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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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Infectiologie


Antibiothérapies

 2021: Annals of Internal medicine a publié les recommandations américaines de bonnes pratiques dans les infections courantes. On peut y voir quelques divergences avec les recommandations françaises, peut être à cause d'une épidémiologie parfois un peu différente. Ainsi, en cas d'exacerbation de BPCO avec majoration de la purulence des crachats, 5 jours d'antibiotiques sont recommandés, comme en France. On en parlait la semaine dernière, dans les pneumopathies, ils recommandent également des traitements courts de 5 jours si l'évolution clinique est favorable. Dans les pyélonéphrites aiguës, un traitement de 7 jours voire 5 jours par fluoroquinolone serait suffisant (14 jours pour le co-trimoxazole). Enfin, dans les infections cutanées, 5 à 6 jours d'antibiotiques antistreptocociques sont recommandés. 
 
2021: Les collèges nationaux professionnels de médecine générale et de pédiatrie ont écrit des recommandations concernant les bonnes pratiques dans la prescription d'antibiothérapie. Ainsi, le document reprend les principales infections bactériennes traitées en ambulatoire pour globalement dire, qu'avant toute situation pouvant amener à prescrire un antibiotique, un examen clinique est indispensable et que la téléconsultation ne permet pas de remplir ce critère. Quand l'examen clinique n'est pas indispensable les auteurs s'inquiètent tout de même des difficultés à effectuer la prise en charge globale en rapport avec les pathologies (comme l'abord des conduites à risque dans les IST ou du retentissement psychologique de l'acné....)
 
2020: Des recommandations sont parues concernant la prévention des diarrhées sous antibiotiques chez l'enfant. Les auteurs recommandent la prescription de Lactobacillus rhamnosus GG ou de S.boulardii pour réduire de 40% le risque de survenue de diarrhées sous antibiotiques (soit un NNT estimable 10 pour amox+ac.clavu et 30 pour les autres antibiotiques). Les auteurs disent que les antibiotiques entrainent une dysbiose à long terme, mais les conséquences ne sont pas bien évaluées et les bénéfices à long terme des probiotiques ne sont pas étudiés du tout. J'oubliais, cette reco est effectuée avec le soutien de Biocodex*, vendeur de probiotiques (comme dans la reco sur les diarrhées de l'enfant ici, alors que le NEJM retrouve que c'est inutile). Bref, on sait que chez les patients avec facteurs de risque, les probiotiques diminuent le risque de Clostridium difficile (et ça c'est utile), mais sinon, chez l'enfant, c'est plutôt probablement la prescription d'antibiotiques qu'il faut remettre en question dans un grand nombre de situations.

2016: Heureusement pour nous, Archives de pédiatrie a compilé l'ensemble des traitements antibiotiques recommandés chez l'enfant! Pas de nouveauté sur les molécules mais modification des durées d'antibiothérapies dans les pneumopathies infectieuses non sévères: 5 jours (si 100mg/kg en 3 prises par jour) ou 7 jours (si 80-100mg/kg avec répartition en 2 prises par jour) pour l'amoxicilline quand suspicion de pneumocoque et 10 jours (au lieu de 14) pour la clarithromycine quand suspicion de bactérie atypique (clarithromycine en 1ère intention avant la josamycine).

2015: La SPILF poursuit sa guerre contre les résistances bactériennes, et surtout celles aux fluoroquinolones. Elle a donc publié une mise au point sur cette classe thérapeutique selon les indications pour un meilleur usage par voie systémique. Rien de très neuf, cependant, on note une discordance entre le texte long et le pdf mis en ligne: le texte dit, conformément à la position des infectiologues, pas de fluoroquinolones en 1ère intention dans les infections génitales hautes de la femme, alors que le pdf est plus "ouvert" : utilisation de fluoroquinolones possible si associée à un antibiotique anti-gonocoque. Le débat sur le sujet n'est pas clos...

Voici un article étudiant la lutte contre les résistances aux antibiotiques en soins primaires. L'angle de vue est intéressant, et on trouve un schéma de la "minimisation de l'usage d'antibiotiques en soins primaires dans les infections respiratoires". Cela décrit à chaque étape de l'histoire du patient les facteurs influençant la prescription ou la non prescription.



Une étude du Jama internal medicine parle des antibiotiques inappropriés. On peut voir que près de 50% des antibiotiques prescrits ne sont pas appropriée, c'est à dire que ce ne sont pas des antibiotiques de première intention. L'article ne revient même pas sur l'indication de ces antibiothérapies...

D'après un article du JAMA, il semblerait qu'associer des probiotiques aux antibiotiques permette de réduire le risque de Clostridium difficile. En pratique, cela ne profitera pas à tout le monde, mais c'est certainement à envisager chez des patients hospitalisés ou sortant d'hospitalisation, sous inhibiteurs de pompe à proton et/ou prenant un antibiotique à haut risque de clostridium (notamment l'amoxicilline + acide clavulanique). 

Bien que ce soit une étude hospitalière, un article du Jama Internal Medicine a retrouvé que 20% des patients hospitalisés sous antibiotiques subissaient au moins un effet indésirable de l’antibiothérapie, avec une augmentation du risque de 3% par 10 jours de traitement. A méditer lors des prescriptions. 

Voici article de rhumatologie, que je mets dans la partie infectiologie car, le principal problème concerne l'antibio-résistance à mon avis... Bref, des auteurs norvégiens ont randomisé des patients pour un traitement d'amoxicilline pendant 3 mois versus placebo, chez des patients avec une lombalgie chronique et des modifications MODIC 1 ou 2 à l'IRM! Et ben, à 1 an, les scores d'incapacité fonctionnelle et de douleur étaient identique dans les 2 groupes, et il y avait plus d'effets secondaires dans le groupe amoxicilline... Bref... un comité d'éthique a validé cette étude, mais vraiment, les antibiotiques pendant 3 mois sur des pathologies non infectieuses, il ne faut pas (et même si les lombalgies étaient liées à un Lyme, il ne faut pas, cf ici).

Une étude du JAMA revient sur les prescriptions prophylactiques d'antibiotiques avant des soins dentaires. Dans cette étude de cohorte, les auteurs ont retrouvé que 80 % des prophylaxies n'étaient pas justifiées. Pour mémoire, les prophylaxies sont indiquées en cas de prothèse valvulaire ou valvuloplastie, cardiopathie congénitale cyanogène et transplantation cardiaque avec valvulopathie. Ce n'est plus recommandé en cas de prothèse articulaires.

C'est pas souvent qu'on parle de chirurgie, mais le JAMA repose, une nouvelle fois la question de l'antibiothérapie dans les appendicites aigües. Les auteurs ont randomisé 500 patients adultes en chirurgie ou antibiothérapie 10 jours comprenant un carbapénème puis une quinolone et du métronidazole. Ils retrouvent que 40% des appendicites aigües ont récidivé à 5 ans dans le groupe antibiothérapie (pas génial pour les antibio), et qu'il y avait 24% de complications opératoires chez les patients opérés d'emblée par rapport à 6% chez les patients avec antibiothérapie initiale (pas génial pour l'opération, mais la majorité des complications étaient des infections superficielles). Les auteurs concluent donc que l'antibiothérapie est une alternative à la chirurgie. Un traitement avec 40% d'échec ne semble pas forcément une super option, et les antibiotiques prescrits entrainent un fort taux de résistance donc cette stratégie ne me semble pas très adaptée si on devait la généraliser. Le taux de complication dans le sous groupe de patient traités par antibiotiques et opérés est en fait semblable à celui des patients opérés d'emblée. Bref, pas sur que repousser l'échéance en risquant des résistances antibiotiques soit forcément justifiées, sachant qu'au final, les durées de séjour hospitalières sont identiques.

Un article paru dans PlosOne traite des conséquences de la dispensation à l'unité des médicaments en France. L'étude se base sur l'expérimentation de la dispensation à l'unité des antibiotiques. Ainsi, les auteurs retrouvent que dans 60% des cas, le packaging ne correspondait pas avec la posologie et la durée de traitement prescrite, et que la dispensation à l'unité permettait de réduire de 10% le nombre de médicaments délivrés. En objectif secondaires, les auteurs ont noté que ce type de délivrance pouvait améliorer l'observance et que des conséquences "environnementales" positives étaient à prévoir car les antibiotiques non utilisés étaient jetées dans les ordures "classiques" au lieu d'être recyclées par 13% des patients. Ainsi, les bénéfices de ce type de dispense semblent faibles au niveau individuel, mais pourraient être bien plus utiles au niveau de la santé publique collective.

Tout d'abord, c'est pas de la médecine générale, mais félicitations à l'étude MORDOR, d'une part pour l'acronyme, et d'autre par pour avoir réussi à montrer que proposer des antibiotiques aux jeunes enfants en Afrique permettait de réduire la mortalité.

La consommation d'antibiotiques en France reste particulièrement élevée! On est pour ainsi dire, les plus gros consommateurs d'Europe... Un triste titre...




L'ANSM a publié un rapport sur la consommation d'antibiotiques en France entre 2000 et 2013. Le rapport montre une augmentation de la consommation qui se poursuit depuis 3 ans, avec une part importante de l'amoxicilline/Ac. clavulanique qui est impliquée dans la progression des résistances bactériennes. Points positif cependant pour les économistes de la santé, car la part de prescription de génériques est en augmentation.

Un article du BJGP s'est posé la question de doser plusieurs marqueurs d'inflammation simultanément comme la VS et la CRP. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a aucun bénéfice, que la CRP est supérieure aux autres marqueurs pour la recherche d'infection et équivalente dans les maladies inflammatoires.

La première étude intéressante du chapitre réside dans la recherche d'outils permettant de différencier les infections bactériennes et virales. PlosOne présente une étude montrant l'intérêt d'un triplet de marqueurs biologiques reposant sur les protéines TRAIL et IP-10 (qui sont plus élevées dans les infections virales que bactériennes) et la CRP (plus élevée dans les infections bactériennes que virales). On en est pas encore aux tests en routines, mais peut être cela peut il être utile dans certaines circonstances. 

Voici une image permettant (peut-être) de mieux retenir les principales bactéries selon qu'elles soient cocci, bacilles, gram + , gram - etc... ainsi que les infections qu'elles causent.





Méningites

Le Lancet a publié un article intéressant sur l'épidémiologie des méningites au Royaume Uni. Les auteurs retrouvent que:

  • l'incidence annuelle des méningites est de 13,5 par an pour 100 000 personnes 
  • le symptôme le plus fréquemment retrouvé était les céphalées (93%), la raideur de nuque était présente dans 50% des cas et la photophobie dans 70%. Mais la fièvre n'était présente que dans 23%, alors attention!
  • les méningites bactériennes représentent 16% des méningites, avec en 1er lieu des pneumocoques (8% du total des méningites) et ensuite les méningocoques (5% du total des méningites, et dans les méningites à méningocoque: 55% de sérotype B, 28% de Y, 3% de W, 14% inconnu, et aucun C objectivé) 
  • les méningites virales représentent environ 37% des méningites
  • 3% des méningites sont mycobactériennes ou fongiques 
  • 42% des méningites sont de cause inconnue.


Infections ORL

1/ Recommandations

2018: Le NICE a publié des recommandations de prise en charge de l'angine. Chez eux, pas de streptatest, ile ne se fient qu'à leur "Mac Isaac" local pour décider de la probabilité d'une angine bactérienne (Fever pain criteria et centor criteria). Mais des antibiotiques peuvent être prescrit d'emblée s'il y a des signes inflammatoires cliniques sévères ou des risques de complications. Les auteurs rappellent qu'il n'y a aucun bénéfice prouvé des traitements à base de spray locaux anesthésiants, collutoires et autres traitements vendus librement. Ils recommandent le paracetamol en 1er lieu pour traiter la douleur ou "l'ibuprofène si on préfère", (la formulation laisse a penser qu'on peut utiliser l'un ou l'autre, mais il est bien mis après le paracetamol, y'a du avoir des divergences d'opinion chez les experts...). Les antibiothérapies en cas de risque d'angine bactérienne élevé sont les mêmes qu'en France, mais pour des durées de 5 à 10 jours, et il n'y a rien pour nuancer sur les angines du moins de 3 ans. Bref, bien que ça semble plutôt inciter à la prescription d'antibiotique, il est rappelé que les angines guérissent habituellement sans antibiotique qui ne réduisent que la durée des symptômes et donnent des diarrhées. Une infographie est proposée: 9% des angines traitées auront des symptômes réduits à 1 semaine (il est dommage que les complications de l'antibiothérapie et éventuellement complications de l'angine n'apparaissent pas).


2018: Le NICE (équivalent de la HAS britannique) a publié des recommandations dans la prise en charge de l'otite moyenne aigue. L'algorithme est simple:

  • soit l'enfant n'est pas bien cliniquement et des antibiotiques sont recommandés, 
  • soit l'enfant est bien, a plus de 2 ans et n'a pas d'otorrhée: auquel cas l'antibiothérapie peut être différée ou l'absence d'antibiothérapie peut être considérée.
  • soit l'enfant est bien, mais a moins de 2 ans ou a une otorrhée: auquel cas l'absence d'antibiothérapie ou l'antibiothérapie différée peuvent également être considérées. Cependant, on peut également proposer une antibiothérapie d'emblée.

Leurs durées d'antibiothérapie sont de 5 à 7 jours (jamais 8 jours comme chez nous) et il n'est pas fait mention de syndrome otite-conjonctivite pouvant faire favoriser de l'amoxicilline-ac.clavu pour mieux traiter les Haemophilus. (qui sont quand même généralement sensibles à l'amoxicilline). Enfin, pour la douleur, paracétamol et AINS sont recommandés sur le même plan.

2018: La HAS fait une petite mise au point sur les otites externes, en disant que l'association antibiotique+corticoïde n'a pas d'intérêt démontré sauf pour Ciloxadex* (ciprofloxacine + dexamethasone) qui ne doit cependant pas être un traitement de première intention. Les fluoriquinolones locales sont le seul traitement avec une efficacité bien démontré, et doivent donc être utilisées en 1ere intention sans corticoïdes local associé. Enfin, l'Auricularum* (nystatine + oxytétracycline + polymyxine B + dexaméthasone) doit être réservé aux situation où une étiologie mycosique est suspectée.

2016: La HAS et la SPILF ont mis à disposition des fiches sur les antibiothérapies concernant els infections respiratoires hautes et infections urinaires (je n'ai rien trouvé de neuf dans le contenu)

2015: La société américaine d'ORL a écrit des recommandations sur les sinusites aiguës. La définition donnée à la sinutite aigue bactérienne est une présence de symptômes de sinusite aigue (obstruction nasale avec rhinorrhée purulente et/ou douleur à la palpation sinusienne) persistant plus de 10 jours ou un doublement des symptômes avant 10 jours après une amélioration initiale. Le traitement consiste dans des lavages de nez +/- corticoïdes locaux, et les antibiotiques type amoxcicilline +/- acide clavulanique pendant 5 à 10 jours ne sont préconisés qu'en cas d'absence d’amélioration des symptômes 7 jours après le diagnostic (soit 17 jours d'évolution de la sinusite) ou d'aggravation plus précocement. Le diagnostic de sinusite chronique doit être confirmé par une rhinoscopie ou TDM, puis un traitement par corticoïdes locaux et lavages de nez est recommandé. 

2/ Autres articles 

Le BMJ revient sur les otites moyennes aiguës de l'enfant. Le diagnostic repose sur des symptômes (douleurs de l'oreille spontanée ou à la palpation ou fièvre), un épanchement (bombement du tympan ou diminution de mobilité au pneumatoscope NB: l'otoscope Welch Allyn a un emplacement pour brancher le pneumatoscope) et une inflammation tympanique (érythème tympanique à l'otoscopie). Les complications sont rare mais il faut être vigilent en cas de facteur de risque de gravité: enfant de moins de 3 mois, persistance des symptômes, paralysie faciale ou syndrome méningé. Concernant les traitements antalgiques, le paracétamol et les AINS sont efficaces. Les gouttes antalgiques locales ne sont pas recommandées mais réduiraient la douleur en 30min, et pourraient réduire la consommation d'antibiotiques. Sinon, le traitement antibiotique est recommandé : avant 6 mois, si comorbidités (immunodépression, malformation faciale, trisomie 21), avant 2 ans si bilatéral, si mal toléré ou si écoulement lié à une perforation, pour réduire la durée des symptômes essentiellement. Les antibiotiques topiques ne sont recommandés que si aérateur transtympaniques, mais les auteurs disent que leur utilisation chez les enfants avec otite perforée est attractive et pourrait réduire l'utilisation d'antibiotiques oraux mais qu'il n'y a pas de preuve pour valider cette pratique. (l'article ne parle pas du syndrome otite-conjonctivite qui semble très franco-français).
 
