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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 8 septembre 2019

Dragi Webdo n°236 : recos dyslipidémies, recos coronaropathie, recos diabète, recos embolie pulmonaire (#ESCcongress 2019), PrEP, SAGE-217, Isle of Skye

Bonjour ! Comme tous les ans, ce premier billet de septembre va concerner essentiellement les évènements qui se sont déroulés lors du congrès de la société européenne de cardiologie, l'ESC, (en plus, cette année c'était à Paris!). Donc pas mal de recos... mais on va en reparler. Bonne lecture!


1/ Médicament

Concernant la PrEP, il va y avoir la mise à disposition d'un implant sous cutané délivrant un anti-rétroviral pour 1 an et d'un anneau vaginal à changer tous les mois pour favoriser l'observance.

2/ Cardiovasculaire

La première recommandation importante concerne les dyslipidémies! Pour mémoire, les précédentes de l'ESC dataient de 2016, les françaises de 2017 ont été retirées pour conflit d'intérêt des auteurs et les américaines de 2018 étaient pas mal. Et donc voici les recos ESC 2019 qui sont déjà très controversées et qui vont être difficilement applicables en France à ce jour, malheureusement, ce sont celles auxquelles on doit se référer maintenant:

- Évaluation du risque cardiovasculaire: le SCORE est toujours utilisé mais adapté sur le nouveau site (nécessitant une inscription gratuite, l'accès est rapide une fois inscrit et le bon raccourci mis en favoris) : http://www.heartscore.org/fr_FR/access . Ce calculateur retrouve (d'après mes quelques tests) des chiffres un peu plus faibles qu'avec cardiorisk.fr . On reste sur un risque faible si < 1%, modéré entre 1% et 5% (ou diabète de moins de 10 ans avant 50 ans), élevé entre 5% et 10% ou diabète non compliqué ou insuffisance rénale modérée, ou LDL > 1,9g/L et très élevé si > 10% ou prévention secondaire ou diabète compliqué ou insuffisance rénale sévère. Le risque cardiovasculaire peut être adapté selon le calcul du score calcique ou la présence d'athérome carotidien. L'apoB est à utiliser dans l'évaluation du risque si hypertriglycéridémie, diabète, obésité ou syndrome métabolique. La Lp(a) devrait être dosée 1 fois dans la vie de tout le monde : si > 1,80g/L le risque cardiovasculaire est élevé (comme pour une hypercholestérolémie familiale)

- Les objectifs : On voit qu'on est resté à des objectifs chiffrés, mais s'y ajoutent aussi les baisses en pourcentage qui permettent de déterminer quelle intensité de statine utiliser (mais en fait bof vu les objectifs...) voici le tableau des objectifs de LDL :
risque faible : LDL < 1,16g/L : il faut donc traiter quasiment tout le monde (puisque même les moins de 50 ans ont rarement un LDL à ce niveau. Notons que le traitement d'emblée n'est recommandé que si le LDL initial est > 1,9g/L , sinon, on peut tenter les RHD qui ne suffiront pas.
> risque modéré : LDL< 1g/L : là, on est bon pour traiter tous les hommes de plus de 50 ans
> risque élevé : LDL < 0,7g/L : ça implique une statine forte dose (seul l’atorva a une efficacité démontrée en prévention primaire) et probablement l’ajout d’ezetimibe dont le bénéfice n’est pas démontré pour cette indication. 
> risque très élevé : LDL < 0,55g/L : c’est la prévention secondaire : statine forte dose + ezetimibe d’emblée et même avec ça, c’est inaccessible car ce sont les résultats sous anti PCSK-9 (dont j'avais parlé ici) qui ne sont pas disponibles en France. Et s'il y a une récidive sous traitement l'objectif est abaissé à 0,40g/L!!!!!!

- Les médicaments: Pour arriver à ces objectifs, il est recommandé de prescrire une statine de forte intensité (et oui, exit la simva et la pravastatine qui sont pourtant les seules a avoir démontré un bénéfice clinique en prévention primaire!), puis d'ajouter l'ezetimibe si besoin, puis de recourir aux anti-pcsk9. L'initiation du traitement en prévention primaire est recommandée avant 75 ans, et peut être effectuée après chez les patients à haut risque. La statine n'est pas recommandée chez les femmes diabétiques pré-ménopausées sans contraception.

- Hypertriglycéridémie: Pour l'hypertriglycéridémie, la statine est le traitement de 1ère intention dès 2,0g/L ... Et si les trigly sont entre 1,35g/L et 5g/L chez des patients à haut risque, l'icosapentethyl est recommandé (basé sur cette étude) mais comme il n'est pas dispo en France...

