2021: La HAS a
publié des recommandations sur l'utilisation des oxymètres de pouls par
les patients. Il est recommandé d'informer les patients du risque
d'aggravation entre 6 et 12 jours après le début des symptômes. Une
mesure de la saturation au repos et à l'effort est nécessaire chez les
patients ayant plus de 96% de saturation au repos. La surveillance
(auto-surveillance ou par IDE) par oxymétrie est recommandée 3 fois par
24h chez les patients de plus de 65 ans ou autre facteur de risque ou
avec signes respiratoires.
2021: la HAS a
émis des recommandations concernant les patients ayant eu une première
dose de vaccin AstraZenaca âgés de moins de 55 ans : leur 2eme dose doit
être effectuée à 12 semaines avec un vaccin à ARNm (Pfizer ou Moderna).
En parallèle, à compter de demain, la vaccination AstraZeneca peut être
proposée à toutes les personnes de plus de 55 ans avec ou sans
comorbidité.
2021:Des
alertes sur la thrombocytopénie immunitaire causée par le vaccin ont
fait restreindre l'utilisation du vaccin AstraZeneca aux personnes âgées
de plus de 55 ans (on attend toujours les recommandations pour la
seconde dose des personnes primovaccinées....). Dans ce contexte, les québécois
ont proposé un algorithme décisionnel ci dessous avec les symptômes
survenant dans les 4 à 20 jours après la vaccination devant faire
évoquer le diagnostic. Le document rappelle qu'il n'y a pour le moment
pas de population identifiée à fort risque et notamment, l'antécédent
personnel ou familial ou personnel de thrombose ne serait pas un facteur
favorisant du fait de la médiation immunitaire.
2021: La HAS a
publié des réponses rapides concernant la vaccination anti-Covid. On y
retrouve les pourcentages d'efficacité et les effets indésirables des 4
principaux vaccins ainsi que la confirmation de n'effectuer qu'une seule
dose en cas d'antécédent de Covid documenté. En cas de grossesse, il
est recommandé de préférer un vaccin à ARNm par rapport au vaccin à ADN
si une vaccination est décidée après discussion avec la patiente. En fin
de document, les recommandations en cas d'antécédent allergique sont
présentées:
2021: La HAS a
ensuite rendu son avis de reprise de vaccination en limitant
l'utilisation du vaccin AZ aux patients de plus de 55 ans. (Les moins de
55 ans redevenant éligibles au vaccins à ARN
s'ils sont dans les critères actuels). On ne sait pas encore quelles
seront les consignes pour les patients de moins de 55 ans ayant déjà eu 1
dose de vaccin AZ... L'incidence au Royaume Uni des évènements
thrombotiques était de 1 patient pour 10 millions de patients vaccinés
et de 2 pour 1 million en France. Autant dire qu'il y a à peu près
autant de risque mourir d'un œdème de Quincke en se faisant livrer un
repas que d'avoir un une thrombose non mortelle avec le vaccin (cf ici).
2021: Le CDC (centre
de contrôle des maladies infectieuses américain) a publié des
recommandations concernant les patients "totalement" vaccinés contre la
Covid. Ils autorisent ces personnes à ne pas porter de masque en milieu
intérieur s'ils ne sont qu'en présence d'autres personnes totalement
vaccinées, ou en présence de personnes à faible risque (mouais..... je
n'ai pas vu d'étude pour appuyer ça), et à ne pas être confinés s'ils
sont cas contact et asymptomatiques. Le port de masque reste recommandé
dans les autres circonstances et dans les lieux publics.
2021: La
HAS valide
l'utilisation du vaccin Janssen (de Johnson & Johnson) en 1 seule
injection chez les patients devant une efficacité sur les formes
symptomatiques à formes sévères d'environ 66%. Il serait efficace sur
les variants brésiliens et sud africains mais il n'y a pas de données
sur le variant britannique. (la seule
étude publiée est une étude de phase 1 sur 25 patients...)
2021: Une fiche concernant les troubles du goût et de l'odorat a été publiée par la HAS.
Concernant les troubles olfactifs, la fiche présente un protocole de
rééducation à donner au patient. Le recours à une IRM des voies
olfactives et à la consultation ORL n'est nécessaire qu'après 2 mois de
symptômes. Concernant les troubles cochléo-vestibulaires, la
consultation ORL est systématiquement requise pour une évaluation,
parfois en urgence si surdité.
2021: La HAS a
formulé une recommandation sur la vaccination à destination des
patients ayant un antécédent de Covid-19. Les auteurs recommandent
d'attendre 3 mois (idéalement 6 mois) après l'épisode aigu pour vacciner
et de n'effectuer qu'une seule dose de vaccin. En effet, la réaction
immunitaire chez ces patients semble suffisante après 1 seule dose et
limite les effets indésirables d'une 2ème injection.
