A lire aussi: les freins de langue et le brossage de dents.
2022: Après notre
synthèse sur le frein de langue il y a 2 ans, voilà l'Académie de Médecine qui publie un
document
sur le sujet rappelant l'absence de preuves et d'études solides sur le
sujet. L'Académie se prononce contre les frénotomies en l'absence de
difficulté d'allaitement et la nécessité de favoriser les traitements
conservateurs, en formant correctement les
professionnels de santé à l'accompagnement de l'allaitement maternel.
2022: Voilà plusieurs mois qu'il était attendu: le
consensus d'experts pédiatriques
(surtout membres de centres de maladie rares) sur la prise de vitamine D
et de calcium en population générale (c'est dommage qu'il n'y ait pas
de généralistes dans des recos concernant le suivi de l'enfant...). Les
auteurs recommandent que les enfants aient une concentration de vitamine
D supérieure à 20 ng/mL (>50 nmol/L) avec un grade A pour prévenir
le rachitisme mais suggèrent une cible > 30 ng/mL (>75 nmol/L) et
< 60 ng/mL (<150 nmol/L) pour limiter la toxicité. Pour atteindre
cet objectif, il n'est pas recommandé de faire de dosage en population
générale, mais :
- il
est recommandé de supplémenter de la naissance à 18 ans par 400UI
(grade A), soit 1,5 gouttes de vitamine D native pour les solutions
buvables type ZymaD (on va donc dire 2 gouttes, mais max 800UI sinon
risque de surdosage), de façon quotidienne jusqu'à 2 ans (grade A), puis
soit de façon quotidienne soit de façon séquentielle: 50000UI/3mois
(même si en fait à 400UI/j c'est plutôt tous les 4 mois) ou
80000-100000UI en automne et en hiver.
- il faut éviter les apports brutaux de 200 000UI en dose unique compte tenu des risques de surdosages.
- 800
UI à 1600 UI (donc 3 gouttes suffisent) sont recommandés si facteurs de
risques de carence: obésité, ethnie noire, absence de exposition de la
peau au soleil) ou une diminution de l'apport (régime végétalien).
Notons que l'allaitement maternel exclusif n'est pas un motif
d'augmentation des doses: les études chez les nourrissons allaités
montrent que 400 UI sont suffisantes si allaitement exclusif.
- 3 à
4 produits laitiers quotidiens sont recommandés, mais une
supplémentation de 500-1000mg de calcium est recommandée en cas
d'apports < 300mg/j (notamment si régime vegan)
- En cas de
fracture, les auteurs recommandent une évaluation des apports en
calcium. Le diagnostic de déficit en calcium se fait sur des
radiographies des poignets, des genoux, et dosage des PAL, PTH,
25OHvitD, calcémie, phosphorémie et calciurie
La
lecture des études à la source des recommandations montre peu de
données entre 5 et 11 ans justifiant de supplémenter cette tranche d'âge
alors que ce n'était pas le cas dans les précédentes recommandations.
De plus, les études ont pour critère de jugement le dosage de la
vitamine D, et non la survenue de fracture et de rachitisme en
population occidentale. Cependant, la baisse des doses recommandées,
facteurs de risques nécessitant une augmentation des doses et le rythme
de supplémentation semblent plus en accord avec les données de la
science que les précédentes recommandations.
2016: Alors qu'en
France on
recommande que les nourrissons dorment dans la chambre parentale
jusqu'à 6 mois pour réduire le risque de mort subite du nourrisson, les
américains ont
trouvé et recommandent qu'il faut poursuivre cela jusqu’à 1 an (je me
demande si ceux qui ont rédigé ces recos ont déjà passé des nuits avec
un enfant de plus de 6 mois dans leur chambre. Moi j'ai jamais pu
dormir, et lui non plus...)
Parce qu'elle mérite bien une partie à elle seule, on va aborder la
vitamine D!! Vous vous rappelez des anciennes recos vitamine D chez
l'enfant ? Il fallait supplémenter jusqu'à 5 ans puis de 11 à 16 ans,
avec 2 à 4 gouttes par jour. La mise à jour de
2022 était
bienvenue pour réduire les doses et ainsi le risque de surdosage non
justifié, mais a étendu la supplémentation entre 5 et 11 ans et entre 16
et 18 ans (pour ainsi recommander une supplémentation de 0 à 18 ans).
Voici donc un
essai
randomisé conduit en Mongolie chez 9000 enfants de 6 à 13 ans, qui ont
reçu soit 14 000UI de vitamine D par semaine, soit un placebo pendant 3
ans. Dans les 2 groupes, 95% des enfants étaient carencés en vitamine
D, il ne fait donc aucun doute que le groupe supplémenté tirera bénéfice
de la vitamine D! Et pourtant, contre tout attente (ou pas), il n'y a
eu de différence de survenue de fracture entre les 2 groupes: 6.4% de
fractures dans le groupe vitamine D et 6.1% dans le groupe placebo
(p=0.27), mais il n'y a pas eu d'effets indésirables particuliers
(enfin, 3 morts dans le groupe vitamine D et 0 dans le groupe placebo).
La Cochrane a évalué la supplémentation en
vitamine D chez le nourrisson. Les auteurs retrouvent que le bénéfice de
supplémenter à 400UI/j jusqu'à 6 mois permet d'améliorer les concentrations en
vitamine D mais sans avoir de preuve suffisante pour montrer une amélioration
osseuse ni une diminution du risque de rachitisme, que ce soit chez les
nourrissons avec allaitement maternel ou artificiel. Il est probable qu'une
évaluation à 6 mois soit trop précoce pour voir les conséquences des carences
éventuelles et qu'une évaluation à 2 ans serait plus pertinente étant donné que
c'est l'âge moyen du diagnostic de rachitisme d'après une thèse de
2019.
Il y a peu,
des recos sur
la prescription de vitamine K chez le nourrisson avaient été mises en
place, avec une administration à J1, entre J4 et J7 et à M1.
La société française de néonatalogie les
modifie légèrement en recommandant la 2ème administration entre 72 et
96 heures de vie, donc avant de quitter la maternité. La 3ème dose n'est
pas obligatoire en cas d'allaitement artificiel.
Une question que je me suis souvent posée: quelle antalgie choisir pour les vaccins chez les nourrissons? Une étude canadienne a
randomisé les antalgies proposées pour les enfants de moins de 12 mois :
placebo, éducation parentale par vidéo sur comment réassurer l'enfant,
la vidéo associé à une administration orale de sucre, et la vidéo
associé au sucre et à de la lidocaine locale. Les auteurs retrouvent
que, quelque soit l'âge, la plupart des antalgies sont sans effet. Le
groupe vidéo + sucre+ lidocaine avait légèrement moins de douleur que
les autres (-0,4/10 ....) au prix d'effets indésirable légèrement
supérieur (pâleur chez les enfants de 2 mois). Bref, les auteurs
concluent que la lidocaïne est efficace, alors qu'ils disent dans les
méthodes qu'une différence de 0,6 est nécessaire pour que la différence
soit cliniquement pertinente.
1/ Recommandations
2023: Le conseil scientifique du
CNGE a
publié un avis concernant le nirsevimab et conclue qu'il n'y a, à ce
jour, pas de preuve suffisante pour conclure à une efficacité sur les
hospitalisations chez les nourrissons bien portants, mais qu'il y a un
bénéfice démontré sur la survenue d'infections symptomatiques à VRS.
Attendons encore une fois la publication d'Harmonie...
2023: La
HAS a
quand même fait une fiche de recommandations rapides concernant le
nirsevimab. Elle rappelle que ce traitement peut être fait pour tous les
enfants nés après le 6 février 2023, en 1 injection, à espacer de 2.5cm
d'une injection d'un vaccin si injecté le même jour.
2023: Voici maintenant 2 documents concernant le traitement préventif des
infections à VRS par Nirsevimab (Beyfortus®). Le 1er est publié par les
sociétés savantes de pédiatrie, et intègrent les données de l'étude Melody dont nous avions parlé
ici
(réduction des infections de VRS NNT=27, mais pas de réduction
d'hospitalisations), et aussi Harmonie incluant 8000 nourrissons en
bonne santé et retrouvant une réduction des hospitalisations pour
bronchiolite avec un NNT de 84 enfants. Les données de sécurité sont
rassurantes sur les populations d'enfant prématurés car ce traitement
était déjà utilisé au sein de cette population particulière. Les
résultats sont donc encourageants, mais il n'y a qu'une étude chez les
enfants non prématurés
montrant une réduction d'hospitalisation et elle n'a pas été encore
publiée (Harmonie). Il est probable qu'une "vaccination" à grande
échelle fasse apparaître des effets indésirables plus sévères que ceux
décrits dans les études mais la balance bénéfice/risque resterait
positive compte tenu du bénéfice sur les hospitalisations s'il était
confirmé par une autre étude ou si la publication d'Harmonie confirmait
l'absence de biais méthodologique majeur. En prévision de la campagne
nationale de "vaccination" par Nirsevimab (Beyfortus), le
CMG a
publié une synthèse: indication pour les enfants de moins de 1 an et
nés après le 6 février 2023, sur prescription à partir de mi-septembre
(50mg si < 5kg, et 100mg si >5kg), 1 injection IM réalisable en
même temps que les vaccins, EI: réactions locales, éruptions cutanées,
fièvre.
