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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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Vaccinations et voyages



Vaccinations

Généralités sur la vaccination

Si on compare le rythme de vaccinations avant l'age d'un an en France par rapport à d'autres pays principalement occidentaux, on s'aperçoit que depuis le "nouveau calendrier vaccinal", on vaccine moins qu'ailleurs! C'est ce que montre cette infographie du BMJ. En France, on vaccine moins et on râle quand même!


Comment ne pas parler de l'étude d'opinion européenne sur la vaccination, avec l'infographie ci dessous. Vous ne serez pas étonnés, que la France baisse la moyenne européenne sur tous les points, et est notamment dans les derniers quand il s'agit de penser "qu'il a des risque d'infections sévères à ne pas être vacciner" et "qu'il est utile d'être vacciné régulièrement".
Pour commencer, on se dit souvent que les enfants sont trop souvent vaccinés, et certains contestent la politique vaccinale menée dans notre pays. Étrangement, les patients/parents européens ont moins de réticences à faire vacciner. En France, les vaccins obligatoires sont rares. @baptoub a fait une belle synthèse sur ces vaccins et surtout sur la conduite à tenir devant le refus parental ici.

L'angle est intéressant dans cet article du JAMA. En effet, la revue de la littérature qui étudiait la vaccination anti-rougeole et anti-coqueluche retrouve que les phénomènes de refus vaccinaux s'accompagnait d'une augmentation du risque d'attraper la maladie chez les patients non vaccinés (jusque là, logique). Mais, ces refus étaient aussi accompagné de recrudescence des ces deux pathologies parmi les populations bien vaccinées. Les vaccins n'étant pas efficaces à 100%, on comprend l'enjeu de la protection collective.


Calendrier vaccinal

2020: Le calendrier vaccinal 2020 a été publié, avec une modification importante: la généralisation de la vaccination anti HPV aux garçons (comme en Belgique, aux Etats-Unis, au Royaume Uni..) entre 11 et 14 ans par gardasil 9 (le gardasil tout court allant être retiré du marché fin 2020). Cette recommandation ne s'appliquera qu'à partir de 2021 (car le vaccin manque au niveau mondial). Concernant le BCG, on note que l'Ile de France est toujours notée comme facteur de risque devant motiver une vaccination (même s'il est précisé après qu'en contexte de tension d'approvisionnement, il doit être accompagné d'un autre facteur de risque, en accord avec l'avis du HCSP). Enfin, concernant le ROR, tout professionnel de santé, né avant 1980, non vacciné et sans antécédent de rougeole ou rubéole, devrait recevoir 1 dose de vaccin. La société Française insiste sur les recommandations vaccinales pour les patients diabétiques. Ca me permet de ré-insister sur la vaccination anti-pneumocoque à laquelle je ne pense pas du tout en cas de diabète (aussi recommandée en cas d'insuffisance rénale, d'hépatopathie et d'insuffisance cardiaque!)

2020: Le calendrier vaccinal 2020 américain a été publié avec certaines propositions innovantes, dont l'apparition claire de "décision partagée" concernant certaines vaccinations. En effet, le calendrier est classique (pour un calendrier américain, avec la grippe à tout âge, le vaccin varicelle et HPV pour tous jusqu'à 26 ans), mais la vaccination anti-HPV entre 27 et 45 ans, la vaccination pneumocoque à partir de 65 ans et la vaccination anti-méningocoque B entre 19 et 23 ans sont à proposer systématiquement sur le mode de la décision partagée.

2019: Le calendrier vaccinal 2019 a été publié! Et bien RIEN n'a été changé... Ah, si le Gardasil 9 est recommandé par rapport aux autres vaccins anti HPV et le BCG n'est plus obligatoire pour les professions de santé comme on l'a dit il y a peu. Alors que les recommandations américaines, canadiennes, britanniques, belges... recommandent le vaccin anti HPV chez les filles et garçons chez nous toujours pas. On peut débattre longtemps du bénéfice, du NNT (qui est, par principe toujours très élevé pour les vaccinations avec un NNH encore plus élevé). Il y a un site récent qui parle de ce vaccin avec des références citées: https://www.vaccinhpv.com/ (Selon moi, le bénéfice de l'ajout de la vaccination chez le garçon n'est pas moins bon que la vaccination rubéole chez les garçons et à la vaccination oreillon chez les femmes.) Le vaccin anti-méningocoque B n'est toujours pas recommandé, mais ça, ça me semble conforme à l'épidémiologie française. Bref, voilà le tableau inchangé!



2019: En parallèle, les américains ont également publié leurs nouvelles recommandations vaccinales. Première remarque, on a vraiment peu de vaccins en France. En effet, dans le calendrier US, on peut voir recommandé chez tous les adultes: un vaccin anti-grippal annuel, le diphtérie/tétanos tous les 10 ans, 2 dose de vaccins anti-varicelle, les vaccins anti-zona (notamment le nouveau recombinant qui est plus efficace), les vaccins anti HPV chez les hommes et femmes ainsi que les vaccins anti-pneumocoque à partir de 65 ans.

2018: Le calendrier vaccinal 2018 a été publié! Aucune modification par rapport à l'an dernier, et toujours les mêmes pénuries. Le calendrier rappelle que les vaccins sont obligatoires sauf en cas de contre-indication réelle définitive:
– une allergie grave connue à l’un des composants du vaccin ;
– une réaction allergique grave lors d’une précédente injection du vaccin ;
– une immunodépression congénitale ou acquise, pour les vaccins vivants atténués comme le ROR.
Enfin, une petite subtilité que je n'avais pas notée: le vaccin anti-zona est recommandé même en cas d'antécédent de zona (je ne sais pas si ça a été recherché, mais c'est peut être plutôt ces patients là qu'il faut cibler et non tout le monde, vu le prix du vaccin)

2018: Les américains ont publié leurs recommandations vaccinales pour 2018! Je suis toujours épaté par le nombre de vaccinations par rapport à notre calendrier:
- 1 injection en plus de vaccins diphtérie, tétanos et coqueluche (supprimée depuis quelques années chez nous)
- la recommandations de vaccination contre le rotavirus (supprimée aussi à cause du risque d'invagination chez nous)
- vaccination anti varicelle à 1 ans
- vaccination antigrippale annuelle
- vaccination hépatite A (ils ne doivent pas avoir de rupture chez eux...)
- vaccination anti HPV possible dès 9 ans chez les garçons et filles
- vaccination anti méningo A,C,Y,W systématique à 11 et 16 ans,
- vaccination anti méningocoque B à 16 ans non recommandé mais peut être proposé en dehors de facteurs de risque
2017: La premier point incontournable réside dans le nouveau calendrier vaccinal 2017. La vaccination contre le Zona chez les plus de 65 ans est toujours présente. La principale nouvelle injection concerne la vaccination anti-méningocoque C à effectuer à 5 mois et celle à 12 mois est maintenu. Il s'agit d'une injection supplémentaire pour améliorer la couverture car il y aurait couverture insuffisante avec risque d'augmentation des infections à méningocoque C. (Je ne sais pas si ça a un lien, mais si on lit les AMM des 2 vaccins disponible: Neisvac et Menjugate, le schéma à 1 injection après 4 mois et 1 rapppel à 12 mois ne s'applique qu'avec Neisvac. Menjugate nécessite 2 injections entre 4 et 12 mois et un rappel à 12 mois. Est ce que le lobby Neisvac aurait remporté la mise?). Autre point clé, la vaccination anti HPV pour laquelle le recours au Gardasil 9 est recommandé. J'ai donc mis à jour mon billet dédié à l'HPV si vous voulez mon avis dessus. Il est également recommandé de vacciner les hommes ayant des rapports avec des hommes jusqu'à 26 ans. Enfin, en contexte de tension d'approvisionnement (terme politiquement correcte pour dire qu'il n'y a plus de vaccins pour une période transitoire de durée indéterminée...), les recommandations sont mises à jour: habiter en île de France n'est plus un facteur de risque suffisante pour que la vaccination par BCG soit prioritaire, 1 seule vaccination anti-VHA quand nécessaire, limiter les vaccin anti-VHB aux patients pour lesquels la vaccination est obligatoire.

