulnérabilité suicidaire (risque à moyen et long terme: facteurs de risques environnementaux, antécédents personnels et familiaux de suicide). Ces éléments permettent de déterminer si la prise en charge peut être ambulatoire ou hospitalière.


 
2018: L'USPSTF (HAS américaine) s'est prononcé contre le dépistage systématique des scolioses structurales idiopathiques chez les enfants asymptomatiques compte tenu des nombreuses scolioses légères asymptomatiques non évolutives.

La prévention du risque suicidaire chez l'adolescent, passe souvent par un dépistage de la dépression. Le TSTS-CAFARD est un moyen simple de dépister via 4 questions permettant d'aller plus loin en cas de réponses positive. Une alternative pour dépister la dépression en 3 questions a été évaluée dans le British Journal of General Practice. La VPP est faible (34%), mais la VPN est excellente (97%).
  1. Au cours du dernier mois, vous êtes vous souvent senti triste, déprimé ou désespéré ? 
  2. Au cours du dernier mois, avez-vous souvent été gêné par un manque d'intérêt ou de plaisir à faire les choses ?
  3. Est-ce que vous voudriez de l'aide sur quelque chose ? 
La mesure de l'IMC (indice de masse corporelle: poids / taille²) est la plus utilisée mais semble imprécise chez l'adolescent. C'est ce que retrouve une étude du Jama Pediatrics, qui montre que le Tri-ponderal Mass Index (TMI: poids / taille3) serait plus précis, en évitant l'utilisation de percentiles peu pratiques à calculer et en évidant le surdiagnostic de surpoids. Par contre, impossible de trouver les "normes" du TMI (ou bien je suis fatigué et inefficace dans ma lecture et mes recherches...)
 
Le JAMA revient sur la santé mentale des adolescents issus d'une PMA (FIV/ICSI) à travers cette cohorte suédoise ayant inclus 1 221 812 enfants. Les adolescents nés par PMA n'avaient pas de surrisque de dépression ou de risque suicidaire, et ce indépendamment de la technique utilisée. Il y avait cependant légèrement plus de troubles anxieux, différence expliquée par les caractéristiques des parents plus que par la PMA elle même d'après les auteurs.

Une étude du BJGP aborde la prise en charge des Osgood-Schlatter aux Pays-Bas. Les recommandations locales sont en faveur d'un diagnostic clinique. Il y a une douleur et une sensibilité du genou au niveau de la tubérosité tibiale, un gonflement, un épaississement du tendon rotulien et une hypertrophie de la tubérosité tibiale lors de l'examen. La douleur survient généralement lors d'activités qui sollicitent les extenseurs du genou et s'atténue à l'arrêt de l'activité. La maladie évolue spontanément favorablement et dure rarement plus de 18 mois. L'imagerie ou l'avis d'un chirurgien orthopédique ne sont pas recommandés devant l'absence de bénéfice additionnel. La prise en charge est conservatrice (conseils, repos) et guidée par l'intensité des symptômes. Dans cette étude, l'incidence de la pathologie était de 3.8 pour 1000 patient année, avec un pic à 11-12 ans et une prédominance chez le garçon (2/1). La prise en charge des médecins généralistes reposait à 55% sur des conseils et 21% sur du repos. 20% proposaient une imagerie et 13% de la kinésithérapie. Les auteurs trouvent que le recours à l'imagerie est trop fréquent. La kinésithérapie pourrait avoir un intérêt en réduisant l'intensité des symptômes selon une auto-évaluation des patients.
 
La Cochrane a étudié l'efficacité des orthèse plantaires (semelles) pour prendre en charge les pieds plats de l'enfant. Les auteurs retrouve qu'il est peu probable que des orthèses personnalisées ou préfabriquées améliorent la douleur, la fonction ou la qualité de vie en cas de symptômes (sauf peut être en cas d'arthrite juvénile idiopathique). Les chaussures adaptées étaient le comparateur dans la plupart des études. Chez les enfants asymptomatiques, il n'y a aucun bénéfice démontré non plus.
 