2021: L'autre recommandation de la HAS concerne
la prise en charge des symptômes prolongés post-Covid. Pour résumer, il
est nécessaire d'effectuer une prise en charge globale en ambulatoire
après avoir recherché une complication de la phase aigüe. Les
traitements sont essentiellement symptomatiques, mais une prise en
charge basée sur la rééducation est essentielle (rééducation physique,
pulmonaire, olfactive... selon les symptômes) ainsi que la prise en
charge des troubles psychologiques associés.
2021: Le conseil de santé belge
a publié des recommandations sur la vaccination des femmes enceintes et
allaitantes. Concernant les femmes enceintes, il semblerait qu'il n'y
ait pas assez de données pour que le conseil recommande le vaccin dans
cette population à risque de Covid sévère. Cependant, ils disent que
cela peut s'envisager après évaluation de la balance bénéfice-risque de
façon individuelle. En France, il semblerait que le CNGOF soit
du même avis. Le conseil de santé belge déclare que bien qu'il y ait
peu de données sur les patientes allaitantes vaccinées, le risque d'un
effet toxique sur le nouveau né est extrêmement faible et que ces
patientes peuvent être vaccinées.
2021: Commençons par les recommandations HAS vis
à vis de la vaccination. La HAS rappelle que la vaccination n'est pas
obligatoire et que le consentement du patient après décision partagée
doit être noté dans le dossier. Les vaccins sont contre-indiqués en cas
d'allergie à un de leur composants et non-recommandés en cas
d'antécédent de réactions allergiques graves. Il n'est pas recommandé de
vacciner en cas d'antécédent de COVID mais si le patient le souhaite,
c'est possible en l'absence de symptômes persistants et après un délai
de 3 mois. Les inconnues restent la durée de la protection vaccinale et
l'efficacité du vaccin sur la transmission du virus.
2020: La HAS a publié des recommandations concernant la stratégie vaccinale pour le COVID qui va être mis en place en 5 vagues successives:
- En
priorité seront vaccinés les patients âgés en EHPAD et en unité de
soins longue durée ainsi que les professionnels avec facteurs de risque y
travaillant
- Ensuite, ce seront les patients de plus de 75 ans,
ceux de plus de 65 ans avec facteurs de risque et les professionnels de
santé de plus de 50 ans ou avec facteurs de risque
- Puis les patients de plus de 50 ans ou avec facteurs de risque et les professionnels de santé non encore vaccinés
- Puis les personnes précaires ou vulnérables et les professionnels les prenant en charge non encore vaccinés
- Enfin, toutes les personnes restantes.
2020: Le HCSP a
mis à jour les facteurs de risque de COVID sévère en fonction de
l'augmentation du risque (mais pour le moment, c'est toujours le décret du 10 novembre qui est utile pour l'isolement sur déclare.ameli). Sont considérés à risque les patients de la liste précédente, auxquels s’ajoutent:
- A/ Situation multipliant le risque entre 1 et 3 (modéré):
- âge de 60 à 69 ans
- sexe masculin (je ne sais pas si du coup, il faut mettre
tous les hommes en isolement...)
- obésité (IMC ≥ 35 kg/m2)
- diabète avec HbA1c ≥ 7,5%
- pathologies entrainant une immunodépression
- cancer des voies respiratoires ou autres cancers solides
de diagnostic datant de moins de 5 ans
- hémopathies malignes y compris si le diagnostic date de
plus de 5 ans
- chimiothérapie grade A
- radiothérapie dans les 6 mois précédents
- insuffisance rénale stade 3 à 5 (risque plus élevé si
stade plus élevé)
- maladies neurologiques autres qu’AVC dont épilepsie
- BPCO, Hypertension artérielle pulmonaire, asthme
nécessitant la prise de corticoïdes inhalés ;
- insuffisance cardiaque, artériopathies périphériques,
fibrillation auriculaire
- maladie thrombo-embolique
- fracture ostéoporotique (hanche, rachis, poignet,
humérus)
- troubles de l’apprentissage
- cirrhose du foie (sans définition de stade)
- polyarthrite rhumatoïde, lupus systémique, psoriasis
- B/ Situations augmentant le risque entre 3 et 5 (élevé):
- diabète de type 1
- drépanocytose
- déficit immunitaire combiné sévère
- insuffisance rénale stade 5 avec dialyse
- C/ Situations augmentant le risque par plus de 5 (très élevé):
- âge ≥ 70 ans
- syndrome de Down (trisomie 21)
- greffe de cellules souches
- chimiothérapie grade B et C
- insuffisance rénale stade 5, ou greffée
- syndromes démentiels
- paralysie cérébrale.