2014: Pour changer un peu de registre maintenant, parlons grossesse et vaccination. A part pour la grippe, on vaccine pas souvent pendant la grossesse...On a bien vu que le nouveau calendrier vaccinal et le HCSP insistaient sur leur stratégie du cocooning (débattue plus ou moins longuement par les billets réactifs de CMT et docdu16 ICI ). Bref, il semblerait qu'il n'y ai que peu de risque à vacciner pendant la grossesse, mais dans une étude où aucun cas de coqueluche n'est survenu, c'est difficile d'évaluer si y'a vraiment un intérêt à vacciner pendant plutôt qu'après... (primum non nocere qu'il disait!)


Rattrapage vaccinal

2020: La HAS a mis à disposition un guide concernant le rattrapage vaccinal en cas de statut inconnu ou incomplet, en population générale et chez les migrants primo-arrivants. Il est recommandé de ne pas faire plus de 4 injections en même temps. Tous les vaccins peuvent être administrés en même temps ou sans intervalle minimal sauf en cas de 2 vaccins vivants, qui doivent être administrés le même jour ou à 28 jours d'intervalle.

Le HCSP a émis son avis de vaccinations obligatoires concernant les professionnels de santé. Outre les classiques "DTP-hépatite B" (le BCG n'étant plus obligatoire), il semblerait que les vaccinations rougeole, coqueluche et varicelle puissent être nécessaire en l'absence d'immunité. Concernant qui a fait le plus parler sur les réseaux sociaux: le vaccin de la grippe, il n'est plus obligatoire (art 3111-4 du CSS, ajournée par décret en 2006, merci @RichardTalbot9), mais reste recommandé. D'après l'argumentaire du HCSP, ce vaccin pourrait dans certains cas diminuer la transmission aux patients dans les établissements de santé avec un faible niveau de preuves. Aucune étude ne semble aller dans ce sens pour les professionnels de santé en ambulatoire... Alors pourquoi vacciner?


BCG

2019: Enfin, le BCG ne va plus être obligatoire pour les étudiants des professions médicales et paramédicales listées dans le décret à compté du 1er avril 2019!

2017 :Le HCSP vient de revenir sur l'obligation vaccinale des étudiants en profession de santé contre le BCG, compte tenu de l'incidence actuelle de la tuberculose. Les auteurs passent très rapidement sur les ruptures de stock et l'emploi du vaccin importé mal connu, mais ces faits ne sont certainement pas totalement étrangers à cette modification de vaccination puisque les nouveaux étudiants ne peuvent de toutes façons pas se faire vacciner..

2016: Le HCSP a revu ses recommandations compte tenu de la pénurie de BCG. La priorité est désormais donnée aux nouveau nés de Guyane/Mayotte et aux enfants de moins de 5 ans de tout département ayant au moins 1 facteur de risque à l’exception du lieu de résidence en Ile de France.

Je finirais ce petit tour des articles estivaux par un article traitant du BCG . Connu pour avoir une faible efficacité en dehors de certaines situations très graves comme les méningites, il aurait peut être une efficacité dans la progression des infections tuberculeuses en maladie chez l'enfant exposé aux mycobactéries.


Coqueluche

2021:Concernant maintenant les vaccins de la grippe et de la coqueluche, l'Académie de médecine se prononce en faveur de la vaccination pendant la grossesse. C'était déjà fait pour la grippe, mais c'est nouveau en France pour la coqueluche. En effet, une injection du vaccin anticoqueluche au 2ème trimestre apporte une très bonne transmission de l'immunité maternelle au foetus, et, malgré un taux moindre d'anticorps chez le nouveau né, il n'y a pas d'augmentation du taux d'infections. (C'est concordant avec les recos américaines qui proposent une vaccination pendant la grossesse et la sécurité de ces injections est également bien démontrée)
 
2015: Je suis tombé sur les recommandations vaccinales de "cocooning" prévention de la coqueluche chez le nourrisson aux Etats Unis. Et bien c'est comme chez nous, sauf qu'ils proposent une vaccination au 3ème trimestre de grossesse pour être sur que ce soit fait!

Côté britannique, ils ont étudié la survenue des coqueluches chez les enfant de mère ayant bénéficié du programme de prévention par vaccination. La mise en place du programme a diminué de près de 80% l'incidence de la maladie et de 70% les hospitalisations pour coqueluche chez les enfants de moins de 3 mois. Ils expliquent leurs résultats par la transmission des anticorps maternels. Un article intéressant à lire.


Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite

On a régulièrement des patients qui ne souhaitent pas refaire de rappels de vaccins DTP à l'âge adulte. La France a déjà assoupli le calendrier vaccinal en prônant un rappel tous les 20 ans au lieu de 10 ans (comme dans beaucoup de pays, voire tous les 5 ans dans certains). Dans Clinical Infectious Disease (2ème meilleur journal d'infectiologie générale), une étude internationale ayant inclus plus de 10 milliards de personnes.années retrouve qu'il n'y a pas plus de cas de diphtérie ou de tétanos dans les pays faisant un ou plusieurs rappels à l'âge adulte par rapport à ceux qui n'en font pas. Le calendrier vaccinal 2020 va il prendre en compte ces éléments (et ne laisser la vaccination DTP à l'âge adulte que dans le cadre du cocooning pour la coqueluche) ?

Une étude américaine publiée dans le JAMA, vient renforcer la sécurité vaccinale par DTP-Coqueluche acellulaire pendant la grossesse. En effet, quelque soit le terme de la grossesse au moment de la vaccination, les auteurs ne retrouvent pas d'augmentation du risque d'anomalies congénitales chez les nouveau-nés. En France, la vaccination pour la coqueluche se fait avant ou après la grossesse, pas pendant, alors que de certains pays (comme la Belgique) elle est recommandée au 3ème trimestre pour favoriser le passage d'anticorps maternels et protéger le nourrisson durant les premiers mois avant sa vaccination.

Le JAMA a également publié un article portant sur la vaccination DTPCa pendant la grossesse. Les auteurs retrouvaient qu'il n'y avait pas de différence sur les effets secondaires du vaccin chez les femmes dont le dernier rappel datait de moins de 2 ans ou de 2 à 5 ans, par rapport à celles il datait de plus de 5 ans.

Vaccinations toujours, la tolérance de la vaccination anti DTPCa durant la grossesse. L'étude ne retrouve pas plus d'hypotrophie ou de prématurité ou d'HTA gravidique que chez les patients non vaccinées. Cependant, il y avait un risque augmenté 20% de chorioamniotite chez les patients vaccinées, venant ternir les autres résultats rassurants.



Ebola

2020: La HAS vient de valider l'utilisation d'Ervebo, 1er vaccin anti Ebola, chez les professionnels se rendant en zone à risque, ceux à risque de prendre en charge les patients infectés et ceux en post-exposition à des fluides contaminés.

Commençons par les vaccins de l'été. Le plus médiatisé est sans doute celui contre Ebola: un vaccin à injecter en post exposition immédiate après un contact. Un gros progrès, avec 100% de vaccination efficace, mais sur un faible nombre de patients (une quarantaine au final), qui laisse une petite réserve sur l’utilisation à grande échelle.


Grippe

2015: Les pédiatres américains ont publié leurs recommandations de prévention de la grippe. De 6 mois à 8 ans, la vaccination anti-grippale est recommandée (selon l'âge: en injectable ou en spray nasal... je savais même pas que ça existait...) , avec une vaccination des parents si l'enfant a moins de 5 ans. Après 8 ans et à l'adolescence, les enfants avec facteurs de risque devraient être vaccinés: asthme, pneumopathies chroniques, maladies cardiaques, immunodépression ou immunothérapie, VIH, drépanocytose, insuffisance rénale chronique, diabète, obésité morbide et grossesse. Bien, en France , une fois de plus on en est pas là (heureusement j'ai envie de dire... quand on voit l'efficacité de ce vaccin.) On verra l'efficacité de cette recommandation outre-atlantique, pour juger de l'efficacité. (Bien sur, il est probable qu'ils comparent la grippe de cette année que tout le monde a attrapé et qui était particulièrement virulente, ce qui aurait pour résultat dans tous les cas qu'avec ou sans ce programme de vaccination intensif il y aura moins d'hospitalisation et de décès liés à la grippe cet hiver...)

