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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 15 avril 2018

Dragi Webdo n°179: ACFA du sujet âgé, IEC ou ARAII, probiotiques, maladie de Lyme, bêtabloquants et diabète

Bonjour à tous, voici les actualités de la semaine!


1/ Pharmacovigilance

L'ANSES a publié une recommandation de précaution dans l'utilisation des compléments alimentaires comportant de la mélatonine en cas de maladies chroniques. En effets, la mélatonine est disponible à des doses proches de celles dans les médicaments et des cas de céphalées, vertiges, tremblements, migraines, somnolence et troubles digestifs auraient été signalés.


2/ Cardiovasculaire:

Une étude s'est intéressée à l'anti-coagulation chez les patients très âgés atteint de fibrillation auriculaire. Les auteurs ont retrouvés, que, même après 90 ans, il y a une augmentation du risque d'AVC de 90% chez les patients avec une FA par rapport à ceux sans FA (5,75% vs 3%, soit 1 patient avec FA qui aura un AVC pour 18 patients sans FA. Chez les patients avec FA traités par warfarine versus non traité, l'anticoagulant réduisait de 30% la survenue d'AVC (NNT= 18) sans majorer le risque d'hémorragies cérébrales. Par rapport à la warfarine, les anticoagulants oraux directes ne montraient pas de bénéfices sur les AVC mais étaient associés à une diminution des hémorragies cérébrales (1 hémorragie pour 242 patients traités). Ils ont aussi comparé à l’aspirine qui ne réduisait pas significativement les AVC et n’augmentait pas non plus les hémorragies cérébrales. De plus, la balance bénéfice risque était moins bonne qu’avec une anti-coagulation. Vous allez dire : et la mortalité ? La mortalité étant élevée à cet âge, les résultats ont été donnés en prenant en compte les « risques compétitifs  de mortalité». Ainsi, la place de l’âge élevé dans le score CHADSVASC serait en effet confirmée, pour motiver une mise sous anticoagulant dans la FA du sujet très âgé… (Du moins, à Taiwan.)

Le journal du Collège américain de cardiologie revient sur le débat « IEC ou ARA II ».  Les auteurs (aux conflits d’intérêt long comme les bras) font une comparaison direct des 2 classes sur des critères de jugements cardiovasculaire et retrouvent qu’il n’y a pas de différence. Cependant, il y a plus  d’arrêt pour mauvaise tolérance sous IEC. La comparaison sur la baisse de la pression artérielle ne montre pas de différence.  Les auteurs finissent par conclure qu’il n’y a donc pas d’argument pour privilégier les IEC sur les ARAII. J’ai pourtant envie de dire que si. D’une part : le coût, un peu plus élevé avec un ARAII. Ensuite, on remarquera qu’il ne s’agit pas d’une revue systématique de littérature, on ne sait pas comment ont été sélectionnées les études, et on note qu’il n’y a pas de comparaison sur la mortalité globale, c’est étrange ! Quand on regarde un ancien Dragi Webdo les comparant, on voit que les ARAII n’arrivent pas à diminuer la mortalité globale versus placebo, au contraire des IEC. Bref, les ARAII sont bien des traitements de 2ème intention en cas d’intolérance aux IEC.



3/ Prévention

Un  article du Lancet revient sur les consommations d’alcool recommandées par l’OMS. Et tout comme Agnès Buzyn, il faut faire face aux lobbies. Ainsi, les auteurs de l’article reviennent sur les dangers de l’alcool et prônent une baisse des seuils OMS (pour mémoire 30g/j pour les hommes et 20g/j pour les femmes) à 100g/semaine soit 10 verres par semaine, bien qu’il n’y ait pas de consommation « non risquée » d’alcool. 

Une étude en soins primaire s’est intéressé aux performances diagnostiques de la perte de poids dans le diagnostic des cancers. C’est un signe assez bon, malheureusement, qui a une sensibilité allant majoritairement de 10% environ (pour la plupart des cancers) et allant jusqu’à 45% (pour le cancer colo-rectal) et une spécificité aux alentours de 95% (quelque soit le cancer).

Prévenir les allergies et maladies auto-immunes d’un enfant grâce à l’alimentation de la mère pendant la grossesse. C’est ce à quoi se sont intéressés les auteurs d’un article publié dans Plos Medicine. Cette méta-analyse retrouve que donner des probiotiques pendant la grossesse et l’allaitement diminuerait le risque d’eczéma chez l’enfant (NNT= 22) et que les huiles de poisson diminueraient le risque d’allergies à l’œuf (NNT= 32). C’est presque alléchant comme ça… Y’a quand même une certaine hétérogénéité entre les études qui peut limiter ces résultats.


4/ Infectiologie

Le NICE (HAS britannique) a publié des recommandations sur la maladie de Lyme. Elles ont été reprises dans un article du BMJ. Voici ce qui est un peu différent par rapport à nous : la doxycycline est mis en première intention (en l’absence de contre indication) avant l’amoxicilline, même dans l’érythème migrans, et tous les traitements sont de 21 jours (sauf l’azithromycine ne phase primaire : 17jours et les traitements en cas d’atteinte articulaire : 28 jours). Enfin, en cas d’échec ou de récidive des symptômes, une 2ème cure d’antibiotique peut être envisagée (soit 2 au total ! pas 3, pas 10, hein !), mais il est précisé que les symptômes peuvent être plusieurs mois ou années à diminuer selon l’importance de l’atteinte et les séquelles.


5/ Diabétologie

Un article de la Mayo Clinic a regardé les effets des bêtabloquants chez les patients diabétiques. On sait qu’ils peuvent masquer les hypoglycémies, et de plus en plus, leur bénéfice est contesté dans l’HTA et dans le traitement au long cours (après 1 an de traitement) en post-infarctus. Les auteurs ont retrouvé une augmentation de la mortalité globale chez les patients diabétiques prenant un bêta bloquant, notamment cardio-sélectif, alors que chez les patients non diabétiques, ces traitements étaient associés à une mortalité moindre (NNH=43). Vous allez dire « c’est parce qu’ils sont plus grave ». Mais, l’étude retrouve aussi que les patients diabétiques avec coronaropathie sous bêtabloquants avaient une mortalité plus élevé que ceux sans bêtabloquant malgré une coronaropathie (NNH= 42) ! Bon, ces données étant tirés d’une étude de cohorte, il va être indispensable de les contrôler en essai randomisé…



C'est tout pour cette semaine, bonnes vacances pour ceux qui vont pouvoir en profiter!
Et au risque de me répéter: pensez à vous abonner pour ne rater aucun Dragi Webdo, en inscrivant votre mail dans la case prévue en haut à droite!

@Dr_Agibus

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