2020: La HAS en
partenariat avec le CMG, la SPILF et le CNGE, a publié des
recommandations concernant la prise en charge en 1er recours des
patients COVID. On retiendra particulièrement:
- Des consultations présentielles à privilégier, avec mesure de la saturation en oxygène
- Chez
le patient symptomatique: indication de PCR ou de test antigénique
(entre J1 et J4 des symptômes si la PCR est indisponible sous 48h) chez
les patients sans signe de gravité. S'il y a des difficultés pour le
test nasopharyngé, faire une PCR salivaire
- Chez
le patient asymptomatique: indication de PCR immédiatement puis à 5-7
jours si contact étroit (même foyer) ou à J5-J7 après l'exposition si
pas de contact étroit. S'il y a des difficultés pour le test
nésopharyngé, faire PCR oro-pharyngée
- La
surveillance des patients COVID doit être renforcée entre J6 et J12,
les corticoïdes ne sont pas indiqués chez les patients non graves, et
l'anticoagulation n'est recommandée que si patient alité ou facteurs de
risque de thrombose
- Chez
l'enfant de moins de 11 ans, un test est recommandé si fièvre sans
cause après 6 ans ou si fièvre sans cause depuis 3 jours avant 6 ans.
2020: La HAS a
également publié des recommandations controversées sur la prescription
de l'oxygénothérapie en ville en contexte de COVID. Elle serait indiquée
de façon exceptionnelle chez des patients sortant d'hospitalisation et
encore oxygénorequiérants ou chez des patients en ville d'emblée en
l'absence de possibilité d'hospitalisation. Le patient doit avoir une
SpO2< 92% mais > 90%, nécessiter 3L/min maximum et avoir un aidant
présent 24h/24 pour effectuer la surveillance avec un objectif de SpO2
entre 92% et 96%. Dans ces conditions l'anticoagulation préventive et
les corticoïdes sont également indiqués. Des sociétés savantes se sont
insurgées contre cet avis car 1/il y a une indication formelle à
hospitaliser ces patients, compte tenu de l'évolution parfois très
rapide de la maladie 2/ il n'est pas concevable de laisser reposer la
surveillance du patient sur la présence d'un tiers aidant.
2020: Dans le même temps la SPLF a
publié un document allant dans le même sens, mais ne recommandant pas
la présence d'un tiers en permanence et détaillant les modalités
techniques et la façon de prescrire. La fiche oxygénothérapie COVID de coronaclic est très bien faite, mais le nombre de contre-indications entraine l'exclusion de 99% des patients.
2020: Le HCSP a
publié un avis sur l'utilisation des corticoïdes dans le COVID-19 chez
les patients hospitalisés. Ils recommandent le traitement chez les
patients de médecine ou de réanimation avec une SpO2 < 94% (< 90%
si insuffisance respiratoire) âgés de moins de 70 ans (à discuter
après). C'est bien la dexamétasone qui est recommandée, 6mg/j pendant 10
jours maximum ou à défaut de la méthylprednisolone (32 mg/j) ou de la
prednisone (40 mg/j) ou de l'hydrocortisone (160 mg/j)
2020: Le conseil scientifique du CNGE a
émis un avis rappelant qu'il est nécessaire de prendre des décisions en
accord avec les données de la science même en période de pandémie. Les
auteurs rappellent que seuls les corticoïdes ont démontré une
efficacité, uniquement chez les patients atteints de COVID sévères. Ils
notent que l'anticoagulation préventive recommandée par le HCSP chez les
patients avec mobilité réduite associée à des facteurs de risque n'est
actuellement pas appuyée par des études. Bref, primum non nocere.
2020: La HAS parle
des indications des tests pour distinguer la grippe du COVID. La
recherche de COVID et de grippe est recommandée pour les patients
adultes hospitalisés ou aux urgences. Chez les enfants, les tests
antigéniques sont recommandés en ville en cas d'infection respiratoire
pour détecter les virus grippaux et le Sars Cov 2. J'avoue ne pas très
bien comprendre le texte puisque leur argument est qu'il faut tester les
patients pour éviter les antibiotiques inutiles; comme si les patients
avec un syndrome viral sans virus prouvé allaient recevoir des
antibiotiques...
