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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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Exercice médical



Liens d'intérêt et formation médicale

Pour commencer, la HAS a proposé les moyens d'assurer son DPC. Malheureusement la tenue de ce blog (et sa lecture) ne semblent pas être un moyen validé de continuer à se former. (Tsst, n'importe quoi!)
 
Une étude du BMJ s'est intéressée aux conflits d'intérêt lorsque sont menés des essais cliniques. Les auteurs ont interrogé 20 chercheurs, principalement des hommes, du monde entier, à travers des entretiens semi-dirigés téléphoniques. La méthodologie de l'étude est bien décrite et semble solide. La définition des conflits d'intérêt était variable entre les interrogés, et ils étaient volontiers dans la difficulté de cerner tous les conflits d'intérêt liés à la conduite d'essais cliniques. Les interrogés ont rappelé les conflits d'intérêt financiers ou politiques (nécessité de financement, arrêts prématurés des études lorsque les résultats ne vont pas dans le sens souhaité par le promoteur...). Certains participants évoquaient aussi les liens d'intérêt personnels des auteurs : l'envie de mieux traiter, en en privilégiant les bras intervention des études, ou encore leur choix de participer plutôt à des études pouvant améliorer leur carrière personnelle. Les interrogés ont bien décrit les différentes stratégies pour gérer leurs conflits d'intérêt dans l'article. Cette étude rappelle les limites des études publiées et questionne sur l'équilibre entre les moyens nécessaires pour pouvoir mener une étude, les raisons qui poussent les chercheurs à chercher et la façon dont sont conduites et publiées (ou non, et cela est une question en soi) les études, sur l'éthique de la recherche. Pensez à vous former à l'éthique dans la recherche si ce n'est pas fait (il existe des Mooc passionnants sur le sujet). 
 
Je ne peux m'empêcher de vous parler de cet article du BMJ retrouvant, une fois de plus, l'association entre les cadeaux pharmaceutiques déclarés sur "https://www.transparence.sante.gouv.fr" et des prescriptions de médecins généralistes moins adaptées et plus couteuses (moins de génériques, plus de benzodiazépines, plus de vasodilatateurs, moins d'IEC par rapport aux sartans etc...). C'est de l'observationnel, alors, est ce que les moins bonnes prescriptions poussent à se former avec l'industrie? Ou est ce que l'industrie entraine de moins bonnes prescriptions? Une étude à refaire dans 5 ans pour voir si l'industrie a réussi à faire prescrire plus de génériques et moins de benzodiazépines...

Cet article s'est intéressé aux conflits d'intérêt des auteurs des recommandations européennes en cardiologie et retrouve que 80% d'entre eux ont un conflit d'intérêt financier avec l'industrie pharmaceutique. De quoi se questionner lorsque les recommandations s'éloignent des résultats des études publiées ! 

Un article du JAMA internal medicine a étudié l'association entre les médecins recevant des avantages par les labo et la prescription de statines non-générique. Un  tiers des médecins du Massachusetts avait reçu un financement par l'industrie pharmaceutique. Pour les médecins non financés, la prescription de statines en "princeps" était de 18%, et le financement par l'industrie était associé à la prescription des "princeps". Les auteurs retrouvent que par tranche de 1000$ reçus, les médecins augmentaient leur prescription de  0.1%, ce qui semble dire que soit, les labo payent pour pas grand chose, soit les médecins reçoivent vraiment beaucoup d'argent des labos...

Impossible de ne pas introduire de Dragi Webdo autrement que par cet article sur les conflits d'intérêt dans les universités Françaises. Certains se réjouissent que leur fac soit en première, deuxième ou même 3ème place ex-aequo dans ce classement. Cependant, être premier avec un score de 5 sur 26, ou 3ème avec 1/26 , je trouve ça plutôt CATASTROPHIQUE! Il n'y a, à mon avis aucune différence tangible avec les 28 autres fac (76%) ayant un score à 0. Nous sommes encore loin des performances des universités américaines sur ce point. Certains dirons qu'en France, les étudiants ne payent pas 20 000 euros l'année, ce qui serait une rentré d'argent pouvant éviter d'avoir recours à des financement pharmaceutiques. Je répondrais que ce classement se base sur des mesure prises ou citées dans le règlement des universités, et ne correspond pas "au total reçu" par les universités (ce qui pourrait être un article également intéressant d'ailleurs!)

L'autre article sur les conflits d'intérêt a déjà été suggéré par Le Bruit des Sabots et replace la problématique de ces conflits et les enjeux pour la pratique et pour le patient. Il est disponible ici.

Hors catégorie, je commencerai par parler d'un travail de thèse que j'ai découvert sur "Voix médicales". Ce travail étudie l'influence de la presse médicale sur les prescriptions des médecins. L'auteur a comparé les "Prescririens" (lisant une revue indépendante) aux "non Prescririens" (lisant des revues en partie financée par l'industrie pharmaceutique). Un travail passionnant!

Qui finance les études? On cherche à être le plus indépendant possible, à lire des études fiables. Mais est-ce vraiment possible aujourd'hui. Quand on lis cet article du JAMA, on voit que plus de 50% des financements des études proviennent de laboratoires... Alors, bravo à ceux qui arrivent mener les leurs sans y avoir recours! Continuez et merci!




En cette période de préparation de rentrée dans le nouveau DES des néo-internes, on peut lire que les groupes d'échanges et Balint sont d'excellents moyens d'apprentissage d'après le JAMA Internal Medicine!

A l'approche de l'ECN et du choix des spécialités, l'article quali de la semaine a interrogé des étudiant·es en médecine canadiens et britanniques au cours de focus Groups sur leur perception de la stimulation intellectuelle en médecine générale dans l'idée de mieux comprendre pourquoi les postes de MG sont moins choisis que ceux des autres spécialités. En faveur du choix de la médecine générale, les participant·es ont évoqué la stimulation intellectuelle obtenue grâce à la diversité des consultations et des patient·es, le haut niveau de connaissances requis pour y faire face ainsi que l'incertitude sur le déroulement de la journée. Ils ont évoqué également les aménagements de carrière au cours du temps. A contrario, certains participants ont décrit la MG comme une spécialité où on ferait toujours la même chose, avec nécessité d'adresser aux spécialistes. Cette image négative de la MG pourrait avoir été favorisée par l'image renvoyée de ce métier par les enseignants au cours du cursus universitaire initial, spécialité choisie par défaut. Les étudiants interrogés n'ont pas associé la recherche avec la médecine générale, réservée plutôt aux spécialistes ainsi qu'aux autres domaines scientifiques avec des MG universitaires peu visibles pour les étudiants, qui se retrouvent sans role model. Cette étude apporte quelques pistes pour comprendre ce qu'implique la perception de la stimulation intellectuelle dans le choix de la spécialité, elle mériterait d'être complétée par les autres aspects du métier par exemple l'organisation des soins, la gestion administrative...
 
Une revue systématique a étudié la relation entre les auteurs avec liens d'intérêt et leur participation à l'élaboration de recommandations, de rapports des comités consultatifs, d'articles d'opinion ou de revues narratives. Elle met en évidence que les auteurs avec liens d'intérêt produisent des articles plus favorables aux traitements médicamenteux et dispositifs médicaux que les auteurs sans liens d'intérêt. Voilà, ça va toujours dans le même sens.

Une publication du BMJ a comparé l'efficacité des soins délivré par des internistes ayant validé leurs études de médecine aux États-Unis, avec celle d'internistes ayant validé à l'étranger. Le risque de décès à 30 jours était diminué significativement de 5% pour les patients traités par des médecins formés a l'étranger! Mais ce bénéfice avait un cout: près de 50$ de plus par patient suite à la prise en charge de ces médecins. Cela ne veut cependant pas dire qu'en dépensant plus, on peut améliorer la survie. J'aurai été curieux de voir une analyse en sous groupe selon le pays de formation...

De nombreux chefs universitaires se rendent en congrès tout au long de l'année. Comment se portent les services durant leur absence? Le JAMA a publié une étude retrouvant que la mortalité des patients hospitalisés en centre universitaire pour insuffisance cardiaque et arrêt cardiaque était diminuée de  7% durant les congrès de cardiologie. Il y avait également 7% de coronarographie interventionnelle en moins chez les patients avec un syndrome coronaire aiguë, sans conséquences sur la mortalité. Je ne sais pas trop ce qu'on peut en conclure, chacun pourra se faire son opinion!

En parlant de congrès, un article du BMJ a traité les divulgations d’informations par Tweets lors des congrès, ça parle de propriété intellectuelle etc… je vous laisse le lire !

Santé des soignants

Pour commencer, et pour tous les décideurs de soins qui passeraient par ici, cet article du JAMA internal medicine vient rappeler que le burnout des soignant est associé à une augmentation des incidents durant les soins. 