2019: Des recommandations bronchiolites par la
HAS ont
été publiées! Les précédentes dataient de 2000... Vous allez voir qu'il
n'y a rien de très neuf en vrai, mais ce n'était pas officiel (même si
ça l'était dans les
autres pays). En fait, le 1er point, et le plus intéressant concerne la définition de la bronchiolite et de l'asthme du nourrisson:
Maintenant
qu'on est d'accord sur ces définitions, cette reco concerne le 1er
épisode de bronchiolite avant 12 mois. Les auteurs incitent fortement à
mesurer la saturation en oxygène des enfants en ambulatoire pour évaluer
la gravité et le suivi en plus des critères classiques (il va donc
falloir s'équiper). Le diagnostic est clinique, il n'est pas recommandé
d'effectuer des examens complémentaires biologiques ou radiologiques
systématiques même en cas de fièvre. Les désobstructions nasales au
sérum physiologique sont recommandées. La kinésithérapie respiratoire
hors accélération du flux expiratoire (AFE) est contre-indiquée et l'AFE
n'est pas recommandée mais pourrait se discuter en cas de comorbidités
(notons que 2 kinés sur 3 du groupe n'ont pas signé la reco). Les b2
mimétiques ne sont pas recommandés (et peuvent être mal tolérés avant 2
mois), ni les corticoïdes oraux ou inhalés, ni les antibiotiques même en
cas de fièvre ou de foyer à la radiographie sauf en cas d’arguments
pour une pathologie bactérienne documentée ou fortement suspectée (selon
la CRP, en gros?). Il est recommandé de coucher les enfants sur un plan
plat (et non proclive) et de fractionner l'alimentation. Enfin, il est
nécessaire d'informer les parents du risque d’aggravation pendant
environ 48h et sur la durée des symptômes (10 jours) sachant que la toux
peut se durer jusqu'à 4 semaines. L'éviction de la collectivité n'est
pas recommandée, mais la fréquentation de la collectivité n'est pas
souhaitable non plus (j'espère que vous avez compris la nuance, a mon
avis: pas de certificat à faire mais éviction quand même). Enfin, la
fiche patient est top!
2015: Quelques mois après les pédiatres américains (
ici), le
NICE (Royaume Uni) publie
ses recommandations de prise en charge de la bronchiolite. Le
diagnostic repose sur une rhinorrhée suivie d'une toux + tachypnée ou
tirages thoraciques + sibilants ou crépitants. S'y accompagnent
fréquemment une fièvre et une perte d’appétit durant 3 à 5 jours. La
pneumopathie peut être évoquée devant une fièvre supérieure à 39°C ou
des crépitants en foyer. Je pense que les signe devant faire adresser un
enfant en SAMU sont assez évident, ceux pour adresser "tranquillement"
l'enfant aux urgences sont:
- une déshydratation, une diminution de l'alimentation de 50%, ou une fréquence respiratoires > 60/min
-
les facteurs associés à un risque d'épisode sévère élevé: prématurité
inférieure à 32SA, l'age inférieur à 3 mois, les troubles
neuromusculaires, et l'immunodépression.
Passons
au traitement: le NICE insiste d'abord sur l'hydratation de l'enfant,
puis sur la kiné respiratoire qui n'est pas utile sauf en cas d'atrophie
musculaire spinale ou de trachéomalacie sévère. Le traitement "ne doit
pas comprendre": d'antibiotique, d'aérosol de NaCl, de beta-2
mimétiques, d'adrénaline, de corticoïde. L'oxygénothérapie est utile
pour maintenir une Sa02 à 92%. Malheureusement rien n'est dit sur les
lavages de nez! (a part que les aspirations nasales ne sont pas utiles
en dehors d'effet obstructif avec apnées ou retentissement important sur
l'alimentation)
Enfin,
les "red flag" a dire aux parents: reconsulter si la dyspnée et les
signes de lutte s'aggravent, s'il boit moins de 50% de ses biberons ou
qu'il n'urine pas pendant plus de 12 heures, s'il fait des apnées ou
qu'il cyanose ou si son état général est très altéré.
2/ Autres articles
On l'attendait impatiemment, l'étude
Harmonie, évaluant le nirsevimab a été publiée (cf
ici pour
l'historique). C'est donc un essai randomisé en ouvert comparant le
nirsevimab versus groupe contrôle chez 8000 enfants de moins de 12 mois
nés après 29SA . Les résultats ont été analysés et l'article rédigé par
Sanofi en collaboration avec les auteurs. Le critère de jugement
principal était la survenue d'une hospitalisation pour infection
respiratoire liée à VRS selon l'avis du médecin (il n'y avait pas de
critère strict, les auteurs mettent en avant une étude pragmatique). Les
critères de jugement secondaires sont plus intéressants et concernent
les hospitalisations à VRS avec spO2 < 90% (analysé de façon
hiérarchique si le CJP était concluant) et les hospitalisations pour
infection respiratoires basses toute causes (purement exploratoire).
Compte tenu des analyses multiples, le seuil de significativité est de
0,0166. Les enfants avaient moins de 3 mois à 50% et 85% étaient nés
après 37SA. Le CJP est survenu chez 0,3% des enfants traités et 1,5% du
groupe contrôle (NNT=200/mois; p<0,001). Le critère secondaire
(hospitalisation avec SpO2 < 90%) est survenu chez 0,1% des enfants
traités et 0,5% des enfants du groupe contrôle (NNT= 500/mois, p= 0,004)
et de façon exploratoire le risque d'hospitalisation pour infection
respiratoire tout cause était également abaissé (1,1% vs 2,4% , NNT=
167/mois) . Concernant la sécurité, les effets indésirables étaient
relativement
bénins (NNH=50 patients) : notamment de la fièvre (NNH=167). Au final,
malgré les limites de l'étude (implication importante du financeur et
absence d'aveugle, qui fait peu varier les tailles d'effet même si
l'aveugle est méthodologiquement plus joli cf
ici),
les données sont en faveur d'une efficacité sur les hospitalisations
liées à VRS et les hospitalisations pour infections à VRS très sévères
(SpO2<90%).
Toujours dans l'attente de l'étude Harmonie concernant le nirsevimab, voici une
correspondance publiée dans le NEJM venant compléter l'étude Melody dont nous avions parlé
ici.
En effet, le recrutement avait été limité à 1500 patients avec le
Covid, mais l'étude prévoyait d'inclure 3000 patients pour évaluer la
sécurité du traitement. Dans cette prolongation d'étude, les auteurs
trouvent qu'il y a une réduction significative des hospitalisations pour
infections respiratoires basses à VRS : efficacité de 76% (ce qui était
le critère de jugement secondaire, non significatif initialement). On
pourrait donc conclure sur cette publication à une efficacité du
nirsevimab sur les hospitalisations, mais les auteurs précisent bien que
ces tests sont exploratoires et qu'il n'y a pas eu de prise en compte
de la multiplicité des tests. Alors que les premières doses peuvent être
commandées et administrées, et que les recommandations se multiplient
au sujet de cette immunothérapie coûteuse, il n'y a toujours pas de
preuve probante disponible au sujet de l'efficacité de ce traitement sur
la prévention des hospitalisations. Rappelons que l'étude Harmonie,
sensée démonter l'efficacité du nirsevimab sur les hospitalisations,
n'est toujours pas publiée : il n'est donc pas possible à ce jour
d'évaluer sa qualité.
Il y a quelques mois, le
NEJM a
publié un essai randomisé étudiant le nirsevimab, un anticorps
monoclonal anti-VRS, versus placebo en traitement préventif de la
bronchiolite à VRS chez des près de 1500 enfants nés après 35SA (13%) et
nés à terme (87%) . A 5 mois après l'injection, 1,2% des enfants du
groupe traité et 5% du groupe placebo avaient eu une infection à VRS, la
différence étant significative (NNT=27). Cependant, il n'y avait pas de
différence sur les hospitalisations (0.6% vs 1.6%; p=0.07). Il n'y
avait pas de différence d'effets indésirables entre les groupes. Les
auteurs disent que c'est un traitement efficace pour prévenir les
infections à VRS, mais il est probable que le prix de mise sur le marché
ne justifie pas d'un traitement par anticorps monoclonal chez tous les
nourrissons s'il ne réduit pas le risque d'hospitalisation.
Un article de
Breathe s'intitule: les B2 stimulants inefficaces chez les moins de 2 ans: mythe ou réalité? Cet article de physiopathologie revient donc sur la
non-recommandations de salbutamol dans la bronchiolite. Les auteurs retrouvent que les enfants ont bien de récepteurs, cependant, dans la bronchiolite, l'obstruction bronchique n'est pas lié à une bronchoconstriction (sur laquelle le salbutamol serait efficace), mais à un oedeme des voies respiratoires et à l'accumulation de mucus. (Et donc quand le salbutamol marche, c'est que c'est probablement une bronchoconstriction et donc un asthme?)
Les
auteurs de cet étude qui
n'est pas vraiment de la médecine générale mais qui est intéressante
tout de même ont voulu savoir s'il était utile de scoper la saturation
dans les bronchiolites. Visiblement, la saturation en continue n'a pas
sauver plus d'enfant qu'un monitoring intermittent, et peut être moins
anxiogène pour les parents dans la chambre de l'enfant. L'autre idée
claire donnée dans ce papier est qu'une fois que l'alimentation orale
semble se rétablir, il est très rare que l'état de l'enfant se
redégrade. Une info qui peut être utile en ambulatoire pour le coup!
L'article de médecine générale de la semaine est certainement celui de la prise en charge de la toux chez l'enfant de moins de 4 ans .
L'article retrouve que l'utilisation d'un placébo sucré (sirop d'agave)
diminue significativement les symptômes (rhinorrhée, fréquence de toux,
sommeil de l'enfant et des parents...) par rapport à l'absence de
traitement sans augmenter les effets indésirables. Alors pourquoi s'en
priver? Je rappellerai simplement les recommandations actuelles dans la
prise en charge de la toux de l'enfant par l'ANSM qui
ne recommande que des mesures hygiéno-diététiques, et déconseille
l'utilisation de miel chez l'enfant de moins d'un an à cause du risque de botulisme infantile.
Un article de l'ERJ pose
la question de la toux isolée nocturne chez la nuit chez l'enfant:
est-ce de l'asthme? Cette étude longitudinale de 10 000 enfants âgés de 1
à 9 ans retrouve que 10% à 18% sont atteints, respectivement, alors que
la prévalence du wheezing passait de 35% à 1 an pour atteindre 13% à 9
ans. Les seuls facteurs associés préférentiellement aux wheezing et à
l'asthme plutôt qu'à une toux simple étaient le sexe masculin et surtout
antécédent familial d'asthme. Le fait de tousser la nuit n'était pas
associé à une augmentation du risque de wheezing ultérieur. Les auteurs
discutent le fait que les wheezing avant 1 an est plus souvent lié à une
infection virale et à de l'asthme allergique après. Bref, une toux
nocturne isolée n'est pas très inquiétante, notamment en l'absence
d’antécédent familial d'asthme.
