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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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dimanche 14 octobre 2018

Dragi Webdo n°199: probiotiques, oestro-progestatifs, statines, AINS, gliflozines, méniscopathie, VIH (HAS)

Bonjour à tous, c'est le week-end, et donc voici les actualités de la semaine. J'ai limité la diabétologie malgré le congrès de la société européenne de diabétologie, parce que je n'ai pas vu beaucoup d'études concernant les généralistes. Mais pour commencer, tant que la prescription d'antibiotiques sera associée à une meilleure satisfaction des patients, on sera pas sorti de l'auberge. Aller, bonne lecture!


1/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient sur l'Androcur (acetate de cyproterone) avec des recommandations avant initiation et dans le suivi des patients, comportant notamment une IRM pré-thérapeutique et également à 5 ans puis tous les 2 ans tant que le traitement est poursuivi.

Une nouvelle étude vient parler du diclofenac et rappelle sont taux d'effets indésirable supérieur au paracetamol, à l'ibuprofène et aussi au naproxène, comportant un sur-risque d'infarctus, d'insuffisance cardiaque, d'AVC et de trouble du rythme cardiaque, mais aussi un sur-risque d'hémorragies digestives.

D'après un article du JAMA, il semblerait qu'associer des probiotiques aux antibiotiques permette de réduire le risque de Clostridium difficile. En pratique, cela ne profitera pas à tout le monde, mais c'est certainement à envisager chez des patients hospitalisés ou sortant d'hospitalisation, sous inhibiteurs de pompe à proton et/ou prenant un antibiotique à haut risque de clostridium (notamment l'amoxicilline + acide clavulanique).

On se pose souvent la question des risque de la prise de contraceptifs oestro-progestatifs en continu par rapport à une prise classique 3 semaines par mois. Cet article de cohorte sur 200 000 patientes avec un traitement continu et 500 000 patientes avec un traitement cyclique retrouve une augmentation relative de 32% du risque d'évènements thrombo-emboliques veineux en cas de traitement continu, mais la différence absolue conduisant à un NNH de 1 évènement pour 3704 patientes traitées, on est vraiment loin d'un risque cliniquement pertinent.


2/ Cardiovasculaire

Concernant l'évaluation du risque cardiovasculaire, l'USPSTF (HAS américaine) a retrouvé qu'il n'y avait pas suffisamment d'arguments pour justifier une évaluation via les mesures non conventionnelles telles que l'indice de pression systolique, le score calcique ou la CRP ultrasensible chez les patients asymptomatiques.

Une étude du JAMA s'est intéressée aux anticoagulants oraux dans le cadre de patients multimorbides, c'est à dire avec plusieurs maladies chroniques. C'est rare que ces patients ne soient pas exclus des études, alors profitons en! Les auteurs retrouvent que les patients sous AOD de cette cohorte ont une mortalité plus faible que ceux sous warfarine, et il n'y avait pas plus d'hémorragies sévères sous AOD, mais les patients avec rivaroxaban avaient plus d'hémorragie que ceux sous dabigatran. Donc, pas de souci, à priori avec les AOD chez les patients multimorbides, mais une fois de plus, éviter le rivaroxaban.

Je le mets ici, mais en fait, cet article devrait être partout ailleurs, car c'est une méta-analyse sur les statines et leur efficacité sur tous les critères autres que cardiovasculaires. Pour faire simple: ça ne marche pas! Il y a peut être néanmoins une efficacité sur la mortalité des patients avec insuffisance rénale chronique (mais, là, c'est quand même de la prise en charge cardiovasculaire, l'insuffisance rénale étant un facteur de risque cardiovasculaire majeur) et moins d'exacerbation chez les patients BPCO (là encore, il y a confusion car la BPCO est associée au tabac et le contrôle des maladies cardiovasculaire est probablement associé à un meilleur contrôle des comorbidités pulmonaires). Sinon, pas d'effet clair sur les pancréatites, le moral, les démences, la densité osseuse, les troubles de l'érection, les cancers...


3/ Rhumatologie

Un essai contrôlé randomisé a retrouvé que la kinésithérapie dans les lésions méniscales non obstructives n'était pas inférieures à la chirurgie évalués à 2 ans sur un score fonctionnel. Ne nous précipitons donc pas! Il serait quand même intéressant de voir si à 10 ans, tous ont du être opérés...


4/ Infectiologie

La HAS a publié un document à destination des médecins généralistes pour aider à la prise en charge des patients infectés par le VIH. C'est assez complet, un peu dur à utiliser en consultation peut être. Mais pour cela, il y a VIHclic !


5/ Diabétologie

On retrouvait un sur-risque d'amputation avec certains inhibiteurs de SGLT2 (cf ici et , essentiellement sous canagliflozine). Il semblerait que l'hypothèse retrouvé soit celle de l'effet diurétique de ces molécules, car ce sur-risque d'amputation est également retrouvé chez les patients diabétiques utilisateurs de diurétiques, qu'il faut visiblement plutôt laisser tomber chez les diabétiques (augmentation de la glycémie, augmentation du risque d'amputation des membres inférieurs). Le mécanisme serait une hypovolémie majorant l'ischémie. Notons également que l'utilisation de fibrates était aussi associée à une augmentation des amputations (probablement plus parce qu'ils n'ont aucun effet clinique prouvé alors que les statines réduisent les manifestations cardiovasculaires cliniques).

L'empagliflozine a, pour mémoire, été le 1er antidiabétique a démontrer un gain de mortalité en essai contrôlé randomisé de bonne qualité, avec un NNT de 38 patients (cf ici). Une étude a retourné les chiffres pour donner une autre mesure, peut être plus concrète: le gain en année de vie sous traitement. Ainsi, un patient de 50 ans traité gagnerait 5 ans de vie. Ce gain diminue progressivement jusqu'a 1 an de vie gagnée chez un patient de 80 ans. (Pour mémoire, dans les cancers, on considère que 3 à 6 mois de vie gagnée, c'est un succès...)




C'est tout pour cette semaine assez dense, à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


2 commentaires:

  1. et oui, et ça a déjà été dit en 2004 concernant les diurétiques type Hydrochlorothiazide qui augmentent le risque d'amputation :
    https://dspace.library.uu.nl/bitstream/handle/1874/315386/erkens_04_antihypertensivedrugtherapyandtherisk.pdf?sequence=1

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    1. Désolé, je passais le bac à cette époque là et c'était pas au programme! :D

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