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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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Addictologie


Généralités

2021: La HAS propose une fiche d'aide au repérage précoce et d'aide à l'intervention brève pour les addictions à l'alcool, au cannabis et au tabac de l'adulte qui tient sur 2 pages avec notamment les questionnaires d'évaluation du risque pour chaque substance.
 
2020: L'USPSTF s'est intéressé au dépistage d'utilisation de substances illicites chez les adolescents et jeunes adultes. La prévalence est estimée à 8% d'utilisation dans le mois précédent et 50% Bon, c'est quelque chose que l'on dépiste depuis un petit moment, mais visiblement, il y a un manque d'études permettant d'évaluer la balance bénéfice risque de ce dépistage. Il faut donc plus publier sur le sujet!

2015: La HAS a publié une fiche de repérage des conduites addictives concernant le tabac, l’alcool et le cannabis, pour favoriser un dépistage précoce en quelques minutes. Cela permet éventuellement d’agir progressivement au cours des futures consultations par des interventions brèves pouvant permettre au patient de gagner en motivation pour arrêter une consommation à risque.





Pour savoir quelles actions sont à mener pour aider les patients à se sevrer, il faut déjà savoir ce qui est fait. British Journal of General Practice a retrouvé que les interventions brèves étaient menées chez plus de 50% des patients fumeurs. Cependant, seulement 6.5% des patients avec une consommation excessive d'alcool avaient bénéficié de conseils concernant le sevrage. Est ce que l'information est renseignée dans le dossier? Est ce un sujet plus dur a aborder pour les médecins que le tabac?

Une étude de médecine générale s'est intéressé à la consommation d'alcool et de tabac chez les patients. Cependant, l'intérêt était d'étudier la concordances des données fournies par le dossier médical et celles fournies par le patient directement. Les données du dossier médical étaient ainsi plus précises pour les praticiens habitués à prendre en charge ces dépendances. Ces prises en charges sont du recours du médecin généraliste, une formation des médecins à ces fins permettrait probablement d'améliorer le recueil des données et la prise en charge des patients.

Mais pour aider un patient à se sevrer, encore faut il connaitre son statut. Et c'est encore une donnée qui manque trop souvent dans les dossier des médecins généralistes! 

Alcool

Voir aussi, l'article "L'alcool ça me saoule"

1/ Recommandations

2020: Le conseil scientifique du CNGE avait promis de revenir sur le baclofène dans le sevrage alcoolique. La société savante retrouve que les bénéfices ne sont "pas prouvés de façon convaincante". Cependant, elle semble en accord avec un essai de traitement pour une durée de 3 mois, avec une titration progressive individuelle, l'absence de réponse à 3 mois devant conduire à une réduction puis un arrêt du traitement tout en recherchant une autre stratégie thérapeutique pour prendre en charge l'alcoolo-dépendance.

2019: Le CNGE avait donné un avis sur le dépistage non stigmatisant des patients avec dépendance alcoolique en juin, et publie maintenant un avis sur la prise en charge thérapeutique de ces patients. Les auteurs retrouvent un bénéfice de l'entretien motivationnel et dans une moindre mesure des thérapies cognitivo-comportementales. Les traitements médicamenteux ayant le plus de preuve d'efficacité sont l'acamposate et le naltrexone (le baclofène n'est pas traité dans cet avis). Enfin, l'objectif du traitement doit être discuté avec le patient; une réduction de la consommation peut être un objectif au lieu d'un arrêt complet.

2019: Le conseil scientifique du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) revient sur l'intérêt d'un dépistage systématique de la consommation d'alcool notamment par une intervention brève. Les questionnaires FACE, audit-C et DETA sont proposés. Les auteurs reviennent également sur l'importance de la non stigmatisation des patients. 

La société française d'addictologie a publié un document sur la prise en charge des mésusages de l'alcool. Le guide répond à des question progressivement, passant du questionnaire de dépistage Audit-C aux possibilités de traitements, ambulatoire ou hospitalier, et quels traitments (utilisation des benzodiazépines, acamprosate, baclofène...) avec une place importante des psychothérapies. Concernant la vitaminothérapie B1 en prophylaxie, la société recommande  5 jours de traitement à 500mg par jour puis 250mg pendant 15 jours, et la vitamine B6 ne doit pas être prolongée au delà d'un mois pour cause de neuro-toxicité.


