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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 13 novembre 2017

Dragi Webdo n°159: angor stable, dépistage BPCO (reco US), e-cigarette, rythme des FCU, cystite et AINS

Bonjour à tous! Pour commencer, je voudrais vous parler d'un article du BMJ open sur la durée de consultation chez un praticien de premier recours. Mis à part le fait que nos consultations sont en moyenne de 17 minutes (c'est à dire un peu plus longues que la plupart des autres pays européens), on voit aussi qu'on a la densité médicale la plus importante... j'ose même pas imaginer les déserts médicaux des autres pays; c'est peut être ce qui explique leurs consultations plus courtes...


1/ Cardiovasculaire

Pour commencer, parlons de l'article du Lancet qui pourrait modifier la prise en charge des coronaropathie si on accepte de remettre en cause ce que l'on fait depuis de nombreuses années. Les auteurs ont randomisé 200 patients avec un angor stable (et donc pas pour un syndrome coronaire aigüe, SCA) pour qu'ils bénéficient d'une angioplastie coronaire ou d'une intervention placebo. Tous les patients recevaient le traitement médical optimal et le critère de jugement principal était les capacités d'exercice physique à 6 semaines de l'intervention. Les auteurs ont retrouvé qu'il n'y avait pas de différence sur le critère de jugement principal, on peut donc se demander si c'est utile d'effectuer une angioplastie en l'absence de SCA vu qu'il n'y a pas de différence de mortalité entre les 2 groupes (aucun patient n'est décédé)! Cette étude ne devrait pour le moment rien changer aux pratiques, car elle manque clairement de puissance et le suivi n'est pas assez long pour mettre en évidence une différence de survenue d'un SCA ou de décès, le risque de survenue des critères composites cardiovasculaires étant de quelques pourcents sur des suivis de plusieurs années. Mais cela peut pousser à mener une telle étude de grande envergure.


2/ Pneumologie

Les américains ont publié des recommandations sur le dépistage de la BPCO. Ils recommandent de ne pas dépister les patients asymptomatiques, ce qui peut correspondre au fait que, dans les nouvelles recommandations françaises (cf par ici), le traitement est à débuter "si symptômes"et à majorer "si symptômes persistants", le stade GOLD n'intervenant pas. Ce qui n'est peut être pas pris en compte c'est que le dépistage pourrait inciter à l'arrêt du tabac qui aurait un bénéfice indiscutable... L'autre point intéressant est que les auteurs recommandent un dosage d'alpha-1-antitrypsine , une fois, chez tout patient BPCO. Enfin, le TDM-thoracique faible dose est recommandé pour tout patient avec plus de 30PA actif ou sevré depuis moins de 15 ans . La HAS n'a pas jugé que ce dépistage du cancer était suffisamment bénéfique pour le recommander systématiquement.

En parlant de l'arrêt du tabac, un article du BEH a retrouvé que les patients ayant utilisé la cigarette électronique ont plus souvent essayé d'arrêter de fumer et plus souvent diminuer leur consommation de tabac que les autres. Il n'y ait pas eu davantage de sevrage tabagique après 6 mois de suivi (12,5% vs 9,5% ; p =0,18 ), mais cet absence de significativité peut être liée à un manque de puissance car il n'y avait que 250 vapoteurs inclus.


3/ Oncologie

Alors que la warfarine est en train de se faire chasser de toutes les recos de cardiologie par les AOD, voici une étude de cohorte nordique qui retrouve que les patients de plus de 50 ans traités par warfarine ont un risque de cancer diminué! Cet étude montre une diminution significative du risque global de cancer (9% vs 10,5% , NNT estimé à 80%), notamment lié à une baisse de cancer du poumon, de la prostate et du sein. Ce type d'étude est cependant insuffisant pour déterminer une causalité.


Une étude brésilienne vient encore contester les bénéfices de la mammographie. En effet, les auteurs ont retrouvé que la mortalité par cancer du sein à Sao Paulo était associé à la nulliparité (ça, c'est déjà connu) mais aussi au suivi par des mammographie! Les auteurs avancent que les traitements sont certainement liés à cet augmentation de mortalité plus rapide que l'évolution des cancers. Cependant, en discussion, la mortalité globale n'est pas différente chez les patientes avec mammographie ou non. On peut donc penser que la différences de mortalité liée au cancer du sein est due à un sous diagnostic. Enfin, il est également étonnant dans cette étude que la mortalité liée au cancer du sein soit supérieure chez les patientes ayant une assurance de santé privée... de quoi douter des résultats de l'étude.

Concernant le dépistage du cancer du col de l'utérus, une étude compliquée retrouve qu'il serait possible de se limiter à 3 FCU dans la vie d'une femme vaccinée par le vaccin anti-HPV à neuf valences pour surveiller efficacement son risque de cancer. Affaire à suivre!


4/ Infectiologie

Il y a quelques temps, un article de puissance modérée avait testé ibuprofène versus fosfomycine dans la cystite (j'en avais parlé ici). Sauf que cette fois ci, des auteurs ont randomisé les patients entre diclofenac (soit un AINS à doses anti-inflammatoire, ce qui n'était pas le cas de l'ibuprofène dans l'article précédent) ou norfloxacine . Le critère de jugement était la disparition des symptômes à J3 (date à laquelle, toutes les femmes avaient un sachet de monuril proposé en "si besoin"). A J3, 54% des patients sous AINS n'avaient plus de symptômes contre 80% dans le groupe norfloxacine, et il y avait significativement plus de pyélonéphrites chez les patientes traitées par AINS (NNH=20). Bref, pas d'AINS dans les infections urinaires! Après on pourrait toujours discuter de la pertinence de cet antibiotique en première intention...


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@Dr_Agibus


2 commentaires:

  1. Concernant la publication du BMJ open, si je ne suis pas surpris par la durée de consultation, habituelle pour la France dans les études, je suis très perplexe sur le nombre de médecins généralistes par habitant, 1,5 pour 1000 soit 90 000 MG en France environ, on est en réalité beaucoup plus proche de 1 / 1000 soit 60 000 MG voir même moins, 0,85 / 1000 soit 50 000 MG semble plus proche de la réalité. La définition des critères MG est assez floue, mais je pense que l'étude inclut des médecins MG qui n'ont pas en fait une activité de MG, tel mes MEP en particulier
    Sinon merci pour la synthèse

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    1. Bonsoir, effectivement, c'est probablement une des explications aux résultats de cette étude. Merci!

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