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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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dimanche 23 décembre 2018

Dragi Webdo n°209 : morphiniques, metformine, post-AVC, mycoplasme, CMV, cancer colo-rectal, prostate

Bonjour à tous! Bonnes vacances pour ceux qui peuvent en profiter. Le billet de la semaine sera donc court pour que je retourne glander juste après!

1/ Pharmaco-vigilance

L'ANSM revient sur les inhibiteurs de pompe à proton (IPP), souvent prescrits à tort et rappelle que l'indication au long cours en cas de prise d'AINS est limitée aux patients de plus de 65 ans ou avant antécédent d'ulcère gastrique/duodenal, ou en cas de coprescription d'anticoagulant/d'antiagrégant/de corticoïdes.

Concernant les patients diabétiques sous metformine nécessitant un injection de produits de contraste en radiologie, il n'est pas recommandé d'arrêter ce traitement si le DFG est >30ml/min et . Si le DFG est inférieur à 30  ou que le patient a une insuffisance rénale aigüe (ou que l'examen est une artériographie), la metformine est à arrêter jusqu'à au moins 48heures, délai du contrôle de la fonction rénale préalable à la reprise du traitement si le DFG n'a pas sensiblement varié. (merci à @RadioactiveJib pour ses lumières sur le texte).

Une méta-analyse du JAMA revient sur l'efficacité des traitements opiacés dans les douleurs chroniques non cancéreuses. Les auteurs retrouvent une efficacité (c'est déjà mieux que le paracetamol!) de -0,7 cm sur une échelle numérique de 10cm  par rapport au placebo et une amélioration de 2 points sur 100 sur l'échelle de qualité de vie SF12. C'est pas la panacée... et il faut y ajouter les vomissements (NNH=  27 après une run-in période dans les essais, c'est à dire que les patients ne les tolérant pas ont été exclus avant le début de l'étude). Il n'y avait pas de différence sur les critères d'efficacité par rapport aux AINS et aux antidépresseurs tricycliques, mais une baisse tout juste significative de 0,6cm sans amélioration de la qualité de vie par rapport aux anti-épileptiques. Bref, arrêtons les morphiniques dans les douleurs chroniques.


2/ Cardiovasculaire

D'après un article du BMJ, il est recommandé de débuter la prise en charge d'un AVC peu symptomatique ou d'un AIT par une bithérapie antiagrégante pendant 10 à 21 jours. C'est typiquement le type de patient qui peut venir consulter au cabinet 3 jours après l'évènement et ne pas aller au SAU...

Un article du Lancet s'est intéressé aux oméga-3, dont on parlait il y a peu et à l'aspirine concernant la prévention du cancer colo-rectal (les données étant discordantes). Cette étude n'a retrouvé aucune efficacité de ces 2 traitements!


3/ Infectiologie 

La société française de dermatologie s’inquiète de l'augmentation des résistances aux macrolides dans les infections sexuellement transmissible à mycoplasmes . Elle recommande donc:
-  de ne pas dépister les mycoplasmes chez les patients asymptomatiques, et en cas de dépistage, de traiter les patients infectés en cas de découverte d'infection chez un patient asymptomatique mais ne pas dépister ou traiter les partenaires asymptomatiques.
- de privilégier la doxycycline 100mg x2 pendant 7 jours par rapport aux macrolides.
- de contrôler la guérison 4 semaines après le traitement

Après la prise de position ambivalente des gynécologues, le HCSP a été plus ferme dans son avis sur la prévention de l'infection à cytomégalovirus (CMV) pendant la grossesse. Ainsi, le HCSP recommande de ne pas dépister en début de grossesse les femmes mêmes  les professionnels au contact d'enfants en bas âge, car il n'y a pas de bénéfice démontré sur le pronostic maternel ou fœtal et que le fait d'être séro-positive n'évite pas les réactivations ou réinfections. Il est préférable d'insister sur les règles hydiénodiététiques. Le dépistage maternel doit être lancé sur point d'appel clinique ou échographique et être suivi, en cas de positivité, d'une recherche fœtale.


4/ Oncologie

Une étude du JAMA internal medicine s'est intéressée à la survenue du cancer chez des patients avec une coloscopie négative par rapport aux patients non dépistés. Il faut se rappeler qu'aux Etats-Unis, il n'y a pas de dépistage organisé, les patients peuvent choisir d'être dépisté ou non et si oui, comment, coloscopie, test fécal etc...  Ainsi, les auteurs retrouvent que les patients avec une coloscopie normale n'avaient avaient une très importante réduction du risque de cancer persistant plus de 12 ans après la coloscopie, mais avec un écart se réduisant à 10 ans. Bon alors, pourquoi est ce que les gastros demandent les contrôles tous les 5 ans....

