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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 24 juin 2018

Dragi Webdo n°189: Mesures tensionnelles, Lyme/SPPT (reco HAS), dyspareunies, hyperthyroïdie, cible HbA1C

Bonjour à tous et bonne vacances aux futurs internes! Félicitations pour votre travail et j'espère que vous serez satisfaits de vos résultats à ces ECNi.  Et pour ceux qui ne sont pas en vacances, voici les actualités!


1/ Pharmacovigilance

Le capteur glycémique FreeStyle Libre est victime de son succès et est quasiment en rupture de stock. Mais compte tenu du nombre d'utilisateur, on voit de nombreuses déclarations de pharmacovigilance: des réactions au point de ponction et des valeurs de glycémie discordantes. Alors, attention et signalons!

Pour les patients qui seraient sous denosumab/Prolia pour l'ostéoporose, on note un effet rebond responsable de fracture a l'arrêt du traitement. Du coup, les sociétés savantes de rhumatologie et d'ostéoporose recommandent d'instaurer un bisphosphonate quelques mois a l'arrêt.... Ça manque de logique puisque si le Prolia a été introduit, c'est normalement parce que les bisphosphonates ne marchaient pas ou n'étaient pas tolérés... étant donné que c'est un traitement de 2ème intention.


2/ Cardiovasculaire

Comme on l'a vu la semaine dernière, l'adaptation des traitements antihypertenseurs devrait se faire au cabinet (si les mesures au cabinet et en ambulatoire sont a peu près concordantes). Quand la tension est trop élevée, la remesurer a plusieurs reprise permet une baisse de PAS d’environ 8 à 11mmHg entre la 1ère mesure et la mesure finale d'après cet article du Jama internal medicine. 


3/ Infectiologie

Parlons maintenant des recommandations sur la maladie de Lyme publiées par la HAS. Il n'y a pas grand chose de nouveau concernant les phases primaires (diagnostic clinique et antibio, mais la doxycycline est notée en 1er en l'absence de contre-indication), secondaires et tertiaires (dont le diagnostic repose sur la sérologie Elisa puis Western blot , éventuellement complété par des PCR sur prélèvement locaux orientés). Le point qui porte à controverse concerne la/le Symptomatologie/ Syndrome persistant(e) polymorphe après une possible piqûre de tique alias SPPT (je ne sais pas comment ils ont compté mais pour moi, ça fait plutôt SSPPAPPT). Ce sont les "truc bizarres" que l'on peut rapporter à une piqure de tique. Il s'agit d'un diagnostic à évoquer devant:
- 1 possible piqure de tique avec ou sans notion d'érythème migrans
- associé à la triade depuis 6 mois: asthénie avec diminution des capacités, syndrome polyalgique et plainte cognitive (troubles mnésique, troubles de concentration ou idéation lente)
En soit, ce n'est pas si mal décrit, il y a une prise en charge diagnostique initiale, devant comporter: 
- NFS, bilan hépatique, CRP, ionogramme sanguin, créatinine, glycémie à jeun, CPK, ferritine, TSH, bandelettes urinaires pour rechercher une inflammation chronique
- sérologies VIH, syphilis, HVC, HVB, EBV, CMV pour rechercher une autre infection.
- la sérologie de maladie de Lyme mais, en cas de positivité, il est impossible de savoir s'il s'agit d'une infection ancienne active ou d'une cicatrice sérologique d'un ancien Lyme traité.
- des examens orientés selon la clinique (anticorps anti nucléaires etc...)
C'est là que vient le débat. La HAS ne dit pas clairement qu'en cas de sérologie de Lyme négative, il n'y a pas de SPPT, alors que c'est la position défendue par les infectiologues de la SPILF. De plus, en cas de sérologie Lyme positive avec le reste du bilan négatif, un avis en centre spécialisé est nécessaire. Et bien que la HAS dise qu'un traitement d'épreuve de 28 jours de doxycycline puisse être entrepris de façon unique/non répétée, elle ouvre la porte aux dérives en disant que les traitements répétés doivent se faire dans la cadre de protocoles de recherche. Cela ne me choque pas particulièrement, mais il faudrait vraiment que ce soit dans des protocoles de recherche et non dans des habitudes de services, hein.


