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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 25 septembre 2017

Dragi Webdo n°152: diarrhée de l'enfant (recos), trimetoprime, dépistage cancer du col, troubles anxieux

Bonsoir! Voici un Dragi Webdo qui devrait être de taille raisonnable ce soir, bonne lecture à tous!


1/ Pharmacovigilance

L'ANSM publie un communiqué visant à rassurer patients (et médecins) vis à vis du risque lié à l'aluminium contenu dans les vaccins suite à la sortie de livres "anti-vaccin". Selon moi, quand on cherche quelque chose s'écartant de la norme dans un corps humain: on le trouve toujours, aussi bien chez des personnes avec des symptômes que celles qui n'en ont pas; mais on cherche beaucoup moins souvent chez celles qui n'ont pas de plaintes...


2/ Relation médecin-patient

Une étude intéressante est proposée par Plos medicine. C'est une méta-analyse sur données individuelles évaluant les automesures tensionnelles (versus pas d'automesures), retrouvant (assez logiquement) que faire des automesures ne suffit pas a avoir une meilleure pression artérielle au cabinet. Cependant, lorsque les automesures étaient associées à un support médical, des conseils, un accompagnement à la mise en place de règles hygiéno-diététiques la tension était améliorée dans le groupe effectuant des automesures. Les automesures semblent être un plus dans la prise en charge mais doivent être utilisées comme un outil d'éducation thérapeutique du patient parmi l'ensemble des choses nécessaires pour se révéler efficaces.


3/ Pédiatrie

Une fiche de recommandation 2017 vient actualiser les recommandations sur la diarrhée aigue de l'enfant. La recommandation rappelle l'importance d'évaluer la déshydratation, une perte de poids de 10% étant un critère d'hospitalisation. Il est désormais clair que le SRO est indispensable et que la réalimentation précoce (<4h) en poursuivant le lait habituel, les laits sans lactose n'étant pas recommandé pour des diarrhées non sévères de moins de 7 jours (De même pour les nourrissons de moins de 3 mois, les hydrolysats poussés ne sont plus recommandés systématiquement en cas de diarrhée aigüe).  Enfin, AINS, loperamide, antiseptiques intestinaux et anti-émétiques sont à proscrire (sauf l'ondansetron qui peut être utilisé en cas de vomissements associés nécessitant une hospitalisation). Pour le plaisir, notons que peuvent être utilisés: les probiotiques , mais c'est certainement une coïncidence avec le fait que le labo Biocodex (ULTRA-LEVURE*) ait soutenu la recommandation!

Pour mettre une nouvelle fois les choses au clair, une revue de la littérature avec méta-analyse a été publiée dans le JAMA à propos des allergies alimentaires de l'enfant. Ainsi, introduire précocement des œuf et des fruits à coque (entre 4 et 6 mois) réduit le risque d'allergie à ces aliments, et une introduction entre 6 et 12 mois de poisson réduirait le risque de rhinite allergique (et peut être de dyspnées sifflantes).


4/ Infectiologie

Un article du BJGP a étudié les antibiotiques cout-efficaces dans la cystite aigüe non compliquée. Les auteurs retrouvent que le trimetoprime est le plus "cout-efficace" si le taux de résistance est < 30%, entre 30% et 35% la fosfomycine est à privilégier et au delà de 35% la fosfomycine et la nitrofurantoïne sont à égalité. La résistance au Royaume Uni serait proche de 50%. Mais qu'en est il en France? D'après la SPILF, le taux de résistance des E.Coli au trimetroprime serait proche de celui du co-trimoxazole (triméthoprime-sulfaméthoxazol) et serait donc proche de 27%. Il faudrait donc privilégier le trimetoprime qui n'est qu'en 4ème intention et seulement après obtention d'un antibiogramme.
A ce sujet, Antibioclic n'a pas encore pris en compte la mise à jour avec le trimetoprime dans les cystites à risque de complication. (Il est aussi recommandé en 1ère intention à la dose de 100mg/j dans les cystites récidivantes, avant la fosfomycine et le co-trimoxazole, mais cette posologie n'est pas disponible en France...)

On a déjà parlé de nombreuses fois du risque de pneumopathie infectieuse avec un traitement par corticoïdes inhalés (ici et ). Cette fois ci, c'est le risque d'infection par mycobactérie atypique qui est mis en évidence dans une étude cas témoin nichée dans une cohorte américaine. Il y aurait, en effet, un sur-risque de mycobactérie avec le traitement par fluticasone (mais pas avec le budésonide, peut être par manque de puissance?). Le risque de tuberculose n'était cependant pas augmenté (grâce au vaccin? Pour mémoire, il pourrait marcher un peu sur les tuberculoses pulmonaires d'après le BMJ)


5/ Gynécologie

Une étude s'est intéressé au dépistage du cancer du col de l'utérus chez des patientes vaccinées par le vaccin anti-HPV.  Ainsi, les patientes ayant un dépistage tous les 5 ans par recherche d'HPV oncogène a été comparé à un frottis en phase liquide tous les 2,5 ans. Les auteurs retrouvent une augmentation des CIN2+ détectées suite à une recherche d'HPV oncogène (0,1% vs 1,2%). C'est donc encore une étude qui va également (pour l'autre cf ici) dans le sens d'un dépistage plus espacé avec une recherche d'HPV oncogène systématique.


6/ Psychiatrie

Enfin, une revue systématique a évalué les rechutes des troubles anxieux (stress post traumatique, TOC, troubles anxieux généralisé) traités à l'arrêt des antidépresseurs. En comparant les rechutes à 1 an, les patients ayant arrêté leur traitement avaient plus de 3 fois plus de risque de rechute. Cette méta-analyse ne permet cependant pas de dire si un traitement d'un an serait suffisant pour éviter une rechute de façon "optimisée" selon la balance bénéfice-risque des traitements, mais, il semble qu'au moins une année de traitement soit bénéfique pour réduire les rechutes.


C'est terminé pour cette semaine, à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

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