Voici un article du BJGP parlant du burn-out des médecins généralistes qui serait plus fréquent chez les médecins ayant beaucoup de patients multimorbides. La prévalence de ces patients est en augmentation, et leur prise en charge est vraiment parasitée par des taches non médicales et administratives qui ne doivent pas aider... (ce qui est dommage parce qu'intellectuellement et humainement, ce sont des patients pour lesquels on a vraiment envie de s'investir!)

Le Lancet a publié une méta-analyse sur la prise en charge du burn-out des médecins. L'étude retrouve que la plupart des interventions ont diminué le burn-out et ses composantes de détresse émotionnelle et de dépersonnalisation. Ces interventions sont cependant peu décrites, mais on retrouve: des aménagements de poste, ateliers de gestion du stress, des psychothérapies et méditation en pleine conscience.

Je parlais de la santé mentale des étudiants en médecine il y a peu, et voilà les résultats de l'étude sur la santé des étudiants et jeunes médecins. 25% des étudiants déclaraient avoir un état de santé mauvais et 14% avaient déjà eu des idées suicidaires. Il semblerait que le 2ème cycle soit le moment le plus difficile à passer. Concernant le travail, 65% des internes travaillent plus de 40 heures par semaines. Les symptômes de burn-out étaient présent chez plus de 2/3 des étudiants également, notamment via l'épuisement émotionnel.

Avant de commencer dans les actualités "classiques", je voudrais parler d'un article sur le burnout des étudiants en médecine. Plus de 4000 étudiants de 7 universités de médecine ont été suivis. L'article retrouve que 50% des étudiants ont été en burn-out dans l'année et plus de 10% avaient des idées suicidaires! Je doute que ce soit très différent en France... Je ne suis pas "pro-syndicat", mais il faut reconnaitre qu'ils ont vraiment un rôle à jouer dans l'avenir des étudiants! 
 
Parlons maintenant des erreurs médicales évitables en médecine générale grâce à un article du BMJ Quality and Safety. Cet article met en évidence une incidence de 35 préjudices probablement évitables pour 100 000 patients par an (ça a l'air beaucoup), ce qui correspond à 1,5% des préjudices (ça a l'air peu au final). Les préjudices évitables étaient essentiellement liés à des erreurs dans le diagnostic (mauvais ou retardé), puis à des erreurs thérapeutiques (pas de traitement instauré, traitement insuffisant, erreurs de prescription)  et enfin à des erreurs d'orientation des patients. 

Enfin, une étude portant sur les fautes professionnelles en médecine a étudié différentes spécialités en observant le nombre de plaintes reçues. Le taux de plaintes allait de 1.6% par an pour les pédiatres à 4 % pour les chirurgiens, sans surprise. Les médecins généralistes étaient juste après les pédiatres avec 1.9%. Alors que le nombre de fautes ayant entrainé une hospitalisation n'est pas le plus faible. Dans toutes les spécialités, augmenter les dépenses médicales diminuait les plaintes, sauf... pour la médecine générale. Les auteurs concluent que de nombreux spécialistes font de la médecine défensive, c'est à dire qu'ils augmentent les dépenses pour se protéger des plaintes, sans qu'il n'y est de bénéfice clinique ou moins d'erreur. En un sens, l'étude montre que multiplier les examens pour avoir moins de plaintes n'est pas utile en médecine générale. Probablement que la relation médecin-patient privilégiée est responsable de ce résultat!

Pour finir sur un article très sérieux du BMJ, il semblerait que les médecins soient moins à risque de divorce que les autres professions (moins de 25%!) , mais que les femmes médecins avaient un risque plus élevé. Le conseil de la semaine est donc: cher confrères, n'épousez pas une femme médecin! A la semaine prochaine! 

Voici un BMJ de Noël, étudiant la conduite des médecins ayant eu des contraventions pour excès de vitesse. On voit très clairement que les généralistes et les pédiatres dépassent peu les limitations, contrairement aux orthopédistes, internistes, psychiatres et cardiologues, ces derniers ayant le plus de contraventions dans des voitures de luxe!

La démographie médicale change! (comme si on l'avait pas remarqué... ) Les spécialités médicales et chirurgicales augmentent, les médecin généralistes diminuent , et le tout sur fond de féminisation.


Violences

2020: L'Ordre des médecins a écrit un vade-mecum pour accompagner les professionnels de santé dans les procédures de signalements de violences au sein d'un couple. Je ne reviendrais pas sur le fond de cette mesure, qui pourrait freiner certain.e.s patient.e.s à discuter avec leur médecin des violences subies par peur d'un tel signalement. Le vade-mecum présente une fiche de signalement et les conditions de ce signalement requérant 2 conditions:

- lorsque les violences mettent la vie de la victime majeure en danger immédiat 

- la victime se trouve sous l'emprise de l’auteur des violences. 

Il y a ainsi 2 pages proposant des questions pour évaluer le danger immédiat et l'existante d'une emprise. Ce guide est plutôt clair et bien fait pour répondre à ces questions et comprendre la procédure.
 
2020: La HAS a publié des recommandations concernant le repérage et la prise en charge des violences faites aux femmes au sein du couple. On peut y penser devant un conjoint trop présent en consultation, répondant à la place de la patiente ou tenant des propos méprisants. Le guide propose des phrases à adapter, par exemple:
« Avez-vous déjà été victime de violences (physiques, verbales, psychiques, sexuelles) au cours de votre vie ? »
« Comment votre conjoint se comporte-t-il avec vous ? »
« Vous est-il déjà arrivé d’avoir peur de votre partenaire ? »
« Avez vous peur pour vos enfants? »
Sur la prise en charge, bien sûr, il y a le certificat médical descriptif (pour répondre à une question fréquente sur l'ITT, la HAS dit bien que: "déterminer une ITT (Incapacité totale de travail) lors du certificat initial n’est pas obligatoire : à éviter en l’absence de compétences spécifiques, elle sera fixée ultérieurement à la demande des autorités par les services compétents"), les CRIP, penser à protéger les enfants s'ils y en a,  aider à quitter le domicile, déposer une plainte/main courante, faire un certificat médical descriptif, proposer d'être aidée par le Centre départemental d'information sur les droits des Femmes et des Familles , contacter le 115 pour un hébergement d'urgence, ou le 3919 (Femme violence info), et pour les patientes et professionnels: www.stop-violences-femmes.gouv.fr  et http://declicviolence.fr/index.html (et j'ai envie de rajouter: https://www.memoiretraumatique.org/ )
Et j'ajoute aussi le nouveau site de signalement des violences: https://www.interieur.gouv.fr/Actualites/L-actu-du-Ministere/Signalement-des-violences-sexuelles-et-sexistes

2020: La HAS a publié des fiches concernant les mutilations sexuelles féminines sur les personnes mineures. Les fiches me semblent bien faites et pratiques. Il y a un modèle de certificats de non excision avec contre-examen de contrôle à la date retour, des modèles de signalement, les procédures et démarches à suivre. Il est rappelé que la patiente peut porter plainte jusqu'à l'âge de 48 ans. Il est possible d'essayer d'aborder les mutilation en employant des mots comme : « la tradition», « la coutume» ou « le rituel» ; « le sexe coupé », « esquizeé », « excisé», «infi-bulé », ou « coupé en bas» (en désignant avec la main le bas du ventre). Il est recommandé d'aborder le sujet avant les départs en familles hors de France, à l'entrée en primaire, au collège, et au lycée et avant le mariage. Voici la liste des pays les plus concernés: 



2018: L'USPSTF recommande un dépistage en consultation des violences conjugales. Ce dépistage concerne les femmes, mais il est certainement utile de demander d'une part pour toutes formes de violences et de ne pas se limiter aux femmes.

2018 : Pour finir, la société scientifique de médecine générale belge a publié un guide sur le prise en charge des violences. Je ne peux tout résumer mais je vous mets l'algorithme tiré des recos de l'OMS.

 

On avait parlé des recommandations de la HAS sur le dépistage et la prise en charge des violences iciune étude a permis de valider la version française du WAST (Woman Abuse Screening Tool) pour dépister les violences conjugales faites aux femmes, avec une sensibilité de 97,7% et une spécificité de 97,1% ainsi qu'une bonne acceptabilité du test pour les femmes. 



 
 
Un article du Lancet a étudié le devenir psychiatrique des enfants ayant été abusés sexuellement. Sans grande surprise, ces agressions augmentaient le risque de dépression, d'anxiété, de trouble conversif et de trouble de personnalité borderline. L'abord de la question est souvent difficile, mais la prise en charge peut permettre d'améliorer la santé des patients.


Relation médecin-patient

Un article pour rappeler que les médecins et les patients n'ont pas les mêmes objectifs lors des consultations et les problèmes de santé que le patient souhaite absolument aborder ne sont pas toujours ceux du médecin. Cette étude retrouve la concordance entre les priorités des patients et des médecins est mauvaise; alors communiquons!