D'après un article de PlosOne, le vaccin antigrippal chez l'enfant serait efficace, mais avec une efficacité pas terrible quand même, variant entre 33% et 70% selon l'âge de l'enfant et l'année de vaccination. Le problème, est ce que c'est une étude hospitalière et donc, l'efficacité du vaccin n'est pas évaluée sur nos jeunes patients en ville

Les vaccins contre la grippe sont disponibles et on voit arriver les patients par fournée avec leur petite boite dans le petit sachet isotherme. Le SNJMG a publié un article reprenant les informations sur la vaccination 2015-2016. Pour répondre à la principale question des patients: ces vaccins sont sans adjuvant lipidiques et ne contiennent pas de virus vivant.

Une étude cas témoins du JAMA chez des patients hospitalisés pour des pneumonies grippales et non grippales, le taux de patients vacciné était supérieur chez les patients hospitalisés pour des pneumonies non grippales (17% vs 29%) soit une efficacité relative du vaccin de 57% (c'est bof quand même...) Dans les analyses de sensibilité, on retrouve que les patients avec une meilleure efficacité vaccinale sont: les enfants (75%) et que chez les patients avec des maladies chroniques l'efficacité est un peu plus faible (45%).

La Cochrane a également mis a jour une revue sur le vaccin antigrippal et les évènements cardio-vasculaires. Ils retrouvent une diminution de 55% la mortalité cardiovasculaire, dans les études en prévention primaire et secondaire. Dommage qu'on ne sache pas plus précisément comment étaient les patients en prévention primaire.

Les vaccins anti-grippaux ne vont pas tarder à être disponibles. Chez l'enfant, ce vaccin est recommandé en cas de risque pulmonaire, mais dans d'autres pays, il est recommandé pour tous. Cette revue Cochrane retrouve que le vaccin anti-grippal diminue le risque d'otites moyennes aigues chez l'enfant de 4% et diminue également les prescriptions d'antibiotiques de 11% . C'est intéressant comme résultats, si on est sur que les antibiotiques prescrits l'étaient pour des surinfections grippales et non pour les otites ou pour des bronchites virales...

La vaccination anti-grippale va approcher. Une étude de cohorte publiée dans l'European Respiratory Journal a inclus plus de 250 000 patients de plus de 65 ans sur 3 périodes. Quelque soit la période étudiée, les auteurs retrouve une diminution de la mortalité chez les patients vaccinés en analyses multivariée. Les NNT varient entre 150 et 750, sachant que plus la grippe est "virulente" plus le vaccin s'est retrouvé efficace.

La suite du sujet concerne la grippe. Une étude cas témoins du JAMA chez des patients hospitalisés pour des pneumonies grippales et non grippales, le taux de patients vacciné était supérieur chez les patients hospitalisés pour des pneumonies non grippales (17% vs  29%) soit une efficacité relative du vaccin de 57% (c'est bof quand même...) Dans les analyses de sensibilité, on retrouve que les patients avec une meilleure efficacité vaccinale sont: les enfants (75%) et que chez les patients avec des maladies chroniques l'efficacité est un peu plus faible (45%).

Une étude d'Annals of Internal Medicine s'est intéressée à l'efficacité du vaccin antigrippal dans une étude observationnelle. Les auteurs retrouvent que les patients de plus de 65 ans étaient plus souvent vaccinés, mais qu'il n'y avait pas d'argument pour dire que la vaccination réduisait les hospitalisations et les décès chez ces patients vaccinés. Ils concluent que la stratégie basée sur une vaccination systématique des plus de 65 ans n'est pas optimale. 
 
Chez le patient diabétique, la vaccination antigrippale semble avoir un bénéfice plus éprouvé que pour d'autres populations. En effet, une étude de cohorte rétrospective danoise ayant inclus plus de 200 000 patients diabétiques sur 4 saisons grippales, retrouve que les patients vaccinés avaient un risque de mortalité globale diminuée de 17% et de 16% pour la mortalité cardiovasculaire après ajustement sur les facteurs de confusion. Le NNT pour éviter 1 décès lié à la grippe dans cette population est estimé à 1133 (ce qui est beaucoup, mais on parle de mortalité, et de vaccination)


Hépatite A

- section vide -


Hépatite B

2014: Le HCSP a rédigé un rapport concernant les personnes non répondantes à la vaccination anti-VHB. Il n'y a rien de très neuf, un rappel des indications limitées à doser les Ac anti-Hbs (professionnels de santé, patients à risque d'être transfusé, candidats à une greffe, partenaires de personnes infectées par le VHB, et immunodéprimés), et, donc jusqu'à 3 injections supplémentaires (donc 6 au maximum au total) espacées de 4-8 semaines, délai nécessaire avant de rechercher un titre d'anti-corps supérieur à 10UI/L.

Petit point sur les ruptures de stock pour les vaccins anti-VHB: c'est simple il n'y en a plus de disponible en ville, seulement à l'hôpital... Alors qu'on voit des vaccins anti Zona se faire recommander, il faudrait peut être commencer par approvisionner les vaccins qui concernent plus de personnes et dont l’efficacité est mieux démontrée...

La semaine s'est placée sous le signe des études de vaccination. Tout d'abord, un article du JAMA retrouve qu'il n' a pas d'association entre les pathologies démyélinisantes et la vaccination par les vaccins anti-HPV et anti-hépatite B! De quoi rassurer ceux qui seraient encore septiques sur ce point. Les auteurs retrouvent cependant que la vaccination est parfois un facteur déclencheur faisant passer du stade infra-clinique au stade clinique les pathologies auto-inflammatoires. Et oui, je sais que les principaux auteurs ont quelques conflits d'intérêt, mais l'étude n'a pas été subventionnée par l’industrie pharmaceutique.


Méningocoques

2017: Enfin (et sans association avec la dernière phrase du paragraphe précédent), le HCSP propose une nouvelle stratégie vaccinale pour les méningites C:
- le vaccin de rattrapage notamment à 6 ou 11 ans (pour les enfants non vaccinés à 12 mois)
- une vaccination à 5 mois avec rappel à 12 mois pour les nourrissons par le vaccin Neisvac.
Je laisse les spécialistes de la vaccination juger de la pertinence de cette stratégie! (et je les remercie d'enrichir régulièrement le blog avec leurs commentaires!)

2016: Le HCSP avait déjà recommandé d'étendre la vaccination anti méningocoque C après 24 ans chez les patients homosexuels fréquentant des lieux de rencontre, et confirme son avis. L'intérêt de la vaccination est justifiée par le risque de transmission dans les "lieux très fréquentés". Cela dit, si des hétéros fréquentent des lieux de rencontre, je ne vois pas pourquoi on ne leur propose pas non plus... Mis à part la rareté des preuves d'efficacité quelque soit la population après 24 ans... (déjà qu'elles sont minces chez l'enfant...)

Parlons maintenant de 2 articles du NEJM concernant la vaccination anti-méningocoque B. La première étude effectuée au Royaume-Uni évaluait l'efficacité du vaccin chez les enfants. Les auteurs retrouvent une efficacité du vaccin de 52% avec 2 doses et 59% avec 2 doses + 1 rappel, concernant les méningites à méningocoques B (ça augmente à 64% si on ne considère que les souches sensibles au vaccin, sachant que cela correspond à 75% environ des méningocoques B en Angleterre). Sur 148 cas par an attendus de méningites à ménincogoque B, les auteurs estiment que le vaccin a prévenu 92 méningites. L'étude n'a pas été financée par un labo mais il y a quelques liens d'intérêt chez les auteurs (dont GSK qui fait le Bexsero).