On ne traite pas les angines, bronchites et otites moyennes de la même façon partout. Parfois les antibiotiques ne sont pas indispensables. Voici quelques infographies de décision partagée sur ces 3 pathologies infectieuses.

Les interventions pour favoriser la décision partagée ont été évaluées en médecine générale à propos de la prescription d’antibiotiques dans les infections respiratoires. Elles permettaient de diminuer la prescription d'antibiotiques de 40% sans augmenter les reconsultations ni diminuer la satisfaction du patient. Les effets à plus long termes n'avaient pas été suffisamment évalués.

Revenons maintenant sur une pathologie courante de médecine générale: la prise en charge des angines. Une analyse de minerva montre que l'utilisation du test de diagnostic rapide pour le streptocoque A n'a pas d'avantage par rapport à un score clinique! C'est pas qu'on s'en doutait un peu, mais il n'empêche que le test reste un bon argument pour ne pas prescrire un antibiotique à un patient "venant pour avoir un antibiotique" ...

La Cochrane a publié une revue concernant l'efficacité et la sécurité des tests de diagnostic rapide dans le cadre des angines à streptocoque A (On en avait déjà parlé ici). Je rappelle rapidement les 3 approches principales: 1/ française: streptatest avant antibio, 2/britannique: antibio selon le MacIsaac, 3/ nordique: pas d'antibio sauf abcès ou phlegmon. Donc, cette revue retrouve que l'utilisation de TDR réduit de 25% la prescription d'antibiotique par rapport à l'utilisation de la clinique seule, mais cela ne permet pas de réduire la dispensation (donc les gens n'achètent pas directement l'antibio quand il est prescrit. On voit que c'est pas une étude faite en France!). Il est possible qu'il y ait moins de complications infectieuses chez les patients ayant eu un TDR (mais le niveau de preuve est incertain puisque ce résultat n'est pas significatif). Les approches 2 et 3 semblent les plus cohérentes avec les données de la science retrouvant que l'efficacité de l'antibio se résume à une réduction de 16 heures des symptômes.

Combien de fois a-t-on vu des jeunes patients avec une angine à streptatest négatif qui ont du mal à être soulagé. On dit que c'est viral (vu que le test négatif), puis parfois ont tente un peu d'antibio parce que ça ne passe pas, ou même parce que ça s'est abcédé. En effet, entre 15 et 30 ans, les angines bactériennes sont majoritairement dues au Fusobacterium necrophorum à 20% contre 10% pour les streptocoques A. Pour mémoire, cette bactérie anaérobie peut également se compliquer exceptionnellement de syndromes de Lemierre... La bactérie est généralement sensible à l'amoxicilline, mais pas toujours... Dans ce cas, l'association à l'ac. clavulanique est efficace. En attendant un test, on peut y penser devant une angine ulcéreuse! (une présentation intéressante ici

Les antibiotiques dans l'angine, même streptococcique c'est pas automatique. En tous cas, pas dans certains pays comme les Pays Bas où le traitement est toujours symptomatique sauf complication. Bref, tout ça pour montrer ce graphique où l'on voit la baisse des décès suite aux infections par streptocoque A:elle a eu lieu bien avant l'apparition des antibiotiques!





Un essai contrôlé randomisé du BMJ a comparé 5 jours d'antibiotiques versus 10 jours dans l'angine à streptocoque (il semble que la recommandation suédoise soit de traiter 10 jours). Les auteurs ne retrouvent pas d'infériorité d'un traitement court par rapport à un traitement long. Cependant, le traitement de 5 jours comportait 800 mg pénicilline 4 fois par jour et le traitement de 10 jours 1000mg 3 fois par jour donc le schéma posologique ne se résumait pas à une différence de jours. De plus, on sait que l'antibiothérapie permet de réduire la durée des symptômes de quelques heures, mais que l'enjeu est surtout de savoir s'il y a un risque de réapparitions complications qui sont particulièrement rares. Malheureusement, les 400 patients randomisés sont bien insuffisants pour étudier les complications. Bref, on est déjà pas mal avec nos 6 jours recommandés en France, mais il serait intéressant de tester des durées plus courtes encore sur un nombre suffisant de patients.


Le JAMA Internal Medicine a publié un article portant sur la prescription différée d'antibiotiques dans les infections respiratoires. Les patients ayant une infection respiratoire haute ou une bronchite ont été randomisés. Ceux ne recevant pas d'antibiotiques avaient une durée des symptômes de 4,7 jours contre 3,6 pour ceux traités d'emblée, et l'intensité maximale des symptômes était identique que les antibiotiques aient été prescrits immédiatement, de façon différée ou non prescrits. Enfin, les patients avec une prescription différée consommaient moins d'antibiotiques que ceux avec une prescription immédiate; la satisfaction étant identique quelque soit le groupe. C'est ça qu'il faut dire aux patients: "je ne vous prescris pas d'antibiotiques, mais vous serez tout aussi satisfait. C'est prouvé!"

La revue Minerva s'est intéressé ce mois ci aux antibiothérapies différées dans les infections des voies respiratoires. L'étude retrouvait que l'absence d'antibiothérapie ou l'antibiothérapie différée de quelques jours ne modifiait pas le devenir des patients, ni leur satisfaction. L'étude avait recruté des patients très voir trop large: des patients de plus de 3 ans pouvant être atteint: d'OMA, de pneumopathie, de rhinopharyngite, de bronchite, de grippe et d'angine. Si dans certaines de ces pathologies, l'antibiothérapie a un rôle plutôt sur la durée des symptomes, il ne faudrait pas conclure par exemple que le traitement par antibiotiques dans toutes les pneumopathies est inutile... Ce qu'il faut retenir à mon sens, c'est l'absence de différence de satisfaction entre les patients ayant reçu un antibiotique différée et ceux n'en ayant pas reçu.

Au #CMGF2017, une communication parlait du sur-risque de phlegmon et d'abcès ORL chez les patients ayant eu une prescription d'AINS et de corticoïdes pour une angine. Un essai contrôlé randomisé du JAMA a étudié la prescription de dexaméthasone versus placebo sans prescription immédiate d'antibiotiques dans les angines. 565 adultes ont été randomisés et les auteurs ont retrouvé qu'il n'y avait pas de différence entre les 2 groupes sur la résolution des symptômes à 24 heures mais une amélioration supérieure dans le groupe dexaméthasone à 48h. Il n'y avait pas d'augmentation significative des effets indésirables dans le groupe traité par corticoïdes à 28 jours. Faut il donc mettre des corticoïdes à toutes les angines? Tout d'abord, le critère de jugement principal était une évaluation à 24h qui n'a pas été différente, il faut donc s'arrêter là pour les conclusions solides, les critères secondaires étant exploratoires. Il s'agissait d'adultes qui sont à plus faible risque d'abcès que les enfants car ils font moins d'angines bactériennes. Ensuite, 565 adultes ont été inclus, mais la prévalence des abcès et phlegmons est de 0,5% des angines: cette étude aurait pu détecter 2,8 complications ce qui ne permet pas de comparer statistiquement les groupes (en effet il y a eu 1 abcès rétro-pharyngé sous dexaméthasone, 1 sous placebo et une hospitalisation pour amygdalite sévère sous placebo). Enfin, si ce traitement était bénéfique avec peu d'effet secondaire, il s'agissait d'une dose unique de dexaméthasone 10mg (équivalent 75mg mg de prednisone) et non d'un traitement de plusieurs jours. 

On dit souvent que l’objectif du traitement antibiotique des infections ORL est symptomatique, les complications étant très rares. Cet étude rétrospective du BJGP a étudié la survenue de complications dans les otites et sinusites selon la mise sous antibiotiques. Les auteurs retrouvent que les antibiotiques réduisent significativement le risque de mastoidite dans l'otite moyenne aigue (NNT= 2181) et d'abcès cérébraux dans la sinusite aigue (NNT=19 988). Bon, alors, la question est de savoir si c'est cliniquement pertinent du coup.... Autant pour la sinusite, ça n'a pas l'air, autant d'un point de vue de santé publique et vue le nombre d'otite moyenne, on pourrait se poser la question même si elles guérissent souvent spontanément après l'âge de 3 ans (cf les recos etc...)

Les prescriptions inappropriées d'antibiotiques en ambulatoire font encore parler d'elles. Le JAMA publie une étude portant sur ces antibiotiques, et retrouve que les prescriptions concernent dans l'ordre décroissant: les sinusites, les OMA et les angines. Ainsi, sur les 221 prescriptions d'antibiotiques pour 1000 habitants dans les infections respiratoires, il semblerait que seul 111 soit appropriées, soit 50%. Enfin, si l'on considère l'ensemble des prescriptions d'antibiotiques quelque soit l'indication, plus de 40% des antibiotiques seraient inappropriées aux Etats Unis. Il serait bien de voir également si les antibiotiques sont mieux utilisés en milieu hospitaliers ou si y'a que les médecins ambulatoires qui prescrivent trop. 

Les traitements de l'otite moyenne aigue sont loin d'être standardisés. Un essai contrôlé randomisé américain a comparé le traitement recommandé (là bas) de 10 jours d'amoxicilline avec acide clavulanique versus 5 jours chez les enfants de moins de 2 ans. Les auteurs retrouvent plus d'échec de traitement dans le groupe 5 jours ( 34% vs 16%), sans qu'il y ait d'augmentation du nombre de bactéries résistantes chez les enfants traités 10 jours. Par ailleurs, les échecs étaient plus fréquents en cas d'otite bilatérale. Cependant, l'article ne parle pas d'éventuelles complications liées à un traitement trop court. Avec les mêmes données, on aurait donc également pu conclure qu'il y a un peu plus d'échec clinique à 2 semaines mais sans conséquences graves. En France, avant 2 ans, 8 jours de traitements sont recommandés, dommage que cette durée n'ait pas été étudiée!

D'après la Cochrane, le traitement des otites avec otorrhée sur tympan avec aérateur transtympanique (ATT) le plus efficace serait le traitement antibiotique local, par rapport au traitement antibiotique par voie générale. Cependant, ce résultat ne semble pas être forcément généralisable aux otorrhées chez les patients sans ATT, et peu d'études les ont étudiées. Si on pouvait se contenter d'antibiotiques locaux dans les otites moyennes perforées, on diminuerait pas mal la prescription d'antibio et le risque de résistance...

Du coté d'Annals of family medicine, les signes de sinusite sont étudiés. Les auteurs retrouvent que la rhinorrhée purulente du méat moyen et l'impression globale sont les signes les plus en faveur d'une sinusite (tout en restant modérés car les rapports de vraisemblance positifs sont de 3). Les signes négatifs ne sont pas géniaux... Je découvre quand même la transillumination des sinus maxillaires et frontaux (LR- : 0,5), ça peut être intéressant à tester! Mais une fois la sinusite évoquée, les signes en faveur d'une infection bactérienne sont principalement l’existence d'une cacosmie et la douleur dentaire. La durée d'évolution, critère clinique fréquemment utilisé dans les recos, n'est pas étudiée ici, et la fièvre n'est pas un bon signe non plus.

Dans la sinusite aiguë, le JAMA a publié un article portant sur l'intérêt de la corticothérapie. Si, en cas de symptômes sévères, les corticoïdes soulagent modérément les symptômes en complément d'antibiothérapie sans différence sur l'issue, ils n'ont strictement aucun effet lors qu'ils sont prescrits seuls. 

Le BMJ revient sur les rhino-sinusites chroniques, et préconisent un traitement par corticoïdes nasaux associé aux lavages de nez. Les auteurs retrouvent que les vasoconstricteurs nasaux sont associés à un effet rebond à l'arrêt. Un traitement par macrolides peut être testé (anti-infectieux et anti-inflammatoire) mais n'est pas recommandé en soins primaires du fait du trop faible niveau d'efficacité. Concernant les traitements chirurgicaux, il ne sont pas un traitement curatifs mais permettent uniquement de libérer les voies nasales pour avoir une meilleure efficacité des traitements locaux. Les "red flags" sont: un écoulement unilatéral, une cacosmie, la présence de croutes persistantes, une épistaxis associée, des anomalies neurologiques ou ophtalmologiques.


Infections broncho-pulmonaires

Le JAMA a publié un article randomisant un traitement par prednisolone 40mg par jour pendant 5 jours versus placebo dans le traitement des bronchites aiguës chez des patients sans asthme ni BPCO. Parmi les 400 patients inclus, il n'y a pas eu de différence dans la durée des symptômes, mais une différence significative dans l'intensité des symptôme avec une réduction de 0,2. sur 4, ce qui n'est franchement pas cliniquement pertinent. Il y avait une augmentation du nombre d'effets indésirables non significative dans le groupe prednisolone, mais le nombre de patient n'était pas suffisant pour étudier ces effets. Ainsi, en accord avec la conclusion de auteurs, la balance bénéfice/risque des corticoides dans les bronchites est en défaveur de leur utilisation.

Une étude du JAMA a étudié l'efficacité des antibiotiques à spectre large (amoxicilline+acide clavulanique, céphalosporines et macrolides) dans les infections respiratoires hautes de l'enfant. Les auteurs ont retrouvé que ces traitements n'étaient pas associés à moins d'échecs que les antibiothérapies à spectre plus étroit (amoxicilline), mais présentaient plus d'effets indésirables et une qualité de vie moindre durant le traitement. Ça tombe bien, ça colle avec ce que disent les recos! 
 
La vitamine D a droit à sa petite partie. Une revue systématique du Lancet Diabetes and Endoc a rechercher si la supplémentation en vitamine D apportait un bénéfice sur les infections respiratoires chez les patients de 60 à 79 ans. Les auteurs retrouvent une diminution de la durée des symptômes et de leur sévérité sans que cela ne soit cliniquement significatif. Il n'y avait pas non plus de réduction du risque d'infections respiratoires, ce qui était le critère de jugement principal.

Pneumopathies infectieuses

1/ Recommandations
2019 : Des recommandations américaines de 2019 sur la prise en charge des pneumopathies infectieuses communautaires ont été diffusées dans le JAMA. Le diagnostic de sévérité repose sur le PSI (score de Fine), toujours aussi inutilisable en ville. La durée d'antibiothérapie est de 5 à 7 jours, sans clairement dire 5 jours pour les pneumopathies ambulatoires et 7 pour les hospitalisées. L'amoxiciline ou la doxycycline sont à privilégier pour les infections non compliquées chez les patients sans comorbidité et l'amoxicilline + acide clavulanique en cas de comorbidités.



2016: Pour les plus motivés, les recommandations du NICE sur la tuberculose sont disponibles! En les parcourant rapidement, je n'ai pas vu de grande nouveautés, du moins par rapport à ce qui se fait en France: BCG en fonction des facteurs de risque, tuberculose latente dépistée par IDR (parfois ingerféron gamma) et radiographie thoracique, traitement de la tuberculose maladie avec une quadrithérapie de 2 moins puis bithérapie de 4 mois, corticothérapie pour les atteintes cardiaques ou méningées...

2016: L'USPSTF (la HAS américaine) s'est prononcée en faveur d'un dépistage de tuberculose latente chez les patients majeurs à risque (patients étant né ou ayant vécu dans un pays à forte prévalence ou vivant dans des conditions précaires). Le test de dépistage proposé est le test à la tuberculine intradermique ou les tests à interféron gamma (non remboursés en France et coutant près d'une centaine d'euros si ma mémoire est bonne)

2014: Les pneumopathies sont un sujet particulièrement à la mode ce mois ci. Le NICE a édité ses recommandations complètes sur les pneumopathies. Ils recommandent,à l'attention des médecins ambulatoire, l'utilisation du score CRB 65 (0: légère, 1-2: modéré, 3-4: sévère) Pour ce qui est du traitement, amoxicilline 5 jour si légère, amoxicilline + macrolide 7 à 10 jours si modérée ou sévère) Comme je le disais la semaine dernière, ils recommandent le dosage de la CRP et en tiennent compte ainsi: si < 20: probablement viral, pas d'antibio , > 100: antibiothérapie, et entre 20 et 100: différer l'antibiothérapie. Si le patient s'aggrave il pourra donc prendre son antibiotique qui a été prescrit (enfin, s'ils ne s'aggrave pas trop, sinon ça pourrait retarder une hospitalisation justifiée...) 