Cet article qualitatif
a exploré les attentes de parents canadiens ayant eu un diagnostic de
bronchiolite pour leur enfant. Les parents interrogés ont fait part de
leur anxiété concernant la bronchiolite (peur de ne pas reconnaitre les
symptômes, de consulter pour rien, de la mort ou d'une maladie
respiratoire chronique sous jacente), anxiété persistante longtemps
après leur sortie témoignant également un besoin de consignes claires et
de réassurance, par oral et par écrit sur les symptômes devant amener à
consulter.
2022: La
société canadienne de pédiatrie
a publié une synthèse concernant la prise en charge du reflux
gastro-œsophagien du nourrisson. Les auteurs retrouvent que 20% des
nourrissons de 1 mois régurgitent ou vomissent régulièrement et
atteignent 40% à 3 mois. Chez un nourrisson avec une bonne croissance,
les traitements sont peu susceptibles d'améliorer les symptômes, et il y
a souvent un traitement par excès. Les laits épaissis peuvent être
testés sur 2 semaines; ils réduisent le nombre de vomissements et
améliorent la prise de poids. L'éviction des protéines de lait de vache
ne "fonctionnera" que chez les rares enfants ayant une APLV qui se
manifeste par des symptômes proches du RGO. Le traitement "positionnel"
(décubitus latéral ou surélévation de tête) n'est pas conseillé car peu
probant et il faut privilégier le couchage sur le dos pour réduire le
risque de mort subite. Les traitements anti-acides sont une option chez
les enfants avec des signes d’œsophagite (hématémèse, difficulté à
s'alimenter ou retard de croissance). Ils s'introduisent à faible dose
pour 4 à 8 semaines avant d'être réévalués. Leur utilisation par excès
peut favoriser des infections pulmonaires et gastro-intestinales ainsi
que les fractures. Enfin, les prokinétiques n'ont pas montré de bénéfice
pour des risques neurologiques et cardiologiques connus.
2015: Le NICE a émis des recommandations sur le reflux gastro-œsophagien chez
le nourrisson, pour bien cerner la différence entre les régurgitations,
physiologiques et le reflux pathologique. Elles comportent quelques
chiffres sur le RGO permettant de rassurer les parents (40% des enfants,
résolutif avant 1 ans...) et un tableau des signes d'alerte devant
faire suspecter une autre pathologie.
Dans les
coliques du nourrisson, les probiotiques ont été passés en revue dans une revue de la Cochrane. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas de différence notable entre les probiotiques et les placebo, mis à part un temps de pleurs un peu plus court de 30 à 45 minutes par jour, sans augmentation des effets indésirables.
Une
revue systématique
s'est intéressée à l'efficacité des probiotiques dans la prévention et
le traitement des régurgitations. Les auteurs retrouvent une efficacité
avec une réduction de 1,8 épisode de régurgitation par jour, mais une
augmentation de 1,3 du nombre de selles par jour. Il n'y avait pas de
différence sur la prise de poids. Il faut quand même dire que
l'hétérogénéité était élevée.
2017 : Une fiche de
recommandation 2017 vient actualiser les recommandations sur la diarrhée aigue de l'enfant. La recommandation rappelle l'importance d'évaluer la déshydratation, une perte de poids de 10% étant un critère d'hospitalisation. Il est désormais clair que le SRO est indispensable et que la réalimentation précoce (<4h) en poursuivant le lait habituel, les laits sans lactose n'étant pas recommandé pour des diarrhées non sévères de moins de 7 jours (De même pour les nourrissons de moins de 3 mois, les hydrolysats poussés ne sont plus recommandés systématiquement en cas de diarrhée aigüe). Enfin, AINS, loperamide, antiseptiques intestinaux et anti-émétiques sont à proscrire (sauf l'ondansetron qui peut être utilisé en cas de vomissements associés nécessitant une hospitalisation). Pour le plaisir, notons que peuvent être utilisés: les probiotiques , mais c'est certainement une coïncidence avec le fait que le labo Biocodex (ULTRA-LEVURE*) ait soutenu la recommandation!
Cette
essai contrôlé randomisé
a étudié le rapport coût-bénéfice de l'ondansetron administré en dose
unique aux enfants de 6 mois à 6 ans dans le cadre d'une gastro-entérite
aiguë. L'idée était de diminuer les vomissements mais aussi les coûts
liés à la maladie des enfants. Le traitement réduisait le nombre de
vomissements à H4 (NNT = 4) et les coûts directs (liés aux soins) et
indirects (l'absence au travail des parents). L'article ne parle pas des
effets indésirables du traitement survenus au cours de l'étude.
Le
JAMA a également publié une étude très intéressante dans la gastroentérite: jus de pomme (ou jus de fruit préféré) versus soluté de réhydratation chez les enfants de 6 mois à 5 ans. L'essai contrôle randomisé avait comme critère de jugement composite le taux d'échec de réhydratation orale, la déshydratation, l'hospitalisation, le recours à des professionnels de santé. La non infériorité des jus était atteinte sur le critère principal et ils avaient également significativement moins d'échec de traitement et moins d'hydratation IV chez les jeunes patients. L'effet était plus marqué chez les enfants de plus de 24 mois (parce que c'est vers cet âge là qu'on se rend compte que les SRO ont vraiment un sale gout je suppose...). Il y avait également moins d'hospitalisations mais ce n'était pas significatif (1/323 vs 6/324; p= 0,12), probablement par manque de puissance. Bilan de l'étude, pour ne pas que l'enfant de déshydrate, il faut qu'il boive, et on boit mieux ce qu'on aime!
Une
étude a
observé les gastroentérites chez les moins de 2 ans ayant consulté la
permanence de soin pour gastro-entérite aigue. Il y avait 63% de
rotavirus, et les enfants avec rotavirus n'avaient pas une GEA plus
sévère que ceux ayant une infection à un autre virus. Environ 15%
étaient adressées pour avis pédiatrique dans les 7 jours quel que soit
la cause de l'infection. La plus grosse limite de cette étude est qu'il
n'y avait que 75 enfants inclus.
Une étude qualitative d'
Annals of family medicine
a interrogé des parents d'enfants atteints de gastro-entérites pour
savoir pourquoi ils consultaient dans le cadre de la permanence des
soins aux Pays-Bas. Les signes les faisant consulter était un état
inhabituel, des vomissements ou diarrhées continus, une anurie ou une
hydratation impossible (ce qui est plutôt bien!). Ils souhaitaient un
examen clinique sérieux et être rassurés mais étaient insatisfaits quand
pas écoutés, pas compris, pas pris au sérieux, ce qui augmentait le
risque d'une nouvelle consultation.
2022: Les
recommandations de la société française d'allergologie concernant la diversification chez l'enfant rejoignent celles de la
société européenne.
En effet, la SFA recommande une diversification entre 4 et 6 mois chez
les enfants pour limiter le risque allergique. Pour être plus précis:
-
en cas d'allaitement maternel (AM) souhaité: ne pas introduire de
complément de lait 1er âge la 1ère semaine de vie. Puis en l'absence de
risque atopique (=antécédents familiaux d'atopie), il est recommandé de
poursuivre l'AM exclusif jusqu'à la diversification. En cas de facteurs
de risque, les auteurs proposent un complément de 10mL/jour de lait 1er
âge jusqu'à la diversification.
-
en cas d'allaitement artificiel: utilisation d'emblée d'une formule 1er
âge non hydrolysée quel que soit les facteurs de risque (et pas de lait
HA qui n'ont pas démontré de bénéfice)
-
En cas de dermatite atopique (DA), les émollients et dermocorticoïdes
sont recommandés (et lutter contre la corticophobie). Les émollients à
base de protéine alimentaire ne sont pas recommandés.
-
La diversification alimentaire est recommandée à 4 mois. En l'absence
de dermatite atopique (ou DA faible), introduire arachide, fruits à
coque (purée "Noisette, Noix de cajou et Cacahuète" de "La vie Claire")
et oeuf (boudoir Brossard ou Blédina). En cas de DA sévère: avis
allergologique avant introduction.
2021: Les
recommandations européennes
d'allergologie pour la prévention des allergies ont été mises à jour.
En bref. Il faut introduire, idéalement entre 4 et 6 mois, l'oeuf (pas
en chocolat cette fois) bien cuit, et l’arachide, y compris en cas
d'antécédent familial d'allergie, et il faut éviter les compléments à
base de lait de vache chez les enfants allaités au cours de la première
semaine de vie. A propos d'allaitement, aucun allergène n'est interdit
pendant la grossesse et l'allaitement. Cependant les auteurs sont contre
l'utilisation de lait de soja les 6 premiers mois à des fin de
limitation de risque allergique, et ne peuvent se prononcer sur
l'utilisation de probiotiques et l'utilisation de vitamines au cours de
la grossesse ou chez le nourrisson.
2019: La
société canadienne de pédiatrie a publié des recommandations sur la diversification et le risque allergique. C'est simple, pour les aliments contenant des arachides, et les autres allergènes (oeuf, noix, poisson, lait de vache...), il est conseillé de les introduire à environ 6 mois, mais pas avant 4 mois, et d'exposer l'enfant régulièrement, tout en poursuivant un allaitement maternel jusqu'à 2 ans s'il est toujours en cours.
2019: Les
autorités sanitaires rappellent que les fromages au lait cru (notamment Reblochon, le Roquefort, le Salers, le Brie, le Picodon, le Pélardon, certains camemberts, le Morbier et le Mont d'Or, mais pas ceux à pâte pressée cuite comme le Gruyère, Comté...) ne doivent pas être consommés avant l'âge de 5 ans à cause du risque d'infections à salmonnella, E. Coli et Listéria. Le risque diminue avec la maturation du système immunitaire. (Ces produits sont aussi déconseillés en cas de grossesse et d'immuno-dépression)
2015: La société française de pédiatrie a émis des
recommandations sur la diversification! En fait, c'est pas une très grande nouveauté et ça se calque surtout sur ce qui était fait au vu des récentes études:
- pas d'indication nutritionnelle a commencer une diversification avant 6 mois que l'allaitement soit maternel ou artificiel
- la diversifiation ne doit pas débuter avant 4 mois ni après 6 mois.