2020: La
HAS rappelle
que le test de référence dans le diagnostic de la COVID reste la RT-PCR
sur prélèvement naso-pharyngé (test d'amplification génique). Elle doit
être privilégiée si les résultats peuvent être obtenus dans les 48
heures. Cependant, compte tenu des difficultés d'accès, elle autorise
l'utilisation de test antigéniques sur prélèvement naso-pharyngé, dont
les résultats sont obtenus en une demi-heure, selon les recommandations
suivantes:
- Chez
les patients symptomatiques: dans les 4 jours suivant l'apparition des
symptômes (RT-PCR recommandée à partir du 5ème jour). Un test
antigénique positif ne nécessite pas de confirmation par RT-PCR, mais un
test intermédiaire ou négatif doit être confirmé par une RT-PCR chez
les patients de plus de 65 ans ou à risque de COVID grave.
- Chez les patients asymptomatiques: ils sont généralement non recommandés (même dans le cadre du dépistage des clusters)
2020: Le HCSP a
publié un avis concernant les mesures contre le COVID en contexte de
virus hivernaux. Les auteurs confirment la nécessité d'appliquer les
mesures barrières et de suivre le calendrier vaccinal, notamment en ce
qui concerne la vaccination antigrippale des patients à risque (ALD,
grossesse ou âge > 65 ans) ainsi que celle des professionnels de
santé. A noter, les pharmaciens ont pour consigne
de privilégier l'accès au vaccin aux personnes identifiées
prioritairement jusqu'au 30 novembre. La vaccination anti-rotavirus
(plébiscitée par les pédiatres)
n'est que survolée, mais le HCSP ne semble pas promouvoir la
réintroduction de cette vaccination de façon systématique chez l'enfant.
2020: Continuons avec les vaccins antigrippaux. La
société de pédiatrie
canadienne est en faveur d'une vaccination systématique des enfants et
adolescents contre la grippe, notamment dans le contexte actuel de
pandémie au COVID.
2020: L'
Académie de médecine
a publié un communiqué concernant COVID et allaitement en continuant de
le promouvoir chez les patientes atteintes de forme légère. Bien sûr,
la prise de paracétamol est le traitement à privilégier pour soulager
les symptômes.
2020: A l'approche de la rentrée, l'
association des pédiatres ambulatoires et la
société française de pédiatrie
ont publié des recommandations s'appuyant pour certaines sur des
communiqués de l'Académie de médecine. Ils préconisent un renforcement
des stratégies vaccinales: anti-grippale (selon les critères habituels,
pas chez l'enfant contrairement aux Etats-Unis), et anti-rotavirus
(recommandée de façon habituelle aux Etats-Unis). Concernant cette
dernière, elle n'est plus recommandée depuis
2015 à
cause d'un service médical rendu insuffisant en partie à cause du
risque d'invagination. Limiter ces pathologies pourrait limiter la
surcharge des urgences selon les auteurs. Le communiqué de l'Académie de
médecine correspondant ne s'appuie que sur une seule référence, c'est
peu, et le vaccin reste non remboursé. Il faudrait plus d'information
pour savoir si c'est une stratégie à mettre en oeuvre effectivement cet
hiver. Concernant les conduites à tenir, avant 6 ans, les auteurs ne
recommandent un test de dépistage qu'en cas de forme sévère ou de
symptômes persistant plus de 3 jours ou de contact avec un patient
COVID+. Chez les plus de 6 ans, tous doivent être testés si symptômes.
L'éviction scolaire doit être d'au moins 7 jours et jusqu'à disparition
des symptômes.
2020: La
HAS a
émis des recommandations sur la prise en charge de patients suspects de
COVID en ambulatoire après la levée du confinement. La consultation
doit avoir préférentiellement lieu en présentiel (bien!), notamment pour
mesurer une SpO2. Globalement, cela reprend les recommandations du HCSP
et de la société de pédiatrie. Ce qu'il faut retenir c'est:
Dans
l'attente des résultats de PCR, il faut fournir 4 masques chirurgicaux
au patient (servant pour lui et son entourage). Si la PCR est négative,
on peut en refaire une avant J7 et remettre en cause la qualité du
prélèvement. Notons également qu'en cas de sérologie effectuée qui
reviendrait négative, il faut vérifier que le test soit un des tests
performants d'après le ministère et remettre en cause la sensibilité du
test.
2020: La
société d'infectiologie américaine
a également émis des recommandations concernant le diagnostic de COVID.
Il faut retenir que la RT-PCR sur prélèvement nasopharyngé est la
référence et peut être répétée en cas de forte suspicion chez un patient
symptomatique. Chez un patient asymptomatique, il est recommandé
d'effectuer un test en cas d'exposition ou d'hospitalisation pour une
autre raison si la prévalence est élevée dans la communauté ou que le
patient est immunodéprimé ou avant des actes chirurgicaux ou à risque
d'aérosolisation (fibroscopie etc...) A ce jour, aucune recommandation
ne peut être faite sur l'utilisation de la sérologie d'après les
auteurs.