Le NEJM a publié dans sa rubrique "perspectives" un article qui fait écho à une série de Tweets de la semaine: "prendre en charge un patient raciste". L'algorithme proposé n'est clairement pas une panacée offrant des solutions, mais aborder le sujet permet de réfléchir. Pour faire simple: si le patient est en situation de détresse vitale, il faut quand même le prendre en charge, et sinon, il faut négocier et s'adapter, quitte à transférer le patient.


Nous sommes tous confrontés à des problèmes d'observance avec les patients. Je pense en particuliers à deux patients hypertendus que j'ai vu cette semaine, et dont je vous parlerai peut être plus tard. Bref, il se trouve que la vision des patients sur les médicaments "importants" n'est pas forcément celle que nous avons. Près de 20% des médicaments considérés comme important par les médecins ne sont pas bien pris par les patients, et dans près de 50% des cas, cette non-observance était intentionnelle (l'article ici). Sur cette introduction pour rappeler que la relation médecin-patient, est aussi (surtout?) une relation patient-médecin, voici les actualités de la semaine!

Bien que la revue prescrire préfère les molécules vendues séparément, il ne faut cependant pas négliger que les associations à doses fixes améliorent l'observance. C'est ce que cette étude remontre chez les patients avec une maladie cardiovasculaire établie. Seul regret dans la démarche intellectuelle, l'absence de différence significative en morbi-mortalité.

La multimordibité est un sujet vaste et passionnant concernant de nombreux patients en médecine générale. Une étude allemande a étudié les désaccords entre les patients atteints de polypathologie et leur médecin généraliste. Les manques de communication entre les intervenants de la coordination de soin, la gestion des pathologies par le médecin généraliste, la communication entre le médecin et le patient et les différences de compréhension entre le médecin et le patient sur les maladies. Ainsi, on s’aperçoit que la prise en charge des patients multimorbides en médecine générale nécessite une communication importante entre les intervenants et le patient.

Tant que la prescription d'antibiotiques sera associée à une meilleure satisfaction des patients, on sera pas sorti de l'auberge.

Cet article s'est proposé d'étudier les attentes des patient·es consultant leur MG pour un motif émotionnel (anxiété, dépression, baisse de moral, stress +/- réactionnels). Au fur et à mesure des 4 focus groups, les auteurs ont mené une analyse thématique jusqu'à saturation des données :
- Le médecin-médicament a un rôle thérapeutique : la relation médecin-patient·e empatique, connu de longue date, de confiance ou avec leur MG ou au contraire, parfois, avec un MG inconnu, avec lequel il peut être parfois plus facile de se livrer. Les patients appréciaient pouvoir fixer les rendez-vous suivants d'avance. La prise de notes numérique pouvait être un frein à la relation.
- Le médecin enquêteur: le médecin doit pouvoir détecter les signes de problème émotionnel, y compris lorsque ce n'est pas le motif de consultation, poser un diagnostic et aider à trouver les raisons du mal-être en explorant symptômes et circonstances de vie. Cette enquête amène à favoriser la relation et limite la prise d'antidépresseurs, non souhaitée par les patient·es.
- Le médecin-collaborateur : le médecin a un rôle de conseil afin d'aboutir, dans l'idéal, à une décision médicale partagée, notamment pour la prescription d'antidépresseurs. Pour certain·es, il était important de garder le contrôle sur leur santé, d'autres préféraient se laisser guider.

Un peu de psychologie! Une fois encore, les médecins sont en tête des "personnes en qui les gens ont confiance"! Tout ça pour dire qu'un article de plosone (encore un!) a trouvé tout logiquement que la qualité de la relation médecin-patient était un déterminant de la santé des patients! C'est tout pour cette semaine, je vais relire ce dernier article pour comprendre comment on randomise les patients sur "la relation médecin patient" ...

Une étude intéressante est proposée par Plos medicine. C'est une méta-analyse sur données individuelles évaluant les automesures tensionnelles (versus pas d'automesures), retrouvant (assez logiquement) que faire des automesures ne suffit pas a avoir une meilleure pression artérielle au cabinet. Cependant, lorsque les automesures étaient associées à un support médical, des conseils, un accompagnement à la mise en place de règles hygiéno-diététiques la tension était améliorée dans le groupe effectuant des automesures. Les automesures semblent être un plus dans la prise en charge mais doivent être utilisées comme un outil d'éducation thérapeutique du patient parmi l'ensemble des choses nécessaires pour se révéler efficaces.

Pour commencer, je vais vous parler d'un article publié dans Pediatrics. Des entretiens simulés ont été mis en place pour évaluer la réaction des soignants face à l'impolitesse des patients (ou plutôt des parents de patients car l'étude était menée en pédiatrie). Les auteurs retrouvent que dans ces situations de conflits, les nuisent aux actions diagnostiques et thérapeutiques mais aussi à la coordination des soins dans l'équipe médicale. Fort heureusement, il semble que former les soignants puis réduire les risques d'altération des soins.

Mais pour rassurer ceux qui seraient inquiets et remettraient en cause leur capacité à faire de la "bonne médecine" à cause d'une mauvaise e-réputation (comme de mauvais commentaires sur les sites internets), un article retrouve l'absence de corrélation entre la note donné au chirurgiens par des patients et le taux de mortalité des patients à 30 jours après un pontage coronarien!

Une petite infographie de @HarvardMed sur le temps nécessaire pour consulter un médecin pendant 20 minutes!


Organisation du système de soins

Le Lancet a publié un classement des systèmes de santé, et la France pointe à la 37ème place.... En fait en regardant les différents items, mais on est totalement plombé par: 1/ le tabac 2/ l'alcool (merci les lobbies...) 3/ les suicides. Sans ça, les autres items sont plutôt bons.

Je ne pouvais pas passer à coté de l'évaluation de notre système de soins via le "Euro Health Consumer Index". La France est à la 11ème position, loin derrière les Pays Bas. Un tableau récapitulatif des différents index permet de situer les progrès à faire, parmi lesquels: la prise en charge de l'alcool, la prise en charge ambulatoire des patient dialysés, la prescription d'antibiotiques sont les points critiques.

Pour commencer, je voudrais vous parler d'un article du BMJ open sur la durée de consultation chez un praticien de premier recours. Mis à part le fait que nos consultations sont en moyenne de 17 minutes (c'est à dire un peu plus longues que la plupart des autres pays européens), on voit aussi qu'on a la densité médicale la plus importante... j'ose même pas imaginer les déserts médicaux des autres pays; c'est peut être ce qui explique leurs consultations plus courtes...

Voici un article du BJGP , irlandais, qui parle de la charge de travail des généralistes et de la répartition du temps de travail en fonction des taches effectuées: sur environ 10 heures de travail par jour, seulement 7 sont dédiées à de la consultation (examen et prescriptions)!



On a déjà vu qu'avoir des médecins généralistes ça diminue les morts. Certains se sont demandé si investir dans les soins primaires améliore le système de santé dans les pays de l'OCDE. Cette étude retrouve que qu'augmenter les dépenses de santé par habitant ne réduit pas les hospitalisations notamment en ce qui concerne la BPCO, l'asthme, le diabète et l'insuffisance cardiaque. Cependant, cela améliorait la participation aux dépistages notamment pour les cancers du col de l'utérus et du sein.

Un peu de paillettes sur la médecine générale pour commencer, avec un article du JAMA internal medicine qui retrouve qu'augmenter le nombre de MG par habitant permet de réduire la mortalité (contrairement à l'augmentation du nombre des autres spécialistes)! Bon, en chiffres absolus, ça donne qu'augmenter le nombre de 10 MG par 100 000 habitant augmente l'espérance de vie des patients de 51 jours...


Un article du BMJ Open revient sur l'importance de la coordination des soins par le médecin généraliste. En effet, cette méta-analyse retrouve qu'une bonne coordination des soins (c'est a dire référer ses patients avec des courriers etc...) est associé à une réduction de la mortalité des patients! 

Voici une étude du BMJ open retrouvant qu'avoir un médecin traitant ne permet pas d'améliorer la coordination des soins chez les personnes âgées. Mais, il me semble que le système britannique n'est pas identique au notre car chez eux, les médecins traitants sont désignés et non choisis comme c'est le cas en France. 

On l'a déjà dit, mais si les patients pouvaient ne pas sortir d'hospitalisation avec des ordonnances pour 3 mois, ça éviterai qu'il ne viennent consulter que 3 mois après la sortie alors qu'il est important qu'une évaluation dans le mois qui suit, soit effectuée: j'en avais déjà parlé ici, mais voici une nouvelle étude à l'appui (Et de préférence, même sans compte rendu d'hospitalisation, juste une lettre rapide résumant l'hospitalisation, ça serait top! Merci <3) 
 
Communication interprofessionnelle d'abord: cette étude britannique s'est proposée de définir les critères d'une lettre de sortie d'hospitalisation réussie en interrogeant des généralistes. Pour cela, il fallait qu'elle contienne le motif d'admission, le diagnostic, les changements de traitement et la raison du changement, les examens effectués ainsi que leurs résultats, l'information du patient, ainsi que le suivi prévu à l'hôpital et par le généraliste. 
 