2/ Autres articles

Un article du Lancet revient sur les consommations d’alcool recommandées par l’OMS. Et tout comme Agnès Buzyn, il faut faire face aux lobbies. Ainsi, les auteurs de l’article reviennent sur les dangers de l’alcool et prônent une baisse des seuils OMS (pour mémoire 30g/j pour les hommes et 20g/j pour les femmes) à 100g/semaine soit 10 verres par semaine, bien qu’il n’y ait pas de consommation « non risquée » d’alcool.
 
Un article du BMJ (encore!) aborde cette fois les traitements de la dépendance alcoolique dans une grosse méta-analyse en réseau. Le seul traitement efficace avec un niveau de preuve modéré (alors que les autres sont de niveau de preuve faible) est l'acamprosate qui multiplie la probabilité d'arrêt par 1,86. Le baclofène est à la limite de la significativité, la quetiapine, le tipiramate et le GHB sont efficaces avec un faible niveau de preuve mais pas sûr que la balance bénéfice-risque soit vraiment favorable...

L'étude addictologique du mois, est l'étude française Bacloville, évaluant l'efficacité du baclofène dans la prise en charge de l'alcoolo-dépendance. Les premiers résultats de l'essai contrôlé randomisé ont été présentés au congrès d'addictologie de Berlin et montrent que le médicament est efficace pour normaliser la consommation d'alcool (détail des résultats ici). En effet les auteurs n'ont pas cherché à obtenir une abstinence totale, mais des consommations à faibles risques, comme recommandé par l'OMS (3 verres par jour chez l'homme et 2 chez la femme). Concernant les effets indésirables, les résultats ne sont toujours pas disponibles, ce qui est le point négatif de cette annonce précoce d'efficacité du médicament. Attendons la publication de l'article pour en reparler plus en détail.

Après les controverses concernant le baclofène dans la prise en charge de la dépendance alcoolique, c'est la gabapentine qui est testée. Dans cette étude ayant inclus 90 patients environ, les patients traités par gabapentine à 1200mg/j étaient plus souvent abstinents à 4 mois avec un NNT de 7! Cependant, l'efficacité n'était vraiment retrouvée que chez les patients avec des symptômes de sevrage importants.

Parlons un peu alcool. Le BMJ, encore une fois, a publié une étude de cohorte recherchant les évènements cardiovasculaires selon la consommation d'alcool des patients. Si l'on ne tiens pas trop compte des biais possibles de ce type d'étude et des facteurs de confusion qui existent certainement et qui n'aurait pas été pris en compte par les auteurs, les consommateurs modérés (sous la limite de l'OMS) avaient un risque moindre de mort subite par infarctus du myocarde, d'AVC et d'insuffisance cardiaque que les patients non buveur et que les patients buvant plus que les recommandations OMS. 


Un article assez pragmatique sur la consommation d'alcool a été publié dans le Lancet. La consommation "élevée" d'alcool était associée à une augmentation de  31% de la mortalité globale, de 51% des cancers liés à l'alcool et du risque de blessure de 29%. Cependant, la consommation "régulière" était également associée à une diminution de 24% des infarctus du myocarde! Alors, il ne reste plus qu'à trouver la bonne dose pour diminuer son risque cardio-vasculaire sans trop augmenter son risque de cancer et de mortalité précoce!

Concernant la dépendance alcoolique et le baclofène, l'ANSM fait un point sur les premières données de la RTU. On y retrouve les résultats sur la baisse de la consomation d'alcool moyenne (56g/j pour une initiation de traitement), les effets indésirables qui sont présents chez 14% des patients (surtout neurologiques, convulsions, troubles psychiatriques et idées suicidaires) et enfin des modalités d'initiation et de fin de traitement:



Minerva a publié sur les traitements préventif de rechute dans la dépendance à l'alcool. L'acamprosate, traitement de 1ere intention, ainsi que la naltrexone, le topiramate et le nalméfène diminuent la récidive quand ils sont associé aux psychothérapies.