2/ Autres articles

Dans les pneumopathies infectieuses, le score CRB 65 (confusion, FR >30, TA < 90/60, âge > 65 ans) est validé en médecine générale pour déterminer les indications d'hospitalisations mais absolument pas applicable, puisqu'il y faudrait quasiment hospitaliser toutes les pneumopathies (beaucoup étant chez des plus de 65 ans). Cette étude d'annals of family medicine a retrouvé que les facteurs associés aux pneumopathies sévères (mortelles, hospitalisées) étaient les 8 suivants:

  • fièvre, douleur thoracique, absence de rhinorrhée,
  • comorbidités, âge > 65 ans,
  • hypotension et SaO2 < 95%.

Cependant, une pneumopathie sévère n'était présente que chez 6% des patients ayant au moins 5 des facteurs, chez 2% des patients ayant 3 ou 4 facteurs et 0,5% chez les patients en ayant 2 ou moins. La proportion des patients à haut risque était de 4%, la proportion des patients à risque intermédiaire était de 35% et la proportion de patients à faible risque était de 61%. Ainsi, il faudrait valider ces critères pour établir une conduite à tenir: si 5 facteurs ou plus: hospitaliser, entre 3 et 4: surveiller avec plus d'attention (avec peut être un intérêt de la radiographie pulmonaire d'emblée), et inférieur à 2: traitement ambulatoire avec surveillance standard.

Les études en médecine générale sont toujours à souligner. Dernière en date, celle portant sur les pneumopathies: 70% des patients atteints avaient à la fois de la fièvre, de la toux et une faiblesse ou myalgies. Concernant l'éternelle question de la radiographie pulmonaire, l'étude retrouve que la plupart des patients avaient une pneumopathie non compliquée qu'il aient eu une radio ou pas!

Quelques éléments pour débattre maintenant. Un commentaire d'un article de Breath discute de l'intérêt du TDM dans le diagnostic de pneumopathie infectieuse par rapport à la radiographie. Il semble que le risque de surdiagnostic lié au TDM soit supérieur au risque de sous-diagnostic lié à la radio malgré les différences potentielles d'interprétation des RXT. Le coût des TDM ne semble pas en faveur de l'utilisation du TDM en première intention .

Le BMJ a présenté un article sur la prise en charge des pneumopathies infectieuses de l'enfant. Sur le diagnostic, l'article s'appuie sur un article ancien du Lancet pour dire que la radiographie ne doit pas être systématique tout comme le bilan sanguin. Ils sont cependantnécessaires en cas de suspicion de complication. Le traitement antibiotique repose sur un traitement par amoxicilline en première intention pour 7 à 10 jours. En cas de suspicion d'infection à mycoplasme, c'est la bithérapie: amoxicilline et macrolide qui est recommandée, car il serait délétère de ne pas couvrir le pneumocoque quelque soit l'âge.


Chez l'enfant de moins de 5 ans, une étude a étudier les signes permettant d'orienter vers une pneumopathie. Bien qu'aucun signe ne suffise à lui seul à diagnostiquer ou réfuter le diagnostic , les signes permettant d'orienter le plus vers la pneumopathie (VPP élevée) étaient la fréquence respiratoire supérieure à 50, le geignement et le tirage intercostal. Au contraire, l'absence de fièvre, de toux et une FR inférieure à 40 contribuaient à éliminer le diagnostic.
 
Concernant les pneumopathies, le NICE (organisme de recommandations anglaises) recommande désormais d'effectuer un dosage de CRP en cas de doute sur une pneumopathie avant la mise sous antibiotiques. L'objectif étant bien sur de réduire la dépense en antibiotiques et les résistances bactériennes. Pour réduire les coûts d'une telle prise en charge systématique, on peut se poser la question de l'intérêt des test de CRP-capillaire. Une thèse a abordé ce sujet et retrouvait une diminution des prescriptions d'antibiotiques de 40% en ville et de 80% pour le prix des examens complémentaires pour les patients ayant une CRP-capillaire. Cependant, le prix de l'appareil de lecture (environ 5000€) reste un obstacle majeur à cette pratique en ambulatoire.

La Cochrane a étudié l'utilisation de l'azithromycine versus pénicillines dans les infections pulmonaires. Le travail n'a pas retrouvé de différence entre les 2 classes thérapeutiques dans les infections respiratoires basses, avec un taux d'échec plus faible et moins d'effets indésirables sous macrolide dans le cadre des bronchites aiguës (bien que la recommandation ne soit pas de traiter par antibiotiques compte tenue de la part importante de leur étiologie virale).

En ce qui concerne la bithérapie amoxiciline+macrolide dès le niveau de sévérité modéré qui n'est pas recommandée en France en dehors des pneumopathies sévères, des études récentes montrent qu'a 7 jours, les patients ne sont pas autant stabilisés sous monothérapie que sous bithérapie. Cependant, il n'y a pas de différence dans le devenir à 3 mois. 
 
Infections respiratoires toujours, cette essai contrôlé randomisé contre placebo français a évalué la guérison à 15 jours de pneumopathies modérées stables traitées par 3 jours de bêta-lactamines vs 8 jours. Les patients inclus avaient 73 ans en moyenne et une CRP initiale d'environ 120. Cette étude n'a pas montré d'infériorité du traitement sur 3 jours. C'est un débat qui se pose depuis plusieurs années. On en avait parlé il y a quelques temps mais l'étude présentait trop de biais pour conclure à une réelle non infériorité. D'après cette étude, il semble en effet possible de ne traiter que 3 jours les patients atteints de pneumopathie infectieuses non graves évoluant favorablement à J3. Cependant, l'antibiothérapie initiale était de l'amoxicilline + acide clavulanique ce qui est logique compte tenu de l'âge des patients. Cela ne me semble à ce jour pas encore extrapolable aux pneumopathies de patients jeunes traitées par amoxicilline seule.

Un article espagnol du JAMA internal medicine a étudié un traitement de 5 jours (comme dans les recos américaines) dans les pneumopathie versus un traitement standard (7 à 10 jours) chez des patients hospitalisés. Ils concluent à la non infériorité et disent que le traitement de 5 jours peut être appliqué sans crainte. Cependant, la vraie conclusion est "on ne peut pas savoir". En effet, les auteurs annoncent ne méthodologie étude de non infériorité mais concluent avec une analyse de supériorité unilatérale non significative. Il n'y a pas de marge de non infériorité (la non infériorité étant atteinte quand le p est significatif) , et le nombre de sujet nécessaire (NSN) est calculé sur une baisse du score de 3 points alors que le critère de jugement principal porte sur un taux de succès/échec du traitement. Un calcul de NSN adapté sur une différence de X% de succès/échec aurait nécessité bien plus de patient. Cette étude est donc en sous puissance et on ne peut pas conclure qu'il n'y a pas de différence sur le p non significatif. Soit dit en passant, on voit quand même plus de réadmissions à 30 jours (p=0,02) et avec 47% de succès dans le groupe "5 jours" vs 57% dans le groupe "contrôle", on se dit qu'avec plus de patients, le p serait significatif.

La revue Minerva commente un article concluant que 5 jours d'antibiothérapie dans les pneumopathie de l'enfant n'est pas inférieur à 10 jours. L'article est un cas d'école: une étude de supériorité qui trouve un résultat non significatif ne permet PAS de conclure à une équivalence de traitement, surtout quand le nombre de patient est réduit (ce qui est le cas dans l'étude) et qu'il s'agit d'une étude monocentrique. D'autre part, le critère de pneumopathie étaient très strictes et ont probablement conduits à exclure des patients peu grave ayant une pneumopathie. Ainsi, de nombreux biais ainsi qu'une conclusion erronée ne permettent pas de conclure que 5 jours d'antibiotiques sont équivalents à 10 jours. La seule conclusion exacte est que 3 jours de traitement est inférieur aux autres durées.

Il faut surveiller les patients atteints de pneumopathies infectieuses! Une étude britannique a retrouvé une augmentation du risque d'AVC et d'infarctus du myocarde après une infection par pneumocoque ou virus grippal avec des risques relatifs entre 5 et 10, l'augmentation des risques étant maximum dans les 3 premiers jours et persistant pendant 28 jours. Nous verrons si l'étude française PneumoCap retrouve des résultats similaire (en attendant, vous pouvez encore devenir investigateurs!!!!)

On a déjà parlé de nombreuses fois du risque de pneumopathie infectieuse avec un traitement par corticoïdes inhalés (ici et ). Cette fois ci, c'est le risque d'infection par mycobactérie atypique qui est mis en évidence dans une étude cas témoin nichée dans une cohorte américaine. Il y aurait, en effet, un sur-risque de mycobactérie avec le traitement par fluticasone (mais pas avec le budésonide, peut être par manque de puissance?). Le risque de tuberculose n'était cependant pas augmenté (grâce au vaccin? Pour mémoire, il pourrait marcher un peu sur les tuberculoses pulmonaires d'après le BMJ)

Une étude du JAMA retrouve que l'antécédent d'hospitalisation pour pneumopathie est associé à la survenue d'une coronaropathie. Deux études de cohorte cardiologiques ont été utilisées pour arriver à cette conclusion. L'explication physiologique m'échappe encore, peut être l'inflammation pro-thrombogène liée au sepsis.

Ce qui nous amène aux arguments pour et contre l'antibiothérapie dans la bronchite. Les antibiotiques dans cette situation clinique permettent de diminuer d'une demi journée la durée de la toux, sans différence dans l'issue de la pathologie, et au prix d'effet secondaires supplémentaires. On peut voir ici qu'il faut traiter 6 patients pour voir le modeste bénéfice sur la toux et 37 pour voir un effet secondaire.

Un article sur la prescription différée est paru dans le BMJ. Une étude de cohorte prospective a comparé les patients ayant eu des prescriptions d'antibiotiques immédiate, différée ou aucune pour des infections respiratoires basses. Les auteurs retrouvent que la prescription immédiate ne réduit ni les hospitalisations ni les décès. Si l'on a une vision économique de la santé, la prescription différée réduisait cependant le nombre de reconsultations (mais pas les hospitalisations et décès)

Une étude du NEJM a étudié le traitement par 3 jours d'amoxiciline versus placebo dans les pneumopathies infectieuses non sévères de l'enfant âgé de 2 mois à 5 ans au Pakistan en médecine générale. Le rationnel était que, compte tenu de la vaccination antipneumocoque, l'amoxicilline n'était plus nécessaire (puisque, avec la vaccination anti-pneumocoque et dans les pneumopathies atypiques qui deviennent majoritaires après 3 ans, les macrolides ont déjà une utilité peu établie, cf la Cochrane). Les taux d'échec de traitement à J3 était significativement supérieur dans le groupe placebo (NNT=43, 4,8% vs 2,5%) et sans différence à J14. Donc 2 choses, d'une part, 3 jours d'amoxicilline semblent suffisants au lieu de 5, et d'autre part même si on passe à côté, ça semble bien évoluer.
 

Coqueluche

2014: Le HCSP a publié des recommandations sur la conduite à tenir devant un cas de coqueluche. Ce qu'il est important de retenir est le diagnostic biologique par culture et PCR sur sécrétions nasales avant 15 jours de toux, puis PCR seule jusqu’à 21 jours et après grâce au diagnostic sur des cas secondaires. Le traitement de 1ère intention doit être l'azithromycine, 20mg/j en 1 prise chez l'enfant et 500mg/j chez l'adulte pendant 3 jour. L'éviction de ma collectivité doit être dans ce cas de 3 jours. La conduite pour des cas groupés y est décrite. Ce rapport colle parfaitement aux recommandations émises dans le calendrier vaccinal de cette année et permet de répondre à la question qu'on se pose souvent: le patient est-il protégé? (bien que ce ne soit pas du 100% non plus...)


Petit tour sur la coqueluche dans le BMJ également qui fait une revue sur cette infection. Le bénéfice du traitement dans les 21 jours et surtout de limiter la transmission, mais la tout peut tout de même durer pendant 3 mois. Pendant la grossesse, les auteurs recommandent une vaccination au 2ème ou 3ème trimestre, mais ce n'est toujours pas recommandé de la sorte en France....

Devant l'augmentation du nombre de cas de coqueluche chez l'enfant aux Etats Unis, les auteurs de cet article se sont posé des questions sur l'efficacité des vaccins contenant une valence quadrivalents avec valence coqueluche acellulaire. L'étude retrouve une efficacité du vaccin de 73% l'année de la vaccination, qui chute après 2-4 ans à 34%! Voilà de quoi rappeler l'importance de cette vaccination chez l'enfant la 1ère année de vie, mais également que cette vaccination est trop imparfaite pour exclure un diagnostic devant une clinique évocatrice. 

Quelques statistiques sur la coqueluche que j'ai trouvé intéressantes. L'étude incluait des enfants de 5 à 15 ans vaccinés à 94 % contre la coqueluche ayant une toux persistante, et montre qu'environ 20% de ces enfants avaient eu une coqueluche récemment! Cet article, analysé par minerva ne doit pas remettre en cause le calendrier vaccinal actuel et a permis de me faire découvrir qu'en Belgique, la vaccination contre la coqueluche se faisait pendant la grossesse (entre 24 et 32SA)!


Grippe

1/ Recommandations
2018: Le HCSP a également republié un avis sur l'utilisation des antiviraux (inhibiteurs de la neuraminidase) en cas de grippe saisonnière. Pas de modification, avec toujours la recommandations d'utilisation des antiviraux chez les femmes enceintes, les enfants et les patients avec une grippe grave d'emblée. Cependant, il y a un paragraphe sur la médecine générale: "les INA ont une place limitée en médecine générale en raison du délai tardif de prise en charge des patients. En effet un quart des patients de cette étude, principalement des sujets âgés, consultent après 48 h du début des symptômes" Mais ça se serait pas extrapolable en France parce qu'on a un système de santé différent. Je suis pas sur de voir mes patients grippés moins de 48h après le début des symptômes (même si j'ai pas un délai de consultation long) pour justifier d'un traitement aux bénéfices incertains...(pour mémoire, l'avis cite quand même 2 méta analyses qui ne retrouvent qu'un diminution de 1 jour des symptômes, pas de diminution des complications, mais peut être un peu moins de pneumonies et d'hospitalisations mais pas sur des patients consultant en médecine de ville)

2015: Le HCSP a publié ses recommandations sur la prévention et le traitement de la grippe saisonnière. Il recommande l'utilisation curative d'anti-viraux chez les femmes enceintes, patients obèses, jeunes enfants et patients éligibles à la vaccination en cas de symptômes. Le traitement est aussi recommandé de façon préventive (demi-dose) chez ces patients, en cas de contact de moins de 48h avec une personne infectée, et de façon préemptive (pleine dose) en post exposition chez les patients à haut risque de décompensation de pathologie sous-jacente. Un traitement au cas par cas peut être entrepris pour les patients de plus de 65 ans. Reste à savoir si le traitement est vraiment efficace dans ces indications, les décisions présentes dans l'avis étant peu documentées...C'est moi, où ça ne colle pas vraiment aux vraies pratiques de ville?

2015: Enfin, alors que le vaccin anti-grippal a une efficacité particulièrement faible cette année, la direction générale de la santé recommande l'utilisation des traitements anti-viraux chez les personnes vulnérables (de plus de 85 ans, en gros, chez qui la mortalité est augmentée). Une méta-analyse publiée dans le lancet. Elle retrouvait une diminution de la durée des symptômes de  24 heures par rapport au placebo. Je lis bien une diminution de 40% des hospitalisations et des complications, mais j'aurai aimé avoir accès à l'article pour voir les chiffres absolus de survenue de ces évènements. Les effets indésirables: 10 % de nausées et vomissements chez les patients traités par oseltamivir. Bref, on n'en attendais pas moins d'une méta-analyse des essais menés par le vendeur du médicament.