Le 2ème concerne le portage des méningocoques à l'adolescence. Les auteurs retrouvent, en Australie, qu'il n'y a pas moins de portage chez les adolescents ayant été vaccinés contre le méningocoque B par rapport aux non vaccinés (à la différence des méningocoques C lorsqu'il y a une vaccination dans l'enfance et il ne semble pas non plus y avoir de protection inter-individuelle indirecte par les vaccins anti méningocoque B).

Et comme aucune de ces études ne parle de sécurité du vaccin, j'ai été fouiller un peu. Une étude chez des enfants prématurés ne retrouve pas d'effets secondaire grave (mais 20% de fièvre en l'absence de prémédication par paracetamol!), une autre publication retrouve plutôt 80% de fièvre (dont 15% avec fièvre > 39°C) lorsqu'il est injecté soit seul, soit de façon concomitante avec les vaccins habituels. Bref, une efficacité individuelle modeste avec des effets indésirables fréquentes mais a priori peu graves. L'épidémiologie française étant différente de l'épidémiologie britannique, je dirais qu'on manque encore de données pour que la prescription en dehors de zones d'endémies (comme l'étaient la Normandie et la Picardie, cf ici) soit vraiment bénéfique.


Papillomavirus

Voir aussi l'article, "Le HPV tu connais?"

1/ Recommandations

2019: L'OMS demande que les pays recommandant une vaccination anti-HPV "universelle" des garçons et filles suspendent leurs programmes pour se limiter temporairement la vaccination des filles. En effet, il y a des tensions d'approvisionnement au niveau mondial qui nuisent à la vaccination dans les pays à forte prévalence.

2019: La HAS s'est prononcée en faveur d'une généralisation de la vaccination anti-HPV aux garçons, de la même façon qu'aux filles: de 11 à 14 ans avec un rattrapage jusqu'à 19 ans. L'objectif est de limiter la transmission du virus.

2019: L'académie de pharmacie a également parlé de la prévention du cancer du col de l'utérus en se prononçant en faveur d'une vaccination chez les garçons et d'un dépistage possible par recherche d'HPV oncogènes.

2019: Les recommandations vaccinales belges viennent d'évoluer en ajoutant la vaccination anti HPV des garçons entre 9 et 14 ans, il est possible que les françaises évoluent également très prochainement.

2017: Un nouvel avis du HCSP est tombé sur la vaccination anti HPV: le Gardasil 9 devient le vaccin recommandé en 1ère intention. En effet, il est retrouvé une protection contre les HPV 52 et 58 qui n'avaient jamais été vu dans les vaccins précédents (le Cervarix protégeait déjà par réactions croisées sur les HPV 33 et 45). Le bénéfice sur les lésions précancéreuses et les condylomes en font donc le vaccin anti-HPV de choix. La sécurité n'a cependant été étudiée que sur environ 23 000 patientes, on est donc loin d'avoir la puissance nécessaire pour évaluer le risque de maladies auto-inflammatoire dont la fréquence était estimée à 1 pour 100 000 pour le Gardasil4. Quoi qu'il en soit, ces évènements sont donc, particulièrement rares.


2016: Le HCSP a émis un avis de vaccination anti HPV chez l'homme. Ainsi, étant donné que les hommes homosexuels (HSH) ne bénéficient pas d'une protection par les femmes vaccinées,, il recommande une vaccination chez les homosexuels uniquement et ce jusqu'à l'age de 26 ans (et les hommes immunodéprimés, mais ça c'était un avis précédent). Je me pose la question... Si on fait jusqu’à 26 ans chez l'homme HSH, pourquoi on arrête à 19 chez la femme... Et à quel âge débuter? Parce qu'on avait déjà noté que le vaccin était plus efficace avant les premiers rapports, mais du coup, pour les hommes, il faut attendre le 1er rapport homosexuel... Bref, je ne comprends toujours pas pourquoi on ne propose pas la vaccination à tout le monde, tout en sachant que le bénéfice est modeste quelque soit le sexe.

2015: L'EMA vient d'accorder la mise sur le marché du Gardasil 9, qui agit sur les souches 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58 de papillomavirus. Comme je l'ai déjà exprimé ici, la vaccination anti-HPV est peut-être utile et doit se faire avec un vaccin quadrivalent. Qu'apporte ces cinq valences supplémentaires? Les virus 31, 33, 45, 52 et 58 sont impliquées dans 15% des cancers du col, et viennent s'ajouter aux 70% des souches 16 et 18. Les souches supplémentaires étaient en parties couvertes par le vaccin bivalent grâce à des immunités croisées qui étaient cependant moins prononcées avec le vaccin quadrivalent. L'objectif de ce vaccin a 9 valences est donc d'améliorer la protection contre un nombre de souches plus large tout en conservant la protection vis à vis des condylomes. L'idée ne me déplait pas, mais on manque peut être encore de recul à mon avis sur l'ajout de ces sources supplémentaire d'effets indésirables, sans que le frottis ne devienne superflu pour autant. A ce jour, je resterai sur la prescription du vaccin quadrivalent quand une patiente souhaite se faire vaccinée.

2014: Autres recommandations américaines, cette fois ci à propos de la vaccination anti-HPV. La vaccination par le bi ou le quadrivalent est recommandée chez les filles de 11 à 26 ans, et les garçons de 11 à 21 ans par le quadrivalent.

2014:Enfin, le HCSP vient confirmer les premières impressions que j'avais sur la vaccination anti-HPV et que j'avais exprimées ici longuement et légèrement . Ainsi, les vaccins diminuent bien la survenue de lésions liées aux HPV, condylomes (pour le vaccin quadrivalent) et lésions pré-cancéreuses en observant les pratiques en Australie, Etats-Unis et Royaume-Uni dont les recommandations sur les âges de dépistages diffèrent des nôtres. Le nouveau concept, après celui d'immunité croisée entres souches d'HPV vaccinantes et non vaccinantes, est le concept de d'immunité de groupe. Il "n’est possible qu’à partir des résultats des modèles mathématiques" . En gros, si on atteint le seuil théorique de couverture vaccinale 70%, la prévalences des HPV diminuera non seulement chez les vaccinés mais aussi chez les non-vaccinés. Pour atteindre une couverture vaccinale suffisante, le HCSP propose d'abaisser l'âge de la vaccination à 9 ans (comme au Québec) et de proposer la vaccination en milieu scolaire (comme au Royaume-Uni et en Australie). Versant sécurité, les données sont rassurantes, ne retrouvant pas de lien avec les maladies auto-immunes (notamment de SEP). Donc, le vaccin diminue les condylomes et les lésions précancéreuses, on ne sait toujours rien sur l'incidence de cancer et le seuil à atteindre le sera très difficilement, et il faudrait vacciner dès l'école à l'âge de 9 ans, sans que cet abaissement d'âge ne repose sur des preuves supplémentaires d'efficacité. Comme je l'ai déjà dit, informer tôt est une bonne chose et l'âge vaccinal établi à 11 ans, en même temps que le rappel de vaccin DTP-coqueluche peut également aider. Mais cette pression pour vacciner rapidement semble cependant disproportionnée par rapport aux preuves d'efficacités du vaccin... On m'a toujours dit: "si on t'incite à prendre une décision rapidement, c'est qu'il y a anguille sous roche. Prend toujours le temps de réfléchir" Et là, j'ai l'impression qu'on nous laisse pas vraiment le temps... Bref, oui, les vaccins diminuent les condylomes et les lésions précancéreuses et pourraient donc diminuer les interventions sur ces lésions. Cependant nous ne savons rien sur la survenue des cancers. Et après avoir longuement expliqué l'état des connaissances aux couples mères-filles, j'ai rarement des refus, mais mesdames, prenez le temps de faire votre choix en connaissant les données actuelles!