- Rien ne justifie de retarder après 6 mois la diversification chez les enfants à risque d'allergie même pour les oeufs, arachides, poisson...
- l'introduction du gluten entre 4 et 6 mois n'a pas d'influence sur la survenue de maladie coeliaque.
Depuis longtemps les formules de lait pour enfant sont recommandées. Cependant,
il semble que seulement 14% des essais les concernant soient
indépendants des laboratoires, 21% étaient enregistrés préalablement et
le protocole n'a été fourni que dans 9% des essais. Il y a également un
probable biais de publication. Une méta-analyse sur l'intérêt des laits
de croissance avait été publié dans Exercer (O.Saint-Lary et al, 2009)
concluait: "il n’y a pas de preuves des bénéfices apportés par les laits de
croissance sur la santé des enfants. Cependant, ils apportent une
quantité de fer qui pourrait être bénéfique aux populations carencées.
Leurs prix est un obstacle, d’autant que carence martiale et bas niveau
socio-économique sont intimement liés".
Alors que d'autres étude ne retrouvaient pas de bénéfice à l'introduction précoce du gluten (cf ici et les recos là), une nouvelle étude
retrouve que son introduction vers 4 mois réduit le risque de maladie
cœliaque à 3 ans par rapport à une introduction standard vers 6 mois (0%
vs 1,4%, donc dur de faire des statistiques avec un 0% d'un côté, mais
ça serait à confirmer par d'autres études quand même).
Une revue du
Jama a étudié l'âge d'introduction des aliments chez l'enfant et le risque d'allergie ou de maladie auto-immune. Ainsi, introduire des œufs entre 4 et 6 mois et des fruits à coque entre 4 et 11 mois diminue le risque d'allergie à ces aliments. De plus, introduire du poisson "tôt" pourrait réduire le risque de rhinite allergique (là, le mécanisme m'échappe). Enfin, l'âge d'introduction du gluten n'était pas associé au risque de maladie cœliaque.
Pour mettre une nouvelle fois les choses au clair, une revue de la littérature avec méta-analyse a été publiée dans le
JAMA à propos des allergies alimentaires de l'enfant. Ainsi, introduire précocement des œuf et des fruits à coque (entre 4 et 6 mois) réduit le risque d'allergie à ces aliments, et une introduction entre 6 et 12 mois de poisson réduirait le risque de rhinite allergique (et peut être de dyspnées sifflantes).
Encore un article de pédiatrie pour conclure ces actualités. Le
NEJM a publié un article randomisant l'exposition des enfants à divers aliments potentiellement allergisant (cacahuète, lait de vache, œuf...) soit à 3 mois, soit à 6 mois (âge classique d'introduction). Les auteurs ne retrouvent pas de différence significative dans le nombre d'allergies globales entre 1 et 3 ans, ni dans les allergies à la cacahuète ou aux œufs dans les analyses en intention de traiter. Cependant, il y a une tendance a avoir moins d'allergies avec une introduction précoce, qui ce confirme avec les résultats per protocole pour lesquels il y a significativement moins d'allergie avec l'introduction des aliments avant 3 mois. Si les résultats de cette étude se confirmaient, cela signifierai d'abord qu'il est vraiment inutile de retarder l'introduction des aliments allergisant, et d'autre part que le dogme des 6 mois d'allaitement maternels exclusifs sera peut être remis en cause.
Une
étude s'est
intéressée aux conséquences des régimes végétariens et végan/végétalien
par rapport au régime omnivore chez des enfants de 5 à 10 ans dans une
étude transversale. Les enfants avec ces 2 régimes avaient une densité
osseuses inférieure (notamment chez les végans qui étaient aussi plus
petits) et un plus faible taux de vitamine D, de vitamine B12 et de
cholestérol. Les carences en vitamine B12 et anémies ferriprives étaient
plus fréquentes chez les végans. Les enfants supplémentés en vitamine
B12 et en vitamine D n'étaient plus à risque de carences.
2019: La société française de strabologie et d'ophtalmologie pédiatrique a publié des recommandations concernant le
dépistage des troubles visuels de l'enfant.
- un RDV ophtalmo à 1 mois de vie est nécessaire si : antécédents familiaux de maladies oculaires potentiellement héréditaires ou congénitales, prématurité < 31 semaines ou poids de naissance < 1,250kg, craniosténoses héréditaires, infections materno-fœtales
- un RDV ophtalmo à 12-15 mois est nécessaire si: antécédents familiaux au 1er degré d’amétropie forte apparue dans la petite enfance, de strabisme, de nystagmus ou d’amblyopie , prématurité < 37 semaines ou poids de naissance < 2,500kg, souffrance neurologique néonatale avec séquelles ultérieures, anomalies chromosomiques (surtout T21), craniosténoses et malformations de la face, exposition toxique durant la grossesse (tabac, alcool, drogues), pathologie générale avec atteinte ophtalmologique potentielle ou autres handicaps neurosensoriels
- sinon, un examen ophtalmologique est recommandé à 36 mois et devrait comprendre: une mesure de l'acuité visuelle pour dépister l'amblyopie (Normale > 5/10 avec 1 ligne max d'écart entre les 2 yeux) , un test à l'écran pour rechercher un strabisme (tolérance 0! on adresse au moindre doute), et (là, ça se complique) une photovidéoréfraction (petit appareil coutant entre 5000 et 8000 euros).... C'est noté que tout peut être fait par un généraliste et il faut adresser sous 1 mois si amblyopie et 3 mois pour les autres troubles, mais la photovidéoréfraction... Bref, il faudrait donc adresser tout le monde à l'ophtalmo, vivent les délais de RDV déjà bien longs... Il n'y a pas de données concernant l'épidémiologie des enfants avec un trouble de la réfraction sans altération de l'acuité visuelle, ni l'éventuel devenir (du coup, je suis pas convaincu, mais si un ophtalmo veut donner son avis c'est avec plaisir!) Notons qu'ils ne parlent pas d'examen de vision binoculaire normalement réalisée à 36 mois également, ce qui me laisse perplexe sur ces recos.
2017: L'
USPSTF recommande désormais un dépistage des troubles visuel de l'enfant entre 3 et 5 ans, ce qui est en accord avec les recommandations françaises. Pour mémoire, le dépistage à 3 ans est cotable en médecine générale. Les auteurs recommande la recherche des reflets papillaire, des reflets cornéens, des tests d'occlusion alternée, l'acuité visuelle et une recherche de vision stétéoscopique.
le
BMJ aborde les conjonctivites du nouveau né (on avait un peu abordé la question
ici).
Une conjonctivite néonatale est à évoquer devant tout écoulement de
l’œil avant 4 semaines. Les élément clé de l'examen clinique sont:
"l'oeil collé" qui signe le problème ophtalmologique et la couleur de la
conjonctive (qui objective la conjonctivite infectieuse: si l’œil coule
avec une conjonctive bien blanche, pas de risque de conjonctivite
infectieuse). Pour les causes infectieuses survenant avant 1 mois, les
auteurs sont pour adresser pour avis ophtalmologique en urgence.
L'ophtalmo fera alors un prélèvement et traitera de façon empirique
jusqu'à obtention des résultats des prélèvements. Comme suggéré dans l'
autre article,
peut être qu'on peut faire ça en ville, vu les difficultés d'accès aux
ophtalmo, mais une suspicion de gonocoque, de chlamydia ou d'HSV est une
indication d'hospitalisation. Voici donc les causes principales de
conjonctivite infectieuses et leurs caractéristiques pour les suspecter
:
- à 24h: iatrogène liée au produits prophylactiques appliqués pour éviter les conjonctivites gonococciques et à Chlamydia (et dont la pertinence en routine est actuellement débattue compte tenu de la faible prévalence des complications)
- entre 2-5 jours: gonocoque (souvent bilatéral, très purulent avec oedeme palpébral)
- entre 5 et 12 jours: Chlamydia
(cause la plus fréquente de conjonctivite, très purulent avec
pseudomembranes sur la conjonctive) et HSV (conjonctive modérément rouge
mais test à la fluorescéine peut aider au diagnostic)
- variable: Pseudomonas aeruginosa et autres bactéries.
- obstruction
congénitale du canal lacrymal: cas à part d’œil collé, sans signe
infectieux. C'est rassurant et ne nécessite pas d'intervention avant
l'âge de 1 an si persistance (sauf apparition d'une dacryocystite
infectieuse qui est une urgence ophtalmo).
En général, l'ophtalmologie n'est pas le fort des MG et le suivi de
l'enfant est parfois un peu complexe. Alors quand on mélange les
deux.... Bref, heureusement que parfois le BMJ fait des articles en
libre accès pour clarifier certaines choses.
L'article est
particulièrement bien fait et utile, avec des tableaux concis
(ci-dessous) et des vidéos pour améliorer sa pratique clinique.
Quand ne pas adresser à l'ophtalmo déjà surbooké et que faire:
Quand adresser à l'ophtalmo parce que là, c'est plus de notre recours, et surtout dans quel délai:
Le
BMJ aborde
la luxation congénitale de hanche. Le dépistage se fait par examen
clinique des hanches dans les 72 heures de vie puis à 6-8 semaines de
vie. En cas d'anomalie à l'examen ou en cas de facteur de risque
(antécédent familial au 1er degré, présentation par le siège), une
échographie est recommandée avant 8 semaines mais elle reste l'examen
recommandé jusqu'à 4 mois (après, c'est la radiographie). Le dépistage
radiologique systématique est recommandé par des sociétés savantes
britanniques car il pourrait être efficace mais les revues systématiques
ne concordent pas toutes. Concernant l'examen clinique, avant 2 mois:
les manœuvres de Barlow et Ortolani sont efficaces, mais pas après.