- Conclusion: ces recommandations, à mon avis, sont truffées des conflits d'intérêt liés aux anti-PCSK9 qui ont modelé la recommandation et les objectifs. Le concept de décision partagée semble totalement étranger aux auteurs qui n'en parlent pas une seule fois. Les recos américaines sont bien plus cohérentes avec les données scientifiques, applicables en médecine générale et acceptables par les patients. Il serait donc bien que lorsque la HAS revalidera des recommandations, elles soient adaptée et ne copient pas ces recos ESC comme cela avait été le cas avec les recos abrogées de 2017. Je retiendrai quand même, le nouveau calculateur de risque qui est plus adaptée et l'idée d'ajout systématique de l'ezetimibe en prévention secondaire concordant avec les données de la Cochrane, mais les anti-PCSK9 en prévention secondaire ne devraient être employées que dans de rares conditions (comme LDL > 1g/L malgré la bithérapie ou les récidives d'évènements sous traitement).


On continue sur les recommandations ESC concernant les coronaropathies chroniques ! Pour parler rapidement de la place des tests dans le raisonnement menant au diagnostic de coronaropathie, on note une place importante du coroscanner et des tests fonctionnels (écho ou irm de stress ou scintigraphie voire PET-scanner) chez les patients asymptomatiques à haut risque cardiovasculaire. L'ECG d'effort est recommandé pour évaluer la tolérance clinique des patients suspects ou proposé quand une imagerie non invasive n'est pas disponible.

Concernant le traitement au long cours:
- un des premiers point est que les bêta bloquants ne sont pas recommandés en systématique, bien qu'il faille un anti-ischémique: on peut donc prescrire soit un bêta bloquant (surtout si insuffisance cardiaque) soit une inhibiteur calcique (surtout un dihydropyridine si FC < 50 mais il ne parlent pas trop des bêtabloquants avec activité sympathomymétique intrinsèque type acébututolol, habituellement utilisés quand la FC est > 60.) , et en seconde intention quand le patient reste symptomatique, une association des deux, ou ajout des dérivés nitrés de longue durée d'action (surtout si insuffisance cardiaque, bradycardie ou tension artérielle basse). L'ivabradine arrive en 3eme ligne et le nicorandil et autres trucs sans bénéfice clinique prouvé en 4ème ligne...

- l'aspirine au long cours est recommandée à 75-100mg/jour, mais le clopidogrel peut lui être préféré en cas d'AOMI ou d'AVC dans les antécédents. Après un stent, la double antiagrégation plaquettaire avec aspirine + clopidogrel est recommandée pour 6 mois (et non 1 an). Mais, on tend maintenant à une bithérapie prolongée chez les patients qui ne sont pas à haut risque de saignement surtout si risque de récidive élevé : âge > 50 ans et un des critères suivants : âge > 65 ans, diabète médicalement traité, récidive d'infarctus du myocarde, coronaropathie multi-tronculaire, DFG <60 ml/min/1.73 m2, comme c'était dit dans les précédentes recos SCAST+ qui disaient aussi: pas de clopidogrel. Ici je rappelle qu'on est dans la coronaropathie chronique, pas dans le syndrome coronaire aiguë.)
Ainsi on peut utiliser soit par clopidogrel (le plus simple), soit par ticagrelor (notamment cité dans les précédentes recos et le plus étudié il me semble), soit le prasugrel (pour lequel une étude a été publiée pendant le congrès montrant qu'il serait mieux que le ticagrelor mais après une évaluation à 12 mois seulement, pas de façon prolongée)
Les inhibiteurs de pompe à proton ne sont recommandés que chez les patients avant antiagrégation ou anticoagulation ayant un haut risque de saignement.

Donc qui sont les patients à haut risque de saignement: ceux avec un antécédent d'AVC hémorragique, de saignement digestifs, d'anémie pouvant être liés à un saignement, ceux ayant une insuffisance rénale terminale, une insuffisance hépatique ou un trouble de coagulation.

- un IEC est recommandé (pas un sartan, hein)
- pour la statine c'est comme écrit dans les recos d'au dessus.

Voilà pour ces recos cardiologiques pas très digestes!


Un article de cohorte du BMJ a étudié les évènements cardiovasculaires de 50 000 patients et retrouvé que les mangeurs de viande avaient un risque plus élevé d'infarctus du myocarde que les végétariens et végétaliens. Cependant les végétariens avaient un risque plus élevé d'AVC (surtout hémorragique) que les mangeurs de viande. C'est concordant avec la littérature qui retrouve que des taux de LDL trop bas favorisent les AVC hémorragique et que les taux trop haut favorisent les ischémies.


