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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 8 juillet 2018

Dragi Webdo n°191: santé publique, AVK/AOD en soins primaires, méningites, otites externes

Bonjour à tous! Cela va être de dernier Dragi Webdo avant ma pause estivale, les billets d'actualité médicale devraient revenir début septembre. Merci de votre fidélité et bonne lecture!


1/ Santé publique

Pour commencer, la HAS a proposé les moyens d'assurer son DPC. Malheureusement la tenue de ce blog (et sa lecture) ne semblent pas être un moyen validé de continuer à se former. (Tsst, n'importe quoi!)

Dans le BMJ, on retrouve 17 mesures proposées par la NHS (National Health Services britanniques) pour renoncer à des soins inutiles dans la pratique courante. Ils sont divisés en 2 parties: ceux ne devant pas être proposés ( la chirurgie des ronflements hors SAOS, curetage pour ménorragies sévères,  arthroscopie pour gonarthrose, infiltrations pour lombalgie commune sans sciatalgie) , et ceux ne devant être proposé qu'a certains patients remplissant toutes les conditions (comme les aérateurs transtympaniques pour otite séreuse de l'enfant, amygdalectomie pour angines récidivantes...)

Un article revient également sur le sur-dépistage des cancers de la thyroïde, des sténoses carotidiennes et du pré-diabète. Les auteurs concluent qu'aucun de ces dépistage n'a démontré de bénéfice en terme de morbi-mortalité, et qu'ils sont dangereux, inutiles et couteux.

Un article du BMJ Open revient sur l'importance de la coordination des soins par le médecin généraliste. En effet, cette méta-analyse retrouve qu'une bonne coordination des soins (c'est a dire référer ses patients avec des courriers etc...) est associé à une réduction de la mortalité des patients!


2/ Cardiovasculaires

Parlons maintenant anticoagulation. Une étude de BMJ s'est intéressé aux différents anticoagulants, étudiés cette fois ci en médecine générale. Que ce soit chez les patients atteints de fibrillation auriculaire ou d'une autre pathologie, en comparaison de la coumadine, les patients traités par rivaroxaban et apixaban a dose inférieure à 10mg/j voyaient leur risque de mortalité augmenté. Cependant, avec l'apixaban 10mg/j, les risques d'hémorragie cérébrales et gastro-intestinales étaient significativement diminués sans différence de mortalité. Donc l'apixaban se confirme comme option thérapeutique, mais en cas de nécessité de passer à la demi-dose, il peut être plus judicieux de changer de molécule: coumadine ou dabigatran qui semblait assez neutre, mais pas de rivaroxaban dans tous les cas! (les traitements en 1 prise/j semblent bien moins efficaces et plus risqués)


3/ Infectiologie

Commençons par cette réponse de l'Académie de Médecine à la HAS qui n'approuve pas les recommandations publiées, car la HAS reconnait le SPPT alors qu'aucune preuve scientifique n'a, à ce jour, validé cette entité pathologique.

Le Lancet a publié un article intéressant sur l'épidémiologie des méningites au Royaume Uni. Les auteurs retrouvent que:
- l'incidence annuel des méningites est de 13,5 par an pour 100 000 personnes 
- le symptôme le plus fréquemment retrouvé était les céphalées (93%), la raideur de nuque était présente dans 50% des cas et la photophobie dans 70%. Mais la fièvre n'était présente que dans 23%, alors attention!
- les méningites bactériennes représentent 16% des méningites, avec en 1er lieu des pneumocoques (8% du total des méningites) et ensuite les méningocoques (5% du total des méningites, et dans les méningites à méningocoque: 55% de sérotype B, 28% de Y,  3% de W, 14% inconnu, et aucun C objectivé)
- les méningites virales représentent environ 37% des méningites
- 3% des méningites sont mycobactériennes ou fongiques
- 42% des méningites sont de cause inconnue.

Enfin, la HAS fait une petite mise au point sur les otites externes, en disant que l'association antibiotique+corticoïde n'a pas d'intérêt démontré sauf pour Ciloxadex* (ciprofloxacine + dexamethasone) qui ne doit cependant pas être un traitement de première intention. Les fluoriquinolones locales sont le seul traitement avec une efficacité bien démontré, et doivent donc être utilisées en 1ere intention sans corticoïdes local associé. Enfin, l'Auricularum* (nystatine + oxytétracycline + polymyxine B + dexaméthasone) doit être réservé aux situation où une étiologie mycosique est suspectée.


Merci à tous, pensez à vous abonner pour ne pas rater le Dragi Webdo de la rentrée! Passez un bon été et de bonnes vacances pour ceux qui vont en prendre!

@Dr_Agibus


4 commentaires:

  1. Bonsoir

    3 remarques :

    1) Je suis allé voir le lien sur les recommandations de l'HAS en terme de DPC, formation continue qui est un devoir de chacun!
    J'ai rapidement renoncé à lire, car perception d'une vrai "usine à gaz" dans un contexte de "novlangue".
    Et cela peut-être considéré comme des "recommandations"?
    Pour moi, le minimum pour une recommandation est sa lisibilité. Ce ne semble pas être le soucis de 'HAS.

    2) En lien, toujours l'HAS et la critique de celle-ci par l'académie de médecine sur la recommandation ( encore une) en lien avec la maladie de LYME.
    Quelle est la fiabilité une recommandation d'une haute autorité quand il n'y a pas cohérence entre différentes autorités médicales ?

    3)Très intéressante cette publication sur les méningites.
    Ce qui m'a frappé c'est le 43% de causes inconnues.
    Mais aussi le 16% de méningites bactériennes dont 8% de pneumocoques et 5% seulement de méningocoques.
    Quand on sait le "forcing" qui est fait pour faire vacciner les enfants avec le Prévenar et les vaccins anti-méningocoques, cela me laisse "rêveur" quand à l'efficacité totale de la vaccination sur la survenue de méningites, et cela en totale contradiction sur le message qui laisse à penser aux parents qu'en vaccinant leurs enfants ils les protègeront de la survenue d'une méningite.
    Car au final, en supposant que les vaccins soient efficaces sur 100% des méningites bactériennes ( ce qui est faux) cela ne fait un protection que dans 13% des cas ( 8% + 5%)au maximum dont en réalité sur bien mois que cela.

    Bonne vacances

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    1. Bonsoir, merci du commentaire. Je suis en effet d'accord avec les points 1 et 2 (d'autant plus que le CNGE vient de commenter aussi les recos Lyme: https://bit.ly/2KYnNzX )
      Convernant les vaccinations, il faut modifier un peu ces données car le contexte britanique n'est pas le même qu'en France: il y avait majoritairement de méningo B par rapport au C, d'où leur vaccination recommandée par Bexsero et visiblement il n'y en a pas de retrouvé dans l'étude (on ne peut bien évidemment pas conclure à une causalité...) mais, bref: le contexte français peut être différent. J'ai aussi été frappé par les causes non retrouvées, probablement des virales à autre virus. A bientôt!

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    2. Concernant le point 3, après avoir lu l'abstract, il me semble que le statut vaccinal du patient ne constitue pas un critère d'exclusion/inclusion. De fait, le "faible" nombre de méningites bactériennes tiens potentiellement aussi de la vaccination justement

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  2. Ce commentaire a été supprimé par l'auteur.

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