Tant qu'on est dans l'addictologie, je vous laisse lire l'article du mois de la revue belge d'EBM , Minerva, portant sur l'efficacité de la gabapentine dans le sevrage alcoolique. Intéressant, mais ce traitement n'a pas été comparés aux traitements de première intention que sont l'acamposate et le disulfirame, ni au baclofène.

L'OMS a mis l'accent sur l'alcool. Bilan, en 2014, on boit trop, et surtout en Europe! Il faut quand même noter qu'en France, la consommation globale a été divisée par 2 depuis 1960. On boit a 56% du vin et le volume total annuel est en moyenne de 13 litres d'alcool pur! (Français ou pas l'étude n'est pas assez précise)
 

L'article quali de la semaine date d'il y a quelques mois et parle de l'intervention brève sur la consommation d'alcool en consultation en Angleterre. Les auteurs ont interrogé 22 patients identifiés comme consommateurs à risque (test AUDIT ou FAST positif) pour comprendre leur ressenti vis à vis de cette intervention et les suites qu'ils souhaitaient y donner.

  • La consommation d'alcool normale selon les participants n'était pas toujours en accord avec les recommandations, avec l'idée que  la consommation trop importante correspondrait à des situations telles que l'ivresse ou l'impossibilité de réduire la consommation (chez les autres en somme). Les dangers de l'alcool étaient perçus plutôt dans l'immédiateté (situation à risque suite à une consommation excessive) plutôt que dans la durée (pathologies hépatiques peu retrouvées lors des entretiens). 
  • Bonne nouvelle, les participants ont déclaré considérer leur MG et les IDE dignes de confiance pour parler de leur consommation d'alcool, le professionnel de santé étant expert du sujet, non jugeant, dans l'intérêt du patient. Les participants ont trouvé important que le sujet soit abordé, comme une porte ouverte à un dialogue immédiat ou dans le futur, notamment en cas de comorbidité.
  • Concernant les réponses aux questions posées, elles étaient variables en fonction de la situation du participant : 
    • Pour les patients qui ne pensaient pas avoir de consommation excessive (mais qui en avaient une suite au tests AUDIT/FAST!), la quantification était affirmée comme juste (mais elle ne le serait probablement, selon eux, pas chez les autres qui buvraient trop et seraient moins enclins à dire la vérité)
    • Ceux qui ont été ou sont dans une situation de dépendance (peu nombreux dans l'étude) ont expliqué les freins au dialogue avec leur MG: stigmatisation de la dépendance, sentiment de ne pas pouvoir contrôler ses prises d'alcool, ne pas être prêts au changement.
  • Moins bonne nouvelle, les participants ont jugé les interventions proposées par les soignants inefficaces pour réduire leur consommation.

Cette semaine, on parle (encore) d'alcool avec cet article du BJGP qui a exploré les perceptions de la consommation d'alcool des sujets âgés (> 65 ans) en interrogeant en focus group les intéressés et des professionnels de santé. Pour mémoire, on avait déjà parlé des effets de l'intervention brève chez les sujets consommateurs à risque ici. Comme pour les plus jeunes, les personnes interrogées n'avaient pas forcément conscience d'avoir une consommation excessive selon les recommandations actuelles, avec souvent une image d'une consommation excessive en présence de symptômes. Les participants étaient demandeurs de conseils de la part des professionnels de santé, et notamment de leurs MG, afin d'avoir une information personnalisée. Ils pouvaient être motivés à réduire leur consommation par une maladie, une moindre tolérance à l'alcool ou encore un souhait maintenir leur qualité de vie et leur longévite. Les bilans (questionnaires/prise de sang) étaient proposés par les professionnels de santé comme outil, mais ils pouvaient également renforcer certaines consommations (Si les résultats sont bons, pourquoi changer?). Enfin, l'alcool restait parfois le dernier plaisir de personnes âgées proches de la mort. Finalement, cet article apporte peu de vraies nouveautés, si ce n'est un renforcement de l'information adaptée à chacun.e et la relation privilégiée entre un patient et son équipe soignante. On peut regretter l'absence d'analyse en profondeur, sans doute liée à la méthodologie avec la réalisation de seulement 2 focus group sur 7 incluant les personnes âgées...