2/ Autres articles

Le NEJM a publié une étude concernant la vaccination HPV. C'est une étude de cohorte rétrospective suédoise ayant inclus plus d'1,5 millions de femmes, basée sur les registres nationaux de population, de prescription médicamenteuse, de vaccination et de cancérologie. La grande nouveauté ce sont les résultats sur les cancers invasifs et non sur les CIN2+ ou 3+ uniquement. Les auteurs retrouvent que la vaccination était associée à une réduction de cancers invasifs de 63% (NNT=2305 patientes, encore une fois c'est beaucoup, mais il y a beaucoup de femmes concernées). La réduction importante du nombre de cancers est concordante avec l'efficacité attendue sur les HPV 16-18, la significativité est obtenue grâce à la puissance de la cohorte qui n'est pas atteignable avec un essai randomisé, mais le fait que ce soit la seule étude ayant retrouvé des résultats aussi francs doit encourager à la publication de données concordantes. 
 
J'en avais déjà parlé il y a quelques années, le vaccin anti-HPV fonctionnerait en 1 seule injection. Cette étude rétrospective retrouve également un risque de lésions précancéreuses diminuées avec 1 seule injection et du même ordre de grandeur qu'en cas de vaccination par 2 ou 3 injections. On peut quand même se demander si le temps de suivi est suffisant car limité à 5 ans, ce qui est peu pour des injections faites avant 15 ans (aux Etats Unis, le frottis est recommandé à partir de 20 ans et non 25, il me semble).

La vaccination contre le cancer du col de l'utérus fait encore parler d'elle. Alors que les vaccins bi et quadrivalents ont montré leur efficacité en 2 injections, le vaccin bivalent serait aussi efficace en une seule injection, les multiples injections assurant une meilleure protection croisée contre les souches virales non présentes dans le vaccin. Dans cette étude, le suivi est court: 4 ans et le place des labo importante, de quoi relativiser fortement les résultats (même si c'est pas dans leur intérêt de ne vendre qu'un vaccin au lieu de 3, peut être vendront il plus de 1 vaccin qu'ils ne vendent actuellement compte tenu des réticences des patients aux multiples injections). Dans les truc pas trop logiques, plus on a de dose, plus l'efficacité du vaccin est faible (85% pour 1 dose, 76% pour 2 doses et 77% pour 3 doses. On regrette quand même qu'aucune comparaison entre les groupes ne soit faite (à moins que ça ait été fait et le résultat n'étant pas celui attendu, ça n'apparaisse finalement pas...)

Une méga-méta-analyse du Lancet s'est intéressée au devenir de patient(e)s vacciné(e)s par un vaccin anti-HPV. Ainsi, plus de 60 millions de patients ont été inclus. Les auteurs ont comparé la prévalence des évènements d'intérêt avant et 5 à 8 ans après mise en place de vaccination. Ainsi, la vaccination permettrait, chez les femmes, de diminuer : la prévalence d'HPV 16 et 18 de 66% à 83%, les condylomes de 54% à 67% et les CIN2+ de 31% à 51% (le 1er pourcentage correspond aux 20-24ans et le 2ème au 15-19 ans). Chez les hommes, les condylomes étaient diminués de 32% à 48%. Donc sur le point intéressant concernant les CIN2+, on retrouve que la baisse des CIN2+ est quand même modérée à 25 ans car on a que 31% de diminution, et on n'a pas de données encore pour des femmes de plus de 30 ans, alors que c'est à partir de là que le risque de cancer se majore: dans cette étude du BMJ, les CIN2 régressaient à 70% avant 30 ans. A ce jour le bénéfice de la vaccination semble présent, mais la taille de l'effet sur le cancer n'est pas bien établie. 
 
Concernant le vaccin contre les papillomavirus, on peut se demander l'intérêt de vacciner les femmes âgées de plus de 26 ans et les hommes de plus de 21 ans (c'est l'âge limite aux États Unis respectivement chez les femmes et les hommes). Cette étude de Plos Medicine a montré que la vaccination entre 30 et 45 ans n'était pas coût-efficace en population générale.

Une revue de la Cochrane concernant la vaccination anti-HPV chez l'homme et la femme retrouve un bénéfice sur les lésions précancéreuses vulvaire, vaginales et du col et sur les condylomes. Il n'y avait pas de différence clinique entre le vaccin 9-valences par rapport au vaccin 4-valences. Les effets secondaires graves étaient trop rares pour être vraiment comparés (sachant que 31 000 patients ont quand même été inclus dans ces études).

Les néerlandais ont étudié le bénéfice des la vaccination anti HPV des garçons et des filles en terme de QALY. Comme le titre de l'article l'indique, on est dans des statistiques Bayesiennes. Une telle vaccination réduirait de 37% la perte de QALY lié aux cancers induits par les HPV chez l'homme en tenant compte du taux de couverture de 60% chez les femmes (on en est loin en France) et jusqu'à 66% avec taux de couverture de 90%. Cette belle diminution est quand même limitée par le nombre d'homme a vacciner pour éviter un cancer: environ 2000 pour un cancer de l'anus et autant pour un cancer ORL lié à HPV.

Une méta-analyse de la Cochrane revient sur l'efficacité des vaccins pour le cancer du col. Cette revue confirme l'efficacité sur la prévention des lésions pré-cancéreuses, en particulier lorsque la vaccination a lieu avant l'infection par HPV. En cas d'infection préalable par HPV, il semblerait que le vaccin soit quand même efficace contre les lésions précancéreuses à HPV 16-18. Il n'y a pas de sur-risque d'effets indésirable grave retrouvés dans l'analyse.

Parlons un peu de vaccination anti-HPV par vaccin bivalent introduite systématiquement en Ecosse depuis les années 90. Les auteurs de cette étude de cohorte ont retrouvé qu'il y avait une diminution des lésions intra-épithéliales de haut grade à l'âge de 20 ans chez les jeunes femmes vaccinées par rapport aux non vaccinées avec une efficacité plus importante chez les femmes vaccinées à 13 ans par rapport à 17 ans. Enfin, les auteurs mettent en évidence une protection de groupe chez les femmes non vaccinées.

Concernant la vaccination anti-HPV, une nouvelle étude retrouve une diminution importante des infections par sérotypes vaccinant chez les femmes américaines. Cependant, une fois de plus, aucune donnée n'est fournie concernant les survenue de cancer, les interventions pour des lésions de haut grades ou autre critère clinique.

Pour parler du vaccin anti-HPV et du risque de syndrome de Guillain-Barré qui était suspecté, une étude scandinave a étudié les effets secondaires des vaccins. C'était une étude de cohorte menée sur 70 000 jeunes femmes avec un antécédent de maladie auto-immune dont 11 000 ont été vaccinée. Il n'y avait pas d'augmentation du nombre de nouvelle maladie auto-immune, ni de maladie neurologique chez les femmes vaccinées. Paradoxalement, il y en avait moins... L'incidence supposée étant de 1 pour 100 000 patientes, cette étude n'avait clairement pas la puissance pour montrer une différence. Cependant, elle rassure sur le fait de vacciner les patientes ayant une maladie auto-immune.

Un article du JAMA retrouve qu'il n' a pas d'association entre les pathologies démyélinisantes et la vaccination par les vaccins anti-HPV et anti-hépatite B! De quoi rassurer ceux qui seraient encore septiques sur ce point. Les auteurs retrouvent cependant que la vaccination est parfois un facteur déclencheur faisant passer du stade infra-clinique au stade clinique les pathologies auto-inflammatoires. Et oui, je sais que les principaux auteurs ont quelques conflits d'intérêt, mais l'étude n'a pas été subventionnée par l’industrie pharmaceutique.

Dans la prévention du cancer du col, une étude américaine publiée il y a peu montrait l’absence de risque de sclérose en plaque suite à la vaccination. Les données danoises et suédoises n’ont pas non plus mis en évidence de lien entre vaccination et SEP chez plus de 700 000 femmes vaccinées.

Retour sur le vaccin anti HPV. Lors d'une des dernières mises à jour de mon billet sur le vaccin anti HPV, j'évoquais un risque de Guillain Barré de l'ordre de 1 pour 100 000 patientes vaccinées. Un nouvel article canadien a étudié les hospitalisations pour Guillain Barré entre 1994 et 2014. Les auteurs n'ont pas mis en évidence de majoration de ce syndrome chez les populations vaccinées. L'étude incluait 558 995 personnes-années pour les femmes ciblées par la vaccination anti HPV et l'incidence de Guillain Barré était de 0,73/100 000 personnes-années. Voilà qui devrait rassurer les septiques sur ce point de sécurité du vaccin.