Maladies rares

2022: La HAS a publié un guide concernant la maladie de Kawasaki. Elle rappelle les critères (5 nécessaires dont la fièvre): fièvre > 5 jours, ADP cervicale > 1,5cm, éruption cutanée polymorphe (souvent morbiliforme), hyperhémie conjonctivale, atteinte des extrémités (érythème des paumes, oedème, desquamation), et atteinte buccale (langue framboisée, chéilite, énanthème). Les signes ne sont pas forcément synchrones et peuvent apparaitre sur 1 à 2 semaines après le début de la fièvre. La présence d'un syndrome inflammatoire biologique aide au diagnostic. Les principaux diagnostics différentiels sont la rougeole (si enfant non vacciné++), la scarlatine et une réaction allergique. Le PIMS peut aussi être un diagnostic différentiel, mais touche principalement les enfants de plus de 5 ans et donne des signes digestifs importants (Kawasaki plutôt entre 1 et 5 ans et peu de signes digestifs). Le traitement reposant sur des immunoglobuline, il faut adresser aux urgences. En cas d'atteinte coronaire, le traitement par aspirine est parfois indiqué à vie.

2022: L'USPSTF a publié des recommandations concernant le dépistage du diabète de type 2 et du pré-diabète chez l'enfant. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas suffisamment d'études pour évaluer la balance bénéfice-risque de ce dépistage. Il y avait 2 études de faible taille évaluant le bénéfice, mais aucune n'a mis en évidence que le dépistage réduisait significativement le risque d'acidocétose. Les risques du dépistage n'ont jamais été évalués...

2022: Les sociétés savantes ont mis à jour leur proposition de dépistage de la maladie coeliaque. Devant un enfant symptomatique, le dosage des IgA anti-transglutaminases avec IgA totales est recommandé. 

- Si les anti-corps sont supérieurs à 10N, la présence d'IgA anti endomysium confirmera le diagnostic (et on adresse au gastro-pédiatre). 

- Si les Ac anti-TG sont inférieurs à 10N, ou supérieurs à 10N avec des Ac anti EM négatifs, une biopsie sera nécessaire.

- Si les Ac anti-TG sont normaux et qu'il y a un déficit en IgA totales (<0.07g/L), il est nécessaire de doser les IgG antiTG, IgG anti EM et les IgG anti gliadine déamidée. Leur positivité indique des biopsies et leur négativité exclu le diagnostic.

- Si les Ac anti TH son normaux en l'absence de déficit en IgA, la maladie peut être raisonnablement exclue sauf si: le régime était déjà pauvre en gluten, auquel cas, il faut reprendre du gluten 2 mois et recontrôler, ou si la suspicion est forte, auquel cas les IgA anti EM et un avis spécialisé peut être demandé quand même.

Enfin, chez les enfants avec facteurs de risque (antécédent familial de maladie coeliaque, déficit en IgA, diabète de type 1, thyroïdite auto-immune ou autre maladie auto-immune, trisomie 21, Turner et William-Beuren), un dépistage par IgA totale, IgA anti-TG et phénotypage HLA DQ2-DQ8 est recommandé. C'est proche de ce qu'on avait retrouvé ici.

 

Des auteurs ont réfléchi à la pertinence du dépistage du diabète de type 1 chez l'enfant.  Dans cette étude, 11% des enfants à haut risque suivis ont développé un diabète avant 15 ans. Il serait pertinent d'effectuer un dépistage du diabète par anti IA2, anti GAD et anti-insuline aux âges 2 et 6 ans dont les caractéristiques seraient une sensibilité de 82% et une VPP de 79%. Mais pourquoi dépister des anticorps asymptomatiques? D'après les auteurs, il est démontré que dépister le diabète de type 1 (c'est à dire retrouver les anticorps) permet d'assurer un suivi régulier qui réduit le risque d'acido-cétose à la découverte. Les enfants à haut risques étaient globalement définis par : soit 1 antécédent familial de diabète de type 1, soit une prédisposition génétique sur les allèle HLA DR/DQ (dépisté de façon systématique en maternité pour la cohorte suivie). Bref, on ne va pas dépister selon le HLA, mais la question peut se poser pour ceux ayant un antécédent familial au 1er degré.