Entre 2 mois et l'âge de la marche, l'examen comporte une recherche une
abduction limitée, une différence de longueur des membres notamment avec
le signe de Galeazzi, ou une asymétrie des plis. A l'âge de la marche,
on peut avoir des troubles de la marche (boiterie, dandinement, marche
sur la pointe des pieds).
Un article du
BJGP s'est intéressé au
dépistage de la luxation congénitale de hanche chez le nourrisson qui est recommandé avec un examen clinique à 6 et 8 semaines en médecine générale. Les auteurs retrouvent que cet examen a une sensibilité de 16,7% (bof...) et une spécificité de 99,8% (youpi!), ce qui donnait une VPP de 3,5% et une VPN de 100%. C'est la manœuvre d'Ortolani qui était la plus prédictive d'une LCH. Bref, c'est pas génial, mais en France, l'examen de hanches est recommandé 1 fois par mois jusqu'à acquisition de la marche, donc l'examen est bien plus répété que dans le protocole évalué ici.
2020: La
HAS a publié des recommandations concernant les
déformations crâniennes positionnelles et sur la mort inattendue du nourrisson. Concernant ce qui concerne la position et le couchage, rien n'a changé, il faut toujours que le nouveau-né dorme strictement sur le dos, dans un lit à barreau dans la chambre parentale pendant les 6 premiers mois, sans partage du lit parental. Concernant les déformations crâniennes positionnelles (plagiocéphalies, brachycéphalie et craniosynostose), il n'y a pas de mesures préventives. Quand une déformation est présente, il est recommandé de rechercher un torticolis qui peut être postural (intermittent, attitude préférentielle sans limitation à la mobilisation) ou musculaire congénital (avec limitation permanente à la mobilisation passive) qui nécessite une prise en charge par un kinésithérapeute à orientation pédiatrique. Aucune donnée ne permet de recommander l'ostéopathie (mais les auteurs mettent quand même qu'en 2ème ligne on pourrait y avoir recours....). En l'absence d'amélioration à 6 mois, un avis en centre spécialisé doit être pris.
La différence entre plagiocéphalie et craniosténose est bien abordée dans la reco HAS, mais revenons dessus avec le BMJ.
En dehors des syndromes spécialisés, en médecine générale il s'agit de
sutures uniques isolées. La plus fréquente est la craniosténose
sagittale qui donne une tête en forme de bateau et la métopique qui
donne une tête en forme de triangle. A l'examen la tête doit être
regardée en vue de dessus et on va regarder la forme globale et la
position des oreilles. La plagiocéphalie positionnelle montre un
aplatissement postérieur d'un côté avec une avancée ipsilatérale du
front et une oreille légèrement placée en avant, ce qui donne une tête
en forme de parallélogramme plutôt qu'en forme de trapèze comme dans la
craniosynostose. In regarde ensuite de profil et de face pour voir les
déformations. C'est souvent visible dès la naissance, il peut y avoir
des symptômes associés (trouble du sommeil, irritabilité, retard de
croissance, convulsions => HTIC). En cas de doute ou de suspicion:
adresser avant 4 mois (séquelles si PEC après 6 mois)
Je vous
laisserai jeter un oeil à ce charmant bébé, arnaché d'un sublime casque
bleu, lui donnant des airs de pilote spatial. En effet, il semble que ce
ne soit pas utile d'avoir recours à ces casques pour réduire les
déformations crâniennes (lire ici). A défaut, ça fait de belles photos souvenir!
2023: L'USPSTF a publié ses recommandations en santé buccale de l'enfant. Les auteurs concluent
qu'il n'y a pas suffisamment de données pour évaluer le bénéfice des
dépistages systématiques ou des interventions préventives concernant la
santé orale incluant les caries chez les enfants de 5 à 17 ans. La revue systématique
sur laquelle ils s'appuient ne trouve pas d'études "dépistage" versus
"absence de dépistage". Concernant les traitements préventifs, la
supplémentation en fluor par des professionnels et les gels fluorés et
vernis réduisaient le risque de caries. Cependant, 1 seule étude
évaluait la supplémentation à domicile et ne retrouvait pas de bénéfice à
cause de problèmes d'observance. Enfin, les effets indésirables étaient
généralement mal rapportés.
2023: Des recommandations américaines
concernant l'obésité de l'enfant ont été publiées. Le contenu est assez
classique: suivre les enfants selon l'IMC, demander la permission avant
d'aborder la question du poids et du ressenti sur le poids et
l'apparence, parle d'enfant atteint d'obésité et non d'enfant obèse, et
utiliser des mots neutres, peu agressifs "un poids trop élevé pour l'âge
et la taille" plutôt que "obèse, surpoids, gros". Il est nécessaire
d'aborder l'alimentation, les rythmes alimentaires, la sédentarité,
l'exposition aux écrans et l'entourage. La figure jointe résume la
conduite à tenir diagnostique et le bilan initial. Sur le plan
thérapeutique, l'entretien motivationnel est la mesure recommandée à
tous les âges. A partir de 6 ans, les thérapies comportementales et de
modification des habitudes de vie sont recommandées. Enfin, les
traitements médicamenteux et la chirurgie ne s'envisagent pas avant 12
ans (pas sûr que ce soit très applicable en France, cette partie là).
2022: La HAS a
publié un guide du parcours de soins de prise en charge de l'obésité de
l'enfant et de l'adolescent. Les auteurs recommandent un suivi régulier
du surpoids et de l'obésité par mesure de l'IMC tout au long de
l'enfance. Le bilan en cas d'obésité est à réaliser de façon "ciblée" et
peut se limiter à "EAL, glycémie à jeun" (le bilan hormonal étant
indiqué en cas de dysménorrhées ou d'hyperandrogénie). Un bilan
multidisciplinaire est recommandé pour évaluer les causes,
complications, retentissement psychologique, troubles associés (TCA) et
facteurs de vulnérabilité sociale. Pendant la croissance, l'objectif est
un ralentissement de la prise de poids, et en fin de croissance, une
stabilisation pondérale. Cependant, en cas de complications, une perte
pondérale est nécessaire. Les réseaux multidisciplinaires faisant
intervenir des diététiciens, psychologues, l'APA, ergothérapeutes...
peuvent permettre d'accompagner l'enfant au mieux vers l'âge adulte
2021:Concernant la santé dentaire, l'UFSBD a émis des recommandations
en 2019 pour le bon usage du fluor (et elles n'avaient pas été prises en compte dans ce billet... désolé). Ce qui change est notamment un
dosage de 1000 ppm au minimum dès l'âge de 6 mois afin de limiter le
risque de caries (à noter, dans le commerce, les dentifrices étiquettes
"bébé" ont souvent 500 ou 750 ppm, il faut donc se diriger vers les
dentifrices "enfant"). Pour limiter le risque de fluorose, les dentistes
proposent de jouer plutôt sur la quantité de dentifrice à chaque
brossage : grain de riz/trace de dentifrice pour les plus petits,
"petit pois" ou plutôt dentifrice sur la large de la brosse au niveau
des poils colorés à partir de 3 ans. Après 6 ans, la quantité est moins
importante car le risque d'ingestion est moindre.
Ces
recommandations s'alignent sur les recommandations internationales.
Deux revues de la Cochrane ont été publiées concernant le risque de
fluorose dentaire. L
a première,
en 2010, recommande plutôt un niveau de fluor sous les 1000 ppm pour
les enfants âgés de moins de 6 ans du fait d'un risque accru de fluorose
suspecté notamment entre 12 et 24 mois. La
seconde,
en 2019, retrouve une diminution des caries chez les enfants dont le
brossage a été accompagné d'un dentifrice fluoré d'au moins 1000ppm vs dentifrice non
fluoré avec un niveau de preuve bas entre les différents dosages.
2020: Commençons par parler des nouvelles recommandations concernant l'HTA chez l'enfant et l'adolescent
de la SFHTA. Il faut noter que la plupart de ces recommandations sont
de grade C (soit le plus faible niveau de preuve). Commençons par ce qui
en a surpris plus d'un il y a quelques semaines: il est recommandé de
mesurer la PA tous les ans à partir de l'âge de 3 ans, au bras droit (On
a vu il y a quelques semaines qu'il n'y avait pas de preuves pour cette
pratique d'après l'USPSTF).
C'est recommandé avant 3 ans chez les patients avec des antécédents de
pathologie cardiaque ou endocrinologiques. L'HTA est confirmée par 3
mesures anormales à 1 mois d’intervalle. Si l'enfant mesure moins de
120cm, ça suffit. S'il mesure plus de 120cm, une MAPA est recommandée.
Les automesures ne sont pas recommandées faute de valeurs de référence
dans ces conditions. Voici les valeurs seuils simplifiées au cabinet (il
y a les liens vers les tableaux précis selon le poids et la taille en
fin de reco)
Le
bilan initial comporte: une kaliémie, une créatininémie (DFG par
formule de Schwartz), une recherche d'hématurie et un rapport
protéinurie/créatininurie (normale <50 mg/mmol avant 2 ans et
<20 mg/mmol après 2 ans). On y ajoute si obésité ou antécédent
familial de dyslipidémie: une glycémie à jeun, un bilan lipidique et un
dosage des ASAT et ALAT.
Après
le bilan, il est recommandé d'adresser car la suite relève d'un suivi
spécialisé à cet âge. Les traitements seront en premier lieu des
inhibiteurs calciques ou des IEC/ARAII. Les auteurs rappellent les
contre indications à la contraception oestro-progestative en cas d'HTA.
2020: L'USPSTF (équivalent
américain de la HAS) retrouve qu'il n'y a pas de preuves suffisantes
pour évaluer la balance bénéfice risque d'un dépistage de l'HTA chez
l'enfant et l'adolescent. Pour mémoire, en France le dépistage est
recommandé annuellement à partir de l'âge de 3 ans...