Même sujet ou presque, l'efficacité et la tolérance du vaccin anti HPV. Une grosse méta-analyse sur le sujet, qui ne retrouvait pas plus d'effet indésirable grave chez les vaccinées que chez les témoins. Concernant l'efficacité, l'effet du vaccin est important sur les souches vaccinantes, et faible sur les souches non-vaccinantes. Bref, rien de très neuf non plus.

Un article du JAMA a étudié l'immunogénicité du vaccin anti HPV à 9 valences (7 contre les cancer et 2 contre les condylomes). Les auteurs retrouvent que l'immunogénicité de 2 injections du vaccin n'est pas inférieure à 3 injections chez les garçons et filles vaccinées. Les principaux problèmes de cette étude, sont d'une part que cette immunogénicité a été évaluée à 4 semaines de la dernière dose: autant dire que sur du long termes ou même du moyen terme, on n'a pas de réponse, et d'autre part que l'efficacité d'un vaccin ne se résume pas uniquement au taux d'anticorps circulants.

Pour finir sur une note positive au niveau de la vaccinologie, il semblerait d'après une étude canadienne qu'un taux de vaccination anti HPV 16 de 40% chez les femmes permette une réduction de la prévalence des HPV 16 de près de 50% chez les femmes et 65% chez les hommes avec un bénéfice qui apparaitrait dès 20% de couverture (soit, environ le taux de vaccination actuel en France). Sur les autres souches vaccinales l'efficacité était supérieure au HPV 16. Attendons maintenant de voir si ces modèles statistiques ont raison dans des études de cohorte.

Je parlais encore la semaine dernière de l'importance du frottis cervico-utérin par rapport au vaccin anti-HPV dans la prévention du cancer du col utérin. Mais voilà un vaccin qui pourrait venir changer pas mal de choses: un vaccin curatif en cas de lésions cervicales! Le VGX-310 en 3 injections (J0-M1-M3) a été utilisé dans un essai contrôle randomisé dans les traitement des CIN 2 et 3 lié aux HPV 16 et 18. Le critère de jugement était la régression en CIN 1 ou la disparition des lésions à 36 semaines. Il a été atteint plus fréquemment de façon significative chez 48% des patients traités versus 30% des patients du groupe placebo. Bon, c'est loin d'être la panacée... Mais la piste est intéressante à suivre pour diminuer les traitements chirurgicaux et leurs complications.

J'ai déjà dit dans des articles précédents (ici surtout) que je croyais pas vraiment à l'intérêt de ce vaccin dans la diminution des cancers du col, mais peut être qu'il pouvait diminuer les complications des traitements de lésions précancéreuses, qui peuvent être des accouchements prépaturés par béance cervicales, entre autres. Le BMJ a donc publié un article sur les conséquence de la vaccination chez les femmes enceintes. Et bien, ça me répond pas.. Certes, l'étude retrouve qu'il n'y a pas de différence au niveau de pourcentage de naissance, mais elle ne parle pas des accouchements prématurés. Cependant, bien qu'il n'y ai pas globalement de fausses couches plus nombreuses suite au vaccin, elles étaient augmentées pour les fausses couches entre 13 et 20 SA. Bref, a suivre mais le vaccin bivalent semble de moins en moins attractif..

Le nombre d'infections sexuellement transmissibles n'est pas significativement augmenté après vaccination par rapport à des patients non vaccinées (notons quand même que les 2 populations n'étaient pas vraiment comparables, avec un nombre supérieur d'IST 1 an avant vaccination, dans le groupe des femmes vaccinées) Mais les IST augmentant dans les 2 groupes, peut être faudrait-il aborder le sujet IST lors des consultations...

On parle beaucoup de notre médiocre couverture vaccinale, mais rassurez vous, les américains ne font pas mieux que nous...




Et tout ça pour retrouver une absence de franche diminution de la mortalité. Donc, comme il n'y à que le frottis cervico-utérin qui ait démontré une efficacité à ce jour, il faudrait surtout atteindre les 80% de femmes à jour!


Une étude qualitative irlandaise s'est intéressée au point de vue de parents de jeunes filles au sujet de la vaccination contre le papillomavirus. Les composantes de l'hésitation vaccinale se rapprochent de celles habituellement citées : l'historique des doutes autour des vaccins (notamment le ROR), la peur d'effets indésirables renforcée par les communications autour d'effets indésirables potentiels, mais aussi le manque de sources fiables d'informations à destination du grand public, notamment sur l'efficacité du vaccin. Les parents ont en revanche des connaissances, incomplètes, sur les effets du vaccin et le souhait de protéger leurs filles. Enfin, en Irlande, la confiance envers les autorités sanitaires a été ébranlée par un scandale révélé en 2018 autour des dépistages du cancer du col avec des erreurs de résultats limitant la confiance autour des campagnes promues par les autorités, dont la campagne vaccinale. La confiance à l'égard des professionnels de santé est réaffirmée dans cette étude. Il serait intéressant d'ouvrir cette discussion aux parents de jeunes hommes, inclus plus récemment dans la campagne vaccinale pour lesquels les enjeux personnels sont différents. Il semble nécessaire de mieux identifier le rôle des différentes sources d'information afin de s'en saisir pour améliorer la qualité de l'information diffusée auprès des populations ciblées par la campagne vaccinale. 

 


Pneumocoques

2017: Avis du HCSP sur la vacciation anti-pneumococcique. Il n'est pas très novateur, confirmant l'indication d'une injection par "prevenar 13" (vaccin à 13 valences) suivie de "pneumovax" (vaccin à 23 valences) 8 semaines après pour les patients à haut risque d'infection pulmonaire (immunodéprimés ou non) puis tous les 5 ans par le vaccin à 23 valences. Pour les patients déjà vacciné par un vaccin à 23 valences sans vaccination par vaccin à 13 valences, ce dernier vaccin peut être effectué au moins 1 an après le dernier vaccin à 23 valences.


Rougeole-Oreillons-Rubéole

2018: Devant l'épidémie de rougeole, je mets ici l'aide mémoire du ministère de la santé. Pour mémoire, 2 ROR sont nécessaire chez tous ceux nés après 1980. On peut vacciner entre 6 et 11 mois dans les 72h après un contact avec un patient atteint de rougeole, mais il faudra refaire les 2 doses selon le calendrier vaccinal classique après. Il y a aussi les indications des immunoglobulines en cas d'exposition à un cas confirmé. Tout professionnel de santé, né avant 1980, non vacciné et sans antécédent de rougeole ou rubéole, devrait recevoir 1 dose de vaccin.

Un article du NEJM a évalué l'intérêt d'une troisième injection de vaccin "rougeole-oreillons-rubéole" dans la prévention des oreillons. Les auteurs on retrouvé qu'il y avait 6,7 cas d'oreillons pour 1000 étudiants ayant eu 3 injections versus 14,5 pour 1000 chez ceux en ayant eu 2 (p<0,01). Le risque d'infection était 9 fois plus élevé chez les étudiants dont le dernier vaccin ROR datait de plus de 13 ans. Ainsi, il pourrait être utile de proposer un vaccin ROR chez les garçons (ce sont eux les plus à risque pour les oreillons) vers 11 ans, en même temps que le DTPc pour améliorer la protection jusqu'à 25 ans. Si quelque chose de similaire était retrouvé pour la rubéole, cela pourrait également pousser à une vaccination chez les files au même âge et donc à généraliser une 3ème dose de ROR à l'adolescence.

Une nouvelle étude d'Annals of internal medicine vient démentir une fois encore le lien entre vaccin ROR et autisme grâce à une cohorte de 660 000 enfants.



Rotavirus

2015: Les vaccins anti-rotavirus sont dans la ligne de mire des autorités de santé. Après le retrait de la recommandation de vacciner du HCSP, voilà que la HAS déclare que les deux vaccins disponibles (rotarix et rotateq) ont un service médical rendu insuffisant. A la bonne heure!