Enfin, histoire de semer un peu le trouble dans le cancer de la prostate, un article du NEJM a comparé une surveillance clinique avec une prostatectomie radicale chez 700 patients recrutés entre 1989 et 1999 et suivi pendant 29 ans avec un cancer de prostate T0d, T1 ou T2. Environ 20% des patients étaient asymptomatiques. Les auteurs retrouvent un bénéfice au traitement radical avec un gain de mortalité globale (OR =74%, NNT= 8 patients pendant 23 ans, me demandez pas pourquoi 23 alors que le titre dit 29 ans) Si on regarde en médiane de survie, on a une médiane de survie d'environ 13 ans avec surveillance contre 16 avec prostatectomie soit un gain de 2,9 ans (il faut quand même dire que 80% des patients sont morts à la fin de l'étude). Le bénéfice était surtout retrouvé pour les moins de 65 ans. On regrette l'absence de score de qualité de vie ainsi que de quantification des effets indésirables de la chirurgie.... Méthodologiquement, rien à redire et c'est une étude non financée par l'industrie. Bref, rien qui ne vienne remettre en cause l'absence de bénéfice d'un dépistage (car il n'y avait que 5% des patients dans le cadre d'un dépistage), mais si on trouve un cancer, il est peut être plus judicieux de le traiter que de faire une simple surveillance, si l'on accepte les effets indésirables obligatoires du traitement.


C'est fini, bonnes vacances, bonnes fêtes de fin d'année, ne vous empiffrez pas trop! 
Et à la semaine prochaine! (où à l'année prochaine si j'ai pas le temps de publier avant...)

@Dr_Agibus

8 commentaires:

  1. Il ne devrait pas y avoir de recommandation traitant de l’arrêt de la Metformine avant injection d'un produit de contraste quand le DFG est
    < 30ml/mn , car cette situation contre-indique sa prescription en raison du risque d'acidose lactique .

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    1. Oui, tout à fait! C'est étrange qu'ils l'aient formulé comme ça.... Merci de l'avoir reprécisé dans le commentaire!

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  2. Bonjour.

    Je commence à réfléchir aux antidépresseurs tricycliques dans les douleurs chroniques. Mais j'attendrai bien quelques recommandations, et surtout une comparaison des rapports bénéfices risque avec les morphiniques...

    Ne vaut il pas mieux laisser gérer un neurologue, quand on sait qu'il existe un risque de transformation hémorragique secondaire ?

    Joyeux Noël

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    1. C'est une recommandation qui ne date pas d'hier, les tricycliques et anti épileptiques dans les douleurs neurogènes chroniques. On en reparle beaucoup, car la première cause de décès médicamenteuse aux EU est la prise de morphiniques. Il y avait environ 50 000 morts par overdose près de 20 000 liés à des morphiniques prescrits en 2015 (morts par arme a feu et accident de voiture: 37000 chacun pour comparaison).
      Sur la neuro, c'est à voir avec le neurologue, en effet.
      merci des commentaires, et joyeuses fêtes également!

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    2. J'avais vu dans un draggi précédent l'utilisation des tricycliques dans les lombalgies chroniques.
      Quand j'en prescrit c'est l'amitriptyline... Tu verrais autre chose ?
      Bien à toi

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    3. C'est aussi ce que je fais ;)
      Bon réveillon!

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  3. Je suis embêté pour traiter un patient qui a vraisemblablement un syndrome douloureux régional complexe post chirurgie hallux valgus. malgré kinésithérapie douce et antalgique palier 1 et 2, je me heurte à des douleurs forte et une altération de la qualité de vie.
    Qu'avez vous lu concernant les ATD dans les douleurs chroniques ?
    (je viens de découvrir ce blog, qui va révolutionner ma vie de jeune médecin installé)! merci beaucoup pour votre travail, votre qualité d'analyse et de résumé !

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    1. Bonjour, merci pour votre commentaire. Voici les articles qui en parlent (n'hésitez pas a faire une recherche en mentionnant le blog + le sujet qui vous intéresse directement sur google, ou en utilisant la barre de recherche en haut à droite):
      - morphiniques vs atd ou anti-épileptiques: https://medicalement-geek.blogspot.com/2018/12/dragi-webdo-n209.html et https://medicalement-geek.blogspot.com/2016/06/dragi-webdo-n102-congres-diabeto.html
      - recos fibromyalgie: https://medicalement-geek.blogspot.com/2016/09/dragi-webdo-n105.html
      - articles sur les névralgies et lombalgies: https://medicalement-geek.blogspot.com/2018/10/dragi-webdo-n201.html
      - neuropathie et gabapentine: https://medicalement-geek.blogspot.com/2018/03/dragi-webdo-n173.html
      - risques de la gabapentine: https://medicalement-geek.blogspot.com/2019/03/dragi-webdo-n219.html
      Bonne lecture!

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