2020: Le
centre de contrôle des maladies européen
a publié des recommandations concernant l'utilisation de la
climatisation et des ventilateurs dans le cadre du COVID. Une mauvaise
ventilation dans des petits espaces intérieurs est associé à une
augmentation du risque de transmission des maladies respiratoires.
Certaines études émettent l'hypothèse selon laquelle la ventilation peut
augmenter le risque de transmission du COVID, mais ça peut aussi être
parce que ces études sont menées dans des espaces intérieurs. Donc, à la
fois les climatisations peuvent diffuser en intérieur les gouttelettes
sur de plus longues distances mais elles participent aussi à la
circulation de l'air permettant de diminuer le risque de transmission.
Cependant, les ventilateurs qui ne font que diffuser des particules sans
renouveler l'air avec de l'air extérieur, sont à éviter.
2020: La
société canadienne de santé publique a
statué sur les patients COVID+ considérée comme guéries ayant un
nouveau test PCR positif. Si le 1er test positif date de moins de 3
mois, le patient est considéré comme guéri avec une persistance d'ARN
viral et une autre cause aux symptômes actuels est à chercher. Si le 1er
test positif date de plus de 3 mois et que le patient est
symptomatique, il faut répéter le test et étudier le nombre de "cycles
thermiques" et rechercher une autre cause: en l'absence d'autre cause,
on peut considérer que le patient a été réinfecté. Ainsi, les auteurs
évoquent une immunité protectrice durant 3 mois après l'infection mais
pas au delà.
2020: L'
Académie de Médecine
revient sur les symptômes inhabituels évocateurs de COVID-19. Les
auteurs décrivent bien les atteintes neurologiques comme les dysgueusies
et l'anosmie mais aussi des troubles mnésiques et des syndromes de Guillain-Barré. Il y a
des atteintes cutanées de type engelures, dyshydroses, urticaire,
purpura et Kawasaki. Sur le plan métabolique, on peut observer des
lymphopénies, des hypokaliémies, des hyperglycémies et des
hyperlipasémies.
2020: Les
sociétés de pédiatrie
ont proposé un algorithme concernant la prise en charge des enfants
suspects de COVID-19 et les indications de PCR (ça s'applique de la
crèche aux écoles élémentaires, mais ça va être sportif de faire le
prélèvement en dessous de 5 ans...). En gros, la PCR est à faire en cas
de symptômes s'il y a un patient COVID dans l'entourage ou si la fièvre
n'a pas d'étiologie clinique évidente en l'absence de contage.
2020: Le
HCSP a
publié des recommandations concernant les personnes ayant eu un COVID
suspecté comme antécédent. Si un tel patient (patient A) est en contact
avec un patient COVID+ (patient B), il y a 2 cas de figure:
- soit le patient A avait une PCR positive: dans ce cas, il n'a pas besoin d'être mis en quatorzaine
-
soit le patient A n'avait pas eu de diagnostic par PCR: dans ce cas,
une sérologie est recommandée pour établir le statut vis à vis de la
maladie. La quatorzaine est recommandée si la sérologie ne montre pas
d'infection ancienne.
2020: Le
HCSP recommande de ne plus utiliser l'hydroxychloroquine dans le traitement du COVID-19.
2020: Les recommandations concernant la
grossesse en
période de pandémie ont été diffusées par le Royal College of
Obstetritians and Gynaecologogists. Les auteurs confirment que la
période de la grossesse la plus à risque de forme sévère est le 3ème
trimestre. Les soins sont bien évidemment importants et le suivi ne doit
pas être interrompu. Chez les patientes suspectes de COVID,
l'anticoagulation préventive n'est pas systématique et dépend du nombre
de facteurs de risques initiaux (anticoagulation prophylactique à partir
de 3 facteurs de risques, la liste définie par le NICE est
ici)
2020: La
HAS a
publié un avis sur la place des tests sérologiques rapides. Concernant
les tests diagnostiques rapides (TDR) en laboratoire, les indications
sont les mêmes que celles des sérologies classiques (cf
ici).
Concernant les TROD pouvant être effectués hors laboratoire, la HAS ne
retrouve pas d'étude publiée sur le sujet. Bien qu'ils puissent être une
option dans le cadre de rattrapage diagnostique chez des patients
n'ayant pas accès à un laboratoire ou symptomatiques malgré une PCR
négative ou n'ayant pas pu effectuer une PCR, la HAS recommande qu'un
test de sérologie classique confirme systématiquement le résultat d'un
TROD positif (et pareil pour un TROD négatif en fait, mais là c'est
juste encouragé....)