2017: La HAS a publié 2 fiches, un peu longues malheureusement, sans résumé clair, mais qui peuvent être utiles: la fiche
maltraitance et la fiche sur la prévention du syndrome du
bébé secoué.
2016: Pour finir, la
HAS a
mis à disposition un outil de repérage de maltraitance, avec un
document interactif permettant d'avoir des certificats adaptés, des
demandes de signalements et de connaitre les tribunaux pour effectuer
les démarches.
2014: La
HAS a publié des recommandations sur la maltraitance de l'enfant. Le
médecin généraliste est un des acteurs les mieux placé pour la
détecter. La reco fait un peu liste, mais on peut y trouver des formulaires types de signalement, et des algorithmes indiquant qui contacter (les urgences, le 15, la CRIP ou le procureur).
1/ Recommandations
2020: La
HAS a publié un guide de repérage des troubles du développement de l'enfant. La partie la plus importante en médecine générale concerne la
brochure de suivi pour les moins de 7 ans, avec une page à compléter par âge "clé": 6, 12, 18, 24, 36 mois et 4, 5, 6 ans. Cela permet d'adresser au mieux vers la plateforme de coordination et d’orientation des TSA/TND (lorsqu’elle existe).
2018: La
HAS a publié des recommandations sur le dépistage et la prévention de l'autisme. Ce diagnostic peut désormais être posé dès 18 mois. La place du médecin généraliste ce dépistage dépistage est crucial étant donné que c'est des principaux acteurs du suivi de l'enfant.
2016: Une des autres pathologies très étudiée en ce moment est l'autisme. Les américains se sont posés la question d'un
dépistage systématique précoce, chez les enfants de 18 à 30 mois par des questionnaires type m-CHAT. Ils ont conclu au fait qu'un tel dépistage n'était pas recommandé en l'absence de signes repérés par le médecin ou par la famille.
2015: Un fiche de recommandations a été rédigée sur le
trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité par la HAS. Le
Dr Dupagne en parle déjà très bien. Je dirais simplement, que pour une fois, les rôles du médecin généraliste est longuement décrit. Le dépistage des situations devant alerter, chez une enfant de moins de 12 ans et persistant pendant plus de 6 mois, les premiers entretiens avec la recherche de comorbidités et l'orientation vers le spécialiste sont les premières étapes d'une bonne prise en charge de l'enfant.
2/ Dépistage
Le dépistage de l'autisme est recommandé à 18 mois. Une
étude a comparé le M-CHAT et le
Q-CHAT.
Alors que les M-CHAT sont plus spécifiques, le Q-CHAT-10 serait plus
sensible que le M-CHAT. Malheureusement, il n'y a pas de Q-CHAT-10
validé en français.
Concernant le dépistage de l'autisme, voici un
guide canadien qui semble particulièrement bien fait, publié par l'association Autisme Canada (financée par de l'industrie non pharmaceutique comme Starbucks...). Pour mémoire, le M-CHAT-R, à utiliser à 18mois et 24 mois est considéré comme normal pour un score inférieur ou égal à 2 (non = 1 et oui =0 sauf pour les questions 2, 5 et 12)
Le
JAMA propose
une revue des troubles du spectre autistique. Ils concerneraient 2.3%
des enfants de 8 ans aux Etats-Unis, prédominant chez les garçons (ratio
2:1 ), et un quart des patients avec TSA ont un TDAH et/ou un
déficience intellectuel. Il s'y associe également de l'épilepsie, des
troubles moteurs (notamment de coordination), des troubles digestifs et
des troubles du sommeil. Chez l'enfant, un dépistage entre 16 et 30
mois est recommandé par M-CHAT-R ou M-CHAT, et chez l'adulte sans
déficience intellectuelle l'Autism Spectrum Quotient. Ensuite on adresse
pour diagnostic à une équipe pluridisciplinaire. La prise en charge
repose sur les thérapies comportementales pour améliorer les
interactions sociales et réduire les troubles comportementaux. Il n'y a
pas de traitements pharmacologiques efficaces mais des neuroleptiques
peuvent parfois être utilisés pour réduire l'irritabilité et les
troubles émotionnels, et le méthylphénidate peut être utilisé en cas de
TDAH associé. Malgré les traitements, le risque de mortalité des
patients est augmenté par rapport à la population générale, à cause des
troubles neurologiques et psychiatriques associés à prendre en charge
également, le risque de suicide étant multiplié par 3.
Une série de tests sanguins associés à l'examen clinique seraient en mesure de diagnostiquer précocement les
troubles du spectre autistique. Plusieurs journaux ont repris cet article en disant qu'on ferait bientôt des diagnostics précoces (<24 mois) avec une précision de 88%. Les auteurs de l'article concluent différemment, en disant que leur algorithme doit être perfectionné, qu'il y a encore pas mal de faux positifs ( entre 5% et 20% selon les modèles utilisés), donc il y a encore de longues recherches à mener.
3/ Suivi Pédiatrie et BMJ toujours, le second article concernait les
troubles de la parole et du langage chez
l'enfant et quand adresser. Tout aussi complet, on peut y trouver un
long (trop long) questionnaire (en anglais, mais simple à adapter) pour
investiguer un peu les troubles. Je retiendrais surtout "quand
adresser":
- A partir de 3 ans pour les troubles de la parole et du langage
- Si un bégaiement dure plus de 12 mois
En cas de trouble, un bilan auditif doit être effectué.
Le
BMJ fait
un focus sur le TDAH. Les auteurs synthétisent le message principal en
disant: qu'il faut moins se focaliser sur le diagnostic (on est passé de
2% à près de 4% des enfants, en partie par amélioration du diagnostic
mais aussi par surdiagnostics également) et plus se focaliser sur des
soins. En effet, il n'est pas démontré que poser le diagnostic ou le
poser précocement améliore le devenir à long terme. En effet, les
expériences positives sont très médiatisées mais les risques de ces
interventions sont souvent mis de coté. Selon les auteurs, donner des
soins centrés sur les symptômes des enfants, sans se focaliser sur un
diagnostic permet d'accéder à des interventions qui leur seront
bénéfiques sans subir les conséquences d'une étiquette diagnostique. Sur
le plan médicamenteux, les dérivés des amphétamines seraient efficaces à
court terme sur les symptômes (SMD: -0.82 à 12 semaines, soit
cliniquement très significatif) dans une revue systématique de 2018,
mais les effets à long terme sont peu étudiés d'après la Cochrane. Au
total, leur niveau d'efficacité et l'absence de bonne étude sur les
effets indésirables fait que les traitements médicamenteux sont
recommandés avec un faible niveau de preuve. Concernant les
interventions non pharmacologiques le niveau de preuve est encore plus
faible.
Un point "visio-vigilance" chez les enfants. Cette
étude canadienne
retrouve que 75% des enfants de moins de 2 ans, et 94% des moins de 3
ans dépassent les recommandations OMS d'exposition aux écrans (à savoir
1 heure par jour maximum de "high quality program").
Une étude du
JAMA internal medicine chez les enfants autistes et leurs fratrie s'est intéressé à leur protection vaccinale. Ainsi, les auteurs retrouvent une sous-vaccination des enfants atteints de troubles envahissant du développement, mais aussi de leur fratrie. Ceci peut être lieu, d'une part à la crainte développée au Royaume Uni sur un lien entre vaccin ROR et autisme, qui a été réfuté depuis longtemps mais qui a autant marqué les esprits que les risques démentis de SEP avec le vaccin anti-VHB chez nous (notez que ces polémiques n'ont jamais traversé la Manche dans un sens ou un autre). D'autre part, cela peut être lié à un suivi médical généraliste (par un pédiatre ou médecin généraliste) plus difficile à mettre en place. Suivons tous nos patients de la même façon!
Dans la série des études sur les causes de l'autisme pendant la grossesse, voici une nouvelle étude du
BMJ. Les auteurs retrouvent une association entre le trouble autistique chez l'enfant et l'absence de prise de "multivitamines" y compris acide folique et fer pendant la grossesse. On est encore loin de la causalité...
Le
BMJ aborde
également les tics moteurs chez l'enfant. C'est une pathologie
fréquente, atteignant 20% des enfants mais dont la durée n'excède
généralement pas quelques semaines à quelques mois. Le syndrome de
Gilles de La Tourette comporte des tics moteurs et vocaux durant plus de
1 an. Un des principaux diagnostics différentiels est les stéréotypies
(tics: mouvements abrupts/brefs, touchant la tête, avec besoin
prémonitoire soulagé par le tic, sans lien avec les pensées, survenant
vers 6-7 ans, aggravé par le stress et l'anxiété, s'améliorant à
l'adolescence
versus stéréotypies: mouvement rythmé/coordonné,
touchant les membres, sans besoin prémonitoire, en lien avec les
pensées, débutant avant 3 ans, non modifié par le stress ou par l'âge).
Il faut rechercher les comorbidités (TOC, anxiété, dépression...) et les
difficultés psychosociales. Si le symptômes sont modérés: réassurer les
parents. S'ils sont plus importants, les TCC sont la base du traitement
et parfois des traitements médicamenteux peuvent être instaurés après
un avis spécialisé (pédiatre, psychiatre ou neurologue selon le tic).
2022: Enfin, l'
USPSTF recommande
de dépister la dépression chez les adolescents de 11 à 18 ans, en
abordant notamment les antécédents personnels et familiaux, les
violences, les évènements traumatisants, le stress et les problèmes
relationnels, car une prise en charge précoce peut réduire le risque de
suicide. Cependant, il est un peu étonnant que la revue systématique que
l'USPSTF a effectuée n'ait pas retrouvé le
BITS test...
2021:La
HAS a
publié des recommandations concernant la prévention des conduites
suicidaires chez l'adolescent. Le BITS est recommandé pour dépister les
adolescents tout venant, et l'ASQ dans les consultations en lien avec la
santé mentale. En cas de crise suicidaire, il est nécessaire d'évaluer
l'urgence suicidaire (risque à court terme: idées, scénario,
intentionnalité) et la vulnérabilité suicidaire (risque à moyen et long
terme: facteurs de risques environnementaux, antécédents personnels et
familiaux de suicide). Ces éléments permettent de déterminer si la prise
en charge peut être ambulatoire ou hospitalière.