Un article publié cette semaine vient justifier les consultations chez un médecin généralistes dans les 7 jours suivant la sortie d'hospitalisation des patients. En effet, cette visite diminue le risque de réhospitalisation à 30 jours de plus de 25%. Réévaluer les patients après leur retour à domicile, ça prend du temps. La sécurité sociale donc sera ravie de payer les MSH et les MIC pour une fois qu'une mesure est scientifiquement justifiée! 
 
Au cas où certains politiciens de la santé tombent sur ce blog, voyons ce qu'il se passe au niveau de la population quand des patients perdent leur médecin généraliste pour différentes raisons (retraite, déménagement, décès...). Cet article du Jama Internal Medicine retrouve que les patients ayant perdu leur médecin généraliste consultent moins les généralistes (logique...) mais augmentent leurs consultations chez les spécialistes et dans les services d’urgences, entrainant un surcoût (puisque c'est l'argent qui fait poser des décisions) de 189€ par patient par an en moyenne (mais jusqu'à 260€ pour les patients dont le médecin généraliste exerçait seul) 

Cette semaine, on vous partage un article qualitatif de 2015, qui a étudié le rôle des médecins de premier recours dans la pandémie H1N1 de 2009 en Israel, Australie et Grande-Bretagne. En dépit de stratégies différentes entre les pays (certains adressaient directement les patients suspects à l'hôpital quand d'autres ont placé leurs MG en première ligne des tests). C'est intéressant de voir que les mêmes problématiques se répètent 11 ans après avec la survenue de l'épidémie à coronavirus, posant question sur les moyens à mettre en oeuvre pour gérer une pandémie... une piste serait quand même que les autorités sanitaires prennent le temps de considérer et d'informer les soignants correctement, ce serait un bon début! En bref, on retrouvait dans les entretiens  : 

  • l'absence d'équipements de protections personnels en quantité suffisante, 
  • une demande importante des patients de conseils personnalisés malgré les conseils émanant des autorités sanitaires (anxiété, manque de confiance dans les autorités) augmentant le nombre de recours aux soins
  • la difficulté à réorganiser les cabinets habituellement tournés vers la pathologies chroniques et à séparer les flux de patients (Australie) ou d'assurer en nombre les visites à domicile (Angleterre) 
  • un manque de confiance des autorités dans leurs médecins et d'implication dans les prises de décision
  • le retard des recommandations pour les bonnes pratiques spécifiques des soins premiers ou rythme trop rapide des mises à jour empêchant le suivi par les soignants

Les services d'urgences, qui se dépeuplent en région parisienne l'été et regorgent de monde au fur et à mesure qu'on se rapproche de la côte méditerranéenne et atlantique, on été ciblés par une étude de grande ampleur: 50 000 passages sur plus de 700 sites durant une journée. Cela a permis de déterminer que le délai d'attente était inférieur à 2 heures pour près de 50% des patients, et inférieur à 4 heures pour 75% d'entre eux, donc 40% consultaient pour des problèmes de traumatologie . Je vous laisse découvrir les autres données avec l'article!

Un article du BJGP a évalué la prise en charge des troubles musculosquelettiques par des kinésithérapeutes. Cette étude observationnelle a retrouvé que les prises en charge des kinésithérapeutes étaient cohérentes et adaptées et pourraient permettre de diminuer le recours aux médecins. 

Cette étude du BMJ qui montre l'efficacité des assistants médicaux, nommé en anglais "scribes" (en fait, ça ressemble pas mal à des externes...) qui augmentent d’environ 15% la productivité aux urgences et réduisant la durée de séjour aux urgences de 19 minutes!

Alors que les populations vieillissent, cet article paru dans le BMC Family practice a étudié les relations entre les soins premiers et les services sociaux et de santé communautaires (HSS) accompagnant les personnes âgées à travers des focus Group menés au Canada. Les HSS, souvent bénévoles, ont plusieurs rôles dont l'accompagnement des personnes âgées dans des missions telles que le bien être, les transports, la coordination, les visites à domicile. Les résultats ne sont pas surprenants : les sujets âgés polypathologiques ont plus de besoins en matière d'accompagnement social, le délai avant l'inclusion dans les programmes d'aide est souvent trop long (refus initial des familles, places limitées dans les structures d'accompagnement),  la communication est difficile entre les soins premiers et les services sociaux avec des dossiers administratifs complexes à monter.

Voici un article intéressant à regarder, que je ne pourrais pas décrire car ça serait trop long. Mais il est en accès libre et vous pouvez voir les différents dépistage recommandés selon les pays et ainsi comparer ce que nous faisons avec les recommandations d'autres nations! Globalement, on est quand même parmi les moins agressifs sur les dépistages.

Voici l'arrêté qui va limiter énormément les prescriptions "non substituables". En effet, à partir du 1er janvier 2020, le "NS" ne sera possible que pour les médicaments à marge thérapeutique étroite pour les molécules définies par la liste  (il faudra noter "NS MTE"), les médicaments pour enfants de moins de 6 ans dont seul le princeps a une galénique adaptée ("NS EFG") et pour les médicaments pour le patient a une contre-indication formelle (donc liée à un effet indésirable grave), et démontrée (donc tests allergologique) à un excipient à effet notoire présent dans tous les génériques mais pas dans le princeps (donc comme si on pouvait tout regarder) ("NS CIF"). Bref, les patients pourront toujours demander le princeps et avancer les frais avant d'être remboursé sur la base du remboursement du générique.

Un arrêté ministériel vient modifier le "non substituable" mis en place depuis le début de l'année.  Quand le prescripteur n'a pas noté le "NS MTE", le pharmacien peut lui même ajouter la mention "non substituable (MTE-PH)" pour ensuite délivrer le produit princeps.

Notre ministère de la santé a publié un rapport sur l'évolution de la consommation de médicaments génériques. Et bien, elle augmente progressivement. Si on continue comme ça on pourrais presque faire des économies en santé... Et d'ailleurs, voici le poster récompensé au CMGF et qui portait sur le sujet!

Vous vous rappelez de l'article disant que les patients soignés par des femmes avaient une mortalité hospitalière moindre? Et bien , il faut également être soigné par un médecin jeune (et surtout de moins de 60 ans) d'après le BMJ. Avec la démographie médicale vieillissante, les patients vont être embêtés... Mais peut être que l'utilisation de Google remplacera la consultation chez le médecin et améliorera la prise en charge? Un jour peut être, mais pas encore...

D'autre part, Annals of internal medicine a publié un article sur les "Patients center medical homes" (qui peuvent correspondre à nos maisons de santé pluridisciplinaires). Il semblerait que dans ces entres de soins, l’observance des patients avec maladie chronique soit meilleure, ce qui pourrait correspondre à une meilleur qualité de soins.

La revue Minerva a revu un article de 2014 sur l'organisation de la prise en charge des pathologies chroniques par des infirmiers. La conclusion confirme celle de l'étude, avec une amélioration des paramètres de santé tels que la tension artérielle, cholestérolémie... grâce aux intervention des infirmiers. 
 
Cette étude mixte a recueilli l'expérience de patients multimorbides et de professionnels de santé hollandais autour d'un programme d'amélioration des soins centrés sur le patient.
Les professionnels de santé de l'étude ont participé à un programme d'amélioration des compétences en approche centré-patient et les intitulés des ateliers donnent vraiment envie de participer à ce type de programme : travail de l'écoute, de l'entretien motivationnel, atelier autour de l'interprétation des émotions, prise de décision partagée, apprendre à s'assurer de la compréhension des patients, formation à la reconnaissance de l'illettrisme...  Pour la partie qualitative: l'analyse thématique des entretiens a réaffirmé l'importance de l'information du patient et de ses proches pour adapter les soins à ses besoins mais aussi de prendre en compte le confort physique des patients, le médecin prenant la place de coach pour accompagner le patient à comprendre et décider en fonction de sa santé. Pour la partie quantitative, la participation au programme des professionnels a amélioré le ressenti des patients sur leur confort physique, leur soutien émotionnel, et dans l'implication de la famille et des amies sans amélioration de leur niveau d'information malgré des ateliers dédiés. 
 
 
Cette revue de la littérature s'est intéressée à la gestion des patients multimorbides par les généralistes. L'article est assez riche et aborde la complexité de la multimorbidité. Le raisonnement clinique est peu décrit dans les études incluses, mais décrit par les auteurs comme un raisonnement inductif avec des stratégies de priorisation. L'objectif principal des généralistes, au delà de poser des diagnostics, est d'assurer une certaine qualité de vie aux patients en adoptant l'approche centrée patient (bien que ce soit plutôt la saison des pâquerettes que celle des marguerites) pour adapter le traitement et les décisions lorsque cela est possible, bien que les priorités des acteurs soient souvent différentes. Les spécificités de cette approche incluent un manque de recommandations pour la multimorbidité, avec des recommandations essentiellement centrées sur une pathologie, la nécessité d'une collaboration entre professionnels de santé et des discussions autour de la polymédication et de la nécessité de déprescrire.  