2020: La
HAS a publié des indications aux tests sérologiques. En ambulatoire, les indications sont:
- En diagnostic initial de patients symptomatiques sans signes de gravité suivis en ambulatoire dont le test RT-PCR est négatif mais dont le tableau clinique est évocateur.
- En diagnostic de rattrapage et en diagnostic différé de patients symptomatiques sans signes de gravité suivis en ambulatoire mais chez qui un test RT-PCR n’a pu être réalisé ou n'ayant pu avoir de RT-PCR depuis la mise en place de la phase 2 (2 mars 2020)
- En détection d’anticorps chez les professionnels soignants et de personnel d'hébergement collectif non symptomatiques, en complément du dépistage et de la détection de personne-contact par RT-PCR selon les recommandations en vigueur, si la RT-PCR est négative.
2020: Le
collège américain de cardiologie
a publié des recommandations concernant le risque thrombotique du
COVID. Concernant les patients ambulatoires, les mesures de lutte contre
la sédentarité doivent être menées mais une prophylaxie anticoagulante
ne doit pas être systématique. Elle peut néanmoins se discuter chez les
patients avec facteurs de risque de thrombose et un faible risque
hémorragique. Pour les patients hospitalisés (pas en réanimation),
anticoagulation prophylactique recommandée (pas à dose intermédiaire ou
efficace). Pas non plus de dépistage recommandé des TVP si les D-Dimères
sont > 1500 et si le patient est asymptomatique.
2020 : Des
recommandations concernant la prise en charge du COVID en ambulatoire ont été publiées par le HCSP avec la participation du CNGE. Les signes d'alerte ont été un peu modifiés: SpO2 < 95%, FR > 24/min (et non 22), PAS < 100mmHg, altération de l'état général; et les signes de gravité motivant un appel au centre-15: SpO2 < 90%, FR > 30/min, PAS< 90mmHg, altération de conscience/confusion. Aucun examen diagnostique n'est recommandé qu'il soit biologique (sauf NFS, CRP si on recherche une pneumopathie) ou radiologique (s'il y a besoin d'un TDM, c'est qu'il y a une indication d'hospitalisation). Il n'y a pas de traitement médicamenteux spécifique recommandé (on s'en doutait et c'est logique). Une surveillance doit être effectuée la 2ème semaine (entre J6 et J12) en insistant sur la SpO2 et la fréquence respiratoire (le débit de mots est insuffisamment évalué).
2020: Concernant les soignants, l'
Académie de Médecine recommande un dépistage par PCR et par sérologie des professionnels de santé avec un nouveau contrôle en cas d'exposition. Les professionnels asymptomatiques atteints de COVID devraient avoir un arrêt au même titre que les personnes symptomatiques. L'Académie recommande également un dépistage des personnes contacts des professionnels infectés.
2020 :L'
Académie de médecine
a pris position en faveur d'un dépistage de la carence en vitamine D
chez patients de plus de 60 ans atteints de COVID puis d'un traitement
en cas de carence, et d'un traitement sans bilan préalable des moins de
60 ans atteints de COVID. Cet avis repose sur une association retrouvée
dans une seule étude. On prête depuis des années de multiples propriétés
à la vitamine D mais la
supplémentation n'arrive
pas a améliorer les critères de jugement cliniques. Dans les maladies
respiratoires, en cas de carence, il est vrai qu'il semble y avoir un
peu moins de complications respiratoires chez les patients
BPCO et
asthmatiques en cas de supplément s'il y a une carence.
La vaccination contre la Covid-19 se poursuit et s'ouvre, dès la semaine prochaine, aux cabinets de médecine générale.
- Le Collège de la Médecine Générale a édité une fiche pratique pour organiser la vaccination avec le vaccin AstraZenecca au sein des cabinets.
- La SPILF a mis à jour ses questions-réponses à destination des soignants sur la vaccination.
- Dans votre boite à outils, vous pouvez ajouter l'outil d'aide à la décision
pour les patients pour le vaccin Pfizer pour leur permettre de faire un
choix plus en adéquation avec leurs valeurs publié par le CNGE et la
HAS, en association avec les associations de patients.