2018:
L'USPSTF (HAS américaine) s'est prononcé contre le dépistage systématique des scolioses structurales idiopathiques chez les enfants asymptomatiques compte tenu des nombreuses scolioses légères asymptomatiques non évolutives.
La prévention du risque suicidaire chez l'adolescent, passe souvent par un dépistage de la dépression. Le
TSTS-CAFARD est
un moyen simple de dépister via 4 questions permettant d'aller plus
loin en cas de réponses positive. Une alternative pour dépister la
dépression en 3 questions a été évaluée dans le
British Journal of General Practice. La VPP est faible (34%), mais la VPN est excellente (97%).
- Au cours du dernier mois, vous êtes vous souvent senti triste, déprimé ou désespéré ?
- Au cours du dernier mois, avez-vous souvent été gêné par un manque d'intérêt ou de plaisir à faire les choses ?
- Est-ce que vous voudriez de l'aide sur quelque chose ?
La mesure de l'IMC (indice de masse corporelle: poids / taille²) est la plus utilisée mais semble imprécise chez l'adolescent. C'est ce que retrouve une étude du Jama Pediatrics, qui montre que le
Tri-ponderal Mass Index (TMI: poids / taille3) serait plus précis, en évitant l'utilisation de percentiles peu pratiques à calculer et en évidant le surdiagnostic de surpoids. Par contre, impossible de trouver les "normes" du TMI (ou bien je suis fatigué et inefficace dans ma lecture et mes recherches...)
Le JAMA revient sur la santé mentale des adolescents issus d'une PMA (FIV/ICSI) à travers cette
cohorte
suédoise ayant inclus 1 221 812 enfants. Les adolescents nés par PMA
n'avaient pas de surrisque de dépression ou de risque suicidaire, et ce
indépendamment de la technique utilisée. Il y avait cependant légèrement
plus de troubles anxieux, différence expliquée par les caractéristiques
des parents plus que par la PMA elle même d'après les auteurs.
Une étude du
BJGP aborde
la prise en charge des Osgood-Schlatter aux Pays-Bas. Les
recommandations locales sont en faveur d'un diagnostic clinique. Il y a
une douleur et une sensibilité du genou au niveau de la tubérosité
tibiale, un gonflement, un épaississement du tendon rotulien et une
hypertrophie de la tubérosité tibiale lors de l'examen. La douleur
survient généralement lors d'activités qui sollicitent les extenseurs du
genou et s'atténue à l'arrêt de l'activité. La maladie évolue
spontanément favorablement et dure rarement plus de 18 mois. L'imagerie
ou l'avis d'un chirurgien orthopédique ne sont pas recommandés devant
l'absence de bénéfice additionnel. La prise en charge est conservatrice
(conseils, repos) et guidée par l'intensité des symptômes. Dans cette
étude, l'incidence de la pathologie était de 3.8 pour 1000 patient
année, avec un pic à 11-12 ans et une prédominance chez le garçon (2/1).
La prise en charge des médecins généralistes reposait à 55% sur des
conseils et 21% sur du repos. 20% proposaient une imagerie et 13% de la
kinésithérapie. Les auteurs trouvent que le recours à l'imagerie est
trop fréquent. La kinésithérapie pourrait avoir un intérêt en réduisant
l'intensité des symptômes selon une auto-évaluation des patients.
La
Cochrane a
étudié l'efficacité des orthèse plantaires (semelles) pour prendre en
charge les pieds plats de l'enfant. Les auteurs retrouve qu'il est peu
probable que des orthèses personnalisées ou préfabriquées améliorent la
douleur, la fonction ou la qualité de vie en cas de symptômes (sauf peut
être en cas d'arthrite juvénile idiopathique). Les chaussures adaptées
étaient le comparateur dans la plupart des études. Chez les enfants
asymptomatiques, il n'y a aucun bénéfice démontré non plus.
2022: La HAS a
publié un guide concernant la maladie de Kawasaki. Elle rappelle les
critères (5 nécessaires dont la fièvre): fièvre > 5 jours, ADP
cervicale > 1,5cm, éruption cutanée polymorphe (souvent
morbiliforme), hyperhémie conjonctivale, atteinte des extrémités
(érythème des paumes, oedème, desquamation), et atteinte buccale (langue
framboisée, chéilite, énanthème). Les signes ne sont pas forcément
synchrones et peuvent apparaitre sur 1 à 2 semaines après le début de la
fièvre. La présence d'un syndrome inflammatoire biologique aide au
diagnostic. Les principaux diagnostics différentiels sont la rougeole
(si enfant non vacciné++), la scarlatine et une réaction allergique. Le
PIMS peut aussi être un diagnostic différentiel, mais touche
principalement les enfants de plus de 5 ans et donne des signes
digestifs importants (Kawasaki plutôt entre 1 et 5 ans et peu de signes
digestifs). Le traitement reposant sur des immunoglobuline, il faut
adresser aux urgences. En cas d'atteinte coronaire, le traitement par
aspirine est parfois indiqué à vie.
2022: L'USPSTF a
publié des recommandations concernant le dépistage du diabète de type 2
et du pré-diabète chez l'enfant. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas
suffisamment d'études pour évaluer la balance bénéfice-risque de ce
dépistage. Il y avait 2 études de faible taille évaluant le bénéfice,
mais aucune n'a mis en évidence que le dépistage réduisait
significativement le risque d'acidocétose. Les risques du dépistage
n'ont jamais été évalués...
2022: Les sociétés savantes ont mis à jour leur proposition de dépistage de la maladie coeliaque. Devant un enfant symptomatique, le dosage des IgA anti-transglutaminases avec IgA totales est recommandé.
-
Si les anti-corps sont supérieurs à 10N, la présence d'IgA anti
endomysium confirmera le diagnostic (et on adresse au gastro-pédiatre).
- Si les Ac anti-TG sont inférieurs à 10N, ou supérieurs à 10N avec des Ac anti EM négatifs, une biopsie sera nécessaire.
-
Si les Ac anti-TG sont normaux et qu'il y a un déficit en IgA totales
(<0.07g/L), il est nécessaire de doser les IgG antiTG, IgG anti EM et
les IgG anti gliadine déamidée. Leur positivité indique des biopsies et
leur négativité exclu le diagnostic.
-
Si les Ac anti TH son normaux en l'absence de déficit en IgA, la
maladie peut être raisonnablement exclue sauf si: le régime était déjà
pauvre en gluten, auquel cas, il faut reprendre du gluten 2 mois et
recontrôler, ou si la suspicion est forte, auquel cas les IgA anti EM et
un avis spécialisé peut être demandé quand même.
Enfin,
chez les enfants avec facteurs de risque (antécédent familial de
maladie coeliaque, déficit en IgA, diabète de type 1, thyroïdite
auto-immune ou autre maladie auto-immune, trisomie 21, Turner et
William-Beuren), un dépistage par IgA totale, IgA anti-TG et phénotypage
HLA DQ2-DQ8 est recommandé. C'est proche de ce qu'on avait retrouvé ici.
Des auteurs ont réfléchi à la pertinence du dépistage du diabète de type 1
chez l'enfant. Dans cette étude, 11% des enfants à haut risque suivis
ont développé un diabète avant 15 ans. Il serait pertinent d'effectuer
un dépistage du diabète par anti IA2, anti GAD et anti-insuline aux âges
2 et 6 ans dont les caractéristiques seraient une sensibilité de 82% et
une VPP de 79%. Mais pourquoi dépister des anticorps asymptomatiques?
D'après les auteurs, il est démontré que dépister le diabète de type 1
(c'est à dire retrouver les anticorps) permet d'assurer un suivi
régulier qui réduit le risque d'acido-cétose à la découverte. Les
enfants à haut risques étaient globalement définis par : soit 1
antécédent familial de diabète de type 1, soit une prédisposition
génétique sur les allèle HLA DR/DQ (dépisté de façon systématique en
maternité pour la cohorte suivie). Bref, on ne va pas dépister selon le
HLA, mais la question peut se poser pour ceux ayant un antécédent
familial au 1er degré.
De l'oncologie encore, mais cette fois en pédiatrie : les britanniques
ont mis à disposition des médecins généralistes des outils pour repérer
les cancers de l'enfant et notamment les symptômes qui doivent amener à
rechercher un cancer pédiatrique:
- leucocorie, perturbation de la vue, strabisme récent
- Palpation d'un masse
- Distension abdominale, organomégalie, constipation réfractaire
- Infections virales récurrentes, perte de poids, sueurs nocturnes
- Céphalées, vomissements matinaux, changement de comportement, mouvements anormaux, instabilité
- Pâleur, saignements, hématomes anormaux
- Hématurie, dysurie
- Douleur osseuse, douleur du dos, boiterie
Voici maintenant un article de revue, très complet, du NEJM concernant la
trisomie 21.
Je vais me concentrer sur les pathologies associées et complications
les plus fréquentes pour assurer le suivi de des patients atteints.
Ainsi, 44% des patients ont une malformation cardiaque, 30% à 40%
d'infections liées à une immunodéficience, plus de 80% de déficit
auditif et 50% avec trouble visuel, des anémies par carence martiale
mais avec VGM augmenté (c'est comme ça), une augmentation du risque de
leucémie et de cancer testiculaire et 50% avec dysthyroïdie.
L'instabilité altoido-axoidienne est source de complications, mais son
dépistage n'apporte pas de bénéfice sur le risque de myélopathie.
Un article du JAMA s'intéresse à la trisomie 21 (le NEJM avait déjà abordé cette maladie il y a peu). Les auteurs fournissent quelques recommandations pour la pratique clinique:
- dépister les troubles mnésiques à partir de l'âge de 40 ans
- dépister un diabète par glycémie ou HbA1c tous les 3 ans à partir de 30 ans (ou de 21 ans si obésité)
- évaluer le risque cardiovasculaire à partir de 40 ans grâce aux scores habituels
- dépister une hypothyroïdie tous les 1-2 ans à partir de 21 ans par dosage de la TSH
- dépister cliniquement les troubles digestifs et extra-digestifs évocateurs de maladie cœliaque.