2/ Autres articles 
Dans ce contexte, l'INPES a publié sa fiche de conseil, rappelant l'imporance du lavage de main pendant au moins 30 secondes. Elle répond également à quelques questions que tout le monde se pose sur la durée de survie du virus dans différents milieux:



Parlons des traitements de la grippe! Cet essai contrôlé randomisé en soins primaires a évalué l'oseltamivir dans les syndromes grippaux. Plus de 3000 patients recrutés dans 15 pays européens ont été étudiés, et les auteurs retrouvent que le traitement anti-grippal permet de réduire la durée des symptômes de 1 jour en moyenne, et jusqu'à 3 jours chez les plus de 65 ans, au prix d'une augmentation des nausées et vomissements. Il est intéressant de voir le graphique de durée de syndromes grippaux selon l'âge et les co-morbidités (cf après). On voit aussi qu'il n'y a pas de différence d'efficacité entre les grippes prouvées et les syndromes grippaux non liés à Influenza, ni de différence dans les hospitalisations (bien qu'il soit très dommage de ne pas avoir l'analyse du sous groupe >65 ans ou comorbidité sur les hospitalisations). Bref, un bénéfice faible qui semble tout à fait justifier de ne pas l'utiliser ce traitement en ville, bien que les auteurs concluent à l'efficacité du traitement. 




La Cochrane a étudié l'impact des corticoïdes oraux dans la prise en charge de la grippe. Les auteurs ont retrouvé qu'il n'y avait pas de bénéfice, avec un doute sur une majoration des complications. Donc, à éviter.

Un essai contrôle randomisé a étudié l'impact du paracetamol dans la grippe. L'étude retrouve que, par rapport au placebo, le paracetamol n'améliore pas la virémie, la température, la durée et l'ensemble des symptômes. Prescrire dirait: "en rester au placebo". Le principal bémol à cette étude, c'est son nombre de patients: une quarantaine de patients, c'est très peu pour tirer des conclusions. L'effectif est probablement insuffisant pour conclure à l'inefficacité du paracetamol.

Puis qu'on est dans les traitements classiquement dit "inutiles" dans les infections virales, la Cochrane a étudié l'utilité des anti-histaminiques dans les infections respiratoires hautes à rhinovirus, c'est à dire, dans le rhume. Et bien, ils étaient efficaces, soulageant les symptômes à J1 et J2. Par contre, aucune différence n'était montrée après cette date. Ces traitement soulageaient "l'ensemble des symptomes" mais sans améliorer "l'obstruction nasale, la rhinorrhée et les éternuements". C'est à se demander sur quoi ils agissaient... Concernant les effets indésirables, la somnolence était plus élevée sous traitement mais de façon non significative. 


Endocardites

Le JAMA a publié un article concernant la prise en charge des bactériémies à staphylocoques doré. Outre la prise en charge diagnostic, il faut surtout noter l'importance de la recherche d'endocardite par échographie trans-oesophagienne systématique sauf si bas risque (hémoccultures négatives 4 jours après un résultat positif, pas de dispositif intracardiaque, infection à staph nosocomial, pas de localisation secondaire, pas de signe clinique d'endocardite et patient non dialysé) auquel cas, une échographie trans-thoracique est suffisante.


Infections hépato-digestives

Voir aussi la section Helicobacter

VHC - Hépatite C

1/ Recommandations
2020: L'USPSTF a publié des recommandations sur le dépistage de l'hépatite C. L'agence américaine recommande un dépistage systématique chez les patients de 18 à 79 ans compte tenu du bénéfice du traitement qui peut être instauré chez tous les patients. En France, le dépistage n'était pas recommandé systématiquement, mais seulement en cas de facteurs de risque, mais ça pourrait aussi évoluer de la même façon. (je remets les recos HAS sur le traitement ici)

2019: La HAS a publié une fiche pratique de prise en charge simplifiée pour permettre la prescription de traitements antiviraux contre l'hépatite C par n'importe quel médecin. Je trouve la fiche plutôt très bien, claire, précise dans la démarche à avoir depuis le diagnostic. Le bilan initial en cas de sérologie positive comprend: 
  • recherche d'ARN VHC, NFS-plaquettes, glycémie à jeun, ASAT, ALAT, GGT, bilirubine, créatinine et sérologie VHB et VIH si non fait. Un test de recherche de fibrose est à effectuer (fibrotest ou fibromètre qui se font sur test sanguin, ou fibroscan) pour rechercher une maladie hépatique sévère.
La prise en charge peut se faire sans avis spécialisé si le patient n'a pas de coinfection VHB/VIH, pas d'insuffisance rénale sévère, pas de comorbidité mal contrôlée (diabète, obésité, dépendance alcoolique).

2016: Cette actualité concerne les infections à VHC dont les recommandations de prise en charge ont été publiées par la société française d'hépatologie. Du point de vue du généraliste, il faut retenir que le traitement est recommandé pour TOUTE HEPATITE C, mais que la priorité va aux patients avec fibrose. Donc avant d'adresser au spécialiste, le bilan initial peut comporter la recherche des diagnostiques différentiels et les co-infections: alcool, syndrome métabolique (dyslipidémie et diabète), hépatite B, VIH, hémochromatose, hépatites auto-immunes et maladies cholestatiques chroniques. Le reste du bilan comprend le génotypage et la charge virale C qu'il n'est pas nécessaire de surveiller en l'absence de traitement. Enfin, l'évaluation de la fibrose se fait par moyen non invasif, la biopsie n'étant pas nécessaire dans la grande majorité des cas.

2015: Les TROD (test rapide d'orientation diagnostique) pour dépister l'hépatite C sont en vogue à la HAS, notamment pour toucher les personnes éloignées des structures de soins et les personnes précaires. Donc un bon point pour le dépistage, mais ces TROD doivent toujours être confirmé par un test ELISA en cas de positivité. 

2/ Traitements
Après recherche d’interactions sur https://www.hep-druginteractions.org/, Epclusa® (sofosbuvir/velpatasvir) 1cp/j pendant 12 semaines (coût total: 24897 euros) ou Maviret® (glécaprévir/pibrentasvir) 3 cp en 1 prise/j pendant 8 semaines (coût total: 28845 euros) peuvent être prescrits. Un ARN VHC négatif à 12 de l'arrêt du traitement signe la guérison. J'en étais resté au sofosbuvir comme molécule de référence (et là, c'est plus simple et moins cher) mais si quelqu'un a connaissance de nouvelles études, je serai preneur! 

Je posais la question la semaine dernière, après les recos HAS sur le traitement du virus de l'hépatite C, du traitement à privilégier. Le JAMA vient de me répondre: le traitement par sofosbuvir/velpatasvir est responsable de 22% de céphalées contre 13% pour le glécaprévir/pibrentasvir, sans différences sur l'asthénie et les nausées, mais ils n'y a pas eu de comparaison directe. Les autres différences concernent les patients avec cirrhose, donc ne sont pas à prendre en compte pour les soins premiers. Le risque de céphalées est donc a mettre en balance avec le nombre de prise pour décider avec le patient du traitement qui sera le mieux pris.


VHB - Hépatite B

L'USPSTF recommande un dépistage du VHB par sérologie chez les patients asymptomatiques avec facteur de risque de VHB même s'ils sont vaccinés. Les facteurs de risque en question sont: les patients nés en Afrique, Asie, Amérique du sud, les patients infectés par le VIH, les patients utilisateurs de drogues intraveineuses, les patients HSH, et ceux vivant avec des patients infectés par le VHB. Le dépistage est à effectuer périodiquement tant que le facteur de risque persiste.



Autres infections digestives

1/ Recommandations 
2020: Des recommandations américaines concernant le Clostridium Difficile ont été mis à jour. Le traitement par 125g de vancomycine per os pendant 10 jours (en France: rétrocédable par les pharmacies hospitalières) est le traitement de 1ère intention, tout comme la flidaxomicine (DIFICLIR*, à prescription initiale hospitalière). Le metronidazole est un traitement alternatif en cas de non disponibilité des 2 autres traitements.

2019: La société américaine de gastroentérologie a publié des recommandations sur la diarrhée infectieuse. Il y a très peu d'intérêt aux coprocultures en dehors des diarrhées fébriles glairo-sanglantes ou persistant après 14 jours en retour de voyage, et les antibiotiques ne sont généralement pas nécessaires même dans les diarrhées glairo-sanglantes infectieuses en dehors de la présence d'un sepsis. Les probiotiques, qui n'étaient pas recommandés auparavant peuvent être utilisés pour réduire les symptômes de 24 heures malgré un faible disque d'infection lié à ces probiotiques.

2/ Traitements
Les probiotiques :  D'une part, parce qu'ils sont inefficace dans la gastroentérite aigue, d'après un essai contrôlé randomisé du NEJM ayant inclus plus de 800 enfants âgés de 3 mois à 4 ans.



Infections urinaires

1/ Recommandations
2018: Dans la newsletter de la société d'infectiologie, on peut voir de petites modifications par rapport aux recommandations habituelle sur les infections urinaires, ce sont des recommandations de 2018 :
  • dans la cystite aiguë simple et à risque de complication, les fluoroquinolones ont été (logiquement) supprimées , et ne doivent donc plus être prescrites dans cette indication
  • le traitement de la cystite simple: fosfomycine 3g dose unique ou pevmecilinam (pas non plus de nitrofurantoine dans cette indication)
  • dans la cystite à risque de complication (>4/an): soit nitrofurantoïne, soit fosfomycine 3g à J1-J3-J5, et après antibiogramme, peu de changement si ce n'est que le co-trimoxazole est retiré pour laissé sa place au triméthoprime seul (en 5ème ligne, 5 jours seulement contre 7 jours pour les autres traitements)
  • dans les cystites à répétition: le traitement de fond est à proposé dès 1 épisode par mois, avec un traitement par trimethoprime 150 quotidien ou fosfomycine 3g/semaine
  • dans la pyélonéphrite et infection urinaire masculine: pas d'ofloxacine en probabiliste, seulement ciprofloxacine et levofloxacine (ce qui est justifié par des résistances < 10% contre >10% pour l'ofloxacine, bien que la cipro soir active sur le pseudomonas et qu'on préfèrerai la garder en réserve... il faut probablement mieux opter pour la levofloxacine )
2016: La HAS et la SPILF ont mis à disposition des fiches sur les antibiothérapies concernant els infections respiratoires hautes et infections urinaires (je n'ai rien trouvé de neuf dans le contenu) 

2015: La SPILF a fait deux mises à jour à propos de la prise en charge des infections urinaires. La première porte sur la place du trimétoprime (Delprim 300mg/j) car le taux de résistance au trimetoprime-sulfametoxazole (Bactrim) est identique, et donc le double antibiotique n'est pas indispensable et permettrai de diminuer les effets indésirables. Le Delprim vient donc remplacer préférentiellement le Bactrim dans les cystites à risque de complication et en prévention des cystites post-coitales. 

2015: La seconde porte sur les infections urinaires pendant le grossesse. La BU suffit au dépistage des colonisations mais un ECBU d'emblée est recommandé en cas de cystites à répétition, diabète et uropathie. Le traitement est alors adapté en privilégiant l'amoxicilline pour une durée de 7jours, suivi d'un ECBU de contrôle à 8-10 jours puis mensuellement! En cas de cystite gravidique, l'antibiothérapie doit être immédiate puis adaptée à l'antibiogramme en privilégiant la fosfomycine. Pour la pyélonéphrite gravidique, une hospitalisation initiale est recommandée.

2014: La grande nouveauté de la semaine, c'est surtout la sortie des nouvelles recommandations de prise en charge des infections urinaires par la SPILF! Voilà près de deux ans que les initiés les attendaient. Qu'est ce qui change pour un médecin généraliste? Pas grand chose en fait. Le terme de "compliqué" a été à juste titre remplacé par "à risque de complication", comporte désormais les patients de plus de 65 ans "fragiles" ou de plus de 75 ans,et ne comporte pas le diabète. Pour rester dans la ligne de conduite "IL FAUT ÉPARGNER LES FLUOROQUINOLONES", le traitement de 2ème intention de la cystite est le pivmecillinam (Selexid) 400mg matin et soir pendant 5 jours. On ressort un vieil antibiotique qui avait été déremboursé, mais son efficacité notamment sur les E.coli à bétalactamase à spectre élargi a fait qu'il est désormais re-remboursé. Enfin, la place de la BU pour les hommes et les femmes est renforcée, et les ECBUs de contrôle pour des infections non compliquées (non hospitalisées pour simplifier) ne sont pas nécessaire.

2014: Pour commencer, et avec un peu de retard, j'avais zappé les recommandations de prise en charge des infections urinaires chez l'enfant . Les deux grandes nouveautés sont d'une part, un traitement oral des pyélonéphrites par céfixime 4mg/kg toutes les 12 heures pour 10 jours en l'absence de facteurs de risque de complications (>3 mois, fièvre d’installation récente, état général conservé, pas d’antécédents d’infection urinaire, ou d’uropathie, ou d’antibiothérapie récente), et d'autre part la place de la bandelette urinaire dès l'âge de UN mois!

2/ Traitements
On dit souvent qu'il faut boire pour éviter les infections urinaires, mais les études là dessus sont très très minces. Le Jama Internal Medicine a quand même publié un essai randomisé incluant des femmes avec cystites récidivantes en préménopause et buvant moins d'1,5L par jour. Le bras intervention consistait à augmenter les boissons jusqu'à au moins 1,5L, et le bras contrôle devait poursuivre ses habitudes. Les auteurs mettent en évidence qu'il y avait moins d'infections urinaires chez les femmes buvant plus d'1,5L (1,7/an vs 3,2/an). Malheureusement, on a pas d'information sur les éventuels effets indésirables de cette hydratation.

Un article du BJGP a étudié les antibiotiques cout-efficaces dans la cystite aigüe non compliquée. Les auteurs retrouvent que le trimetoprime est le plus "cout-efficace" si le taux de résistance est < 30%, entre 30% et 35% la fosfomycine est à privilégier et au delà de 35% la fosfomycine et la nitrofurantoïne sont à égalité. La résistance au Royaume Uni serait proche de 50%. Mais qu'en est il en France? D'après la SPILF, le taux de résistance des E.Coli au trimetroprime serait proche de celui du co-trimoxazole (triméthoprime-sulfaméthoxazol) et serait donc proche de 27%. Il faudrait donc privilégier le trimetoprime qui n'est qu'en 4ème intention et seulement après obtention d'un antibiogramme. (Il est aussi recommandé en 1ère intention à la dose de 100mg/j dans les cystites récidivantes, avant la fosfomycine et le co-trimoxazole, mais cette posologie n'est pas disponible en France...) 

Un essai contrôlé randomisé du JAMA a testé la fosfomycine dose unique versus nitrofurantoïne pendant 5 jours dans les cystites aiguës de la femme, en traitement de 1ère intention. Les auteurs retrouvent une amélioration du critère de jugement principal (disparition totale des symptômes à 28 jours) supérieure chez les patientes traitées par nitrofurantoïne (70% vs 58%). Ce qui est étonnant, c'est que les bactéries résistantes à la nitrofurantoïne étaient plus nombreuses que celles résistantes à la fosfomycine (15% vs 4%!). Il y n'y avait pas significativement plus d'effet indésirable sous nitrofurantoïne. J'ai donc été voir le prix de la fosfomycine: 5€ environ, contre moins de 3,5€ pour la nitrofurantoïne (si elle était vendue en conditionnement adapté, parce que c'est 2,46€ les 21 gélules, or il en faut 30, ce qui ramène à 2 boites donc 5€ également. En tous cas, la nitrofurantoïne n'est pas plus chère que la fosfomycine). Il faudrait aussi prendre en compte l'observance en vie réelle (une dose unique c'est plus simple à prendre) et le risque de résistance pour des usage répétés (on sais que la nitrofurantoine est particulièrement toxique, notamment sur le plan pulmonaire, en traitement chronique). Des nouvelles recos sont en préparation, que vont elles nous réserver?