Le fardeau ou la charge financière des personnes multimorbides a été étudiée dans une revue de la littérature regroupant 46 études qualitatives, majoritairement Nord-Américaines, avec des approches d'analyse différentes. L'étude rappelle les coûts directs : consultations, achat de médicaments, transports vers les structures de soins (et plus encore en cas de handicap), achat d'équipements, liés aux mesures hygièno-diététiques proposées telles que le mieux manger ou l'inscription en salle de sport. Dans les coûts indirects, les participants ont rapporté les pertes de revenus liées à la réduction des heures de travail, la diminution d'accès aux promotions au sein et l'entreprise et les probabilités augmentées de perte d'emploi et de retraite anticipée. La présence d'un système d'assurance maladie et de prestations sociales est un facteur aidant, mais souvent insuffisant pour couvrir toutes les dépenses. Pour appréhender la charge financière de la multimorbidité, les patients ont décrit devoir parfois demander de l'aide à leur famille ou encore renoncer aux soins, le tout impactant leur bien-être. Posons-nous la question des raisons qui ont amené les patients à ne pas prendre un traitement, voir un spécialiste ou à suivre les mesures hygiéno-diététiques, peut-être qu'en plus du fardeau thérapeutique, la charge financière fait pencher la balance vers un renoncement aux soins.

Voici un article paru dans le Lancet dans la catégorie "Point de vue" portant sur la mise en place de l'organisation des soins d'urgence suite aux attentats de Paris. Je ne sais pas vraiment quoi en penser. En effet, la mise en place des secours a été efficace, la régulation et l'orientation des blessés également, et l'ensemble des acteurs doivent être félicités, remerciés car ils ont sauvé de nombreuses vies. Mais, publier sur "l'efficacité de notre système de soins d'urgence" et les "prouesses de l'APHP" dans le Lancet, a peine 10 jours après les attentats, avec 15 auteurs qui se sont coordonnés pour "participer de façon équivalente" alors que plus d'une dizaine de victimes sont encore dans des lits en réanimation, c'est probablement que très peu de jours se sont perdus entre le 13 novembre et le projet de publication, et je trouve ça un peu déplacé... (ce qui n'enlève rien à la qualité de l'article, soit dit en passant)

Consultations, prescriptions, pratique des médecins généralistes

2015: La HAS a publié un document d'aide à la prise en charge des patients polypathologiques. Le document comprend une fiche d'amélioration des prescriptions, les points clé de l'évaluation gériatrique et une check-liste de prise en charge (particulièrement longue, cependant).

2015: Ensuite, la HAS a publié une check-list des éléments à compléter avant de faire sortir un patient d'hospitalisation supérieure à  24h, dans le but d'améliorer la prise en charge et le retour au domicile. Je ne manquerai pas de féliciter et de remercier grandement les médecins qui me préviendrons, comme dans la check-list, de la sortie de mes patients, de la conduite à tenir à court terme si c'est trop spécialisé pour moi et du projet de soin, avant que je ne vois le patient en consultation (étant donné que le compte-rendu ne m'arrivera dans le courant du mois suivant, au mieux...)

Un article d'Annals of family medicine sur l'évolution des pratiques des généralistes : plus de suivi de pathologie mentales et d'examens généraux et globalement moins de place pour les motifs "aigus", une augmentation de 2min du temps de consultation, plus de diagnostics par consultation, plus de mesures préventives et de prescriptions médicamenteuses également. 

Un article du BJGP a étudié les symptômes de 50 000 danois en 2012. Les auteurs ont retrouvé que seuls 21,7% des symptômes menaient à une consultation, ce qui correspond exactement aux 217 patients sur 1000 consultant un généraliste dans le Carré de Green en 2001.

Un patient qui reconsulte pour un même motif est un patient qui est potentiellement plus grave. Ce phénomène a déjà été bien observé et la relation mortalité/nombre de consultation est remise au gout du jour par un article . Cette revue de la littérature a mis en évidence une multiplication par 2,2 des patients consultant fréquemment aux urgences. Tout ça pour dire, que "le patient hypochondriaque" qui vient "toujours pour la même chose" , et ben, il a un risque supérieur aux autres patients: alors restons vigilants!

Voici les "red flags" de Choosing Wisely" concernant la pratique de la médecine générale: c'est à dire, les points de réflexion à avoir sur des "habitudes" qui ne seraient pas EBM et entraineraient du surdiagnostic et du surtraitement. (Pour les autres spécialités, il faut sélectionner ici!)

Une énième revue, ici de la Cochrane retrouve que les bilans de santé généraux n'ont pas d'effet sur la mortalité globale, ni sur la mortalité cardiovasculaire, ni sur la mortalité par cancer.

Voici une nouvelle méta-analyse publiée dans le BMJ retrouvant l'absence de bénéfices aux bilans de santé systématiques  en terme de mortalité, de morbidité, d'hospitalisation, d'invalidité, mais avec une augmentation du nombre de diagnostics et de comorbidités des patients (notamment d'hypertension et de dyslipidémie).

Voici un autre article un peu hors catégorie concerne le sur-traitement des patient. Deux milles médecins américains ont déclarer que 20% environ des prises en charges étaient inutiles, dont 20% en traitements médicamenteux et 25% en examens complémentaires. Cette sur-prescription était multifactorielle avec principalement des erreurs médicales à 80% et un désir ou une pression des patients à 60%! Être réflexif sur sa propre pratique peut être très instructif je pense...

Je voulais commencer par un article qui me touche particulièrement, puisqu'il a été publié par des médecins qui ont joué un rôle important dans ma formation. Et ça tombe bien, puisqu'il s'agit justement de formation médicale. L'ECN forme mieux les étudiants à travailler sur du papier qu'à examiner un patient. Malheureusement. L'article met parfaitement en avant l'absence de corrélation entre le classement et l'analyse des 11 points cliniques évalués chez des étudiants à la veille de prendre leur poste d'interne.

Si on traçait une droite cherchant une corrélation, elle serait horizontale et passerait par un score global d'environ 7/11.
Le point positif de l'article, c'est qu'il permet également de se remémorer la sémiologie, avec le détail de certains gestes qu'on oublie parfois:
Un billet consacré entièrement à cet article par PUautomne est disponible ici .

Une étude chez les résidents en ORL ne retrouvait pas de corrélation entre les capacités de clinicien et les résultats des examens théoriques de l'étudiant. Seul point positif: les sports collectifs aident a avoir un bon esprit d'équipe dans le milieu professionnel!

Mais avant de commencer avec des actualités, je voudrais parler d'un article extrêmement intéressant sur la perception qu'ont les médecins de l'efficacité des traitements. Les auteurs montrent que dans un grand nombre de situation (dépistage, prévention cardiovasculaire et traitements), les médecins surestiment ou sous estiment les bénéfices des interventions. Je vous laisse voir le graphique qui permet de remettre en question ses connaissances et perceptions personnelles:


 
Parlons de temps du moment de la consultation et des activités du médecin. On connaissait l'étude PAAIR qui retrouvait qu'on prescrivait plus facilement des antibiotiques en fin de journée et avant le week end. Une étude américaine retrouve que les médecins généralistes prescrivent plus de tests de dépistage du cancer colo-rectal et de mammographie le matin, et qu'ils en prescrivent progressivement de moins en moins au cours de la journée. Chose intéressante, la conviction du médecin dans les explications données doit certainement décroitre également, car les patients effectuent moins leur tests quand on leur prescrit en fin de journée également (à moins que ce soit parce que ce sont des patients moins disponibles pour les consultations et moins disponibles pour faire les tests également...)  


Concernant la prescription d'antibiotiques, il semblerait que la fatigue augmente le nombre de prescription: en fin de matinée et surtout en fin de journée, le nombre de prescription d'antibiotique a tendance à augmenter d'après le JAMA. Probablement que les médecins n'ont pas plus la force de débattre de l'absence d'intérêt d'antibio ou le temps d'expliquer quand il faut rattraper le retard accumulé durant les consultations précédentes.


Veiller à nos prescriptions est important. Un article du British Journal of General Practice a regardé l'association entre prescription d'antibiotiques et prescriptions d'autres traitements. Les médecins les plus prescripteurs d'antibiotiques étaient également particulièrement prescripteurs d'inhibiteurs de pompe à proton et de benzodiazépines, et plus globalement, ils prescrivaient plus de médicaments. Chaque prescription nécessite d'être rationalisée pour diminuer la iatrogénie...

