description

Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 27 décembre 2015

Dragi Webdo n°77: codéïne, antidotes AOD, traumatisme crânien, antibiothérapie différée dans les infections respiratoires, infections à chlamydia trachomatis

Bonjour à tous pour ce dernier Dragi Webdo de l'année! J'espère que vous avez passez un joyeux Noël, placé sous le signe de Star Wars, en ce qui me concerne... Bon, bien qu'il les mérite, je ne vais pas vous louer les mérites du BB-8 de sphero ici (d'autant plus que j'ai encore quelques difficultés avec la maniabilité). Donc voici les quelques actus de cette 1ère semaine hivernale!


1/ Pharmaco vigilance

L'ANSM a transmis une lettre d'information aux professionnels de santé concernant de nouvelles restrictions de prescription de la codéine. Elle est contre indiquée depuis plusieurs mois chez l'enfant de moins de 12 ans et non recommandée avant 18 ans dans le traitement de la toux. Elle est également contre indiquée en cas d'allaitement, cette décision étant en accord avec ce que le CRAT préconisait. La liste des antitussifs concernés est dans la lettre d'information, mais j'ai un peu de mal à comprendre pourquoi les antitussif avec de la codéine sont contre indiqués, alors que les dérivés codéïnés, ne le sont pas malgré leurs caractéristiques sont identiques... Moins utilisés donc moins d'effets indésirables rares et graves rapportés? lobbying? ...


2/ Cardio-vasculaire

Les ADO vont gagner en popularité! Après l'antidote du dabigatran, l'Idarucizumab, c'est au tour du rivaroxaban et de l'apixaban d'avoir le leur: l'Andexanet Alpha! L'article publié dans le NEJM montre une antagonisation de l'anti Xa quasi complète dès la fin du bolus (qui durait 30 minutes). Cependant, l'action brève de l'antidote entraine la nécessité une perfusion pour maintenir l'effet. Il n'y avait pas eu davantage d'effet indésirables dans le groupe traité par rapport au placebo. Soit dit en passant, j'ai quand même un peu de mal avec l'efficacité du rivaroxaban qui est quasi nulle 15 heures après la dernière prise dans le groupe placebo, alors que le traitement se prend une fois par 24 heures...

Une étude s'est intéressée aux symptômes précurseurs d'infarctus étant survenue dans les 4 semaines précédent cet évènement chez des patients survivants. 50% des patients environs avaient eu des symptômes d'alerte: principalement des douleurs thoraciques et de la dyspnée. Seulement 19% des patients avaient appelé les urgences devant ces symptômes. La survie de ces patients ayant appelé les urgences était de 32% contre 6% en l'absence d'appel. Il semble important d'éduquer les patients aux symptômes d'alerte et de la conduite à tenir pour diminuer la mortalité liée aux infarctus du myocarde.


3/ Traumatologie

Il y a pas mal de recommandations sur les traumatismes crâniens disant quand faire un TDM ou pas. Un article du JAMA s'y est intéressé. Les critères "Canadian CT Head Rule" quand ils sont tous absents (≥65 ans; ≥2 vomissements, amnésie >30 minutes, AVP-piéton, AVP avec éjection du véhicule, chute >1m, suspicion de fracture crânienne ou glasgow <15 à 2 heures) diminuaient le risque de lésion cérébrale sévère à 0,31%.  L'absence de tous les critères de New Orleans   (>60 ans, ivresse, céphalées, vomissement, amnésie, convulsions ou traumatisme sévère au dessus de la clavicule) diminuait cette même probabilité à 0,61%. En pratique, je ne me souviens pas de patient que j'ai vu aux urgences (à l'époque de mon internat) pour un traumatisme crânien qui n'avait aucun critères..


4/ Infectiologie

Un article du NEJM évaluait la non infériorité de l'azithromycine 1g monodose versus 7 jours de doxycyline 200mgx2/j dans le traitement de l'infection à chlamydia trachomatis. Près de 600 patients ont été randomisés dans les 2 groupes. Il n'y a pas eu d'échec de traitement sous docycycline., alors qu'il y a eu 3,2% (5 patients) d'échec dans le groupe azithromycine. Dans cette étude, la non infériorité n'a pas pu être établie. Plusieurs remarques. D'abord: les infections génitales haute n'étaient pas exclues alors que le traitement monodose n'est pas efficace. Ensuite, la population de l'étude étaient des jeunes américains en établissements correctionnels. Or les sensibilités des germes des IST sont très variables, en particulier d'un pays à l'autre, ce qui rends cette étude difficilement applicable directement en France. Enfin, 97% de succès pour un traitement monodose au lieu de 7 jours dans le contexte d'épargne des antibiotiques, c'est plutôt un résultat très positif à mon avis (sans parler des autres effets indésirables d'une antibiothérapie prolongée)!

Pour finir, le JAMA Internal Medicine a publié un article portant sur la prescription différée d'antibiotiques dans les infections respiratoires. Les patients ayant une infection respiratoire haute ou une bronchite ont été randomisés. Ceux ne recevant pas d'antibiotiques avaient une durée des symptômes de 4,7 jours contre 3,6 pour ceux traités d'emblée, et l'intensité maximale des symptômes était identique que les antibiotiques aient été prescrits immédiatement, de façon différée ou non prescrits. Enfin, les patients avec une prescription différée consommaient moins d'antibiotiques que ceux avec une prescription immédiate; la satisfaction étant identique quelque soit le groupe. C'est ça qu'il faut dire aux patients: "je ne vous prescris pas d'antibiotiques, mais vous serez tout aussi satisfait. C'est prouvé!"

Sur ce, je vous souhaite une excellente fin d'année, en espérant que ma chronique vous satisfasse toujours autant en 2016! Bonnes vacances!

@Dr_Agibus

Aucun commentaire:

Enregistrer un commentaire