Je dirais: "ils ont osé!" Le BMJ publie un essai contrôlé randomisant ibuprofène pendant 3 jours versus fosfomycine dose unique (et les placebo qui conviennent dans chaque groupe) dans les cystites aiguës. Les patientes traitées par ibuprofène avaient un fardeau de la maladie et des symptômes prolongés par rapport à celles traitées par fosfomycine (5.6 jours vs 4.6 jours). Il y avait plus de femmes dans le 1er groupe a avoir des antibiotiques non prévus par la randomisation (mais ça n'a pas beaucoup de sens comme objectif je trouve vu qu'au final la consommation d'antibio est forcément largement moindre: 100% des femmes du groupe fosfomycine ont un antibio versus 35% dans le groupe ibuprofène...) Plus intéressant et contrairement à ce que dit l'abstract, il n'y avait pas significativement plus de pyélonéphrites dans le groupe ibuprofène, mais leur survenue était rare (2% vs 0.4% ; p =0.12). Tout ça pour dire, que le traitement de la cystite aigüe est essentiellement symptomatique, et que les traitements antalgiques type AINS qui pourraient être donnés pour soulager le temps "que l'antibio fasse effet" ne marchent pas mieux que l'antibiotique lui même. 

Il y a quelques temps, un article de puissance modérée avait testé ibuprofène versus fosfomycine dans la cystite (j'en avais parlé ici). Sauf que cette fois ci, des auteurs ont randomisé les patients entre diclofenac (soit un AINS à doses anti-inflammatoire, ce qui n'était pas le cas de l'ibuprofène dans l'article précédent) ou norfloxacine . Le critère de jugement était la disparition des symptômes à J3 (date à laquelle, toutes les femmes avaient un sachet de monuril proposé en "si besoin"). A J3, 54% des patients sous AINS n'avaient plus de symptômes contre 80% dans le groupe norfloxacine, et il y avait significativement plus de pyélonéphrites chez les patientes traitées par AINS (NNH=20). Bref, pas d'AINS dans les infections urinaires! Après on pourrait toujours discuter de la pertinence de cet antibiotique en première intention...

Voici un 3ème article, celui ci de Plos medicine, évaluant un antibiotique versus AINS dans la cystite (numéro 1 et numéro 2). Cette étude nordique en soins primaire a randomisé des patients entre pevmecilinam ( 200x3 fois par jour pendant 3 jours et non 400x2 pendant 5 comme c'est recommandé chez nous) et ibuprofène dans une étude de non infériorité. A J4, 73% des patients sous antibiotiques se sentait guéris contre 35 dans le groupe AINS. Par ailleurs il y a eu des pyélonéphrites dans le groupe AINS et aucune sous antibiotiques (NNH des AINS= 26). Notons quand même qu'à 14 jours, 74% des patients sous AINS était asymptomatiques (et 94%, certes, sous antibio), donc je regrette une fois de plus l'absence de groupe placebo pour comparer à l'histoire naturelle de la cystite, et savoir si c'est bien l'AINS qui favorise la pyélonéphrite et non l'absence d'antibiotique.

Un article aborde les traitements non antibiotiques dans la prévention des infections urinaires. Les moyens avec une faible efficacité dans des essais contrôlé randomisés versus placebo sont les œstrogènes vaginaux, la médecine chinoise, la. méthénamine dont une revue Cochrane avait déjà montré les bénéfices. Les probiotiques et la canneberge ne montrait pas de bénéfice significatif. 

Un article du BMJ pose la question du traitement différé des infections urinaires (IU) chez les sujets âgés. Étant données que les cystites de la femme de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans avec facteurs de fragilité sont à risque de complication et que les infections masculines peu symptomatiques sont normalement à traiter uniquement après antibiogramme d'après la SPILF, la question semble bien justifiée. A partir d'une base de données de médecine générale monstrueuse ( 7% des MG britanniques y participent), les auteurs ont comparés les patients avec une IU basse traitée immédiatement, de façon différée ou non traitée (NB: chez les britanniques, on considère que l'infection urinaire basse des hommes existe). Après exclusion des bactériuries asymptomatiques et infections urinaires compliquées, on voit que les patients de ces 2 dernières classes étaient significativement plus âgés et avaient plus de comorbidités. Les auteurs retrouvent qu'il y a une augmentation des septicémies et de la mortalité chez les patients avec un traitement différé ou non traités (NNH pour septicémie respectivement 51 et 37). Faudrait il donc traiter tout le monde d'emblée? Il est quand même possible, dans cette étude rétrospective, que les patients qui ont une prescription différés soient bien plus fragiles et à risque de complication que les autres et qu'une prescription immédiate ait un impact modéré (d'autant plus que c'est le bactrim qui est prescrit en première intention et que les résistances sont supérieures à 30%). Tout ça pour dire qu'il serait intéressant de se poser la question: différer pour limiter l'antibiorésistance ou traiter d'emblée après prélèvement de l'ECBU chez les patients fragiles?

Pour commencer par de la pédiatrie, car, les pédiatres étant en vacances, il n'est pas rare de voir des enfants venir au cabinet du médecin généraliste. Une revue Cochrane montre que le traitement des infections urinaires de l'enfant, classiquement débuté par un traitement intraveineux et complété par un relais oral, n'est pas plus efficace qu'un traitement complet par voie orale. Ce qui peut grandement simplifier la prise en charge.

Donc, en admettant que la grossesse se passe bien, et que le petit enfant qui soit né ait un reflux vésico urétral et que vous soyez tenté d'introduire un traitement de fond, il aurait, certes une diminution du nombre de récurrences d'infections de 50%, mais sans que cela ne réduise le nombre de cicatrices rénales (qui est la principale chose qu'on veut éviter), et ça lui permettrait d'avoir 63% de bactéries résistantes au lieu de  19%. Bref, un article de plus qui ne plaide pas en faveur des traitements prophylactiques systématiques...

Un sujet qui me tient à cœur concerne les infections urinaires. Je découvre qu'aux États Unis, le traitement de la cystite aiguë conserve le co-trimoxazole en traitement de première intention, ce qui n'est plus le cas en France à cause des résistances croissants. Concernant le co-trimoxazole, chez les patients sous bloqueurs du système rénine angiotensine, le risque d'hyperkaliémie est majoré, ce qui peut entrainer un sur-risque de mort subite par rapport aux autres traitements. 

Une étude transversale portant sur les infections urinaires en ambulatoire a retrouvé que les résistances E. Coli au bactrim atteignaient 25% des infections, 17% pour l'ofloxacine et seulement 1% pour la fosfomycine. Bien que il ne soit pas possible de différencier les ECBU qui étaient effectués pour des cystites ou pour des pyélonéphrites, la fosfomycine reste l'antibiotique à privilégier compte tenu de son faible taux de résistance. 

3/ Autres articles

Le BMJ a publié une revue sur la prise en charge des infections urinaire en consultation. Les auteurs considèrent qu'une prescription différée d'antibiotiques peut être une option dans le cadre d'une décision partagée, compte tenu de l'évolution potentiellement favorable en 7-10 jours sans antibiotiques. Les auteurs confirment que la bandelette urinaire (BU) n'est pas forcément utile en présence de 2 ou 3 symptômes évocateurs parmi dysurie, nycturie, urines troubles/hématurie (VPP 81% VPN 57%). Chaque signe pris individuellement a un rapport de vraisemblance plus faible, entre 1 et 2 ce qui est donc peu pertinent et confirme l'importance de réaliser une BU devant un symptôme isolé. Le prurit vaginal et la leucorrhée ont des rapports de vraisemblance modérés de 0.2 et 0.3 respectivement et diminuent donc la probabilité d'une infection urinaire de façon cliniquement intéressante. Les douleurs lombaires, la fièvre, les frissons et les vomissements sont en faveur d'une pyélonéphrite. Pour le traitement antibiotique, se référer aux recommandations nationales!
 
Un article du BJGP s'est intéressé à l'évolution naturelle des infections urinaires non compliquées de la femme en l'absence d'antibiothérapie grâce à une revue systématique. Environ 40% des patientes sont asymptomatiques 9 jours après le début des symptômes. Cependant, à 6 semaines, ce taux n'augmente qu'a environ 50%. Chez ces patientes non traitées pendant 6 semaines, il n'y a pas eu d'évolution vers une complication telle qu'une pyélonéphrite. Ainsi, on peut retenir qu'un traitement sera "indispensable" pour soulager les patientes consultant pour des symptômes de plus de 10 jours, mais traiter le plutôt possible c'est quand même bien mieux!
 
D'un autre côté, une étude s'est également intéressé aux ECBU de femmes avec des symptômes urinaires. Ils ont recherché la présence d'E. Coli par culture et par PCR dans les ECBU et ont retrouvés une culture positive dans 80% des échantillons et une PCR positive dans 95% des échantillons. Ainsi, cette étude est en faveur d'un traitement des infections urinaires sur la clinique plutôt que de se fier aux examens complémentaires.

Parlons infections urinaires de façon contradictoire. D'abord, un article ayant étudié les ECBU avec des résultats négatifs en laboratoires de ville. Les auteurs ont retrouvé que près de 33% des ECBU négatifs prescrits par des médecins généralistes ne relevaient pas d'une indication à faire un ECBU d'après les recommandations de la SPILF alors qu'une BU aurait permis de limiter les examens et les dépenses inutiles. En extrapolant les résultats de leur étude, les auteurs concluent qu'il serait possible d'économiser près de 10 millions d'euros si des BU étaient fournies aux médecins généralistes gratuitement pour inciter à les utiliser. 


Infections génitales de la femme

1/ Recommandations
2020: L'USPSTF (équivalent américain de la HAS) a publié des recommandations contre le dépistage systématique des vaginoses bactériennes asymptomatique durant la grossesse chez les femmes sans risque élevé d'accouchement prématuré. C'est essentiellement lié au fait que les traitements n'aient pas démontré de réduction de la prématurité ou des petits poids de naissance bien que ces infections soient des facteurs de risque. Je ne trouve pas que ce soit très clair sur ce qu'ils recherchent comme vaginoses, et notamment s'ils incluent les recherches de portage de streptocoque B recommandées en France, mais j'ai l’impression qu'ils considèrent aussi que ce n'est pas utile d'après la bibliographie qu'ils ont faite.

2018: La reco du CNGOF concerne les infections génitales hautes. En cas de suspicion clinique, une NFS, CRP et échographie pelvienne sont recommandées en plus des prélèvements vaginaux avec recherche de chlamydia et gonocoque par amplification des acides nucléiques (TAAN). Le traitement des infections non sévères repose sur 10 jours d'antibiothérapie: ceftriaxone 1g dose unique, doxycycline 100x2/j et metronidazole 500x2/j. Le retrait de DIU n'est pas systématique pour les infections non compliquées.

Le BMJ aborde les candidoses vulvo-vaginales récurrentes définies par 4 épisodes en 12 mois (dont 2 confirmées par prélèvement). Il faut rechercher les facteurs favorisants: antibiotiques, oestrogènes, THM, diabètes, vêtements, douches vaginales et protèges-slip quotidiens. L'examen clinique est indispensable et permet de faire la différence entre candidose, lichen scléreux, vulvodynie, dermatite de contact et eczéma (lichen simplex). Le prélèvement vaginal est nécessaire pour rechercher à les fois les causes fongiques et les causes bactériennes (incluant les IST). Une glycémie à jeun peut aussi être demandée dans ce contexte. En cas de Candida, un traitement par fluconazole 150mg tous les 3 jours pendant 6 jours (3 doses) suivi de 1 dose par semaine toutes les semaines est proposé. En cas d'atteinte par un non-candida, des ovules à la nystatine 100000UI sont recommandés 14 nuits consécutives par mois pendant 6 mois. Il n'est pas nécessaire de dépister les partenaires, ni d'utiliser des probiotiques, mais de la cetirizine peut être utile en cas de prurit important.


Candidose
Lichen scléreux
Vulvodynie
Dermatite de contact
Lichen simplex
Erythème
+
+
+/−
+
+/−
Fissure
+/−
+/−
+/−
+/−
Exsudat
+
+/−
Œdème
+/−
+/−
+/−
Autre
Lésions satellites
Pâleur, atrophie
Écouvillonnage douloureux
exsudat
Lichénifi-cation



Infections sexuellement transmissibles

1/ Recommandations 
2019: Le Centre fédéral d’Expertise des Soins de santé (organisme de recommandation belge) a publié des recommandations sur la prise en charge des infections sexuellement transmissibles. Dans les recos un peu inhabituelles, on trouve une recherche de chlamydia chez toutes les femmes enceintes de moins de 30 ans ou avec facteurs de risque, ainsi que pour les patients se rendant en Asie du Sud Est et en Extrême Orient. Le traitement recommandé dans la gonorrhée est à débuter sans attendre les résultats des prélèvements et comprend la ceftriaxone 500 IM en dose unique associée à 2g d'azithromycine. Le contrôle systématique après traitement n'est pas recommandé. Il y aussi des recos sur la syphilis qui ne montrent pas de grandes nouveautés. Il est impressionnant de voir qu'il n'y a quasiment pas de recommandations de fort niveau de preuve même pour les recommandations de grade élevé.

2018: On peut continuer avec un site belge édité par le Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé (KCE), que l'on pourrait nommer "ISTclic". Il a l'air assez pratique, abordant aussi bien la prévention, que le dépistage et le traitement.

2015: La HAS a mis à jour les recommandations de prise en charge des urétrites et cervicites non compliquées. La fiche mémo est courte, mais j'avoue ne pas repérer les "nouveautés" de prise en charge... Toute suspicion d'infection à clamydia ou gonocoque doit être complétée d'un examen microbiologique (mais en pratique, le patient arrive toujours le soir à 19h ou le samedi à midi en se tordant de douleur...). La recommandation rappelle l'importance d'essayer d'avoir une culture avec un antibiogramme et que le traitement de première intention du gonocoque est la cerftriaxone. En cas de symptomes persistant à J21 et une culture négative, il faut penser à rechercher un mycoplasme. Enfin, la HAS insiste sur l'exploration du contexte de survenue, la recherche de conduites à risque et le dépistage des partenaires.

2014: Le CDC (centre de prévention et de surveillance des maladies américain) se prononce en faveur de la circoncision en prévention des IST et insiste sur les fait que les patients soient informés de son intérêt dès l'adolescence. Cela ne concernerait que les hétérosexuels, les études étant divergentes pour les homosexuels. La société pédiatrique s'était déjà prononcé en faveur, en souhaitant informer les parents de nouveaux nés. Il faut noter que seul les américains ont adopté cette position. 

VIH

1/ Recommandations

2020: Des recommandations sur le traitement du VIH ont été publiées:

Le dépistage est recommandé tous les 3 mois en cas de facteurs de risque en cours. Le traitement post exposition est recommandé jusqu'à 72h. Il est toujours recommandé de traiter le plus tôt possible en cas de charge virale détectable. 

La principale nouveauté est le traitement de 1ère intention qui est une trithérapie avec 2INTI et un anti-intégrase (type emtricitabine, tenofovir, dolutegravir) voire une bithérapie (dolutegravir, lamivudine) si les CD4 sont > 200/mm3 et la charge virale inférieure à 500 000 copies/ml en l'absence de coinfections et après vérification de la sensibilité.

Concernant la PrEP, emtricitabine+tenofovir (truvada*), 1 cp par jour est recommandé avec un schéma continu ou à la demande (2-1-1: 2 cp le jour du rapport, puis 1 le lendemain et 1 le surlendemain. S’il y a des rapports plusieurs jours de suite, la dose de 1 cp/jour est maintenue jusqu'à 48h après le dernier rapport). Le bilan pré-traitement comporte une créatininémie et des sérologies VIH, VHB,VHC,VHA, syphilis et une recherche de chlamydia et gonocoque (pharynx, anus et uro-génital). A 1 mois il faut contrôler la sérologie VIH, puis tous les 3 mois un test de grossesse, la sérologie VIH, syphilis, VHC, recherche de chlamydia et gonocoque et créatininémie (à 3 mois puis annuellement). 


2019: L'USPSTF (équivalent américain de la HAS) a publié des recommandations sur le dépistage du VIH, et recommande, comme en France, un dépistage chez tous les patients de 15 à 65 ans, à répéter après chaque survenue d'une prise de risque. Ils recommandent également la PrEP (emtricitabine+tenofovir en 1 prise par jour) chez les patients HSH ayant des rapports non protégés et chez les patients HSH ou hétérosexuels dont le partenaire a une infection sexuellement transmissible dans les 6 mois, ou dont le statut VIH est inconnu ou en cas de statut VIH séro-discordant dans le couple.