Un article du BMJ revient sur le risque d'incidentalomes lors des IRM. On voit en effet un risque d'incidentalome de sévérité indéterminée allant jusqu'à 12 % pour des IRM corps et cérébrales! Donc attention aux IRM inutiles, la clinique d'abord ! Voici un peu ce qu'on trouve:


Dans le BMJ, on retrouve 17 mesures proposées par la NHS (National Health Services britanniques) pour renoncer à des soins inutiles dans la pratique courante. Ils sont divisés en 2 parties: ceux ne devant pas être proposés ( la chirurgie des ronflements hors SAOS, curetage pour ménorragies sévères,  arthroscopie pour gonarthrose, infiltrations pour lombalgie commune sans sciatalgie) , et ceux ne devant être proposé qu'a certains patients remplissant toutes les conditions (comme les aérateurs transtympaniques pour otite séreuse de l'enfant, amygdalectomie pour angines récidivantes...)

Nous avons la ROSP. Les anglais ont également des objectifs de santé publique de payement à la performance.  Cette étude du Lancet a étudié la mortalité des patients selon les critères de qualité du "ROSP anglais", 10 ans avant et  6 ans après leur mise en place. Les auteurs ne retrouvent pas de baisse significative de mortalité sur ce critère de jugements (bien que la mortalité baisse quand même un peu). Je laisse les politiciens méditer là dessus.

Parlons de thérapies complémentaires (terme que je préfère à médecine alternatives ou autres, mais ce n'est pas l'objectif du billet). Une étude britannique, publiée dans le journal de la société royale de médecine, s'est intéressée aux médecins prescrivant de l'homéopathie. Les auteurs ont retrouvé que moins de 10% des médecins en prescrivaient mais que les indicateurs de qualité des soins était moins bon chez les médecins prescrivant de l'homéopathie que chez les médecins n'en prescrivant pas. Alors, il y a certainement plein de biais, c'est comme dire que les médecins français qui touchent le moins à la ROSP sont plus fréquemment homéopathes. Mais dans cet articles, les critères de qualité des soins semblent bien plus fiables et sont disponible sur internet sur le site: https://openprescribing.net . En gros, c'est un site, où n'importe qui peut taper le nom de son médecin, et où on peut voir ses prescriptions d'antibiotiques, de benzo, de statines, d'IPP etc...

Le journal britannique de médecine général a évaluer la sécurité des intervention chirurgicales mineures effectuées par les médecins généralistes. Les auteurs retrouvent que ces interventions semblent sures et d'autant plus sures que les médecins travaillent en réseau. 
 
Parlons gut feeling et cancer: un premier article, qualitatif, a exploré à travers des entretiens semi-dirigés, le rôle du gut feeling dans les consultations faisant évoquer un cancer. Comme d'autres études sur le gut feeling, les généralistes lui ont donné une place d'expertise, tissée au fil du temps avec l'expérience du généraliste. Il permet de décider dans l'incertitude dans la zone grise entre le normal et le franchement pathologique, là où les recommandations trouvent mal leur place. La limite principale pouvait être le surdiagnostic ou la création d'anxiété chez le patient. Le versant quantitatif retrouve que ressentir un gut feeling faisant craindre un cancer lors d’une consultation est associé à une augmentation du risque de découverte de cancer multiplié par 4. Le gut feeling se manifestait alors par une "intuition" , une "sonnette d'alarme", une "inquiétude", une "suspicion", une "boule dans l'estomac" ou des "poils sur la nuque".
 
Cette semaine, on sort les archives d'articles et nous nous intéressons à un article qui date déjà de 2009, abordant le gut feeling, sujet peu abordé sur le blog. Pour rappel, le gut feeling c'est cette intuition qu'on peut ressentir en consultation, ces fois où on est amenés à demander un bilan parce qu'on ne "le sent pas", parce qu'on a ce truc au fond de nous qui nous mène dans cette direction, cette alarme bidale. Pour revenir à l'article, 4 focus group ont permis d'interroger des MG hollandais pour essayer de comprendre les composants du gut feeling. Familier des MG interrogés, le gut feeling s'installe rapidement et intuitivement en consultation. Pour eux, il comporte 2 versants: l'alarme ("quelque chose ne va pas") et la réassurance (sans forcément comprendre tous les enjeux, l'état clinique du patient semblait rassurant). C'est une boussole qui guide les MG dans leurs décisions, avec parfois des erreurs de jugement qui diminuent avec l'expérience et la formation des médecins. Véritable outil pour gérer les situations complexes, il s'affine avec la connaissance des patients et l'expérience des médecins. Leurs émotions peuvent interférer sur sa qualité. La plupart des MG interrogés l'utilisaient, consciemment ou non, en consultation.  Parfois, des MG préféraient le mettre en sourdine  : pour certains il s'agit de s'accrocher à des éléments rationnels, pour d'autres il s'agit d'une difficulté à gérer l'incertitude, pour d'autres encore la peur du jugement de leurs pairs en cas de demande de bilan sans élément rationnel.

C'était court, comme je l'avais annoncé. Je finirai sur le rapport du conseil de l'ordre des médecins sur la place du "médecin dans la société de l'information et de la communication" qui revient sur la publicité, la déontologie et l'e-réputation du médecin sur internet et les réseaux sociaux. Des réflexions du CNOM qui me poussent à ne pas modifier mon pseudonyme et à ne pas sortir officiellement de mon relatif anonymat.

Déprescription

Il nous faut parler de la "Top 5 list" française des examens médicaux ou traitements médicaux souvent prescrits en médecine générale en France et dont la balance bénéfice/risques n'est pas satisfaisante: 

  • la prescription d'antibiotiques dans les bronchites, rhinopharyngites, grippes et otites séreuses
  • le dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage du PSA sans information éclairée des patients
  • la prescription d'anticholinesthérasiques dans les troubles mnésiques
  • la prescription de statines chez les sujets âgés en prévention primaire 
  • la prescription de benzodiazépines pour l'anxiété généralisée, l'insomnie et chez le sujet âgé

Il est intéressant de regarder les autres points à éviter même s'ils ne sont pas dans le top : les analogues de DPP-4 dans le diabète, la prévention de la grippe par homéopathie, les antitussifs et expectorant pour la toux, les IPP aux long cours sans indication précise, les vasodilatateurs dans l'AOMI, le tramadol chez le sujet âgé, le scanner dans la lombalgie de moins de 6 semaines (à noter que c'est l'IRM qui est recommandée par la HAS mais c'est probablement pareil sur les bénéfices), l'allopurinol dans l'hyperuricémie asymptomatique, les AINS dans les infections des voies aériennes supérieures et la mammographie systématique sans information éclairée des patientes.

A noter, cette Top List a été proposée aux utilisateurs de GrippeNet/CovidNet et retrouve des résultats légèrement différents. En effet, l'homéopathie en prophylaxie antigrippale se place en 3e position dans la liste. Être acteur de la surveillance d'une maladie semble donc orienter les résultats vers ceux en rapport avec la maladie en question. 


Un article du JAMA parle de la déprescription des médicaments inutiles. Les auteurs décomposent la déprescription en 5 étapes: revoir les bénéfices de la prescription de chaque médicament, réévaluer les risques de chacun des produits, faire la balance bénéfice-risque pour la poursuite de la prescription, retirer progressivement les médicaments dans l'ordre en commençant par celui avec les risques les plus élevés et surveiller l'évolution clinique du patient.
 
Voici un article du Jama Internal Medicine concernant la désintensification dans les recommandations. Les auteurs ont effectué une revue systématique de recommandations. Ils en ont trouvé 37 qui correspondaient à des situations pour lesquelles la désintensification améliorerait l'état des patients ou concernant l'arrêt de traitement à la balance bénéfice-risque défavorable. On y retrouve le dépistage de la vitamine D, les prescriptions de benzodiazépines, les traitements sans preuve du diabète ainsi que les objectifs d'HbA1c, les dépistage ECG chez les patients à faible risque, le dépistage trop fréquent du cancer du colon...

Je vais parler de la fiche canadienne sur la déprescription. Elle explique aux patients (canadiens, mais en français) ce qu'est la sur-prescription et les intérêts de déprescrire. Il faudrait peut être avoir une fiche similaire avec des chiffres français pour en distribuer aux patients et les inciter à la réflexion.

Il est proposé des algorithmes pour déprescrire les IPP, les anti-diabétiques, les benzodiazépines et les anti-psychotiques!
La liste des traitements à éviter et à débuter chez les patients âgés (STOPP-START) a été mise à jour.
Voici les points les plus importants. Après, y'a quand même de quoi douter de la fiabilité des résultats car on peut lire qu'il faut considérer les anti-Alzheimer en cas de démence....


Une équipe canadienne a publié une étude dans Plos One concernant les médicaments à déprescrire en priorité chez le sujet âgé. Le groupe ayant sélectionné les médicaments était constitué de 34 pharmaciens, 7 généralistes, 5 gériatres et 7 infirmiers/ères. Les médicaments sélectionnés différaient selon les professions, mais une liste de 13 médicaments a été élaborée:


La dé-prescription est toujours au cœur de la médecine générale. Une méta-analyse du BJGP a retrouvé que la dé-prescription raisonnée était plutôt sure pour les patients. Les médicaments cardiovasculaires étaient le plus facilement dé-prescrits avec les anti-Alzheimer. La dé-prescription de médicaments psychiatriques était souvent associé à un échec et à une reprise des traitements après.

