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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 22 avril 2018

Dragi Webdo n°180: diurétiques thiazidiques, gonalgies et IRM, vitamine D, diabète du sujet âgé, anti-diabétiques

Bonjour à tous! Voici les actualités de la semaine, quasiment dans les temps (C'est une longue série de billets publiés le dimanche soir sans retard, et j'en suis fier!). Je manque cependant d'un peu de temps pour faire de ce Dragi Webdo, un billet très détaillé. Ça sera mieux la semaine prochaine! Bonne lecture!


1/ Thérapies complémentaires

Je commencerai donc par parler de thérapies complémentaires (terme que je préfère à médecine alternatives ou autres, mais ce n'est pas l'objectif du billet). Une étude britannique, publiée dans le journal de la société royale de médecine, s'est intéressée aux médecins prescrivant de l'homéopathie. Les auteurs ont retrouvé que moins de 10% des médecins en prescrivaient mais que les indicateurs de qualité des soins était moins bon chez les médecins prescrivant de l'homéopathie que chez les médecins n'en prescrivant pas. Alors, il y a certainement plein de biais, c'est comme dire que les médecins français qui touchent le moins à la ROSP sont plus fréquemment homéopathes. Mais dans cet articles, les critères de qualité des soins semblent bien plus fiables et sont disponible sur internet sur le site: https://openprescribing.net . En gros, c'est un site, où n'importe qui peut taper le nom de son médecin, et où on peut voir ses prescriptions d'antibiotiques, de benzo, de statines, d'IPP etc...


2/ Cardiovasculaire

J'en discutais encore il y a peu de temps sur Twitter: quel anti-hypertenseur mettre en première intention chez un patient sans comorbidité particulière? Une mise à jour de la revue Cochrane plaide, à nouveau, en faveur des thiazidique en raison d'une efficacité importante sur des critères de morbi-mortalité dès les faibles doses et d'un faible coût de ces molécules. Les IEC et inhibiteurs calciques semblent aussi efficaces mais avec un niveau de preuve moindre. 

Dans l'ère des nouvelles technologies, les smartphones et leurs applis de santé sont des aides potentielles pour prendre en charge les patients. Cependant, une fois de plus ils n'ont pas aidé de façon satisfaisante les patients hypertendus.En effet, dans un essai contrôlé randomisé bien qu'ils aient permis une meilleure observance (sur l'échelle de Morisky), ils n'ont pas permis d'avoir un meilleur contrôle tensionnel après 3 mois de suivi.

Je l'avais déjà dit auparavant, mais, viser une diminution  ciblée de NT-PRO BNP  (ici d'au moins 30%) dans le traitement de l'insuffisance cardiaque ne permet pas d'améliorer les évènements cardiovasculaire à 6 mois de la poussée d'insuffisance cardiaque.


3/ Rhumatologie

Merci à  @RadioactiveJib qui m'a fait parvenir un article Néerlandais passionnant sur les gonalgies post-traumatiques! C'est un essai contrôlé randomisé en médecine générale ayant évalué soit l'IRM dans les 15 jours après la blessure du genou, soit des soins conventionnels sans imagerie mais avec adressage à un orthopédiste quand le traitement symptomatique n'était pas satisfaisant. Conclusion: l'analyse retrouve qu'il n'y a pas de différence dans la qualité de vie des patients  (mesurée par QALYs), qu'il y a un coût supérieur de près de 300€ chez les patients du groupe IRM et qu'il n'y avait pas moins de recours aux chirurgiens quand l'IRM était faite (ni plus d'ailleurs). Bref, l'examen clinique et la patience sont les maitres mots de la prise en charge du traumatisme du genou, arrêtons de nous jeter sur les IRM!

L'USPSTF a évalué le bénéfice de la supplémentation en vitamine D chez les patients âgés de plus de 65 ans et recommande de ne pas supplémenter en l'absence d'ostéoporose ou de déficit. Comment mettre en pratique cela en France? Soit, doser la vitamine D, ce qui n'est pas recommandé et pas non plus coût efficace, soit considérer qu'en France, tous les plus de 65 ans ont un déficit et supplémenter en se rappelant que le niveau de preuve, en prévention primaire est particulièrement faible. Il en est de même pour la supplémentation calcique ou l'association calcium/vitamine D.


4/ Diabétologie

Un article très intéressant de Diabetologia porte sur la prise en charge du sujet âge. Pour faire simple, je ne mettrais qu'une figure de cet article. C'est l'association entre l'âge, l'HbA1C du patient et le risque de mortalité globale (A) ou  de mortalité cardiovasculaire (B). Y'a pas photo, viser une HbA1C inférieure à 7% ou inférieure à 7,9% n'apporte pas de bénéfice clinique significatif chez les patients, notamment après 75 ans. Limitons le sur-traitement.



Une méta-analyse en réseau a comparé les antidiabétiques oraux entre eux, notamment: les analogues du DLP-1, les inhibiteurs de DPP-4 et les inhibiteurs de SGLT-2. Voici les résultats d'efficacité (> si supériorité significative, = si pas de différence significative) :
- sur réduction la mortalité globale et cardiovasculaire : 
inhibiteurs SGLT2 = Analogue GLP-1 > analogues de DPP-4 = placebo
- sur la réduction du risque d'insuffisance cardiaque:
inhibiteurs SGLT2 >Analogue GLP-1  = placebo > analogues de DPP-4
- sur la réduction des infarctus:
inhibiteurs SGLT2 > Analogue GLP-1 =  analogues de DPP-4 = placebo
- sur la réduction des AVC:
inhibiteurs SGLT2 = Analogue GLP-1 =  analogues de DPP-4 = placebo


En espérant que ça vous a intéressé! N'hésitez pas à me transmettre via Twitter des articles marquants que j'aurai pu rater, ou par mail dr_agibus@outlook.com !

A très bientôt! 
@Dr_Agibus

3 commentaires:

  1. pour les antidiabétiques
    merci d'être plus clair!
    kristof

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  2. C'est dommage qu'ils n'aient pas calculé le bénéfice CV des sulfamides, de la metformine et des insulines. On aurait des surprises =)
    Et j'aurais ENORMEMENT de choses à redire sur cette méta analyses, la première étant que toutes ces études n'ont pas le même design : certaines sont faites pour montrer un non sur-risque vs placebo et d'autres ont volontairement un design de supériorité vs placebo. Forcément on tombe sur ce genre de résultat.

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    1. Bien sur que ça aurait été très intéressant d'avoir la metformine et les sulfamides! Pour toutes les choses que tu voudrais dire, ça te fera un billet de plus a écrire comme ça!

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