2019 : La HAS a publié une fiche sur le dépistage du VIH en France. La recommandation d'une sérologie VIH dans la vie de tout patient entre 15 et 70 ans est remis en place (notamment pour les régions Ile de France, PACA et départements Français d'Amérique). Les hommes ayant des rapports avec des hommes devraient être dépistés tous les 3 mois, les usagers de drogues intraveineuse une fois par an, tout comme les patients originaires de zones de forte prévalence (Afrique et caraïbes). Ces recommandations "globales" sont certainement à adapter selon le patient parce que leur formulation me semble un peu rétrograde...

2019: Après les recommandations américaines sur la PrEP de la semaine dernière, la HAS produit également une fiche de bon usage de ce traitement. Bien que la prescription initiale soit réservée aux spécialistes, on peut quand même proposer et adresser les patients suivants: HSH avec 2 partenaires sans préservatifs dans les 6 mois, HSH avec antécédent d'infection sexuellement transmissible dans les 12 derniers mois, HSH ayant eu recours à un traitement post-exposition dans les 12 mois, HSH utilisant des drogues durant les rapports. Elle peut être proposée également pour les travailleurs du sexe, les usagers de drogues injectables partageant des seringues et les personnes ayant une vulnérabilité pouvant exposer à des rapports à haut risque de transmission par le VIH (c'est assez flou, cette dernière catégorie). La HAS confirme les 2 schémas possibles: 1 cp par jour en prise continue ou en prise séquentielle (entre 24h et 2h avant le rapport puis 24h après et encore 24h après). 

2019: Un arrêté a fixé les modalités de suivi des patients ayant un accident professionnel exposant à un risque de contamination par le VIH. Il est nécessaire d'effectuer une première sérologie VIH avant J8, la 2ème à 6 semaines de l'exposition, et enfin, en cas de prescription d'un traitement anti-rétroviral post-exposition, une 3ème sérologie à 12 semaines de l'exposition.

2018: La HAS a publié un document à destination des médecins généralistes pour aider à la prise en charge des patients infectés par le VIH. C'est assez complet, un peu dur à utiliser en consultation peut être. Mais pour cela, il y a VIHclic !

2017: Des recommandations pour la prise en charge VIH "rapport Morlat 2017" ont été publiées. Le point pouvant intéresser la plupart des généralistes concernent la mise en place d'un traitement post exposition. Le délai pour la mise en place reste à 48h maximum, alors que les recos américaines proposaient 72h . Pour les autres points, je vous laisse lire, c'est un peu spécifique quand même.

2016: Cela concerne pas la majorité des généralistes, mais comme je m'intéresse au VIH, je signalerai les recommandations de la société américaine des antirétroviraux. Quelques points sont particulièrement intéressants. D'abord, l'indication à un traitement post exposition jusqu'à 72 heures et non 48 heures. Ensuite, les anti-intégrases associés à 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) deviennent le traitement de première intention (l'association 2INTI+INNTI et 2INTI+inhibiteur de protéase sont les alternatives)

2015: Le VIH est selon l'OMS, la 2ème cause de mortalité chez l'adolescent après les accidents de la route et avant les suicides. Dans ce contexte, les auto-test VIH vont arriver sur le marcher. La HAS a publié un document d'information sur le sujet, rappelant la possibilité et la nécessité d'être entouré.

2014:  Le Centre de surveillance et de prévention des maladies américain recommande un traitement pré-exposition par Truvada 300/200 pour les patients ayant des rapports non protégés avec des personnes à risque d'être VIH+, aux hommes ayant des rapports avec des hommes et aux patients ayant des rapports avec des personnes VIH+ , en association avec une sérologie de dépistage tous les 3 mois.

2014: Recommandationss de l'OMS concernant le traitement par anti-rétroviral pré-exposition (alias "PrEP"). On peut aisément en cherchant sur internet trouver les débats actuels pour ce qui est de la situation française, donc je ne rentrerai pas là dedans ici (mais vous pouvez regarde ou encore là). Le tout est que l'OMS recommande un traitement PrEP en prévention d'infection par VIH chez les personnes à risques, à savoir, les homosexuels dans une situation non exclusivement monogame, aux personnes ayant des rapports avec un partenaire infecté non protégés, aux personnes utilisant des drogues en injection. Il doit s'y associer une surveillance trimestrielle de la sérologie VIH. Pour ce qui est d'éventuelles recommandations françaises, le sujet est à l'étude, mais il n'y a pas de recommandations allant dans ce sens, la principale question étant celle du "c'est qui qui va payer". On peut se poser la même question pour ce qui est de l'avis de l'OMS car les pays où l'effet serait le plus probant pour réduire la transmission seraient probableement ceux où l'accès au simples préservatif est déjà difficile...

2/ Traitement prophylactique pré-exposition (PrEP)
Abordons le traitement pré-exposition du VIH par Tenofovir/Emtricitabine (Truvada) qui a été ajouté au rapport Morlat dans sa version actualisée de 2015. Les patients ayant des rapports homosexuels peuvent en bénéficier s'ils sont "à risque", soit de façon continue, soit avec des prises "à la demande" sur des périodes de 4 jours (2 jours avant et 2 jours après un rapport à risque). La dispensation est réservée aux milieux spécialisés hospitaliers etaux CeGIDD (ancien CIDDIST et CDAG).

Restons dans l'infectiologie: l'étude IPERGAY a montré précocement un avantage en France d'un traitement pré-exposition (PrEP) par Truvada à la demande chez les patients homosexuels dans la prévention de la transmission du VIH. Ainsi tous les participants de l'étude vont recevoir le traitement. Un grand progrès dans la lutte contre le VIH, mais la généralisation risque de poser des problèmes d'argent et de remboursement, ou pas. Je laisse les spécialises en parler avant moi.

L'étude française IPERGAY avait permis de démontrer l'efficacité du traitement pré-exposition chez les patients ayant des rapports homosexuels (HSH). Mais l'augmentation des infections sexuellement transmissibles posait quand même problème. Ainsi, l'essai a également évalué le traitement post exposition par doxycycline 200mg monodose dans un délai de moins de 24h après un rapport à risque versus pas de traitement. Après environ 9 mois de suivi, les auteurs ont retrouvé une diminution du risque d'infection à chlamydia et syphilis mais pas pour les gonocoques (ce qui est assez logique puisque la doxycycline est efficace sur C.Trachomatis et T.Pallidum) . Le NNT pour éviter une IST était de 5 patient et il n'y a pas eu d'effet indésirable grave, mais seulement sur les 200 patients inclus: sur une population plus large, les risques connus digestifs et d'ulcération œsophagienne risque d'apparaitre. Ce qui m'étonne (m'affole?), c'est que les patients du groupe traitement ont reçu en médiane 680mg de doxy par mois durant l'étude..... (c'est un peu poser sa main sans gant de protection sur la cuisinière et recommencer volontairement 3,4 fois par mois pendant 9 mois...). Bref en tous cas, c'est plutôt efficace chez les patients HSH ayant des rapports à risque. (Est ce que ça serait utile de prendre de la doxy systématique avec les anti-rétroviraux donnés dans le PREP? il me semble qu'une étude est en cours là dessus...) 

Concernant la PrEP, il va y avoir la mise à disposition d'un implant sous cutané délivrant un anti-rétroviral pour 1 an et d'un anneau vaginal à changer tous les mois pour favoriser l'observance.

Dans le contexte de la PrEP, un nouveau traitement préventif de l'infection par le VIH est en cours de développement: le cabotegravir qui a une durée d'action de 8 semaines. Un essai contrôlé randomisé , chez des hommes (et femmes trans) ayant des rapport avec des hommes, a donc comparé le cabotegravir injectable au truvada oral actuellement recommandé en tant que PrEP. Après environ 4 ans, lors d'une analyse intermédiaire, 0,38% des patients sous cabotegravir ont eu une séroconversion contre 1,21% sous truvada. Il y avait 80% de patients avec des effets indésirables avec le traitement injectable contre 30% avec le traitement oral. Attendons la publication finale des résultats maintenant.

3/ Autres études
Le débat a été long. Finalement des auto-tests salivaire seront disponibles pour faciliter l'accès au dépistage du VIH à partir de juillet 2015. L'idée de "recevoir" un diagnostic positif seul chez soit est toujours délicate, mais j'espère que dans ces conditions les patients consulterons rapidement. Les exemples du Royaume Uni et des Etats Unis sont en tous cas encourageants. 

Une étude vient appuyer les recommandations françaises actuelles dans la prise en charge du VIH. Débuter un traitement antirétroviral (ARV) immédiatement chez un patient avec des CD4 supérieurs à 500 est bénéfique par rapport à l'ancienne pratique consistant à mettre en place les ARV sous le seuil des 350 CD4. Les évènements liés au SIDA étaient diminués de près de 60% et de 40% pour ceux non liés au SIDA. Le problème de l'étude est la durée de suivi de seulement 3 ans pour obtenir des résultats sur les effets des traitements à long terme et la mortalité globale (pour le moment la différence est non significative mais en faveur du traitement immédiat).

Il y a eu une recommandation il y a quelques années de dépister tout le monde 1 fois pour le VIH. Mais cette stratégie s'est avérée peu efficace. Elle a été remplacée par un dépistage ciblé sur les patients à risque. Une étude cout-efficacité a retrouvé que, même dans les pays développés, la stratégie la plus efficace serait de dépister 1 fois tout le monde et une fois par an les populations à risque en s'appuyant sur les dépistage par TROD dans les services d'urgences par exemple (parce qu'ils coutent moins cher que des tests sanguins ELISA) 

Une étude du Lancet retrouve que parmi 782 couples gay séro-discordants dont le patient infecté par le VIH avait une charge virale indétectable ont effectués 76 000 rapports anaux non protégés. Il n'y a eu que 15 nouvelles infections par VIH mais elles n'étaient pas liées à une transmission dans le couple. Ainsi, le taux de transmission intra-couple séro-discordant était de 0%, ce qui confirme la théorie U=U : undetectable equals untransmittable.

Le Lancet a publié une méta-analyse retrouvant une augmentation significative de 40% du risque d’infection par le VIH chez les femmes utilisant une contraception par progestatif injectable. Les autres moyens de contraceptions n’étaient pas associés à ce risque. On peut aussi se demander si les femmes utilisant cette contraception longue durée, ne sont pas des femmes ayant plus de rapport à risque, parfois en échec des moyens de contraceptions comme la pilule nécessitant une implication plus importante de la patiente. De plus, ce moyen de contraception n’est pas vraiment utilisé en France.


Mycoplasme

1/ Recommandations
2018: La société française de dermatologie s’inquiète de l'augmentation des résistances aux macrolides dans les infections sexuellement transmissible à mycoplasmes . Elle recommande donc:
  • de ne pas dépister les mycoplasmes chez les patients asymptomatiques, et en cas de dépistage, de traiter les patients infectés en cas de découverte d'infection chez un patient asymptomatique mais ne pas dépister ou traiter les partenaires asymptomatiques
  • de privilégier la doxycycline 100mg x2 pendant 7 jours par rapport aux macrolides.
  • de contrôler la guérison 4 semaines après le traitement
2018: Des recommandations britanniques se sont intéressées au mycoplasma genitalium. Les auteurs recommandent de le rechercher sur 1er jet d'urine ou écouvillon vaginal dans: les urétrites gonococciques chez les hommes, en cas de bilan d'inflammation pelvienne et chez les partenaires de patients infectés. Le traitement proposé en 1ere intention est la doxycycline 100gx2/j pendant 7 jours suivi d'une dose de 1g d'azithromycine (en cas d'allergie ou de contre indication: moxifloxatine 400x1/j pendant 7 jours). 

2/ Autres articles
Le BMJ revient sur les infections à Mycoplasme et donne un avis tout à fait concordant avec celui de la société française de dermatologie dont j'avais parlé ici. En effet, les auteurs confirment qu'il ne faut pas faire de dépistage, mais qu'il faut le rechercher chez l'homme en cas d'urétrite sans gonocoque ni chlamydia retrouvé et chez la femme en cas de syndrome pelvien douloureux. Les auteurs concluent également en disant que les traitements monodose d'azithromycine ne doivent plus être utilisés quelque soit la bactérie ciblée dans les infections sexuellement transmissibles (on passe donc au traitement de 2ème ligne qui était la doxycycline 100mgx2 pendant 7 jours en général).


Chlamydia

1/ Recommandations
2018: La HAS a publié des recommandations concernant le dépistage de Chlamydia Trachomatis, en incluant ce dépistage au dépistage systématique pour les femmes sexuellement actives entre 15 et 25 ans, puis ciblé: chez les hommes et femmes avec facteurs de risque quelque soit l'âge (FDR: au moins 2 partenaires dans l'année, nouveau partenaire, antécédent d'IST, partenaire avec IST, hommes avec des rapports avec des hommes, rapports sexuels non consentis, prostitution. Ce dépistage est recommandé de façon annuelle s'il y a un nouveau facteur de risque. Concernant le dépistage chez la femme, c'est le prélèvement vaginal qui est recommandé, le test sur 1er jet urinaire doit être réservé au cas où le PV n'est pas possible. Après un traitement, un contrôle après 5 semaines est recommandé. Le dépistage systématique chez l'homme avant 30 ans n'est plus recommandé.

2/ Autres études
Un article du NEJM évaluait la non infériorité de l'azithromycine 1g monodose versus 7 jours de doxycyline 200mgx2/j dans le traitement de l'infection à chlamydia trachomatis. Près de 600 patients ont été randomisés dans les 2 groupes. Il n'y a pas eu d'échec de traitement sous docycycline., alors qu'il y a eu 3,2% (5 patients) d'échec dans le groupe azithromycine. Dans cette étude, la non infériorité n'a pas pu être établie. Plusieurs remarques. D'abord: les infections génitales haute n'étaient pas exclues alors que le traitement monodose n'est pas efficace. Ensuite, la population de l'étude étaient des jeunes américains en établissements correctionnels. Or les sensibilités des germes des IST sont très variables, en particulier d'un pays à l'autre, ce qui rends cette étude difficilement applicable directement en France. Enfin, 97% de succès pour un traitement monodose au lieu de 7 jours dans le contexte d'épargne des antibiotiques, c'est plutôt un résultat très positif à mon avis (sans parler des autres effets indésirables d'une antibiothérapie prolongée)!

Concernant les infections asymptomatiques à Chlamydia Trachomatis chez l'homme, une étude française menée en milieu spécialisé, retrouve une prévalence de cette infection de 5,7%, et que le seul facteur de risque de portage en analyse multivariée est d'avoir un partenaire avec une IST. Les rapports non-protégés durant les 6 mois précédents ne sont plus significatifs, mais peut être par manque de puissance? En tous cas, il est vraiment indispensable d'inciter à ce que les patients infectés en parlent à leurs partenaires sexuels pour qu'ils soient, à leur tour, dépistés et traités. 

Une revue de la Cochrane a étudié les traitements de Chlamydia Trachomatis. Les auteurs retrouvent que chez les hommes, il y a moins de résistance microbiologiques au traitement par 7 jours de doxycycline que par azithromycine sans différence sur les échecs cliniques. Chez la femme, il n'y a pas de différence qui soit mise en évidence entre les 2 types de traitements. Il y a moins d'effets secondaires pour l'azithromycine. Je vous rappelle cet article du NEJM qui comparait les 2 traitements, l'azithromycine semble quand même un bon choix, mais les résistances risquant d'augmenter, comme c'est le cas avec les mycoplasmes devraient peut être faire privilégier la doxycycline notamment chez l'homme.


Gonocoque

2021: Les Américains ont mis à jour leurs recommandations pour le traitement des infections à gonocoque dans un contexte de majoration des résistances. Ils proposent 500mg de ceftriaxone (voire 1g pour les patients pesant plus de 150kg). Si indisponibilité, 800mg de cefixime en prise unique. En cas d'allergie, un traitement IM par gentamycine 240mg associé à 2g d'azithromycine est indiqué. En cas d'infection à Chlamydia associée, un traitement par doxycycline 100mg x 2 pendant 7 jours est associé.
 