Tabac




1/ Recommandations

2015: L'USPSTF a élaboré des recommandations "succinctes" sur la prise en charge du tabac. Un peu comme il est recommandé en France de faire un conseil d'arrêt, ils recommandent de rechercher le tabagisme chez tous les patients et de leur conseiller d'arrêter s'ils fument et de proposer une thérapie comportementale et, en l'absence de grossesse, des traitements médicamenteux "approuvés". A une époque où l'on sait que "l'entretien motivationnel" est un des meilleurs moyen d'inciter à l'arrêt du tabac, la formulation de cette recommandation en proposant d'emblée des traitements parfois médicamenteux, sans prendre en compte l'état et la volonté du patient, ne me semble pas forcément judicieux. De plus, les médicaments "approuvés" proposé directement sont les substituts nicotiniques, le bupropion et la varenicline dont la balance bénéfice risque n'est pas favorable (cf LR Prescrire, en autres). J'espère bien que ces recos ne traverseront pas l'atlantique!

2014: La HAS publie également des recommandations sur l'arrêt du tabac. On note la place importante et logique du conseil minimal et des techniques d'entretien motivationnel. On peut regretter une certaine ambivalence entre les encadrés disant que les traitements médicamenteux (varenicline et bupropion) ne sont pas plus efficace que les traitement substitutifs et la place en seconde intention qui leur est dédiée.

2/ Substituts nicotiniques

Pour commencer, les substituts nicotiniques en gommes et patchs vont être remboursées comme tout traitement pour aider au sevrage tabagique à partir de mars 2018.

Il semble que pour améliorer le sevrage tabagique, ce qui marche d'après cet article du NEJM, c'est la gratuité des substituts nicotinique associés à des incitations financières! L'e-cigarette gratuite et les substituts gratuits seuls n'étaient pas supérieurs aux soins courant.

Un essai contrôlé randomisé du BMJ vient de retrouver que l'utilisation de patch nicotinique de 21mg permettait d'augmenter l'abstinence à 6 mois par rapport à des soins courant après ajustement sur la prescription de varenicline (NNT =33 patients), en effet les patients avec varenicline étaient plus fréquemment sevrés (NNT pour la varenicline= 14 patients). On reste tout de même, quelque soit le groupe dans de faibles taux de réussite à 1 an: 14% dans le groupe avec patch versus 11% dans le groupe de soins standard...

Les traitements pour permettre le sevrage tabagique sont bien connus, et les traitements substitutifs semblent être à utiliser prioritairement (devant la varenicline éventuellement, j'en avais parlé par ici et ). Les traitements permettant le maintien de l'abstinence sont moins étudiés. Une revue de la Cochrane retrouve que seule la varenicline pourrait avoir un impact pour améliorer le maintien.

Concernant le sevrage tabagique, l’utilisation de substituts nicotiniques. Il faut 2 ans de substituts pour améliorer le maintien du sevrage. L'étude est intéressante dans le sens où ils ont randomisé une durée de traitement substitutif: 8,  24 ou 52 mois. Cependant, autant une comparaison à 52 mois peut paraitre justifiée pour voir l'intérêt d'un traitement long, autant comparer à 8 mois, alors que la plupart des études regardent à 12 mois pouvait laisser présager d'un taux de réussite plus faible. Mais le gain de  5,5% de sevrage en plus entre 8 (21,7%) et  24 mois (27,2%) justifie-t-il un traitement 3 fois plus long?

3/ Autres traitements

Une revue systématique du JAMA a étudié les différentes interventions pour aider au sevrage tabagique. Pour chaque traitement, les auteurs ont tenté de répondre à 3 questions. D'abord,  y a t-il des bénéfices sur des critères cliniques: seules les thérapies comportementales pourraient diminuer le risque de mortalité avec un faible niveau de preuve. Ensuite, quels sont les traitements améliorant l'arrêt du tabac: les interventions comportementales, substituts nicotiniques et le bupropion sont efficaces en augmentant le sevrage de 60% environ, et la vareniciline de 120%. Les auteurs ne retrouvent pas d'effets indésirables cardiovasculaires majeurs ou psychiatriques avec chacun de ces traitements (mouais, c'est pas forcément cohérent vu les risques augmentés sous bupropion). Pendant la grossesse, seules les interventions comportementales semblaient efficaces.(Edit: désolé, mais aucun risque absolu n'est rapporté et c'est bien dommage)
 