Les ressources concernant la prise en charge des patients symptomatiques et des cas contacts ont été mises à jour sur le site ministériel:
- en cas de test positif: 7 jours d'isolement, voire plus si persistance des symptômes (jusqu'à fin de la fièvre +48h)
Et sinon vous avez la mise à jour de l'algorithme, rendu parfaitement clair, par @thor_vastatine sur son blog:
Un collectif de professionnels de santé a rédigé un guide pratique des mesures barrières au cabinet. Il est disponible ici:
https://drive.google.com/file/d/1Gt1RVd4yxzRJeftJinm16rWZfnbZ_LCQ/view
Le
ministère de la santé a
publié de nouvelles directives concernant les arrêts de travail liés au
COVID à compter du 1er mai 2020 : les patients salariés avec facteur de
risque de COVID grave n'entrant pas dans le cadre de l'auto-déclaration
(ALD) ou vivant avec une personne à risque de COVID sévère doivent
avoir un certificat d'isolement (et non un arrêt): "Par la présence, je
certifie que xxxxx doit, compte-tenu des recommandations sanitaires,
respecter une consigne d’isolement la conduisant à ne plus pouvoir se
rendre sur son lieu de travail"
Santé Publique France a publié les patients suspects en ville qui doivent être signalés par un appel au centre 15. Ce sont les patients:
- présentant des signes cliniques d’infection respiratoire aiguë basse grave nécessitant une hospitalisation ET ayant voyagé ou séjourné dans la ville de Wuhan en Chine dans les 14 jours précédant la date de début des signes cliniques
- présentant une infection respiratoire aiguë quelle que soit sa gravité, dans les 14 jours 1/ suivant un contact étroit avec un cas confirmé d’infection au 2019-nCoV, pendant que ce dernier était symptomatique OU 2/ ayant été soumise aux mêmes risques d’exposition (c’est-à-dire un séjour / voyage à Wuhan, Chine) qu’un cas confirmé OU 3/ ayant travaillé ou ayant séjourné dans un hôpital dans lequel un cas d’infection au 2019-nCoV a été confirmé OU 4/ayant visité ou travaillé dans un marché d’animaux vivants à Wuhan, en Chine.
Une fiche de signalement et de conduite à tenir est disponible sur le lien ci dessus.
Dans la prise en charge du coronavirus, plusieurs documents ont été publiés sur lesquels on va pouvoir s'appuyer en médecine de ville:
1/ le site:
https://lecmg.fr/coronaclic/ fait par les collèges et sociétés savantes de MG et d'infectiologie. Il y a surtout le "grand" algorithme
ici, mais aussi les mesures à prendre au cabinet, des infos sur le virus etc...
3/ Les pharmaciens d'officine peuvent renouveler les traitements avec les anciennes ordonnances jusqu'au 31 mai, d'après un
arrêté [edit: ultérieurement, la date était repassée à mi-avril].
4/ En gros:
- les personnes devant être testées sont les patients symptomatiques avec comorbidités et les professionnels de santé symptomatiques (je n'ai pas vu de détails sur comment se déroulent les prélèvements en ville par contre... alors si quelqu'un sait, n'hésitez pas à commenter en bas!)
- les patients avec comorbidités devraient avoir les mesures pendant 14 jours. Certains organismes préconisent un arrêt de travail de 20 jours mais ce n'est pas dans les textes (à cet instant, pareil, si quelqu'un a une réponse, un petit commentaire me ferait grandement plaisir!).
- Ces comorbidités sont:
- Personnes âgées de 70 ans et plus ;
- Insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie ou asthme ou mucoviscidose ou toute pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale ;
- Insuffisance rénale chronique dialysée ;
- Insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV ;
- Cirrhose ≥ stade B ;
- Antécédents cardiovasculaires : hypertension artérielle, ATCD accident vasculaire cérébral ou coronaropathie, chirurgie cardiaque ;
- Diabète insulinodépendant ou présentant des complications secondaires à leur pathologie (micro ou macro angiopathie) ;
- Immunodépression :
- Médicamenteuse : chimiothérapie anti cancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie à dose immunosuppressive
- Infection à VIH non contrôlé ou avec des CDA < 200/mm3
- Greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétique
- Cancer métastasé
- Obésité morbide IMC > 40
- Grossesse (par précaution)
5/Les téléconsultations doivent se dérouler en veillant à rechercher:
- a) Signes de détresse respiratoire :
- Demander à voir le patient torse nu, et regarder la manière de respirer,
- Recherche de signes de cyanose des extrémités (visualisation des mains),
- Recherche de signes de polypnée / dyspnée d’effort : signes respiratoires pendant la discussion (essoufflement, difficulté à finir ses phrases sans pause),
- La fréquence respiratoire : signe de gravité si >22/min
- Si on dispose d’un saturomètre digital : une oxymétrie de pouls (SpO2) : signe de gravité si < 90% en air ambiant
- Une pression artérielle systolique : si le patient dispose d’un brassard, demander la tension (PAS< 90 mmHg)
- b) Altération de la conscience
- c) Déshydratation
- d) Altération de l’état général brutal chez le sujet âgé.
