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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 21 mai 2018

Dragi Webdo n°184: infection urinaire (reco SPILF), sevrage tabagique, traitement post-AVC, adénome colique, asthme, dépistage précoce diabète, liraglutide en prévention primaire

Bonjour à tous! J'espère que vous profitez bien de ce jour de repos (enfin, si vous ne travaillez pas...) Bref, voici les actualités de la semaine!

1/ Tabagisme

Pour commencer, les substituts nicotiniques en gommes et patchs vont être remboursées comme tout traitement pour aider au sevrage tabagique.

Une étude du JAMA internal medicine a randomisé des patients pour sevrage tabagique en 4 groupes: varenicline, bupropion, substituts nicotnique et placebo. L'objectif était d'étudié la survenue d'évènements cardiovasculaire sous traitement. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas plus d'évènements cardiovasculaires sous varenicline ou bupropion que sous placebo. Cependant, compte tenu du nombre de groupe, chaque groupe n'a que 500 patients environ, ce qui est particulièrement faible pour voir une différence d'évènements cardiovasculaire. En regardant le protocole, cette étude est le prolongement d'une étude de comparaision d'efficacité des traitements dans l'arrêt du tabac, et le nombre de sujet nécessaire n'a pas été recalculé pour être sur de mettre en évidence une différence. On ne peut donc pas vraiment être rassuré avec cette étude où il y a moins de 10 évènements du critère de jugement principal par groupe.


2/ Cardio-vasculaire

Compte tenu du nombre de fibrillations auriculaires non diagnostiques par un holter ECG après un AVC (j'en avais parlé par ici), on peut se demander si les AVC sans étiologie retrouvée devrait être traités par anticoagulants. C'est ce qu'a recherché une étude du NEJM comparant l'introduction de rivaroxaban à l'aspirine "classiquement" prescrite. 7200 patients ont donc été randomisés en 2 groupes (on est loin des 500 patients par groupe de l'étude précédente, hein!) , et il n'y avait pas de différence de récidive d'AVC dans les 2 groupes, avec une augmentation des hémorragies sous rivaroxaban.

Dans l'étude précédente, la référence était donc l'aspirine. Un article de revue de la revue médicale suisse retrouve que la référence en post AVC devrait débuter par 1 à 3 mois de double anti-agrégation aspirine + clipidogrel, puis se poursuivre par, soit du clopidogrel, soit de l'aspirine associée au dipyridamol à libération prolongée (mais un peu moins bien toléré). En effet, dans l'étude CAPRIE, clopidogrel 75 vs aspirine 325 retrouvait un bénéfice du clopidogrel sur les évènements cardiovasculaires. L’aspirine seule ne devrait donc plus être la référence. (mais c'est vrai que ça repose sur un faible nombre d'études et que d'avantage de données allant dans le même sens devrait être obtenues avant de confirmer ces résultats)


3/ Force musculaire
 
Devrait-on s'équiper d'un dynamomètre pour mesurer la force musculaire de nos patients? Une étude du BMJ retrouve que chez des patients jeunes (de 56 ans en moyenne) suivis pendant 7 ans environ, une baisse de force musculaire était associée à une augmentation de la mortalité globale, de la mortalité cardiovasculaire, des maladies respiratoires dont la BPCO et des cancers (colo-rectal, sein et poumon). La force musculaire est déjà intégrée dans les critères de Fried pour la fragilité des personnes âgées, donc ce ne sont pas des résultats très surprenant. Reste à voir comment les exploiter en médecine de ville.


4/ Infectiologie [ÉDITÉ le 24/05/18]

Dans la newsletter de la société d'infectiologie, on peut voir de petites modifications par rapport aux recommandations habituelle sur les infections urinaires, ce sont des recommandations de 2018 :
- dans la cystite aiguë simple et à risque de complication, les fluoroquinolones ont été (logiquement) supprimées , et ne doivent donc plus être prescrites dans cette indication
- le traitement de la cystite simple: fosfomycine 3g dose unique ou pevmecilinam (pas non plus de nitrofurantoine dans cette indication)
- dans la cystite à risque de complication (>4/an): soit nitrofurantoïne, soit fosfomycine 3g à J1-J3-J5, et après antibiogramme, peu de changement si ce n'est que le co-trimoxazole est retiré pour laissé sa place au triméthoprime seul (en 5ème ligne, 5 jours seulement contre 7 jours pour les autres traitements)
- dans les cystites à répétition: le traitement de fond est à proposé dès 1 épisode par mois, avec un traitement par trimethoprime 150 quotidien ou fosfomycine 3g/semaine
- dans la pyélonéphrite et infection urinaire masculine: pas d'ofloxacine en  probabiliste, seulement ciprofloxacine et levofloxacine (ce qui est justifié par des résistances < 10% contre >10% pour l'ofloxacine, bien que la cipro soir active sur le pseudomonas et qu'on préfèrerai la garder en réserve... il faut probablement mieux opter pour la levofloxacine )