Une étude du JAMA internal medicine a randomisé des patients pour sevrage tabagique en 4 groupes: varenicline, bupropion, substituts nicotnique et placebo. L'objectif était d'étudié la survenue d'évènements cardiovasculaire sous traitement. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas plus d'évènements cardiovasculaires sous varenicline ou bupropion que sous placebo. Cependant, compte tenu du nombre de groupe, chaque groupe n'a que 500 patients environ, ce qui est particulièrement faible pour voir une différence d'évènements cardiovasculaire. En regardant le protocole, cette étude est le prolongement d'une étude de comparaision d'efficacité des traitements dans l'arrêt du tabac, et le nombre de sujet nécessaire n'a pas été recalculé pour être sur de mettre en évidence une différence. On ne peut donc pas vraiment être rassuré avec cette étude où il y a moins de 10 évènements du critère de jugement principal par groupe.

Le JAMA a publié une étude sur le sevrage tabagique, randomisant les patients en groupe "patch nicotine", "stratégies combinées de substitution nicotinique" et "varenicline". Je ne vous fais pas languir plus longtemps: pas de différence significative entre les 3 groupes sur le critères d'efficacité (même si les stratégies combinées semblaient visuellement faire mieux), et beaucoup plus d'effets secondaire sous varenicline. Comme dirait prescrire pour ce traitement médicamenteux: "pas d'accord!"

Pour ceux qui sont encore partisans de l'utilisation de traitements médicamenteux dans le sevrage tabagique comme l'utilisation de la varenicline, le JAMA a publié un essai contrôle randomisé comparant l'utilisation de la varenicline à des substituts nicotiniques. Après 26 semaines de traitements, la varenicline n'avait pas permis davantage d’arrêts chez les 1000 patients inclus, mais avait entrainé plus de d'effets secondaires.

Le JAMA a publié une étude sur l'utilisation de la varenicline dans le sevrage tabagique. Les auteurs retrouvent qu'entre 15 et 24 semaines, il y a plus de 4 fois plus d'arrêt sous traitement par rapport au placebo. Étrangement, il n'y avait pas plus d'effets secondaires graves avec la varenicline, comme si c'était sans effet secondaire et que le risque cardio-vasculaire n'existait pas... Et bien sur, aucun bras de l'étude ne comparait la varenicline à un traitement substitutif!

D'abord, pour ceux qui penseraient encore que la varenicline a un quelconque intérêt dans la prise en charge du sevrage tabagique, sachez que si le patient ne répond pas aux dose standard, cela ne sert a rien de lui faire courir le risque d'effets indésirables supplémentaire en augmentant les doses: ça ne marchera pas mieux.

Mais tout ça, c'est peut être déjà du passé! La "nouveauté", c'est la Cytisine, qui est supérieure à la Nicotine (mais au prix d'un peu plus d'effets indésirables de type vomissements et troubles du sommeil).

4/ e-cigarette

 2016:Des recommandations sur l'utilisation de l'e-cigarette existent désormais. De façon globale, l'e-cigarette peut être un outil de sevrage tabagique chez l'adulte y compris pendant la grossesse (mais plutôt en 2ème intention après les les substituts nicotiniques classiques ou si c'est le moyen choisi par la patiente). L'arrêt total du vapotage doit être encouragé comme on encourage l'arrêt des substituts nicotiniques quand le sevrage tabagique a été obtenu. Chez les anciens fumeurs ou anciens vapoteurs, il est recommander de ne pas utiliser à nouveau d'e-cigarette, celle ci pouvant favoriser une rechute dans l'addiction au tabac.
2014:Le HCSP a mis à jour son rapport sur l'e-cigarette (c'est pas exactement de la pharmaco-vigilance, mais le sens y est). Il déclare que l'e-cigarette peut être considérée comme une aide pour diminuer ou arrêter le tabac. Et c'est tout ce qu'il faudra en retenir selon moi. Le reste étant inchangé, notamment sur la méconnaissance des effets indésirables au lon court et le risque d'entrée dans le tabagisme.