Dans sa croisade contre l'utilisation des benzodiazépines de façon prolongée, la HAS a publié un document d'aide à l'arrêt pour les médecins généralistes. Outre les banalités habituelles, le document comporte notamment l'échelle ECAB qui permet d'évaluer la dépendance du patient pour les benzo, et ça, c'est certainement l'élément le plus déterminant de la prise en charge!


Est-ce vraiment "le mal" de déprescrire les traitements cardiovasculaires? Une étude de non infériorité Néerlandaise a déprescrit les traitements antihypertenseurs et anti-dyslipidémiques de patients à faible risque cardiovasculaire dans un essai contrôlé randomisé en cluster. Les patients devaient avoir un traitement dont l'indication n'était pas formelle selon les recommandations locales. Ainsi, ils avaient un SCORE "pré-traitement" estimé a 7% en moyenne et à 5% prédit à 10 ans sous traitement (ce qui est tout de même plutôt haut!) Les auteurs ont mis en évidence qu'il n'y avait pas d'augmentation du risque cardiovasculaire 2 ans après la déprescription quand elle s'était prolongée (+2% de risque dans le groupe déprescription versus +1,9% dans le groupe contrôle), même si la tension était légèrement plus élevée (+4mmHg) et de même pour la dyslipidémie (+0,07g/L de cholestérol total). Ainsi, déprescire sans risque d'augmenter le risque cardiovasculaire est tout a fait faisable quand on cible les traitements non recommandés (et c'est peut être pour ça qu'il ne sont pas recommandés!)

Les IPP sont couramment prescrits en dehors de leurs indications ou à des doses non recommandées pour l'indication sur des longues périodes. Leurs effets secondaires comportent des troubles cardiaques, un augmentation d'infections digestives et pulmonaires, des anémies carentielles et surtout des modifications d'absorption d'autres médicaments (La Revue Prescrire, Guide des interactions médicamenteuses  2014). Alors, pour s'attacher à essayer de les diminuer chez les patients n'en ayant pas forcément besoin, mieux vaut faire une décroissance progressive qu'un arrêt brutal.

Cette étude qualitative s'est intéressée au lien ville-hôpital dans les prescriptions/déprescriptions de médicaments chez les sujets âgés et plus précisément sa perception par les généralistes australiens. Les généralistes interrogés en focus groups et en entretiens individuels ont rappelé l'importance d'être impliqués et informés des raisons de changement de prescription décidés au cours d'un passage à l'hôpital pour leurs patients, connus de longue date. Ils ont émis le souhait de prendre part à la décision, y compris au moment de l'hospitalisation, en étant contactés plutôt par téléphone avec lettre de liaison dématérialisée à la sortie de l'hospitalisation pour pouvoir poursuivre le traitement décidé conjointement en sortie d'hospitalisation. Améliorons la communication dans nos courriers et échanges sur les indications de nos traitements et les motifs de déprescription.
 
Un article du JAMA a mis au centre de la prévention quaternaire: les pharmaciens. Ainsi, des patients ont été randomisés dans un groupe contrôle ou un groupe intervention consistant à une action du pharmacien pour déprescrire les médicaments de la liste de Beers chez les plus de 65 ans. Il y avait un risque diminué de 70% de prescription inappropriée dans le groupe intervention, soit un NNT de 3,2: tous les 3 patients, le pharmacien arrivait à supprimer un traitement inapproprié! Il n'y a pas d'effets "indésirables" décrits ou recherchés, c'est dommage, mais on part du principe que les médicaments de la liste de Beers sont inutiles à cet âge.

Le NEJM s'est intéressé aux prescriptions à risques en soins primaire, à savoir les AINS et les anti-agrégants plaquettaires. Les auteurs ont conduit une étude randomisée en clusters pour des praticiens subissant 48 semaines d'interventions d'amélioration des pratiques avec une date de début variable. L'étude retrouve une diminution de plus de 30% des patients exposés aux prescriptions à risques dès le début des interventions et un bénéfice qui se prolonge  1 an après la fin. Mais  48 semaines de formation c'est long quand même....

des auteurs ont créé une liste de 8 questions à se poser avant de re-définir une pathologie. Ça intervient dans le cadre de la prévention du surdiagnostic, car comme on peut le voir, les modifications de définitions ont surtout tendance à augmenter la prévalence des maladies... pas toujours dans l'intérêt du patient.
 
 

 

Matériel médical

Thermomètre

Le BJGP a comparé les méthodes de mesure de la température chez les enfants de moins de 5 ans en s'intéressant aux thermomètres sans contact infra-rouges, aux thermomètres axillaires (et tympaniques). Les auteurs retrouvent une différence de 0,14°C entre les thermomètres sans contact et les thermomètres axillaires, ce qui est plutôt bien, mais il y avait des variations allant de -1,57°C à +1,29°C, ce qui est quand même beaucoup. Les résultats pour les thermomètres tympaniques étaient similaires. Bref, les mesures de températures sont toujours aussi variables selon les instruments... 

Une étude a étudié les différents moyens de prise de température, opposant les prises de températures périphériques (tympanique, axillaire, orale et temporale) aux prises centrales (recale, sonde urinaire, cathéter central). L'étude retrouve que les prises périphériques ont une faible sensitibilité (64%) mais une excellente spécificité (96%). En clair, si le thermomètre périphérique retrouve de la fièvre, il est fiable, et s'il ne retrouve pas de fièvre, on ne peut l'exclure. Les auteurs sont un peu plus strictes en disant qu'il ne faut donc pas utiliser de thermomètre périphérique... et vive les ulcérations anales sachant qu'il faut introduire le thermomètre de 2.5cm!)

Dynamomètre

Devrait-on s'équiper d'un dynamomètre pour mesurer la force musculaire de nos patients? Une étude du BMJ retrouve que chez des patients jeunes (de 56 ans en moyenne) suivis pendant 7 ans environ, une baisse de force musculaire était associée à une augmentation de la mortalité globale, de la mortalité cardiovasculaire, des maladies respiratoires dont la BPCO et des cancers (colo-rectal, sein et poumon). La force musculaire est déjà intégrée dans les critères de Fried pour la fragilité des personnes âgées, donc ce ne sont pas des résultats très surprenant. Reste à voir comment les exploiter en médecine de ville.

Oxymètre

Un article d'Annals of family medicine a évalué la précision des oxymètres de pouls labellisés "non conçu pour un usage médical". La sensibilité et spécificité de ces oxymètres pour dépister une SpO2<90% est de 80% et 96% respectivement, et leur VPP et VPN dans l'étude était de 33% et 99%. Ainsi, ils semblent être tout à fait acceptables pour éliminer une hypoxémie lorsqu'ils sont utilisés par des patients.

Recherche

Voici un texte parlant des différences entre le statistiquement significatif et le cliniquement pertinent. Dit comme ça, ça semble évident, pourtant de nombreux articles concluent sur une différence statistique malgré le manque de pertinence clinique.

PlosOne a publié une étude révélatrice du problème posé par les patients de médecine générale. Ou plutôt, le problème des études industrielles : les patients BPCO des grandes études sur le sujet ne correspondent pas aux patients suivis en ville, qui sont pourtant la grande majorité des patients BPCO traités. Nos patients de ville sont plus âgés, moins sévères. Seuls 17% des patients suivis en soins primaires seraient éligibles pour les études industrielles ! La recherche en médecine générale, sur des populations de patients qui ne soient pas sur-sélectionnés est un élément incontournable dans l’évolution de notre profession.

Rappelons-nous que les essais contrôlés randomisés n'ont de valeur que pour les patients à qui ils sont applicables! En effet, ce BMJ de Noël a publié un essai concernant l'utilisation du parachute en sautant d'un avion versus sac à dos vide. Parmi les 92 passagers randomisés, il n'y avait pas plus de décès  ou de blessures sévères dans ceux ayant sauté sans parachute par rapport à sauter avec parachute. Les parachutes n'ont donc pas d'efficacité quand on saute d'un avion... mais les participants étaient en moyenne à 0,6m de haut au moment de l'inclusion, contre 9000m chez les participants n'ayant pas donné leur consentement pour participer à l'étude. Il est donc difficile d'extrapoler l'inutilité des parachutes en sautant des avions à d'autres situation qu'un saut de moins d'1 mètre de haut.

Pour commencer, je rappellerai que les études ne sont généralement pas des conditions de vie "réelle": les patients sont sélectionnés et il faut garder ça en tête. Une étude du BMJ open vient nous le rappeler en retrouvant que 79% des études excluent les patients avec des comorbidités, alors que plus de 70% des patients que nous suivons sont multimorbides.