5/ Gastro-entérologie

Une étude du JAMA a étudié la survenue des cancer du colon chez des patients passant une coloscopie (sigmoidoscopie flexible en fait) . Les auteurs retrouvent que les patients avec des adénomes avancés étaient plus à risque de développer des cancer  et une mortalité par cancer du colon plus élevée que les patients sans adénome. Cependant, les patients avec des adénomes non avancés n'avaient pas plus de risque de développer un cancer que ceux qui n'avaient pas d'adénome. Il est donc important de connaitre la nature des polypes pour renseigner et rassurer au mieux les patients qui seraient inquiétés par un surdiagnostic lié à ces adénomes non avancés.


6/ Pneumologie

J'avais parlé des SMART thérapies dans l'asthme, précédemment ici, qui avait montré un bénéfice par rapport aux traitements classiques. Cette étude du NEJM a comparé le budésonide seul 2 fois par jour en traitement de fond + salbutamol au besoin avec un placebo 2 fois par jour +  budesonide/formoterol (traitement pouvant être une SMART) au besoin. Les auteurs retrouvent que, sur le nombre des exacerbation, l'association budesonide/formoterol au besoin n'est pas inférieure au budésonide systématique, mais qu'elle est inférieure sur le contrôle des symptômes. Le risque des SMART thérapies est potentiellement une prise du traitement uniquement en cas de crise et non en traitement de fond. Cette étude montre bien l'importante d'avoir un traitement de fond au long cours dans l'asthme, plutôt qu'un traitement de crise uniquement. Il faut probablement utiliser des SMART pour des patients non contrôlés par une monothérapie classique, mais en rester aux corticoïdes inhalés à faible dose pour les asthmes persistants légers qui ne nécessitent que rarement un traitement de crise.


7/ Diabétologie

Les femmes avec un diabète gestationnel au 1er trimestre (ayant une glycémie à jeun >0,92g/L) ayant un risque plus élevé de développer un diabète plus tard, j'avais posé la question au CMGF de savoir si les hommes ayant des glycémies supérieur à 0,92g/L vers 30-35 ans avaient aussi un risque supérieur de diabète et nécessiteraient donc un suivi plus attentif. Je n'avais pas eu de réponse... Heureusement, cet étude vient me répondre! Cette étude rétrospective cas-témoin chez des patients diabétiques de 65 ans en moyenne met en évidence, quelque soit le sexe, que les patients ayant développé un diabète ont une glycémie à jeun supérieure à ceux qui n'en ont pas développé, 23 ans avant l'apparition du diabète. En effet les diabétiques avaient une GAJ à 0,92g/L en moyenne contre 0,86g/L pour les non diabétiques. Il faut également noter que les patients non diabétiques n'ont pas eu de GAJ dépassant 0,92g/L. Les patients diabétiques étaient également déjà en surpoids 25 ans avant l'étude. C'est concordant avec les recos HAS (cf ici), préconisant un dépistage à partir de 40 ans en cas de surpoids (ou d'autres facteurs de risque). Cependant, ces patients devraient peut-être être  suivis plus fréquemment dès une glycémie > 0,92g/L. (Pour mémoire, avoir un pré-diabète serait associé à un sur-risque cardiovasculaire même en l'absence de diabète d'après le BMJ)
 


Enfin, une étude intéressante sur le liraglutide a été publiée dans le traitement du diabète publiée dans Circulation. Je ne reviens pas sur la méthodologie, mais l'analyse en sous groupe retrouve que le bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire est retrouvé pour les patients avec une pathologie artérielle unique, un peu moins pour les patients poly-vasculaires (efficacité seulement sur les infarctus non fatals, peut être par manque de puissance), mais pas du tout chez les patients diabétiques en prévention primaire!




Merci pour votre attention, à bientôt!

@Dr_Agibus


6 commentaires:

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    1. Haha! J'en doute pas! Pour précisions, sur le liraglutide, ce sont des analyses de sous groupe et le p d’interaction n'est pas significatif. On peut donc s'en tenir a l'analyse principale sur l'ensemble des patients. Mais je trouvais le résultat intéressant. Par ailleurs, on peut s'étonner de ne pas trouver en outcome décrit la mortalité globale, alors qu'elle est bien décrite dans LEADER. Étrange, non?

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  2. Un simple petit message afin de vous remercier pour tous ces articles super bien faits et qui me sont tellement utiles ! Actuellement en plein dans l'externat, les DragiWebdo me permettent de rester à jour sans pour autant chercher partout les recommandations les plus récentes. C'est un gain de temps considérable pour moi, et cela m'évite de m'arracher encore plus les cheveux...! Encore merci, vous êtes génial !

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    1. Merci beaucoup pour ce commentaire. Bon courage pour l'externat et l'ECN qui approche!

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