Il y a 2 ans, une étude retrouvait un bénéfice à l'e-cigarette dans le sevrage tabagique. Une étude canadienne a randomisé des patients motivés pour arrêter de fumer pour qu'ils reçoivent, en plus d'un soutien motivationnel, soit une e-cigarette avec nicotine, soit une e-cigarette sans nicotine, soit pas d'e-cigarette. L'utilisation d'e-cigarette avec nicotine était plus efficace que l'absence d'e-cigarette à 12 semaines (NNT=8), mais pas à 24 semaines. Au contraire, l'e-cigarette sans nicotine n'était pas plus efficace que l'absence d'e-cigarette à 12 semaines, mais l'était à 24 semaines (NNT=10). C'est probablement intéressant pour réfléchir sur la place de l'addiction à la nicotine et à celle de l'addiction à la gestuelle, voire de tester une e-cigarette avec nicotine pendant 12 semaines suivie d'un arrêt de la nicotine.

On l'attendait depuis longtemps, la voici, l'étude retrouvant un bénéfice de l'e-cigarette dans le sevrage tabagique par rapport aux substituts nicotiniques. Cette étude du NEJM a donc inclus près de 900 patients randomisés en "E-cigarette" du parfum de leur choix, débuté avec des concentrations de nicotine de 18mg, ou substitut nicotinique de leur choix, généralement patch + un substitut d'action rapide (gomme, pastille, inhalateur ou spray). Le critère de jugement était l'abstinence à 1 an: il y avait 75% d'arrêt en plus avec e-cigarette (NNT= 13), sans plus d'effets indésirables. 

Un étude publiée dans le JAMA internal medicine porte sur la cohorte française Constances et s'est intéressée à la cigarette électronique. Parmi plus de 5000 fumeurs, les auteurs ont retrouvé une diminution de la consommation tabagique chez les vapoteurs par rapport aux non utilisateurs d'e-cigarette (moins 4,4 cigarettes) , et une augmentation de 67 % de la probabilité d'arrêt.

Bien que moins toxique que le tabac, l'e-cigarette présente peut être quand même des risques. Cette étude présentée au congrès américain de cardiologie retrouve que le risque d'infarctus du myocarde, d'AVC et de dépression est supérieur chez les utilisateurs d'e-cigarette par rapport aux non utilisateurs. Le problème de cette étude de cohorte, est qu'elle a recruté des fumeurs et des non fumeurs, et qu'il n'est pas clairement dit que les résultats soient ajustés sur le statut tabagique antérieur. Il est logique que des non fumeurs n'utilisant en grande majorité pas d'e-cigarette aient un risque cardiovasculaire inférieur à des fumeurs ou ex-fumeurs utilisant l'e-cigarette.

Continuons avec l'e-cigarette. En effet, un article du NEJM s'est intéressé aux Evali (c'est pas un Pokémon, ça veut dire E-cigarette, or Vaping, product use–Associated Lung Injury, donc les atteintes pulmonaires liées aux e-cigarettes et au vapotage). En effet, il y a eu une augmentation des passages aux urgences pour Evali depuis début 2018, avec un pic l'été dernier, pouvant correspondre à l'annonce de risques par le CDC américain. Une autre étude retrouve un risque de développer une maladie respiratoire augmenté de 30 % chez les utilisateurs et anciens utilisateurs d'e-cigarette. Ce risque est cependant multiplié par 2,5 avec le tabac. Notons également que les utilisateurs d'e-cigarette et fumeurs actifs avaient, quant à eux, un risque multiplié par 3,3. C'est donc en faveur d'un risque moindre chez les vapoteurs exclusifs par rapport aux fumeurs pouvant encourager l'e-cigarette comme moyen de sevrage, mais l'utilisation de l'e-cigarette concomitante du tabac doit être limitée à une période de sevrage limitée puis l'e-cigarette devrait également être arrêtée compte tenu d'un sur-risque pouvant persister. 