 

De l'oncologie encore, mais cette fois en pédiatrie : les britanniques ont mis à disposition des médecins généralistes des outils pour repérer les cancers de l'enfant et notamment les symptômes qui doivent amener à rechercher un cancer pédiatrique:

  • leucocorie, perturbation de la vue, strabisme récent
  • Palpation d'un masse
  • Distension abdominale, organomégalie, constipation réfractaire
  • Infections virales récurrentes, perte de poids, sueurs nocturnes
  • Céphalées, vomissements matinaux, changement de comportement, mouvements anormaux, instabilité
  • Pâleur, saignements, hématomes anormaux
  • Hématurie, dysurie
  • Douleur osseuse, douleur du dos, boiterie 


Voici maintenant un article de revue, très complet, du NEJM concernant la trisomie 21. Je vais me concentrer sur les pathologies associées et complications les plus fréquentes pour assurer le suivi de des patients atteints. Ainsi, 44% des patients ont une malformation cardiaque, 30% à 40% d'infections liées à une immunodéficience, plus de 80% de déficit auditif et 50% avec trouble visuel, des anémies par carence martiale mais avec VGM augmenté (c'est comme ça), une augmentation du risque de leucémie et de cancer testiculaire et 50% avec dysthyroïdie. L'instabilité altoido-axoidienne est source de complications, mais son dépistage n'apporte pas de bénéfice sur le risque de myélopathie.
 

Un article du JAMA s'intéresse à la trisomie 21 (le NEJM avait déjà abordé cette maladie il y a peu). Les auteurs fournissent quelques recommandations pour la pratique clinique:

  • dépister les troubles mnésiques à partir de l'âge de 40 ans
  • dépister un diabète par glycémie ou HbA1c tous les 3 ans à partir de 30 ans (ou de 21 ans si obésité)
  • évaluer le risque cardiovasculaire à partir de 40 ans grâce aux scores habituels
  • dépister une hypothyroïdie tous les 1-2 ans à partir de 21 ans par dosage de la TSH
  • dépister cliniquement les troubles digestifs et extra-digestifs évocateurs de maladie cœliaque.
  • ne pas dépister l'instabilité altoïdo-axoidienne chez les patients asymptomatiques mais rechercher des symptômes de myélopathies de type: trouble de la marche, instabilité, abolition des réflexes ostéo-tendineux, clonus...
Le JAMA a publié un article concernant l'efficacité des traitements (type méthylphénidate) des enfants atteints de troubles déficitaires de l'attention. Parmi les 11 000 enfants de la cohorte, 8% avaient un traitement et 8% avaient des idées suicidaires. Le traitement médicamenteux permettait de réduire le risque suicidaire notamment chez les enfants avec plus de symptômes externalisés (ces symptômes devant également être prise en charges par ailleurs).

 Parlons un peu de diagnostics rares. Si on ne les connait pas, on ne les dépiste pas. Le BMJ parle de la myopathie de Duchenne. L'article est bien fait et dense, la figure résumant le dépistage me semble être le truc le plus utile (et connaitre le signe de Gowers mais il est assez tardif.): 



Une synthèse pour le généraliste parle des fragilités osseuses de l'enfant. Mais le texte court est assez incomplet. Ce qu'il faut retenir, c'est de penser à une fragilité osseuse devant 1 fracture vertébrale à faible traumatisme (quelque soit la densitométrie osseuse) ou 2 fractures des os longs avant 10 ans ou 3 fracture des os longs avant 19 ans (avec un Z score < -2 dans ces 2 cas là). La conduite à tenir est donc de faire une ostéodensitométrie et d'adresser au spécialiste. La recherche d'une carence en vitamine D sera une des premières étapes du bilan étiologique, mais comme de nombreuses autres pathologies seront recherchées, je pense que le spécialiste sera plus à même de tout faire pour ne pas multiplier les prises de sang chez l'enfant.

Transition avec les adulte avec les recommandations, un peu spécialisées mais abordables, sur la drépanocytose. Cela permet un petit rappel sur les âges auxquels une pénicilline préventive doit être prescrite, les vaccins, la prévention des crises vaso-occlusives... beaucoup de chose utilisables en MG en fait! 
 
Un synthèse à destination des généralistes concernant la fièvre méditerranéenne familiale (FMF) a été publiée. Pour faire simple, il faut l'évoquer devant des fièvres récurrentes stéréotypées durant 48-72h de début et de fin brutale, débutant dans l'enfance. Il s'y associé volontiers des épanchements articulaires, péritonéaux, pleuraux voire péricardiques. Les épisodes de fièvre avec douleurs abdominales très intenses sont donc évocateurs. Le bilan biologique retrouve une CRP augmentée qui permettra d'orienter pour que le diagnostic génétique soit posé. Le traitement de fond reposera sur de la colchicine 0.5-1mg chez l'enfant à  2.5mg chez l'adulte. En cas de crise, paracétamol +AINS sont recommandé avec recours aux antalgiques de pallier 2 si besoin.
 