- ne
pas dépister l'instabilité altoïdo-axoidienne chez les patients
asymptomatiques mais rechercher des symptômes de myélopathies de type:
trouble de la marche, instabilité, abolition des réflexes
ostéo-tendineux, clonus...
Le
JAMA a
publié un article concernant l'efficacité des traitements (type
méthylphénidate) des enfants atteints de troubles déficitaires de
l'attention. Parmi les 11 000 enfants de la cohorte, 8% avaient un
traitement et 8% avaient des idées suicidaires. Le traitement
médicamenteux permettait de réduire le risque suicidaire notamment chez
les enfants avec plus de symptômes externalisés (ces symptômes devant
également être prise en charges par ailleurs).
Parlons un peu de diagnostics rares. Si on ne les connait pas, on ne les dépiste pas. Le
BMJ parle de la
myopathie de Duchenne. L'article est bien fait et dense, la figure résumant le dépistage me semble être le truc le plus utile (et connaitre
le signe de Gowers mais il est assez tardif.):
Une synthèse pour le généraliste parle des
fragilités osseuses de l'enfant. Mais le texte court est assez incomplet. Ce qu'il faut retenir, c'est de penser à une fragilité osseuse devant 1 fracture vertébrale à faible traumatisme (quelque soit la densitométrie osseuse) ou 2 fractures des os longs avant 10 ans ou 3 fracture des os longs avant 19 ans (avec un Z score < -2 dans ces 2 cas là). La conduite à tenir est donc de faire une ostéodensitométrie et d'adresser au spécialiste. La recherche d'une carence en vitamine D sera une des premières étapes du bilan étiologique, mais comme de nombreuses autres pathologies seront recherchées, je pense que le spécialiste sera plus à même de tout faire pour ne pas multiplier les prises de sang chez l'enfant.
Transition avec les adulte avec les recommandations, un peu spécialisées mais abordables, sur la
drépanocytose.
Cela permet un petit rappel sur les âges auxquels une pénicilline
préventive doit être prescrite, les vaccins, la prévention des crises
vaso-occlusives... beaucoup de chose utilisables en MG en fait!
Un synthèse à destination des généralistes concernant la
fièvre méditerranéenne familiale
(FMF) a été publiée. Pour faire simple, il faut l'évoquer devant des
fièvres récurrentes stéréotypées durant 48-72h de début et de fin
brutale, débutant dans l'enfance. Il s'y associé volontiers des
épanchements articulaires, péritonéaux, pleuraux voire péricardiques.
Les épisodes de fièvre avec douleurs abdominales très intenses sont donc
évocateurs. Le bilan biologique retrouve une CRP augmentée qui
permettra d'orienter pour que le diagnostic génétique soit posé. Le
traitement de fond reposera sur de la colchicine 0.5-1mg chez l'enfant
à 2.5mg chez l'adulte. En cas de crise, paracétamol +AINS sont
recommandé avec recours aux antalgiques de pallier 2 si besoin.
On ne parle pas souvent de génétique, mais
Annals of Internal medicine
évalue l'intérêt de dépister 3 maladies génétiques de façon
systématique dans une analyse médico-économique. Ainsi, les auteurs
retrouvent que dépister le syndrome de Lynch, les syndromes de cancer
héréditaire sein/ovaire (BRCA 1/2), et l'hypercholestérolémie familiale
pourrait être coût efficace chez les personnes de moins de 40 ans, à
condition que les prix soient inférieurs à 400$ (pour atteindre un seuil
de 100 000$ par QALY). Bref, va t on dépister systématiquement ces
mutations à l'avenir ??
2022: La
HAS a
publié des recommandations concernant l'ingestion de piles
plates/bouton par les enfants. C'est une urgence vitale, nécessitant une
prise en charge dans les 2 heures, des lésions graves (surtout
œsophagiennes) pouvant apparaître après ce délai. Les facteurs de
gravité sont un âge < 5 ans et une pile mesurant plus d'1,5cm. En cas
de suspicion d'ingestion de pile plate (devant témoin ou suspectée
devant des symptômes atypiques comme une toux, dysphagie...), il s'agit
d'une urgence et l'enfant doit être adressé au SAU le plus proche pour
réaliser une radiographie thoracique afin de confirmer l'ingestion,
auquel cas, une fibroscopie gastrique urgente est recommandée dans un
grand nombre de situations. Deux points importants: ne pas faire vomir
l'enfant et maintenir l'enfant assis durant le transport (ne pas
l'allonger).
2021: L'OMS a publié des
recommandations concernant
la prise en charge des douleurs chroniques de l'enfant. Les auteurs
mettent en avant la place de la kinésithérapie, des thérapies
comportementales et des psychothérapies bien que le niveau de preuve
soit faible. Les opioïdes ne devraient être prescrits qu'au cas par cas
par des médecins habitués à les utiliser. Les antidépresseurs et
antiépileptiques n'ont pas montré d'efficacité clinique chez les
enfants.
2019: Un
arrêté vient de mettre à jour les consultations obligatoires (et intégralement remboursées dans le cadre du suivi). Pour résumer, les consultations de 1/2 année entre 2 ans et 6 ans sont supprimées, et des consultations à 15 jours, 11 mois (pour la vaccination), 8 ans, 11 ans et 15 ans sont ajoutées.
2018:
Le HCSP a publié une mise à jour sur la prévention de l'exposition au plomb. La fiche la plus importante est, selon moi, la check liste des facteurs de risque d'exposition à utiliser notamment pour les certificats obligatoires de l'enfant. En cas de réponse positive (au moins 1), il faudra prescrire une plombémie et compléter la fiche de déclaration de surveillance.
L'exposition au plomb chez l'enfant est le sujet d'un article du
BMJ.
En France en 2018, 2% des enfants entre 6 mois et 6 ans avaient une
plombémie supérieure à la normale (c'est beaucoup!). Cela peut entrainer
des troubles neurologiques (ataxie, céphalées, neuropathie,
épilepsie...), de l'anémie, une insuffisance rénale et des troubles
digestifs (coliques, diarrhées, vomissements, constipations). Il faut
notamment rechercher les facteurs de risques: PICA, comportement de
mettre des objets à la bouche, domicile dégradé ou récemment rénové,
trouble nutritionnel, patient migrant notamment provenant d'un pays à
usage élevé de plomb. Les auteurs recommandent de dépister les enfants
avec des symptômes évocateurs, avec un antécédent de saturnisme ou ayant
une personne de l'entourage avec un saturnisme s'il peut exister une
exposition commune. Au besoin un traitement sera introduit en milieu
spécialisé en plus de l'arrêt de l'exposition. Le
HCSP avait émis un avis sur l'exposition au plomb il y a plusieurs années.
Enfin, une revue
Cochrane fait
le point sur l'antalgie non médicamenteuse chez le nourrisson et
l'enfant. Chez les prématurés, la succion non nutritive, la tétée
facilitée et l'emmaillotage réduisaient la douleur en cas de prématurité
et la succion non nutritive était également efficace chez les
nourrissons nés à terme avec un niveau de preuve faible.
Parlons de cette
étude publiée
dans le Jama qui a comparé les prescriptions pédiatriques dans 11 pays
de l'OCDE. Sans surprise, la France est mauvaise élève et prescrit plus
de médicaments que les autres pays étudiés. 857 enfants français sur
1000 se voient prescrire un médicament dans l'année contre 480 pour la
Suède. Nous sommes champions de la prescription de corticoïdes et de
bronchodilatateurs et sur quasiment 1er ex-aequo pour l'amoxicilline !
Il est temps d'informer et de réduire nos prescriptions.
Le
JAMA Pediatrics parle
de l'évolution des maladies entre 1990 et 2013 chez les moins de 19
ans. On voit dans le tableau récapitulatif l'important recul des
maladies pour lesquelles un vaccin a été généralisé: la rougeole, et le
tétanos. Concernant la coqueluche et les méningites, le recul a été
également présent, mais dans des proportions moindre. On voit remonter
dans le classement le paludisme, les infections materno-foetales, les
accidents de la route et le VIH. La France est plutôt bien située dans
le classement par pays, en étant à la 6ème position des pays avec la
plus faible "Disability-Adjusted Life Years".
L'european respiratory journal s'est
intéressé au tabagisme et aux enfants. Cet article retrouve que suite
à la mise en place de l'interdiction de fumer dans les lieux publiques,
les hospitalisations d'enfants de moins de 15 ans pour pneumopathies ont
diminué de 13,5% entre 2001 et 2012. Comme quoi le tabagisme passif
est probablement loin d'être négligeable, y compris en dehors du
contexte familial.
Le tabagisme passif est désormais un fléau bien connu, mais quelles sont les
conséquences du tabagisme parental chez l'enfant?
Dans les familles avec au moins 1 parent fumeur, 38% à 57% des enfants
avaient une recherche de cotinine positive. Les enfants avec cette
recherche positive avaient 4 fois plus de risque d'avoir des plaques
carotidiennes environ 25 ans après!
Consulter en pédiatrie, c'est accueillir un enfant mais aussi souvent un parent. Une
étude qualitative hollandaise
a souhaité comprendre ce qui motivait un parent à consulter pour son
enfant malade. Les parents consultent pour une inquiétude spécifique
(maladie suspectée, suspicion de signes de gravité) ou non spécifique
(symptômes persistants, plusieurs symptômes concomitants, besoin de
réassurance, changement de comportement de l'enfant). Une partie des
consultations n'était pas forcément nécessaire, notamment le besoin de
réassurance, et les campagnes d'information sur les signes d'alarme ou
signes devant amener à consulter pourrait réduire le nombre de
sollicitations. Ces résultats ne sont pas surprenants et reprennent
globalement ce qu'on voit en consultation ou en soins non programmés,
cette étude ne parle pas de considérations administratives motivant la
consultation, c'est donc possible qu'un pays fonctionne sans certifier
chacune de ses absences.
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