Un article du BEH a retrouvé que les patients ayant utilisé la cigarette électronique ont plus souvent essayé d'arrêter de fumer et plus souvent diminuer leur consommation de tabac que les autres. Il n'y ait pas eu davantage de sevrage tabagique après 6 mois de suivi (12,5% vs 9,5% ; p =0,18 ), mais cet absence de significativité peut être liée à un manque de puissance car il n'y avait que 250 vapoteurs inclus.

La place de l'e-cigarette reste scientifiquement à trouver, même si on suppose qu'elle soit bien moins nocive qu'une vrai cigarette. Un article a proposé différentes hypothèses sur l'effet du vapotage par rapport au tabagisme. Les auteurs ont conclu que remplacer la cigarette par l'e-cigarette pouvait diminuer en 10 ans la mortalité prématurée de 6,6 millions d’américains dans le scénario optimiste et de 1,6 millions d'américains dans le scénario pessimiste.


On s'interrogeait sur l'effet de l'e-cigarette chez les jeunes. Et ben, le Jama Pediatrics retrouve dans une étude de cohorte de jeunes de 16 à 26 ans, que vapoter multiplie par 8 le risque de devenir fumeur à 1 an! L'e-cig comme outil de sevrage tabagique pourquoi pas, mais un outil qui peut aussi conduire au tabagisme..

Enfin, l'Inpes a mis en ligne les premières données de Baromètre santé sur l'e-cigarette. D'après les utilisateurs, 88% trouvent qu'elle les aide à diminuer leur consommation et qu'elle pourrait leur permettre d'arrêter de fumer. Selon 82%, elle leur aurait permis de diminuer de près de 9 cigarettes par jour.

Une publication de la Cochrane retrouve que l'e-cigarette avec nicotine peut aider les fumeurs a arrêter de fumer par rapport à l'e-cigarette sans nicotine, et peut être par rapport au patch de nicotine. Et sur le point safety, les utilisateurs d'e-cig de moins de 2 ans n'avaient pas développé de risque particulier pour leur santé par rapport aux fumeurs.

On parle aussi beaucoup de sevrage tabagique et d'e-cigarette. Une méta-analyse Cochrane retrouve que l'e-cigarette versus un placebo sans nicotine aide significativement à l'arrêt du tabac à long terme, avec un faible niveau de preuve.

La place de l'e-cigarette dans le sevrage tabagique, encore et toujours! L'office de prévention du tabagisme a une position à peu près similaire aux autres instances officielles: C'est pas inoffensif, mais surtout: rester ouvert à un patient qui souhaite arrêter de fumer avec ce moyen là.

5/ Autres études

Annals of Internal Medicine a comparé l'arrêt brutal du tabac versus un arrêt progressif en deux semaines. L'étude était un essai contrôlé randomisé de non infériorité, qui a été converti en essai de supériorité étant donné que la non infériorité n'avait pas été prouvée. Les auteurs retrouvent donc que l'arrêt progressif diminue de 20% le sevrage à 4 semaines par rapport à l'arrêt brutal. Il faudrait donc privilégier l'arrêt brutal!

Réduire le tabagisme chez l'adolescent est primordial pour éviter l'entrée dans cette addiction. Une méta-analyse retrouve que les programmes de prévention familiaux sont efficaces, en réduisant de 16% l'entrée dans le tabagisme.

On avait déjà parlé il y a quelques mois d'un article évaluant les risques du tabagisme faible (< 10 cigarettes/ jour) et ses conséquences sur la mortalité et le cancer du poumon. Un nouvel article du BMJ, une méta-analyse, retrouve cette fois là même chose, dès la consommation d'une cigarette par jour, le risque relatif d'infarctus augmentant d'environ 50% et celui d'AVC de 30% par rapport aux non fumeurs.

Le BMJ a publié une étude concernant l'arrêt du tabac. Et ben, on l'a déjà dit, mais à tout âge, l'arrêt est bénéfique: même chez le sujet âgé, il permet de diminuer le risque d'évènement cardio-vasculaire .Cependant, contrairement à ce qui se dit habituellement, ce n'est qu'à près 20 ans d’arrêt du tabac que la mortalié cardio-vasculaire des anciens fumeurs rejoint celle de ceux n'ayant jamais fumé, et même les AVC et IDM non fatals restent supérieurs chez les anciens fumeurs.