2020: Des recommandations européennes ont été publiées concernant la prise en charge des gonorrhées. La principale différence avec les recommandations de la société française de dermatologie et l'OMS consiste dans la posologie de l'injection de ceftriaxone associée aux 2g d'azithromycine: 1g pour cette recommandations, 500mg pour la SDF (2016) et 250mg par l'OMS (2016)! Mais le 1er auteur de l'article est membre du groupe OMS pour les infections sexuellement transmissibles donc la position de l'OMS changera peut-être.  (Notons que l'azithro n'a pas pour unique but de couvrir le chlamydia mais sert à traiter le gonocoque en cas de résistance croissante aux C3G, et l'azithro doit être prise en mangeant pour limiter les effets indésirables digestifs). Le diagnostic est posé par un test PCR initial (si possible faire une culture aussi) et en cas de persistance des symptômes, un nouveau test avec culture est recommandé entre 3 et 7 jours. La durée d'abstinence sexuelle recommandée après la fin du traitement par les 2 partenaires est de 14 jours. En cas de gonorrhée, un bilan recherchant le VIH, VHB, VHC et chlamydia est recommandé (et ajouter les mycoplasmes si patient symptomatique)
 
2016: L'OMS a mis à jour ses recommandations de prise en charge des infections sexuellement transmissibles. Elles ne diffèrent pas des recos françaises sauf pour le traitement du gonocoque. En effet, l'OMS recommande une dose unique de ceftriaxone à la dose de 250mg et non 500mg. Si un expert francophone voulait commenter cette différence de posologie, je serais ravi de savoir si on peut la baisser également en France.

Une étude épidémiologique australienne s'est intéressée aux personnes hétérosexuelles ayant eu un partenaire sexuel avec une infection génitale à gonocoque. Chez les 190 personnes dépistées, il y avait d'avantage d'infections à gonocoque au niveau oropharyngé que génital, aussi bien chez les hommes (18% vs 2%!) que chez les femmes (46% vs 36%). Ainsi, en cas de rapport avec une personne ayant une infection à gonocoque, le dépistage chez les partenaires devrait probablement passer par une recherche génitale mais également oropharyngée.


Syphilis

1/ Recommandations
2017: Commençons par les alternatives à la benzathine pénicilline G dans le traitement de la syphilis d'après la SPILF. L'azithromycine ne figure plus sur la liste des traitements possibles, et la doxycycline est vraiment le traitement à privilégier en l'absence du traitement par pénicilline.


2016: Les américains recommandent désormais un dépistage de la syphilis chez les patients à risque. Les patients à risque sont les hommes ayant des rapports avec des hommes, les partenaires de patients infectés par le VIH, les patients travailleur du sexe ou ayant été incarcérés, et dans une moindre mesure, les hommes de moins de 30 ans. Ces recos ne précisent pas s'il doit y avoir un rythme de surveillance ou juste un dépistage "une fois".

2/ Autres articles 
Les américains ont mis en place un algorithme qui en fait est relativement simple: en cas de syphilis précoce non neurologique: 1 seule injection, en cas de syphilis tardive non neurologique: 3 injections et en cas de syphilis neurologique: hospitalisation. L'algorithme permet surtout de faire un choix quand il est difficile de dater l'infection.




Infections cutanées

Varicelle et Zona

Une étude de cohorte rétrospective américaine ayant incluant 6 millions d'enfants, a comparé la survenue de zona chez les enfants vaccinés (recommandé depuis 1996) et les enfants non vaccinés. Les auteurs retrouvent que les enfants non vaccinés avaient un risque supérieur de zona. Avant de conclure avec certitude à la réduction de zona grâce au vaccin, il faudrait quand même des analyses ajustées et non un risque brut. En tous cas, la vaccination n'empêche pas le zona. 

Le BMJ fait un rappel actualisé sur le Zona. C'est un classique, mais, il faut toujours revoir ce genre de pathologies au cas où ça évolue. Donc rapidement: c'est une réactivation du virus de la varicelle, et dont les principaux diagnostics différentiels sont la dermatite de contact et l'infection à HSV. Le zona est contagieux mais il suffit de couvrir l'éruption par des vêtements ou pansements non adhérents. Un avis spécialisé est requis en cas d'atteinte ophtalmique ou d'immunodépression. Un traitement antiviral est à débuter dans les 72h, mais peut l'être aussi après même s'il sera nettement moins efficace. La prise en charge de la douleur à la phase aiguë peut passer par des patchs de lidocaïne et des morphiniques. A la phase chronique, on préfèrera d'autres traitements comme l'amitriptyline ou la gabapentine et prégabaline sans qu'aucune différence d'efficacité n'ait été mise en évidence entre ces différentes classes. Concernant les vaccins, l'actuel zostavax a une efficacité de moins de 70%sur l'apparition d'un zona et sur les douleurs post-zostériennes, mais on attend surtout le future Shingrix, vaccin recombinant avec une efficacité de 97% (pour mémoire le zostavax est actuellement recommandé dans le calendrier vaccinal et remboursé à 30% pour un prix de plus de 120€)

Concernant le zona et la prescription d'un traitement dans les 72 heures pour prévenir les complications post-zostérienne est inefficace selon une méta-analyse de minerva. C'est cohérent avec les données antérieures montrant que le traitement antiviral diminuait légèrement les symptômes à la phase aiguë, mais pas les complications tardives. Sur celles ci, seule la vaccination, recommandée en France par le HCSP (mais absente du calendrier de vaccination) a eu eu effet.

Il n'est effectivement pas facile de vacciner largement contre le Zona mais peut être qu'il est possible de cibler les personnes les plus à risque. Cet article du BMJ a étudier les facteurs de risque principaux de développer un zona, peut être peut on s’appuyer dessus? (Sachant que les plus à risques, les immunodéprimés, ne peuvent pas être vaccinés...) 


Infections à HSV

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Gale et pédiculose

1/ Recommandations
2020: Il y a quelques mois, la société française de Dermatologie avait fait une mise à jour sur les pédiculoses. Elle ne hiérarchise pas les traitements possibles, semblant quand même privilégier l'élentage répété après utilisation d'un démêlant mais nécessitant une très bonne observance par rapport aux insecticides ou la dimeticone. L'ivermectine per os et locale ne devraient pas être utilisées sauf résistance avérée aux autres traitements. Enfin, les lotions sont à privilégier et les sprays à éviter en cas d'antécédent d'asthme.

2/ Autres études

Après l'article sur les punaises de lit, voici celui sur les piqûres d'insectes (au sens large). Il y a plein de photos dans l'article. Le mieux étant la prévention avec des insecticides (DEET par exemple). Pour résumer, en cas de piqure d'insecte, ils recommandent:

  • d'éliminer une anaphylaxie ou un sepsis, rechercher si la piqûre peut être vecteur de maladie (paludisme par exemple)
  • d'éliminer un diagnostic différentiel (varicelle, impétigo, lyme, plante vénéneuse, chenilles, guêpes...)
  • Si la plaie n'est pas infectée: compresses froides, anti-histaminiques, dermocorticoïdes et cercler la lésion. Cela peut durer 2 à 3 semaines.
  • En cas de signe d'infection (pus, extension de l'érythème, localisation périorbitaire) ou de facteurs de risque (immunodépression, diabète, lymphoedème, artériopathie...): antibiothérapie (cloxacilline à privilégier)
 
Parlons des punaises de lit grâce au NEJM avec cet article rédigé par des auteurs de IHU Méditerranée Infection. Le diagnostic est évoqué devant des piqures répétées et des lésions papuleuses ou vésiculeuses, sur les zones non couvertes, au nombre de 3 à 5 ("petit déj", "déjeuner", "diner" pour ces bestioles là aussi), qui sont parfois décrites comme "en amas" ou "linéaires" ou "en zigzag" mais en fait, ce n'est pas du tout spécifique des punaises de lit (Zut!). On retrouve surtout leurs traces sur les matelas, les tapisseries, les câbles électriques, en repérant leurs déjections sous forme d'amas de petits points noirs ou les exosquelettes des punaises. Les patients ont un impact psychologique de ces piqures liées au prurit important et aux troubles du sommeil associés. La prise en charge consiste utiliser l'aspirateur pour aspirer les punaises de lit (et jeter le sac d'aspirateur après l'avoir fermé), puis de laver les vêtements et la literie à 60°C (seulement si des traces d'infestation ont été trouvées dessus, pas la peine de laver TOUS les vêtements). Il ne faut pas utiliser d'insecticides commerciaux car les parasites y sont résistants. Y'a des recos françaises sur le sujet visiblement: ici.

Une revue du JAMA dermatology compare l'ivermectine à la permethrine dans le traitement de la gale. Les auteurs ne retrouvent pas de différence à 2 semaines du début du traitement. Cependant, l'ivermectine serait peut être un peu moins efficace après 1 semaine, cela semble quand même justifier le re-traitement systématique à J7.


Infections bactériennes

1/ Recommandations
2019: La HAS a publié des recommandations de prise en charge des infections cutanées courantes. Concernant les dermohypodermites bactériennes non nécrosantes (DHBNN, ex-érysipèle), le diagnostic est toujours clinique sans prélèvement local (sauf si échec de traitement, morsure animale, survenue en milieu aquatique ou tropical, immuno-dépression, suspicion de complication) et l'hospitalisation d'emblée est recommandée si IMC >40, âge < 1 an, âge >75 ans + polypathologie, et autre facteurs de risques (immunodépression, diabète déséquilibré, insuffisance cardiaque NYHA 3, insuffisance rénale ou hépatique sévère). Le traitement par amoxicilline à la dose de 50mg/kg en 3 prises est recommandé (max 6g/j) pendant 7 jours associé à une contention veineuse pour 3 semaines dès que la douleur le permet (et vaccin tétanos si besoin). Chez l'enfant, c'est l'amox + ac. clavu qui est recommandé. Il est aussi recommandé de ne pas prescrire d'AINS!

Concernant l'impétigo: en cas d'impétigo < 2% de surface corporelle et < 6 lésions et pas d'extension rapide: mupirocine locale 2 fois par jour pendant 5 jours sans associé d'antiseptique. Pour les cas d'impétigo plus compliqué ou avec facteur de risque chez l'adulte: pristinamycine ou C1G (céfalexine) pendant 7 jours et chez l'enfant amox.+ac.clavu ou C1G (cefadroxil) pendant 7 jours, sans associer d'antibiotique local. 3 jours d'éviction de collectivité sont recommandés si les lésions ne sont pas protégeables et si elles le sont: 0 jour (oui, c'est le grand retour des C1G! enfin, pour moi en tous cas)

Concernant les furoncles: traitement à l'eau et au savon et antibiothérapie 5 jours par clindamycine ou pristinamycine si risque de complication (les même que pour la DHBNN) ou début de DHBNN 

En cas de furonculose, il est recommandé un prélèvement d'un furoncle et traiter 7 jours par clindamycine ou pristinamycine PUIS de faire une décolonisation des gites de staphylocoque aureus du patient et de son entourage:
  • application nasale de pommade de mupirocine 2 fois par jour pendant 7 jours
  • utilisation une fois par jour pendant 7 jours d’une solution moussante de chlorhexidine comme savon et comme shampoing
  • mesures associées d’hygiène des mains (lavage des mains, ongles courts et propres) et d’hygiène corporelle(douche quotidienne, vêtements propres, changer fréquemment le linge de toilette et les draps);
  • mesures d’hygiène de l’environnement (linge, vaisselle, entretien des locaux);
  • bains de bouche biquotidiens à la chlorexidine (adulte et enfant à partir de 6 ans).
La lettre antibio-info n°43 résume bien tout ça en 1 page!

2014: Le NEJM nous montre des recommandations américaines concernant les infections cutanées. Il est intéressant de voir que le traitement recommandé de l'érysipèle est de 5 jours, à prolonger en cas d'absence d'amélioration.

2/ Autres articles
Le BMJ aborde les "grosses jambes rouges" et le diagnostic de dermo-hypodermite bactérienne aiguë non nécrosante (ex-érysipèle). En cas de doute diagnostic, le score ALT-70 (Asymétrie des membres, Leucocytose, Tachycardie, Âge > 70 ans) supérieur ou égal à 5 augmente fortement la probabilité de DHBNN alors que s'il est inférieur ou égal à 2, la probabilité du diagnostic est fortement réduite. Entre les 2, c'est le doute diagnostique et on peut s'appuyer sur la présence d'autres éléments cliniques: l'antécédent de DHBNN, un lymphoedème, un IMC > 30kg/m2, une pathologie dermatologique et un intertrigo.


Infections ostéo-articulaires



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Rougeole et rubéole

2018: Je remets ici la stratégie de gestion en cas de rougeole par le HCSP. Le document rappelle que le diagnostic est clinique. Devant les difficultés qu'ont certains a avoir des tests salivaire, le plus simple reste la sérologie IgM (positive à partir de J3), quand il est nécessaire d'avoir une confirmation (pour les patients à risque de complication). On voit également sur les schémas que la rougeole est contagieuse pendant 5 jours seulement après le début de l'éruption. Enfin, il ne faut pas oublier la déclaration obligatoire!

2018: Devant l'épidémie de rougeole, je mets ici l'aide mémoire du ministère de la santé. Pour mémoire, 2 ROR sont nécessaire chez tous ceux nés après 1980. On peut vacciner entre 6 et 11 mois dans les 72h après un contact avec un patient atteint de rougeole, mais il faudra refaire les 2 doses selon le calendrier vaccinal classique après. Il y a aussi les indications des immunoglobulines en cas d'exposition à un cas confirmé.

2018: Enfin, par décret, la rubéole vient de rejoindre la liste des maladies à déclaration obligatoire!


Cependant, pendant qu'on parle du vaccin ROR et du lobby anti-vaccin aux Etats Unis, les chiffres sont tombés: la rougeole tue désormais plus les enfants que le VIH et que les accidents de route, en se situant en 7ème cause de décès, juste derrière les méningites. Pour le coup, je suis plutôt pour ce vaccin là...




Alors que je parlais de la rougeole dans l'est de la France la semaine dernière et de l'importance, selon moi de la vaccination ROR, voilà la réponse des canadiens: la rubéole est éradiquée du continent américain!

Commençons par un point vaccination : 37 cas de rougeole en une dizaine de jour dans l’est de la France ! Après l’épidémie qui avait touché le parc Disney de Floride, la France serait-elle touchée par la maladie à cause du taux de vaccination en baisse ? D’après les médiats, 10% des collégiens alsaciens ne sont pas vaccinés contre la rougeole. Pour une fois qu’on a un vaccin efficace et assez bien connu pour ne pas avoir à déplorer d’évènements grave spécifiques, autant l’utiliser !


Maladie de Lyme

1/ Recommandations 
2019: Continuons avec les recommandations collaboratives (par un grand nombre de sociétés savantes) concernant la maladie de Lyme, publiées dans Médecine et Maladies infectieuses sous la forme de deux articles (ici et ). Le premier point concerne les traitements post-piqure de tique: " Il n’existe aucune situation justifiant une antibioprophylaxie post-piqûre de tiques en France". Comme ça, c'est clair, même en Alsace. Concernant le traitement de première intention, notamment dans l’érythème migrant, c'est la doxycycline 100mg x 2 pendant 14 jours, devant l'amoxicilline 1gx3 pendant 14 jours (comme dans les recos du NICE) et je vous laisser aller voir le document pour les autres manifestations. Concernant les symptômes persistant après traitement (nommées syndrome post piqure de tique dans les recos HAS), les propositions des auteurs sont concordantes avec les décisions des américains. Ainsi, 80% des patients avec un "Lyme chroniques" ont en réalité, une autre pathologie nécessitant une prise en charge spécifique. Pour les 20% restant, les médecins se doivent d'informer les patients qu'il n'existe pas de traitement spécifique efficace, que la répétition d'antibiothérapies n'a pas montré de bénéfice. Ainsi, la prise en charge sera semblable à celle des symptômes chroniques médicalement inexpliqués, symptomatiques avec souvent la nécessité de psychothérapies.

