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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 3 janvier 2016

Dragi Webdo n°78: HTA gravidique (reco SFHTA), médicaments génériques, régimes diététiques, cystite et AINS

Bonne année à tous! J'espère que vous avez passé d'agréables vacances et que vous êtes motivés pour la reprise (les bonnes résolutions et tout ça...) En bonne résolutions pour moi, essayer de plus cibler les articles que je vous présente chaque semaine pour être plus percutant niveau médecine générale, et ne pas dépasser les 10... (j'ai une marge de manœuvre comme ça... pour les articles que je trouve intéressant mais qui sont un peu moins pertinents...) C'est parti!


1/ Pharmacovigilance

Pour commencer, un article parlant de la prescription des génériques en posant différentes questions: l'utilisation des génériques, les différences d'efficacité avec le princeps, l'impact des génériques sur l'observance, quelles sont les barrières à leur utilisation et comment réduire les coûts grâce aux génériques. Chaque point est abordé avec une courte revue de littérature. L'article se place en contexte américain mais est tout de même intéressant.


2/ Cardio-vasculaire

En plein milieu des vacances, les recommandations de la société française d'HTA concernant l'HTA gravidique auraient pu passer inaperçues... Elles semblent assez en accord avec les données de la science. La définition de l'HTA ne bouge pas, avec un seuil défini à  140/90, confirmée avec une mesure ambulatoire (comme hors de la grossesse en gros...). Ce qui change se sont les objectifs de traitement: 160/100, en introduisant si besoin un des anti hypertenseurs suivant: l’alpha-méthyldopa, le labetalol, la nicardipine ou la nifedipine. Par préférence personnelle, mon choix se porte sur la nicardipine car c'est un des inhibiteurs calciques éprouvé, qui peut aussi être prescrit pendant l'allaitement et être poursuivi en cas d'HTA persistante après la grossesse dans les schémas "classiques" des thérapies recommandées. Les autres recommandations insistent sur l'importance d'un bilan étiologique, du suivi et de la préparation des futures grossesses.

Une méta-analyse  l'HTA et les évènements cardiovasculaires a été publiée dans le Lancet. On y retrouve, les diminutions significatives des AVC, infarctus, insuffisances cardiaques ainsi qu'une diminution de la mortalité de 13% pour chaque baisse de 10mmHg. Au niveau des traitements, les bêta-bloquants sont moins efficaces que les autres sur le risque d'AVC, d'infarctus et d'insuffisance rénale. Les diurétiques  étaient supérieur sur l'insuffisance cardiaque et les inhibiteurs calciques inférieurs. La principale limite de cette méta-analyse réside dans l'hétérogénéité des populations qui était entre 30 et 40%.


3/ Diététique

Une nouvelle méta-analyse, cette fois si sur les différents régimes alimentaires avec comme objectif la diminution du poids à 12 mois. Dommage que les évènements cardiovasculaires n'aient pas été étudiés... Mais sinon, les auteurs retrouvent une baisse de 2.9% du poids avec Weight Watchers et 4.9% avec Jenny Craig, et recommandent des deux "prises en charges nutritionnelles" pour les patients en obèses. Cependant, les études ne parlaient que peu des effets indésirables et des complications survenant durant les différents régimes.


4/ Infectiologie

Une des question classique en médecine générale: est ce qu'on fait un prélèvement unguéal avant le traitement d'une mycose ou pas. Le JAMA Dermatology a évalué la balance coût-efficacité d'obtenir une preuve mycologique. Ont été évalués: le traitement par terbinafine empirique par rapport à un traitement après un test à l'acide périodique de Schiff ou après un test à l'hydoxyde de potassium. L'étude retrouve que le traitement empirique est le plus coût-efficace avec une prévalence de mycose estimée à 75% des patients, et avec des effets indésirables considérés comme acceptables. Cette étude va a l'encontre des recommandations, mais renforce ce qui est souvent fait dans la pratique (Parce que souvent, si les labo n'ont pas l'habitude, les prélèvements reviennent normaux alors qu'il y a bien une mycose... et sont donc peu contributifs en dehors de situation d'échec thérapeutique).

Enfin, je dirais: "ils ont osé!" Le BMJ publie un essai contrôlé randomisant ibuprofène pendant 3 jours versus fosfomycine dose unique (et les placebo qui conviennent dans chaque groupe) dans les cystites aiguës. Les patientes traitées par ibuprofène avaient un fardeau de la maladie et des symptômes prolongés par rapport à celles traitées par fosfomycine  (5.6 jours vs 4.6 jours). Il y avait plus de femmes dans le 1er groupe a avoir des antibiotiques non prévus par la randomisation (mais ça n'a pas beaucoup de sens comme objectif je trouve vu qu'au final la consommation d'antibio est forcément largement moindre: 100% des femmes du groupe fosfomycine ont un antibio versus 35% dans le groupe ibuprofène...) Plus intéressant et contrairement à ce que dit l'abstract, il n'y avait pas significativement plus de pyélonéphrites dans le groupe ibuprofène, mais leur survenue était rare (2% vs 0.4% ;  p =0.12). Tout ça pour dire, que le traitement de la cystite aigüe est essentiellement symptomatique, et que les traitements antalgiques type AINS qui pourraient être donnés pour soulager le temps "que l'antibio fasse effet" ne marchent pas mieux que l'antibiotique lui même.


C'est fini pour cette reprise. Six articles seulement! Je me sens presque fier... Aller, à la semaine prochaine, 

PS: et allez vite voir le dernier Star Wars pour ne pas être spoilé, au cas où je ne puisse pas m'empêcher de faire un billet sur le sujet...

@Dr_Agibus

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