2015: Il faut bien être en France pour voir un tel nombre d'informations contradictoires sur un même vaccin sans être capable de trancher. Le HCSP recommandait il y a 1 an de vacciner les enfants de moins de 6 mois par ce type de vaccin malgré le risque bien connu d'invagination intestinale aiguë dans les 7 jours. Deux calendriers vaccinaux plus tard, cette vaccination n'est toujours pas dedans. En effet, le risque d'invagination semble bien trop élevé compte tenu du bénéfice attendu et l'ANSM fait un "point information" sur ce sujet. Du coup, on attend la réévaluation de la décision du HCSP, mais la balance bénéfice-risque ne me semble vraiment pas favorable en population générale.

2015: le HCSP est revenu sur sa décision de recommandé le vaccin anti-rotavirus. Les évolutions défavorables d'un certain nombre d'invagination intestinale aiguë ont conduit à cette décision. Le HCSP rappelle que si la vaccination était effectuée pour convenance personnelles des parents, ils doivent être particulièrement informés des signes d'IIA et de la conduite à tenir.


Varicelle

Restons dans le sujet. Les pro-vaccins seront ravis de voir qu'introduire le vaccin de la varicelle avec le ROR permettrait de diminuer de diminuer l'incidence des varicelles de 57% et des complications de 76%. Je serai intéressé par voir des chiffres absolus. Ils semblerait que ça diminue a long terme le risque de zona, bien que ça l'augmente initialement... Suit bien évidemment l'étude "cout-efficacité" qui est en faveur de la vaccination. On remercie le laboratoire GSK pour ces études visant à montrer l'utilité de prendre des risques en vaccinant dans une pathologie bénigne qui, d'après le réseau sentinelle, se complique dans 3-4% des cas, mais plutôt pas chez l'enfant justement.




Zona

2015: Pour commencer ce chapitre, la HAS confirme l'avis du HCSP concernant le vaccin Zostavax (VZV) recommandant de vacciner les patients immuno-compétents de 64 à 75 ans , avec un SMR modéré et un ASMR mineur dans la prévention des algies post-zostériennes.

2013: Le HCSP recommande une vaccination chez les plus de 65 ans jusqu'à 74 ans car les douleurs font souffrir de nombreuses personnes dans cette tranche d'âge L'efficacité du vaccin est de 20 à 60% sur l'incidence du zona et de 17 à 66%. sur l'incidence des douleurs post zostériennes (les chiffres les plus bas étant obtenus sur l'étude avec un suivi de 10 ans et les meilleurs sur un suivi de 3 ans...) Un nouveau vaccin avec une efficacité sur l'incidence de zona de 97%, avec tout de même 17% d'effets indésirables graves. D'ici à ce que ce vaccin soit peut être recommandé si les effets indésirables étaient moins importants que ça, commençons peut être par bien traité les patients atteints de neuropathie post zostérienne, car on est plutôt mauvais sur ce point..

J'ai jamais été très chaud pour prescrire le vaccin anti-Zona pourtant recommandé après 65 ans et toujours non vacciné. Le JAMA a refait un point sur cette pathologie. En effet sont efficacité est pas miraculeuse (-50% de zona et 60% de douleurs post zostériennes qui sont pas super fréquentes à la base) et c'est un vaccin vivant atténué. Visiblement, un nouveau vaccin recombinant (SHINGRIX*) en 2 injections aurait une efficacité sur le zona de 90% et de 90% également sur la survenue de douleurs post zostériennes. Mais, il ne sera pas disponible avant 2020 en France.

Je suis toujours aussi peu enclin à vacciner contre le Zona, mais une nouvelle étude est en faveur de ce vaccin. Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé assez monstrueux, avec 13 000 patients de plus de 70 ans inclus ayant reçu soit le vaccin, soit un placebo. Les auteurs retrouvent une efficacité d'environ 90% du vaccin pour prévenir le Zona et de 90% pour prévenir les névralgies post-herpétiques. A lire l'article, on croirait que parmi les patients vaccinés ayant eu un zona, l'incidence des douleurs post-herpétique est plus faible que parmi celles ayant eu un zona et n'ayant pas été vacciné. En fait, l'incidence des douleurs post-herpétique est identique dans les deux groupes (environ 15% des patients ayant eu un zona), mais comme il y a moins de zona chez les vaccinés, il y a moins de douleurs post-herpétiques. Le zona étant un inconvénient temporaire, les douleurs étant plus embêtantes, le NNT pour ces douleurs est de 909 patients! (NNT de 120 pour éviter 1 zona) Donc, on a un vaccin efficace, mais la prévalence du zona fait qu'il faut vacciner énormément pour voir cette efficacité. Concernant les effets indésirables, il y avait plus de réactions au point d'injection mais pas de différence sur la mortalité, les maladies auto-immunes et les effets indésirables graves.


Voyages

2020: En voilà une transition pour parler des recommandations sanitaires pour les voyageurs de 2020 publiées par le HCSP. Par rapport aux recos 2019, je n'ai pas trouvé de changement. Alors, cette année je vais parler de la prévention des thromboses veineuses. Les bas de contention classe 2 sont recommandés en cas de facteurs de risque ou pour les patients ne déambulant pas dans l'avion pour les vols de plus de 6 heures. Les HBPM préventif n'ont d'indication validée mais sont parfois prescrit si les bas de contention ne peuvent être utilisés ou en cas de risque très élevé (notamment en cas d'antécédent de phlébite post-voyage, cf ici).

2019: Le HCSP a publié les recommandations 2019 pour les voyageurs. Par rapport aux années précédentes, il y a 2 nouveaux points à retenir:
  • Pour les diarrhées: tout syndrome dysentérique est désormais considéré comme une diarrhée sévère. Le loperamide est toujours déconseillé (et contre-indiqué en cas de syndrome dysentérique). En cas de diarrhée nécessitant une antibiothérapie, c'est à dire de diarrhée sévère, les fluoroquinolones ne sont plus recommandées en première intention, c'est l'azithromycine qui l'est (quelque soit le lieu du voyage) avec une dose unique hors AMM de 4 cp de 250mg en 1 seule prise, mais si la diarrhée persiste à 24h, prolonger à 3 jours avec 2 cp par jour. En cas de contre indication, la ciprofloxacine peut toujours être utilisée
  • Pour les voyages en zones à risque d'infection par Zika, chez les couples avec désir de grossesse qui ne peuvent différer le voyage, une sérologie chez les 2 partenaires est recommandée 4 semaines après le retour. Si tout est normal, c'est parfait, sinon je vous renvoie au BEH (il est aussi décrit la conduite à tenir en cas de patiente enceinte ayant voyagé dans un pays à risque)
  • Pour mémoire, les voyages en avion sont contre indiqués après 36 semaines d'aménorrhée (32 si grossesse multiple) et un avis médical est nécessaire en cas d'infection des sinus, des oreilles ou du nez! (Et en cas d'autres pathologies "logiques" type coronaropathies, insuffisance respiratoire sévère ou encore drépanocytose parce qu'il y a un protocole d'hydratation à faire avant le départ qui est décrit dans le BEH)
2018: Le BEH annuel portant sur les recommandations au voyageur est sorti! Pas de grandes modifications tout du moins, dans les parties que j'utilise régulièrement. Je vais juste revenir sur le traitement des diarrhées. Comme précédemment, l'azithromycine (500mg/j pendant 3 jours ou 1000mg en 1 prise 1 jour) est l'antibiotique recommandée pour l'Asie et les fluoroquinolones (cipro: 500x2/j ou oflo: 200x2/j pendant 3 à 5 jours) pour le reste du monde quand un antibiotique est nécessaire. Concernant le traitement symptomatique, il est bien précisé que le racecadotril est une option, mais que le lopéramide est déconseillé (ce qui est nouveau par rapport au BEH de l'an dernier).