4/ Pneumologie

Des recommandations de prise en charge de la crise d'asthme sévère ont été publiées par les sociétés savantes d'urgences et de réanimation. Le point concernant les généraliste sont les critères de gravité: antécédent d’hospitalisation et  de  recours  à  la  ventilation  mécanique  pour  asthme,  prise  récente  de  corticoïdes oraux,  consommation  importante  ou  croissante  de  bêta-2  mimétiques,  âge  >  70  ans, difficulté à parler, troubles de la conscience, état de choc, fréquence respiratoire > 30 cycles/min, existence d’arguments en faveur d’une pneumopathie infectieuse. De plus, il est souligné l'importance de la mise en place d'un traitement de fond ou son renforcement après une crise d'asthme sévère.


5/ Gynécologie

Le BMJ propose un article sur les dyspareunies. Les auteurs notent qu'une dyspareunie survenant brutalement a plutôt une cause psychologique alors qu'une survenue progressive est en faveur d'une cause organique, bien que psychologique et somatique soient souvent imbriqués. Voici quelques diagnostics simples à faire en consultation, si la patiente accepte l'examen devant des dyspareunies non profondes.


6/ Pédiatrie

Une série de tests sanguins associés à l'examen clinique seraient en mesure de diagnostiquer précocement les troubles du spectre autistique. Plusieurs journaux ont repris cet article en disant qu'on ferait bientôt des diagnostics précoces (<24 mois) avec une précision de 88%. Les auteurs de l'article concluent différemment, en disant que leur algorithme doit être perfectionné, qu'il y a encore pas mal de faux positifs ( entre 5% et 20% selon les modèles utilisés), donc il y a encore de longues recherches à mener.


7/ Endocrinologie

Le NEJM a publié un article sur l'hyperthyroïdie infraclinique, c'est à dire avec TSH abaissée et T3/T4 normales. En gros, c'est le risque cardiovasculaire qui doit guider l'indication de traitement: 
- après 65 ans ou en cas de facteurs de risque cardiovasculaire: traitement quelque soit la TSH par iode radioactif/chirurgie si nodule chaud ou iode radioactif/antithyroidiens si Basedow.
- avant 65 ans: Si TSH entre  0,1 et 0,4 ou < 0,1 et asymptomatique: surveillance tous les 6-12 mois. Si TSH < 0,1 et symptomatique: traitement par antithyroïdiens (+/- bêtabloquants) si nodule chaud ou Basedow.




Enfin, l'académie de médecine américaine a publié ses recommandations sur contrôle glycémique des patients diabétiques de type 2 (hors grossesse). Ils recommandent une HbA1C entre 7% et 8% pour tous les patients, et de déprescrire les traitements en cas d'HbA1C < 6,5%. Chez les patients avec une espérance de vie inférieure à 10 ans, il est surtout recommandé de traiter pour minimiser les symptômes d'hyperglycémie, d'éviter les hypoglycémies et de ne pas avoir de cible d'HbA1C.


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@Dr_Agibus


12 commentaires:

  1. Je n'ai pas compris comme toi les recommandations sur la mesure de la TA que tu avais évoqué dans ton billet la semaine dernière. Pour moi l'automesure, voire le holter dans certaines conditions ( SAOS par ex) était indiqués comme la méthode de référence. Dans ton billet de cette semaine tu parles de concordance entre la tension au cabinet et l'automesure. Je sais qu'il n'y a pas de valeurs d'automesure définies pour l'instauration ou la majoration de traitement, les études étant toutes réalisées sur des mesures au cabinet, mais je pense que l'automesure devrait devenir la méthode de référence dont l'effet bénéfique secondaire sera d'ailleurs de cesser de prendre la TA à tout le monde.