Pour finir, une étude portant sur la multimorbidité a été publiée dans le BMJ open. Les auteurs retrouvent que les patients avec 3 maladies chroniques prennent d'après les recommandations 6 à 13 médicaments différents, et nécessiteraient de 50 à 70 heures par mois pour prendre en charge leur santé! Je vous laisse méditer sur cette représentation graphique du temps hebdomadaire pour leur santé selon les polypathologies:


Mais avant de commencer, je voudrais reparler de nombre de sujets nécessaire à traiter (NNT). Souvent, dans les articles, j'en viens à calculer les NNT s'ils ne sont pas énoncés pour voir de façon plus "pragmatique" l'efficacité du traitement. Et, souvent encore, je râle un peu en disant qu'il faut traiter est de 200 patients  patients par an pour sauver une vie. Mais voyons un peu les NNT d'interventions "valides":


On voit bien qu'en dehors de l'arrêt du tabac, de l'activité physique et du contrôle tensionnel avec diurétiques, les NNT des autres traitements sont assez élevés: en post infarctus, 120 pour les bêta-bloquants et 143 pour l'aspirine, et plus de 2000 pour les AVK en cas de fibrillation auriculaire!
Si vous vous intéressés aux autres NNT pour mettre en parallèle les interventions "novatrices" à des interventions plus anciennes, je ne peux que vous recommander le site "The NNT"!

Enfin, pour la rédaction d'articles, les recommandations "RECORD" ont été publiées dans PlosOne, et concernent la rédaction d'articles parlant d'études observationnelles issues de recueil de données de façon "courante". Elles font suite aux autres recommandations plus classiques telles que "CONSORT" pour les essais contrôlés randomisés et "STROBE" pour les études observationnelles (et les autres, je ne les ai plus en tête...)

Voici sur une petite aide à la lecture d'articles tirée d'un billet de la semaine d'Hervé Maisonneuve. Il parle des articles rétractés et retrouve que ceux qui le sont ont plus souvent: des contradictions entre des affirmations, des erreurs arithmétiques, et des p manquants. L'impact factor n'avait pas d'effet, comme quoi, tout le monde peut publier de la.. peut avoir à rétracter ses articles! Mais de façon simple, on peut aussi juger un article comme ça:


Perspectives

Commençons par parler d'un article étudiant la pertinence des diagnostics effectués par les généralistes et dermatologues sur Twitter et MedPics par rapport à des télédermatologues classiques. L'étude retrouve que les diagnostics sont aussi bons et concordants par les 2 méthodes, mais il faut quand même faire attention aux risques concernant la sécurité des données sur les réseaux sociaux. 
 
Parlons un peu de consommation de soins et d'une étude rétrospective parlant de téléconsultation. Les enfants de 0 à 17 ans consultant pour des infections respiratoires avaient plus souvent des antibiotiques lors de téléconsultations que lorsqu'ils étaient vus par des médecins en ville. De plus, les antibiotiques prescrits lors de téléconsultation étaient moins souvent conformes aux recommandations. Voilà, vous en faites ce que vous voulez.

Parlons un peu de presque-nouvelles technologies: la télémédecine. Les consultations de télémédecine se dont développées pour pallier le manque de médecins, les coups trop cher des consultations (je précise que l'étude n'a pas été faite en France...) . Dans l'étude, les "télé-patients" étaient un peu plus jeunes que les "patients-physiques", avaient moins de pathologies chroniques et n'était pas différents sur le lieu de vie (rural/urbain). Il y avait une augmentation non significative des prescriptions d'antibiotiques chez les télé-patients (58% vs 55% , p= 0.07) pour les infections respiratoires (hautes et basses), la différence devenant significative dans les sous groupes pharyngite, grippe et sinusite. Alors pourquoi est ce qu'on arrive à un résultat non significatif dans l'ensemble: parce que les patients-physiques recevaient 3 fois plus d'antibiotiques pour les otites moyennes (en même temps, l'examen du conduit auditif en télémédecine, j'ai du mal à le visualiser...). Enfin, notons qu'il y avait un peu plus d'antibiotiques à spectre large chez les télé-patients, ce qui ne doit pas non plus aider à lutter contre les résistances.

Ça y est, les machines peuvent être meilleures que les hommes ! C'est ce que cette comparaison entre une technologie Google et des dermatologues retrouve pour la 1ere fois. Mais dans le domaine de la dermatologie, c'est plus de la "banque" de données que de la démarche diagnostique.

Comment ne pas aborder la puissance de l'intelligence collective par rapport aux prises de décisions individuelles dans l'établissement de diagnostics. C'est ce que cette étude du JAMA  confirme, alors continuons à utiliser les #DocsTocToc et #Doctoctoc sur Twitter pour s’entraider!

Pour ceux qui auraient des doutes sur la disparition de la profession de médecin face aux progrès des ordinateurs, rassurez vous, on a encore un peu d'avance sur l'intelligence artificielle!

Tout d'abord, pour faire honneur à la médecine générale (ou au contraire , pour ne pas lui faire honneur), voila un article sur la vision que la presse grand publique a de notre spécialité: nous sommes des incompris en pleine crise identitaire dont l'étendue et la profondeur de la profession est sous-estimée et méconnue! Et Bam, pour commencer la semaine, ça fait plaisir. Comme quoi il nous reste beaucoup de chemin à faire pour promouvoir la med' gé' et ne plus entendre "si tu rates l'ECN, tu sera médecin généraliste" ou "et tu vas te spécialiser après médecine générale?"

Pour finir, un peu d'information sur la désinformation télévisuelle. En effet, les auteurs ont retrouvé que malheureusement, les recommandations médicales énoncées dans les émissions médicales américaines sont à presque 50%, soit en contradiction avec les recommandations officielles soit sans recommandation. J'ajouterai que dans ces émissions, moins d'1% des recommandations énoncées étaient accompagnées des conflits d'intérêt des intervenants... Voilà qui devrait faire réfléchir les patients! 
 

En effet, si vous vous faites opérer, pensez à demander la date d'anniversaire de votre chirurgien pour éviter d'être opéré à cette date: d'après ce BMJ X-mas, il y aurait un sur-risque de mortalité pour les patients (NNH = 76 quand même), à croire que le chirurgien aurait la tête ailleurs ce jour là! 

On y apprend aussi les risques de "la potion magique de George Bouillon" d'après Roald Dahl. Grace à l'infographie, vous pouvez cliquer et déposer divers ingrédients dans la casserole pour voir apparaitre les probables effets néfastes que cela aura! (un guide presque digne d'un centre anti-poison)

Il va falloir ajouter le terme "canino" à la prise en charge bio-psycho-socio-culturo-spirituel. En effet, il semble qu'avoir un chien diabétique de type 2 est associé à une augmentation du risque de diabète de type 2 chez leurs propriétaires.

Enfin, si vous vous intéressez à la sémiologie neurologique et à l'Art, le signe de Babinski est présent dans plus de la moitié des peintures du petit Jésus à la Renaissance. Je parie que personne ne lui a jamais cherché les réflexes....
 
Dans le BMJ X-mas de cette semaine, on y apprend que les clowns sont efficaces pour améliorer l’anxiété, le bien-être et la douleur des enfants hospitalisés

D'après le BMJ encore une fois, les généralistes ne sont mêmes pas représentés dans les "golfeurs", et les golfeurs médecins étaient des golfeurs de niveau moyen... mais les meilleurs sont les chirurgiens vasculaires!! Oui, cet articles est dans la rubriques "perspectives", parce qu'un jour on aura le temps de s'entrainer au golf également !



 je vous invite à lire un article du BMJ (qui se chauffe doucement pour les articles amusants de la X-mas edition) parlant des mythes médicaux en ayant cherché (en vain) des articles démontrant la véracité de ces mythes tels que "nous n'utilisons que 10% de notre cerveau", "les ongles poussent encore après la mort", "lire dans l'obscurité altère la vision..."

Si vous vous êtes toujours demandé pourquoi les méchants des films avaient une sale tête, c'est tout simplement parce qu'ils ont des maladies dermatologiques... D'où la question: est ce que c'est le fardeau de leur maladie qui les rends aussi nerveux, ou est-ce l'appartenance à un cluster de personnalité particulier qui favorise l'apparition des pathologies? Vous avez 2 heures...

Finissons, avec un peu de légèreté, deux articles du BMJ édition Christmas qui sont, comme chaque année, toujours aussi sympathiques:
Zombies: épidémiologie, traitement et prévention. Je vais vous spoiler la ligne de traitement: "more reserch is needed". Alors si vous connaissez quelques zombies à utiliser comme cobaye...
Le rejet des lettres de rejet. Tous les chercheurs y ont eu droit, à cette lettre qui vous dit que "votre article ne peut être accepté parce que le sujet n'est pas prioritaire pour la revue", que "la revue n'accepte que 20% des papiers qui sont soumis", etc... Et bien voici la lettre de refus de ces rejets! Calquée sur le modèle des lettres de rejet, elle permettra de se défouler sur la revue en question! (Attention, il est probable que vous soyez black listé de la revue...) A vos risques et périls!

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