Le BMJ s’est intéressé à l’impact du tabac et de son arrêt sur les évènements cardiovasculaires chez les patients âgés de plus de 60 ans. On n’y apprend pas grand-chose de neuf, mais la taille de la méta-analyse d’étude de cohorte rend l’article très intéressant. On y retrouve un risque de mortalité cardio-vasculaire multiplié par 2 chez les patients fumeurs et un bénéfice en terme d’évènements cardio-vasculaire à arrêter le tabac, même à un âge avancé.
 
Voici une revue de la Cochrane sur le sevrage tabagique. Contrairement à ce qu'on peut penser, le sevrage améliore l'anxiété, la dépression et le stress!


Cannabis

Une revue systématique d'Annals of internal medicine a étudié les inhibiteurs de recapture de la sérotonine dans le sevrage du cannabis. Malheureusement, il y a un niveau de preuve modéré pour dire qu'ils n'ont pas d'efficacité dans le sevrage.

Un essai contrôlé randomisé a testé le Nabiximols en spray (tetrahydrocannabinol et cannabidiol) versus placebo dans la pris en charge de la dépendance au cannabis. Après 84 jours, les patients du groupe placebo avaient consommé plus fréquemment du cannabis illégal que les patients prenant le traitement (53 jours versus 35 jours). C'est donc encourageant mais encore insuffisant pour tendre vers le sevrage. Il faudrait avoir un suivi des patients sur une durée bien supérieure.

Une étude française a étudié l'impact du dépistage du cannabis chez les adolescents en médecine générale. L'essai avait randomisé l'intervention ou non par cabinet de médecine générale. Les auteurs retrouvent malheureusement qu'il n'y avait pas d'amélioration dans le sevrage des patients consommateurs réguliers mais une baisse de la consommation chez les consommateurs jeunes et occasionnels.


Opiacés


La crise des opioïdes fait rage aux Etats Unis. Heureusement, la France est encore épargnée et est même un des meilleurs pays limitant les décès liés à ces traitements, avec une absence d'augmentation entre 2011 et 2016.



D'ailleurs, quelques semaines à peine après l'article du JAMA, un article du BMJ reparle du risque de dépendance au tramadol par rapport aux opioïdes de pallier III. Première chose, dans cette étude observationnelle, 90% des patients ont un antalgique de pallier III en sortie d'hospitalisation pour une chirurgie! (Pour expliquer ça, je vous renvoie au fil de @MartinFierro769 sur le sujet) Ensuite, les patients sortant sous tramadol avaient une augmentation de 40% du risque d'utilisation prolongée/de dépendance définie comme une utilisation de plus de 6 mois après l'hospitalisation. Les auteurs sont pour une reclassification du tramadol comme opioïde fort.

Un article du JAMA propose un algorithme pour limiter l'utilisation des opioïdes, pourvoyeurs de dépendance et principal cause de mortalité médicamenteuse aux Etats Unis. Les auteurs proposent de repérer les patients à risque de dépendance:  ceux avec antécédent de mésusage et d'addiction, ceux avec des troubles psychiatriques, ceux avec des co-prescriptions de neuroleptiques. Des questionnaires comme l'Opioid Risk Tool peuvent être utilisés. Voici ce qu'ils proposent:


 Le BMJ a publié un article sur la prise en charge de la dépendance aux opioïdes illicites. Cet article permet de revoir les principales étapes de cette prise en charge (évaluation, plan de soins médicamenteux, modifications comportementales et rétablissement). Il est intéressant mais manque, je trouve, d'éléments pratiques.


Concernant les addictions aux benzo chez les personnes agées, les interventions multiples sont plus efficaces que les interventions simples. Les interventions les plus efficaces sont les psychothérapies (avec un nombre de sujet à traiter de 5 pour un arrêt à 12 mois) et la réévaluation régulière de l'ordonnance.

L'OMS recommande désormais de donner accès à la naloxone à toute personne susceptible d'apprendre son utilisation pour sauver des vies telles que les familles de patients ou les patients eux mêmes (en cours de traitements substitutif, ou sous antalgiques de pallier 3 de façon chronique...)

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