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    1. Bonsoir, les automesures sont décrites comme méthoes de références pour poser un diagnostic d'HTA, mais aucune cible tensionnelle n'a été établie sur des mesures ambulatoires. Pour les patientes avec des grosses variations, y'a quand même des tableaux de corespondance: en gros 135/85 ambu = 140/90 au cab, mais en dessous de 130/80, c'est pareil en ambu et cab. Donc si on a des AMT à 130/80 chez un patient avec un effet blouse blanche, ça va. Je suis bien d'accord que souvent c'est la TA est supérieure au cab, parfois, j'ai 2 patients comme ça, c'est le contraire et je suis bien embêté, j'ai du leur proposer une MAPA. Attendons d'avoir l'article complet des recos, ça sera peut être plus explicite

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  2. "la sérologie de maladie de Lyme mais, en cas de positivité, il est impossible de savoir s'il s'agit d'une infection ancienne active ou d'une cicatrice sérologique d'un ancien Lyme traité"
    Je suis toujours très surpris de recommandations d'examens qui ne permettent pas de conclure.
    Donc, si c'est négatif , circulez il n'y a rien à voir, si c'est positif, circulez aussi car on ne peut pas conclure.

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    1. Il semble que je ne suis pas le seul à m'interroger sur la recommandation de l'HAS concernant les borrélioses :
      http://www.h2mw.eu/redactionmedicale/2018/06/lyme-normal-que-la-has-propage-des-croyances-car-ceux-qui-la-dirigent-nont-pas-la-connaissance-scien.html

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    2. Bonsoir, ces recos sont très controversées, je parlerais d'ailleurs d'un communiqué de l'académie de médecine sorti cette semaine. Mais si c'est négatif, c'est qu'il faut faire le bilan exhaustif pour comprendre, et si c'est positif, on peut quand même tenter le traitement d'épreuve si le reste a été éliminé ^^

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  3. Dis, est-ce que les discordances de mesure avec le freestyle sont détaillées dans tes sources ? Comme il s'agit d'une glycémie interstitielle et non capillaire, il faudrait s'assurer de la bonne interprétation des chiffres avant de déclarer une discordance vraie. Cela a-t-il été fait ? Merci Alex et à bientôt à la fac ? Bises ! Ségo

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    1. Salut, ils disent que ce sont des retards dans les variations, donc s'il y a une hypo brutale lié à une surdose d'insuline/sport intense sans adaptation etc..., le capteur ne la détectera que trop tard, et donc il n'est pas fiable. Dans ce cas, une glycémie capillaire est donc nécessaire devant tout malaise. En cas d'hyper, c'est un peu moins grave je pense, mais ça peut aussi arriver. A bientôt!

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  4. Bonjour,
    Sur les hyperthyroïdies non iatrogènes à TSH "indosables", j'ai une série de 4 ou 5 cas symptomatiques en moins de 8 mois alors que mon précédant cas remonte à 10 ans peut-être ou plus. Je ne trouve rien dans la presse. D'autres confrères font-ils le même constat? Je peux échanger par courriel (docte@hotmail.fr) même si je me connecte peu.
    R.G.

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    1. Bonjour, en cas de TSH indosable, quelque soit la T4, il est généralement recommandé de traiter, d'autant plus que les patients sont symptomatiques (mais il est rare que la T4 soit normale). C'est ce qui est noté dans l'algorithme du NEJM: TSH < 0.1 avec T4 normale: traitement si > 65 ans ou facteurs de risque, et sinon ttt si symptomes. Bonne journée

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    2. Le fait de traiter va de soi dans ce cas (TSH indosable), la question était l'apparente augmentation brutale de mon "recrutement" dont je n'ai pas d'échos dans la presse, même spécialisée.Merci.

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    3. J'en ai pas beaucoup, mais les pathologies arrivent souvent par "thème" ... bonne journée!

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  5. On va dire çà, en tout-cas pour l'instant...
    Merci.

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