3/ Pneumologie

L'ESC a aussi émis des recos sur l'embolie pulmonaire (les précédentes datant de 2014), faisant suite aux recos 2019 de la SPLF (cf ici) et de la société de médecine vasculaires (cf ).
Les points clés:
 - les critères PERC sont enfin cités comme utiles pour exclure cliniquement un risque d'embolie pulmonaire s'ils sont tous présents

- utiliser les seuils de D-Dimères liés à l'âge pour évaluer dans les probabilités non élevées, et y compris pendant la grossesse (il y a aussi un seuil variable selon le risque d'embolie pulmonaire, mais je trouve le calcul pas pratique et pas top)

- après diagnostic, chez les patients à faible risque de complication (évaluable par le PESI), un traitement par HBPM, fondaparinux ou AOD est recommandé

- le traitement ambulatoire peut être entrepris directement si: hémodynamique stable ET score PESI classe I /II ou PESI simplifié = 0  ET pas de signe d'insuffisance cardiaque à l'angioscanner ET pas d'autre raison d'hospitaliser ET soutien familial ET accès facile aux soins médicaux.

- L'anticoagulation est recommandée pour 3 mois en cas de 1er épisode avec facteur majeur transitoire (ils ne sont pas clairement décrits......)
- L'anticoaculation à vie est recommandée si : SAPL ou si EP récurrente sans facteur déclencheur mais peut être envisagée dès le 1er épisode sans facteur déclencheur majeur

- En cas de grossesse, il est recommandé de faire une RXT et un doppler veineux des membres inférieurs. En l'absence de thrombose des membres inférieurs, un angioscanner est recommandé si la RXT est anormale, et si elle est normale on a le choix entre un angioscanner et une scintigraphie pulmonaire.
- A la fin du traitement (vers 3 à 6 mois), il est nécessaire d'évaluer le risque d'hypertension pulmonaire: recherche de dyspnée ou de facteur de risque d'hypertension pulmonaire (2ème épisode, anomalies cardiopulmonaire sur le TDM , splénectomie, thrombophilie, groupe sanguin non O, hypothyroïdie, antécédent de cancer, MICI, myélodysplasie, ostéomyélite chronique) motivant une échographie cardiaque et une consultation spécialisée.
Bref, pour les embolies pulmonaires, les recos françaises sont concordantes et bien plus claires!

 
4/ Diabétologie

Les cardiologues ont aussi donné leur avis sur le traitement du diabète dans ces recommandations ESC en partenariat avec l'EASD (société européenne de diabétologie) quelques mois après les recos EASD/ADA (cf ici). 
- Concernant les cibles d'HTA et de LDL, les recos précédentes sont confirmées: PAS entre 120 et 130mmHg et PAD entre 70 et 80mmHg, et LDL < 0,70g/L.
L'HbA1C cible est de 7 % pour tout le monde, à adapter à chacun. 

- Un ECG de repos est recommandé chez les patients diabétiques hypertendus ou suspect de coronaropathies (donc pas chez tous?) , mais l'IPS (faire un doppler s'il n'est pas entre 1,0 et 1,3), le doppler des troncs supra aortiques et le score calcique ne sont recommandés qu'avec un grade II.

- Concernant l'aspirine, elle n'est pas recommandée (jamais), sauf chez les patients à haut ou très haut risque selon une recommandation grade IIb (donc vraiment pas très éprouvée).
L'anti-hypertenseur de choix est un IEC (ARAII si intolérance, ENFIN!), y compris chez les patients avec pré-diabète.

- Les traitements: la metformine est proposée en 1ère ligne chez les patients diabétiques à risque cardiovasculaire modéré (donc diabète < 10 ans avant 50 ans). Sinon, c'est un analogue du GLP-1 (liraglutide++) ou un anti-SGLT-2 (empagliflozine++) qui est recommandé en monothérapie. Le reste de l'algorithme:



5/ Psychiatrie

Un nouvel antidépresseur, le  SAGE-217 (un modulateur des récepteurs GABA de type A) a été testé dans un essai contrôlé randomisé de 89 patients avec un épisode dépressif majeur (Hamilton > 22) publié dans le NEJM. A 15 jours, la diminution du score Hamilton était supérieure dans le groupe traitement par rapport au placebo (critère principal). Sur les critères secondaires à 15 jours, la probabilité d'avoir un Hamilton < 7 était 5 fois supérieure avec le groupe traitement (NNT= 2,6!). Il n'y a pas eu d'effets secondaires sévères et le NNH pour un effet secondaire modéré (classique type céphalées, nausées, etc...) était de 12,5 patients. Je n'ai pas souvent vu des interventions psychiatriques aussi efficaces en 15 jours de traitement, c'est pour ça que je voulais parler de cet article.