On ne parle pas souvent de génétique, mais Annals of Internal medicine évalue l'intérêt de dépister 3 maladies génétiques de façon systématique dans une analyse médico-économique. Ainsi, les auteurs retrouvent que dépister le syndrome de Lynch, les syndromes de cancer héréditaire sein/ovaire (BRCA 1/2), et l'hypercholestérolémie familiale pourrait être coût efficace chez les personnes de moins de 40 ans, à condition que les prix soient inférieurs à 400$ (pour atteindre un seuil de 100 000$ par QALY). Bref, va t on dépister systématiquement ces mutations à l'avenir ?? 

Le BMJ parle de l'hématurie de l'enfant en consultation. Les hématuries microscopiques sont fréquentes (5%) et transitoires (<0.5% à 6 mois), donc peu d'explorations sont nécessaires en dehors de la recherche d'une protéinurie et d'un contrôle à 3-6 mois. Les hématuries macroscopiques peuvent être d'origine néphrologiques (oedemes, synovites, purpura (dans le purpura rhumatoïde), HTA...) nécessitant créatinine, et rapport albuminurie/créatininurie (norme RAC < 3 mg/mmol ) ou urinaires (sang rouge vif, traumatismes, atcd d'infections urinaires, lichen, balanite, phimosis, vulvite, arguments pour lithiase) nécessitant une échographie rénale (voire un TDM si aucune cause n'est retrouvée). Un antécédent de surdité familiale précoce peut faire évoquer un syndrome d'Alport, et des voyages en Afrique peuvent faire suspecter une bilharziose.
 

Divers

2024: Des arrêtés (ici et là) ont été publiés, modifiant les 20 consultations obligatoires de l'enfant qui sont maintenant à effectuer aux âges suivants (en gros: suppression de la visite des 1 mois, et ajout d'une visite à 7 ans) :

 

 
 
2024: Des recommandations pédiatriques chinoises sur les syncopes ont été publiées. L'entretien et l'examen clinique associés à un ECG permettent d'établir le diagnostic des syncopes situationnelles, hypotension/hypertension orthostatiques, tachycardie posturale orthostatique, et syncope iatrogène. Il permet aussi de suspecter des causes comme HTAP, cardiomyopathies, cardiopathies cyanogènes et arythmies pour lesquels un bilan complémentaire sera nécessaire. Les causes encore indéterminées devront être explorées en service spécialisé notamment avant de conclure à une syncope vagale.
 
2022: La HAS a publié des recommandations concernant l'ingestion de piles plates/bouton par les enfants. C'est une urgence vitale, nécessitant une prise en charge dans les 2 heures, des lésions graves (surtout œsophagiennes) pouvant apparaître après ce délai. Les facteurs de gravité sont un âge < 5 ans et une pile mesurant plus d'1,5cm. En cas de suspicion d'ingestion de pile plate (devant témoin ou suspectée devant des symptômes atypiques comme une toux, dysphagie...), il s'agit d'une urgence et l'enfant doit être adressé au SAU le plus proche pour réaliser une radiographie thoracique afin de confirmer l'ingestion, auquel cas, une fibroscopie gastrique urgente est recommandée dans un grand nombre de situations. Deux points importants: ne pas faire vomir l'enfant et maintenir l'enfant assis durant le transport (ne pas l'allonger).
 
2021: L'OMS a publié des recommandations concernant la prise en charge des douleurs chroniques de l'enfant. Les auteurs mettent en avant la place de la kinésithérapie, des thérapies comportementales et des psychothérapies bien que le niveau de preuve soit faible. Les opioïdes ne devraient être prescrits qu'au cas par cas par des médecins habitués à les utiliser. Les antidépresseurs et antiépileptiques n'ont pas montré d'efficacité clinique chez les enfants.
 
2019: Un arrêté vient de mettre à jour les consultations obligatoires (et intégralement remboursées dans le cadre du suivi). Pour résumer, les consultations de 1/2 année entre 2 ans et 6 ans sont supprimées, et des consultations à 15 jours, 11 mois (pour la vaccination), 8 ans, 11 ans et 15 ans sont ajoutées.


2018: Le HCSP a publié une mise à jour sur la prévention de l'exposition au plomb. La fiche la plus importante est, selon moi, la check liste des facteurs de risque d'exposition à utiliser notamment pour les certificats obligatoires de l'enfant. En cas de réponse positive (au moins 1), il faudra prescrire une plombémie et compléter la fiche de déclaration de surveillance.