2019: Les américains ont publié de recommandations sur la maladie de Lyme. En quelques lignes rapides: les traitements des maladies de Lyme au phases primaires, secondaires et tertiaires sont semblables à ce qui se fait en France. Concernant les "syndromes de Lyme chronique" qui sont les symptômes persistants après un traitement, il est dit qu'aucun traitement antibiotique ne les améliore. Sur la question du traitement "préventif en cas de piqure", les recommandations sont claire: un traitement prophylactique est possible par doxycycline dose unique de 200mg (et pas par autre chose) si et seulement si:
  • La tique est restée attachée plus de 36 heures
  • et que la prophylaxie peut être faite dans les 72 heures après le retrait de la tique
  • et que la doxycycline peut être utilisée (donc pas avant 8 ans, et chez les enfant de plus de 8 ans, c'est par extrapolation des données de l'adulte car il n'y a pas d'étude)
  • et que le taux d'infestation des tiques par B. Burgdorferi est > 20 % (après recherches, en France, seuls 2 départements sont donc éligibles pour la prophylaxie: l'Alsace et le Limousin qui sont à 20%).
L'alternative de surveiller et de traiter en cas d'érythème migrans est une possibilité équivalente.

2018 : Commençons par cette réponse de l'Académie de Médecine à la HAS qui n'approuve pas les recommandations publiées, car la HAS reconnait le SPPT alors qu'aucune preuve scientifique n'a, à ce jour, validé cette entité pathologique.

2018: Parlons maintenant des recommandations sur la maladie de Lyme publiées par la HAS. Il n'y a pas grand chose de nouveau concernant les phases primaires (diagnostic clinique et antibio, mais la doxycycline est notée en 1er en l'absence de contre-indication), secondaires et tertiaires (dont le diagnostic repose sur la sérologie Elisa puis Western blot , éventuellement complété par des PCR sur prélèvement locaux orientés). Le point qui porte à controverse concerne la/le Symptomatologie/ Syndrome persistant(e) polymorphe après une possible piqûre de tique alias SPPT (je ne sais pas comment ils ont compté mais pour moi, ça fait plutôt SSPPAPPT). Ce sont les "truc bizarres" que l'on peut rapporter à une piqure de tique. Il s'agit d'un diagnostic à évoquer devant:
  • 1 possible piqure de tique avec ou sans notion d'érythème migrans
  • associé à la triade depuis 6 mois: asthénie avec diminution des capacités, syndrome polyalgique et plainte cognitive (troubles mnésique, troubles de concentration ou idéation lente)
En soit, ce n'est pas si mal décrit, il y a une prise en charge diagnostique initiale, devant comporter: 
  • NFS, bilan hépatique, CRP, ionogramme sanguin, créatinine, glycémie à jeun, CPK, ferritine, TSH, bandelettes urinaires pour rechercher une inflammation chronique
  • sérologies VIH, syphilis, HVC, HVB, EBV, CMV pour rechercher une autre infection.
  • la sérologie de maladie de Lyme mais, en cas de positivité, il est impossible de savoir s'il s'agit d'une infection ancienne active ou d'une cicatrice sérologique d'un ancien Lyme traité.
  • des examens orientés selon la clinique (anticorps anti nucléaires etc...)
C'est là que vient le débat. La HAS ne dit pas clairement qu'en cas de sérologie de Lyme négative, il n'y a pas de SPPT, alors que c'est la position défendue par les infectiologues de la SPILF. De plus, en cas de sérologie Lyme positive avec le reste du bilan négatif, un avis en centre spécialisé est nécessaire. Et bien que la HAS dise qu'un traitement d'épreuve de 28 jours de doxycycline puisse être entrepris de façon unique/non répétée, elle ouvre la porte aux dérives en disant que les traitements répétés doivent se faire dans la cadre de protocoles de recherche. Cela ne me choque pas particulièrement, mais il faudrait vraiment que ce soit dans des protocoles de recherche et non dans des habitudes de services, hein.

2018 : Le NICE (HAS britannique) a publié des recommandations sur la maladie de Lyme. Elles ont été reprises dans un article du BMJ. Voici ce qui est un peu différent par rapport à nous : la doxycycline est mis en première intention (en l’absence de contre indication) avant l’amoxicilline, même dans l’érythème migrans, et tous les traitements sont de 21 jours (sauf l’azithromycine ne phase primaire : 17jours et les traitements en cas d’atteinte articulaire : 28 jours). Enfin, en cas d’échec ou de récidive des symptômes, une 2ème cure d’antibiotique peut être envisagée (soit 2 au total ! pas 3, pas 10, hein !), mais il est précisé que les symptômes peuvent être plusieurs mois ou années à diminuer selon l’importance de l’atteinte et les séquelles.

2014: Le HCSP a écrit un rapport sur la maladie de Lyme. Autant l'avis est peu intéressant du point de vue "médecine générale", autant le rapport complet comporte un chapitre qui peut s'avérer très utile. Il traite, en se plaçant du point de vue d'un médecin ambulatoire, de diverses situations en donnant les conduites à tenir (sérologie négatives avec forte suspicion clinique, tableau atypique avec sérologie positive etc...)

2/ Autres articles

Et maintenant, une revue du BMJ. Concernant l'érythème migrant, il apparait entre une durée de quelques jours à quelques semaines, contrairement à l'éruption de morsure de tique qui apparait entre quelques heures et quelques jours et disparait dans les jours suivants (qui ne nécessite pas de traitement). L'érythème n'a un centre clair que dans le cas de Borrellia Afzelli ( et que dans 60% des cas, elle est présente en Europe), alors que B. Burgdorferi (aux US) et B. garinii font des érythèmes homogènes (et ouai, donc dans plus de la moitié des cas, si c'est homogène c'est quand même un Lyme!). La doxycycline est maintenant, comme dans les recos française et britanniques, à privilégier pour le traiter. Passons aux "symptômes chroniques attribués à la borréliose de Lyme" correspondant à 5%-10% des patients ayant eu un traitement et étant toujours symptomatiques. Les critères sont 1/ une infection prouvée au stade primaire ou tardif 2/ une amélioration après traitement 3/ la survenue dans les 6 mois et pour au moins 6 mois de troubles musculosquelettiques, de troubles cognitifs ou de fatigue. Le traitement antibiotique ne marche pas et n'est pas recommandé dans ces conditions là car la maladie n'est pas "active", ce sont des symptômes séquellaires. Certaines sociétés savantes proposent au cas par cas, 1 fois, 3 à 6 semaines de traitement en suspectant un traitement initial insuffisant ou une réinfection. Concernant le traitement post-morsure, seule "la société internationale de la maladie de Lyme" le recommande en systématique, sinon, c'est quand même plutôt surveillance et traitement si érythème migrant (pour les américains, c'est selon certains critères cf ici)

Une étude menée par l'APHP a inclus 300 patients adressé en entre spécialisé pour suspicion de maladie de Lyme. Le diagnostic reposait sur : 1/ exposition à une piqure de tique 2/ symptomatologie compatible 3/ sérologie positive 4/ traitement améliorant les symptômes. La présence de 3 critères dont le traitement efficace classait les patients comme "possiblement atteints". Sur ces 300 patients, seuls 13 % des patents ont eu une maladie de Lyme confirmée ou possible. Un autre diagnostic a été trouvé pour 92% des patients n'ayant pas de maladie de Lyme. Il y a donc un important surdiagnostic de maladie de Lyme, d'autant plus que 50% des patients adressés avaient déjà reçu un traitement antibiotique pour leur maladie de Lyme qui n'en était pas une.

La maladie de Lyme est toujours à la mode, alors face aux patient demandeur d'un traitement juste après une piqure de tique, cet article pourrait vous aider. En effet, le Lancet infectious disease a mené un essai contrôle randomisé: Azithromycine topique 10% 2 fois par jour pendant 2 jours versus placebo local à appliquer dans les 72h suivant une piqure de tique. Après cette introduction alléchante, voici les résultats: aucun effet! Pas de différence de survenue d'erythème migrans ou de séroconversion à 8 semaines. Les auteurs ont quand même fait une "réanalyse ITT" où ils trouvent que l'azithromycine pourrait réduire de 8% le risque d'erythème migrans à 30 jours. Bref, comme quoi les études "négatives" peuvent être publiées!

La maladie de Lyme est visiblement très mal traitée en France, et on serait très en retard. Du coup, voyons ce qu'il se passe outre atlantique, et dans le JAMA. C'est assez simple, la doxycycline 200mg par jour est partout: érythème migrans (10 jours), atteinte neurologique ou atteinte cardiaque (14 jours), l'amoxicilline arrive ensuite 3g par jour pendant 14 jours arrive ensuite pour l’érythème migrans, les paralysies faciales et les atteintes cardiaques modérées, enfin la ceftriaxone IV est le traitement des formes les plus compliquées. Ce que j'apprends, c'est le traitement de la morsure de tique en dose unique de 200mg de doxycycline (4mg/kg chez l'enfant de plus de 8 ans) si la tique est restée attachée plus de 36 heures ET que le traitement peut être débuté dans les 72 heures après le retrait de la tique, ET que la morsure à eu lieu dans une région à forte prévalence (>20% des tiques infectées par B. Burgdorferi) 

On va surtout parler ici d’antibiothérapie. D’abord, un article du CDC portant sur les patients traités pour une maladie de Lyme, retrouve des déclarations d’infections sévères, chocs septiques et décès de patients suite à des traitements antibiotiques de plusieurs mois ayant sélectionné des bactéries particulièrement résistantes et virulentes. Un argument de plus pour ne pas se lancer dans des traitements de plus de 28 jours pour traiter un Lyme chronique.


Autres infections

2020:Les recommandations d'antibiothérapies dans les pathologies buccodentaire ne sont pas très récentes, puisqu'elles datent de 2011. Des recommandations belges sur le sujet viennent d'être publiées.

Concernant ce qu'on voit en médecine générale, les antibiotiques sont généralement non recommandés mais peuvent être utilisés:

  • Abcès péri-apicaux ou parodontaux avec signes d'extension locale ou systémique d'infection (type cellulite, fièvre, malaise...): amoxicilline 500mg x3/jour pendant 3 à 7 jours, 
  • Parodontite aigue agressive: amoxicilline 500mg+ metronidazole 500mg x3/jour pendant 3 à 7 jours
  • chez les patients à haut risque d'endocardite (atcd de cardiopathie cyanogène, valve prothétique cardiaque, atcd d'endocardite) avant un geste dentaire invasif : amoxicilline 2g chez l'adulte,  ou 50mg/kg chez l'enfant,  30-60min avant le geste.


2020: Compte tenu des foyers d'encéphalites à tiques en Auvergne-Rhône-Alpes, cette pathologie devient une maladie à déclaration obligatoire.

2015: Le HCSP a publié un avis sur la Bilharziose uro-génitale qui était présente dans certaines régions françaises (Corse surtout). Le HCSP recommande de dépister toute personne ayant été en contact avec la rivère Cavu entre 2011 et 2013 entre mai et septembre, par une double sérologie (Elisa + hémaglutination) et de traiter tout résultat positif par Praziquantel après un bilan étendu de l'infection (NFS, EPU, créatininémie, échographie des voies urinaires).

Une des question classique en médecine générale: est ce qu'on fait un prélèvement unguéal avant le traitement d'une mycose ou pas. Le JAMA Dermatology a évalué la balance coût-efficacité d'obtenir une preuve mycologique. Ont été évalués: le traitement par terbinafine empirique par rapport à un traitement après un test à l'acide périodique de Schiff ou après un test à l'hydoxyde de potassium. L'étude retrouve que le traitement empirique est le plus coût-efficace avec une prévalence de mycose estimée à 75% des patients, et avec des effets indésirables considérés comme acceptables. Cette étude va a l'encontre des recommandations, mais renforce ce qui est souvent fait dans la pratique (Parce que souvent, si les labo n'ont pas l'habitude, les prélèvements reviennent normaux alors qu'il y a bien une mycose... et sont donc peu contributifs en dehors de situation d'échec thérapeutique).

Les pathologies dentaires sont souvent mal connues des MG, et moi, en tête de file. L'article rappelle que toute douleur dentaire ne nécessite pas d'antibiothérapie et que les signes d'alerte en faveur d'une complication sont une tuméfaction faciale, un trismus, une dysphagie ou des signes de sepsis. 

Revues qualitatives

Un article qualitatif a interrogé 22 personnes de plus de 70 ans sur leur expérience après une infection aigüe, à travers des entretiens semi-dirigés. Concernant les symptômes ressentis, ils ont été classiques et souvent peu spécifiques : sensation de fièvre ("chaud/froid"), frissons, asthénie extrême ("tout était un effort"), "se sentir mal", douleurs, vomissements, confusion ou encore des symptômes spécifiques à la topographie de l'infection. Les symptômes ont été difficiles à identifier chez les patients atteints de pathologies chroniques avec symptômes persistants ou chez les patients n'ayant jamais eu d'infection par le passé. En revanche, une expérience antérieure d'une infection similaire a été utile pour une auto-évaluation précise. Certains participants ont pu minimiser leurs symptômes, se sentant jeunes et en forme ou avec l'espoir d'amélioration des symptômes, d'autres quant à eux, se sentant plus fragiles comptes tenu de leur âge étaient plus anxieux et plus vigilants. Pour arriver en consultation, les participants ont évoqué un conseil extérieur, des symptômes devenus intolérables ou des critères de surveillance à la maison qui s'aggravaient. Retarder le moment de consulter était motivé par la croyance d'aller mieux actuellement ou prochainement, celle de pouvoir gérer soi même ou de ne pas vouloir déranger les soignants.

Une étude qualitative menée à Hong Kong, afin d'analyser les facteurs influant l'évaluation du risque par les infirmières des urgences face à des infections émergentes, celles-ci ayant un rôle indispensable de tri en contexte épidémique. L'analyse a été thématique. L'étude n'a pas été réalisée en contexte épidémique. Les 5 thèmes influençant l'évaluation du risque retrouvés étaient les suivants:
  • La nouveauté de la maladie : perturbe l'évaluation, devant le manque de connaissances sur les symptômes mais aussi devant la peur de contracter la maladie
  • La gravité de la maladie : par la combinaison de la létalité et de la contagiosité (incidence)
  • La proximité géographique de l'épidémie : plus l'épidémie est proche géographiquement, plus les infirmières se sentaient concernées
  • La complexité des maladies infectieuses émergentes : lorsqu'elles sont plusieurs simultanément par exemple, rend difficile l'évaluation du risque
  • L'implication des autorités : facteur majeur identifié par les IDE dans leur évaluation des risques, en fonction du niveau d'alerte et du plan de prise en charge proposé par les agences de santé.

Cette étude rappelle les critères qui influent sur les évaluations de risque, néanmoins, effectuée hors contexte épidémique, il est fort probable que d'autres facteurs, plus émotionnels, plus intimes jouent sur l'évaluation des soignant·es. Il est surprenant par exemple de ne pas trouver d'éléments sur les proches ou soignant·es ayant été infectés, ou sur les images, données chiffrées, alimentées en continu dans les médias.
 
L'article quali de la semaine est une étude canadienne qui a exploré les connaissances, comportements et perceptions des HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) à travers une analyse thématique. Le recrutement s'était fait au décours d'une IST.  On peut regretter que beaucoup d'études publiées se cantonnent à une analyse thématique, néanmoins cette étude est intéressante dans sa lecture. On y apprend notamment que, pour les HSH interrogés, la principale IST à éviter était l'infection par le VIH, les autres étant considérées comme secondaires car guérissables. Leurs pratiques de prévention en découlent mais restent peu efficaces pour la prévention des autres IST: préservatifs pour les rapports anaux, utilisation de la PreP. Les HSH pouvaient limiter leur suivi médical par la stigmatisation ressentie. Afin d'améliorer la prévention des infections bactériennes dans cette population, les auteurs proposent d'améliorer l'accès aux tests de dépistage (et d'en étendre les sites de prélèvement au pharynx et au rectum, de réduire la stigmatisation liée aux tests avec notamment des lieux accueillants, y compris dans les documents et affiches à disposition). Globalement les hommes interrogés connaissaient les pratiques préventives mais pouvaient avoir un obstacle d'accès aux soins, nécessitant un véritable changement culturel pour réduire la stigmatisation autour des minorités sexuelles. Pour lutter contre les discriminations, il est conseillé que les questionnements sur les pratiques sexuelles soient inclusifs, il en est de même pour ceux autour du genre.
 


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