6/ Jeu du mois: Isle of Skye

Ce mois ci, je vais donc vous parler d'Isle of Skye ! C'est un jeu dans lequel chaque joueur pose des tuiles de territoire pour constituer son royaume. Il faut donc arriver à obtenir des tuiles s'assemblant en faisant le plus de points déterminés par les objectifs changeant à chaque tour. Pour cela, la mécanique réside dans des échanges commerciaux: chaque joueur mise de l'argent pour 3 tuiles qu'il a piochées au hasard à chaque tour, et les autres joueurs peuvent lui acheter. Celles qui ne sont pas achetées sont conservées par le joueur qui perd cependant l'argent qu'il avait misé dessus. Il faut donc trouver l'équilibre entre "se faire acheter des tuiles" et "en conserver" en fonction de nos ressources. Le jeu est donc simple, mais stratégique avec une grande rejouabilité et on peut y jouer jusqu'à 5 jours. Je ne peux donc que vous conseiller ce jeu se déroulant dans une ambiance écossaise !



C'est fini, et c'était plutôt très dense cette semaine. On pourrait discuter longtemps de toutes ces recos, alors n'hésitez pas à laisser votre avis en commentaire. A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus





11 commentaires:

  1. Quand on cherche en ligne pour le dosage de Lp(a) on tombe sur ce site
    : http://www.labtestsonline.fr/tests/Lpa.html?mode=print
    Ce qui est étonnant est qu'il y a des différences basées sur le sexe et l'ethnie du patient pour l'interprétation du dosage. Quand tu dis "doser chez tout le monde", est-ce que c'est différences sont prises en compte alors que c'est écrit que chez les sujets d'origine africaine la corrélation avec une événement cardiovasculaire n'est pas démontrée ?

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    1. Bonjour, je n'en sais rien mais ils décrivent leur seuil comme "très élevé" donc probablement qu'il tient compte des variations individuelles normales. Cependant, on note que dans les recos US, ils disent que c'est un facteur de risque au dessus de 0,5 g/L, mais ils ne parlent pas des variations selon l'ethnie alors qu'ils sont beaucoup plus de diversité.

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  2. Si les sociétés savantes continuent à faire des recommandations de cet ordre il va falloir introduire une épreuve de lecture critique des recommandation ( LCR) dans la formation des étudiants, c'est affligeant de dogmatisme, de normalisation, sans prise en compte des données contradictoires. A ce stade on est à la limite entre les articles didactiques et les publi rédaction .
    Un grand merci à toi pour ce travail

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    1. Tout a fait, mais c'est dur quand les étudiants ont un examen classant sur ces recos! Merci pour le commentaire, à bientôt

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  3. Dur dur en tant que remplaçant je crois que les patients à l'objectif de LDL se comptent sur les doigts de la main d'E.T.... Mais ça doit être la diète alsacienne qui donne ça. Et faut-il refaire un holter TA à tous ses patients après chaque recos de l'ESC... ou majorer d'emblée?

    Quand à l'objectif d'HBA1C de 7% pour tous à adapter à chacun, je trouve les précédentes recos plus claires.

    À avoir des nouvelles recos tous les 3 ans, je me demande si on arrive à mesurer le bénéfice de celles-ci? Théoriquement elles sont sensées être de plus en plus bénéfiques à nos patients.

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    1. Bonjour, concernant la tension, on est censé adapter sur des mesures au cabinet (en l'absence de trop grande discordance cabinet/amt), donc tu peux il est possible d'augmenter facilement.
      L'idée du 7% est certainement de donner 1 seul chiffre à viser, et si on y arrive pas à cause des intolérances ou parce qu'on part de trop loin et qu'on est en trithérapie antidiabétique, ben, on est moins stricte. C'est donc une adaptation à postériori, pas a priori selon le profil du patient.
      Et enfin, tous les 3 ans, pour ne pas dire tous les ans! On voit que l'approche centré patient est totalement absente de ces recos de cardiologie...
      Merci du commentaire!

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  4. Dernières Recos: les recommandations restent des recommandations donc: Je vois que certains réfléchissent. C'est bien. Parfois ils critiquent, c'est mieux. Parfois on peut aussi se rebeller, c'est encore mieux. Vous avez les bases de la médecine que l'on a bien voulu vous enseigner, gardez ces bases. Pour les recos, faites le tri (vos poubelles seront vite pleines et puis regardez le patient que vous avez en face de vous, ce n'est pas le même que le suivant. Si, si, je vous assure ils sont différents. Il est venu VOUS consulter, vous pouvez beaucoup pour lui avec VOTRE cerveau.

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  5. merci. un fond blanc ce serait cool. c'est penible a lire là et les partages vers evetnotes dont illisibles.

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    1. Bonjour, les problèmes de contraste et de mis en page sont liés au navigateur utilisé (pour la plupart ça va bien), mais j'y penserai pour le prochain re-lifting du blog.

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  6. Merci ++ !
    Pas encore digéré les recos ESC ... en revanche SAGE-217 ?? Très intéressant, à suivre ...

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    1. Oui, elles sont même à ne pas digérer je pense! Merci du commentaire!

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