2017: Le BEH 2017 relatif au recommandations sanitaires du voyageur a été publié! Je n'ai pas remarqué de différence notable par rapport à celui de l'an dernier en ce qui concerne la pratique d'un médecin généraliste. Mais comme dans les diarrhées du voyageur, j'oublie toujours quel antibiotique prescrire selon les voyages, je le remets ici (parce que je ne dois pas être le seul):

  • Voyage en Asie: Azithromycine 500mg/j pendant 3 jours
  • Voyage ailleurs: Ofloxacine 200x2/j pendant 1 à 5 jours (ou Ciprofloxacine)

2016: Les recommandations du voyageur 2016 du HCSP ont été publiées au BEH cette semaine. La principale modifications que j'ai remarquée réside dans le traitement préventif pour les voyages de plus de 3 mois. Il est recommandé un traitement de 6 mois, puis, discontinu selon la saison a mettre en place avec un médecin local. Notons qu'ils ont oublié de mettre à jour la vaccination anti Hépatite A qui est toujours présenté en 2 injections.

2014: A quelques jours de la coupe du monde de football au Brésil, les patients-supporters vont devoir se préparer avant le départ, les mesures ont été émises par le Haut Conseil de Santé Publique: prophylaxie antipalustre, vaccinations, conseils, tout y est! Par ailleurs, on a également les nouvelles recommandations du voyageur de façon plus générale qui viennent d'être émises par le HCSP. J'avoue ne pas être assez calé dans ces recommandations pour avoir trouver les grandes différences avec celles de l'an dernier... On voit par contre réitéré la recommandation de vaccination anti-rotavirus avant 6 mois chez les nourrissons qui n'a pas été soutenue dans le nouveau calendrier vaccinal...

En attendant les recommandations pour les voyageurs, le BMJ a publié un article sur les diarrhées du voyageur et la prescription de traitements antibiotiques. C'est le dernier article du BMJ dont je parlerais aujourd'hui, promis. L'article recommande des traitements antibiotiques et symptomatiques pour les patients voyageant en zone à haut risque, à débuter dès le début des symptômes, selon le tableau suivant, tout en sachant que les antibio permettent seulement de diminuer la durée des symptômes de 3 à 1,5 jours.


Une étude s'est intéressé à la place du médecin généraliste dans l'information avant un voyage vers un pays en développement. Elle permet de déterminer par exemple des caractéristiques de patients qui ne consultent pas avant un voyage, peut être pour essayer de les repérer et de les informer au détour d'une consultation pour un autre motif?

Paludisme

2020: La SPLF a publié des recommandations concernant la prévention et le traitement du paludisme. Il doit être évoqué devant toute fièvre, isolée ou associée à des symptômes, après un séjour en zone d’endémie, même en cas de prise de chimioprophylaxie. Le diagnostic repose préférentiellement sur une goutte épaisse à un frottis mince dont le résultat doit être fourni dans les 2 heures. Le traitement, même s'il peut se faire en ambulatoire en cas d'infection non compliquée nécessite généralement une évaluation hospitalière. Le traitement repose en 1ère intention sur un dérivé de l'artémisinine. La prévention repose sur 
1/ les protections anti-moustiques et protections personnelles anti-vectorielles 
2/ la chimioprophylaxie si la zone n'est pas à risque faible 
3/ la connaissance de la CAT au retour. 
Concernant la chimioprophylaxie, l'atovaquone proguanil est très adapté pour les séjours courts, la doxycycline en cas de difficultés financières et la mefloquine pour les séjours prolongés (3 mois maximum, après il faut discuter).

2015: Les recommandations de prévention du paludisme chez le voyageur ont été publiées par l'HCSP. La modification principale est la suppression des 3 zones car elle n'était adoptée par aucune autre pays que le notre. Pour résumer les traitements: sont recommandés quasiment partout (où y'en a besoin) et sans distinction Atovaquone-proguanil ou Mefloquine ou Doxycycline sauf en amérique centrale où la chloroquine est recommandée.

2015: Le vaccin contre le paludisme est approuvé par l'EMA! Son efficacité est modeste, d'environ 55% chez des enfants de moins de 18 mois et diminue 1 an après la vaccination . Mais il protègerait aussi un peu contre l'hépatite B. Compte tenu du faible nombre d'effets indésirables dans les études (encore faut il qu'ils soient aussi bien déclarés en Afrique qu'en Europe), et de la mortalité liée au paludisme, on va voir si ce vaccin a un effet en vie réelle s'il se développe.

Le JAMA présente un article intéressant sur le paludisme. On y retrouve les caractéristiques (sensibilité, spécificité, et rapports de vraisemblance (RV)) des principaux symptomes. Par exemple, la fièvre a un RV+ de 5,1 et négatif de 0,12: donc un patient consultant en retour de voyage sans fièvre a très peu de risque d'avoir un paludisme. La splénomégalie, est un signe peu fréquemment retrouvé, mais très spécifique, avec un RV+ de 6,5! Je vous laisse voir le tableau de résultats, même si en pratique, on a le frottis-goutte épaisse facile quand un patient qui revient de voyage se présente aux urgences...



Pathologies tropicales

2014: Voici le dernier rapport du HCSP concernant la prise en charge des patients suspects d'Ebola, qui n'est pas très différent du précédent mais permet d'accéder facilement aux formulaires à remplir.

Pour mémoire, il faut suspecter une infection à Ebola chez les patients:

  • a) une fièvre supérieure ou égale à 38,5°C ;
  • b) un voyage dans les 21 jours précédents en zone à risque: Sierra Leone, Guinée Conakry, Libéria, Nigéria et en République démocratique du Congo (« Congo-Kinshasa ») dans la province de l’Equateur (Nord-Ouest du pays). (liste au 25/08/2014)

Si ces patients sont vus en ambulatoire: c'est le SAMU qui soit être contacté et le patient ne doit pas être adressé aux urgences de proximité.

2014: Paludisme encore, et pour être dans l'actualité "Ebola", le Haut Conseil de Santé a émis de nouvelles recommandations de prise en charge des patients suspect d'Ebola: la balance bénéfice/risque est en faveur d'un traitement présomptif contre le paludisme avant que des prélèvements ne soient effectués.

Le BMJ a publié un très beau tableau des fièvres et maladies tropicales en fonction de la zone géographique, des différents symptômes, des outils diagnostiques avec les sensibilité et spécificités des tests . Il est beaucoup trop gros pour que je le mette ici entièrement, alors voici une des 3 pages mais je vous renvoie vers ce lien!



Cette partie sera courte. Deux informations à vous communiquer seulement. La première concerne l'infection à virus Zika devient à déclaration obligatoire en métropole et en territoire d'océan indien (pas dans les territoire français d’Amérique).

L'INPES a mis à disposition une fiche d'information sur le Virus ZIKA. La suspicion doit être pensée devant une exanthème maculo-papuleux associé à : une hyperhémie conjonctivale ou des myalgies ou des arthralgies, notamment en cas de séjour aux Antilles, amérique centrale et du sud, Asie du sud est et océanie. Le diagnostic repose sur une RT-PCR dans le sang et les urines. La fiche est disponible ici.

Pour ceux qui n'en aurait toujours pas entendu parlé, le virus Zika fait rage notamment en Amérique du sud (et Antilles) et en Asie du sud-est. Actuellement, le principal risque est pour les femmes enceintes, avec un risque important de malformations foetales. Le HCSP a donc publié 2 avis. Le premier concerne la place de la deltamethrine comme répulsif privilégié dans les logements. Le second parle de la prise en charge des patients atteints, que je ne détaillerai pas ici.

Un vaccin contre la dengue chez l'enfant, a montré une réduction de 15% des hospitalisations pour dengue, mais l'effet est surtout présent après l'âge de 9 ans. Au final, sur les symptômes, l'efficacité du vaccin varie entre 44% et 65% selon l'âge, ce qui n'est pas si mal.

Après des années de recherches, peut être enfin un vaccin contre la dengue. Une étude de phase 3 avec une telle vaccination a permis de diminuer la survenue de dengue confirmée virologiquement ainsi que les hospitalisations.

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