L'exposition au plomb chez l'enfant est le sujet d'un article du BMJ. En France en 2018, 2% des enfants entre 6 mois et 6 ans avaient une plombémie supérieure à la normale (c'est beaucoup!). Cela peut entrainer des troubles neurologiques (ataxie, céphalées, neuropathie, épilepsie...), de l'anémie, une insuffisance rénale et des troubles digestifs (coliques, diarrhées, vomissements, constipations). Il faut notamment rechercher les facteurs de risques: PICA, comportement de mettre des objets à la bouche, domicile dégradé ou récemment rénové, trouble nutritionnel, patient migrant notamment provenant d'un pays à usage élevé de plomb. Les auteurs recommandent de dépister les enfants avec des symptômes évocateurs, avec un antécédent de saturnisme ou ayant une personne de l'entourage avec un saturnisme s'il peut exister une exposition commune. Au besoin un traitement sera introduit en milieu spécialisé en plus de l'arrêt de l'exposition. Le HCSP avait émis un avis sur l'exposition au plomb il y a plusieurs années.
 
Enfin, une revue Cochrane fait le point sur l'antalgie non médicamenteuse chez le nourrisson et l'enfant. Chez les prématurés, la succion non nutritive, la tétée facilitée et l'emmaillotage réduisaient la douleur en cas de prématurité et la succion non nutritive était également efficace chez les nourrissons nés à terme avec un niveau de preuve faible.
 
Parlons de cette étude publiée dans le Jama qui a comparé les prescriptions pédiatriques dans 11 pays de l'OCDE. Sans surprise, la France est mauvaise élève et prescrit plus de médicaments que les autres pays étudiés. 857 enfants français sur 1000 se voient prescrire un médicament dans l'année contre 480 pour la Suède. Nous sommes champions de la prescription de corticoïdes et de bronchodilatateurs et sur quasiment 1er ex-aequo pour l'amoxicilline ! Il est temps d'informer et de réduire nos prescriptions.
 
Le JAMA Pediatrics parle de l'évolution des maladies entre 1990 et 2013 chez les moins de 19 ans. On voit dans le tableau récapitulatif l'important recul des maladies pour lesquelles un vaccin a été généralisé: la rougeole, et le tétanos. Concernant la coqueluche et les méningites, le recul a été également présent, mais dans des proportions moindre. On voit remonter dans le classement le paludisme, les infections materno-foetales, les accidents de la route et le VIH. La France est plutôt bien située dans le classement par pays, en étant à la 6ème position des pays avec la plus faible "Disability-Adjusted Life Years".


L'european respiratory journal s'est intéressé au tabagisme et aux enfants. Cet article retrouve que suite à la mise en place de l'interdiction de fumer dans les lieux publiques, les hospitalisations d'enfants de moins de 15 ans pour pneumopathies ont diminué de 13,5% entre  2001 et 2012. Comme quoi le tabagisme passif est probablement loin d'être négligeable, y compris en dehors du contexte familial.

Le tabagisme passif est désormais un fléau bien connu, mais quelles sont les conséquences du tabagisme parental chez l'enfant? Dans les familles avec au moins 1 parent fumeur, 38% à 57% des enfants avaient une recherche de cotinine positive. Les enfants avec cette recherche positive avaient 4 fois plus de risque d'avoir des plaques carotidiennes environ 25 ans après!
 
Consulter en pédiatrie, c'est accueillir un enfant mais aussi souvent un parent. Une étude qualitative hollandaise a souhaité comprendre ce qui motivait un parent à consulter pour son enfant malade. Les parents consultent pour une inquiétude spécifique (maladie suspectée, suspicion de signes de gravité) ou non spécifique (symptômes persistants, plusieurs symptômes concomitants, besoin de réassurance, changement de comportement de l'enfant). Une partie des consultations n'était pas forcément nécessaire, notamment le besoin de réassurance, et les campagnes d'information sur les signes d'alarme ou signes devant amener à consulter pourrait réduire le nombre de sollicitations. Ces résultats ne sont pas surprenants et reprennent globalement ce qu'on voit en consultation ou en soins non programmés, cette étude ne parle pas de considérations administratives motivant la consultation, c'est donc possible qu'un pays fonctionne sans certifier chacune de ses absences.

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