Le
BMJ propose un guide pour gérer les patients suspects en téléconsultation par téléphone ou téléconsultation (visio nécessaire si symptômes sévères, comorbidités, patients anxieux ou mal entendants) Après l'évaluation de la respiration et des symptômes, leur proposition est assez simple: tant qu'il n'y a pas les red flags, maintien à domicile avec surveillance plus ou moins rapprochée:
Une
étude à
laquelle un certain nombre d'entre vous a participé vient d'être
publiée dans le BMJ Open. Elle décrit les modifications d'organisations
des généralistes au début de la 1ère vaque de COVID en France.
Globalement les 2/3 des médecins se sont mis à effectuer des
téléconsultations et près de la moitié ont organisé un parcours pour les
patients avec suspicion de COVID.
Pour commencer, je vais mettre ici le lien vers la page COVID du site
atoute du Dr Dupagne, parce qu'elle est très complète et intéressante.
Un article propose une
projection du
nombre de cas hospitalisés pour Covid-19, selon le variant, en fonction
des mesures de distanciation sociale (renforcement: confinement de
novembre, relaxation: pré couvre-feu de janvier). L'épidémie devrait
s'orienter vers une augmentation du nombre de patients infectés par le
variant britannique B.1.1.7 et une diminution de la souche historique.
Les projections amènent à une prédominance du variant fin février-début
mars (demain quoi). Finalement, l'exposition de nos boites mail par DGS
est un autre signal épidémiologique fort, avec une traduction mise à
jour par
@Thor_vastatine sur son blog.
Les résultats de l'étude
Epi-phare
ont été publiés. C'est une étude basée sur les données de l'assurance
maladie (ALD, remboursements...) et les motifs d'entrée et de sortie
d'hospitalisation. Ainsi, 66 millions de français étaient éligibles,
parmi eux 87 800 ont été hospitalisés pour Covid dont 15 600 en sont
décédés. Toutes les maladies chroniques étaient associées à un surrisque
de Covid sévère. Les principaux facteurs de risque d'hospitalisation et
de décès étaient l'âge > 85 ans, avoir un trisomie 21 ou un retard
mental, avoir une insuffisance rénale ou transplantation rénale et avoir
la mucoviscidose ou un cancer pulmonaire ou un transplantation
pulmonaire.
La e-cohorte COMPARE,
incluant des patients avec des maladies chroniques recrutés sur
internet a permis de mettre en évidence une cinquantaine de symptômes
liés au COVID grâce aux environ 600 patients qui ont répondu.
Une publication du Jama décrit les caractéristiques des patients New-Yorkais atteints de COVID-19 et hospitalisés. Plus de 50% étaient hypertendus et 40% avaient un IMC >30. Seuls 20% avaient une SpO2 < 90% et 17% une fréquence respiratoire supérieure à 24. Ils avaient souvent une lymphopénie, une élévation des enzymes hépatiques, un syndrome inflammatoire biologique et une augmentation du BNP. Durant la période de l'étude, 14% des patients ont été admis en réanimation et 24% des patients sont décédés.
Un sondage,
faute d'autres études, a évalué le renoncement au soins dans les
maladies chroniques durant le confinement dans une population
représentative de la population française. D'après le rapport, 32% des
patients avaient une maladie chronique et parmi eux 46% ont renoncé à
une consultation en ambulatoire et 12% à une consultation à l’hôpital!
L'INSEE a publié les chiffres des décès de cette année par rapport à ceux des années précédentes, voilà:
Une étude du
Lancet Public Health
s'est intéressé à la survenue des arrêts cardiaques survenant hors de
l’hôpital en région parisienne pendant la période COVID. Bon, ben la
figure parle d'elle même, hein, et la mortalité a varié en
conséquence... ce sont probablement les effets collatéraux du COVID liés
à l'inaccessibilité de certains services de santé et au renoncement au
soins durant cette période.
Dans l'étude française CORONADO incluant
1300 patients diabétiques atteints de COVID, les auteurs retrouvent que
seul le BMI était un facteur associé au risque d'intubation ou de décès
dans les 7 jours: pas l'âge, pas le contrôle glycémique, ni les
traitements bloqueurs du système rénine-angiotensine...
Pendant le confinement, il y a eu une baisse importante dans la réalisation des
tests de dépistage
des cancers (colo-rectal, sein, col de l'utérus). Il sera important de
voir les conséquences sur la mortalité que cela pourrait avoir,
notamment sur la mammographie par rapport aux autres...
Et du coup, combien de personnes ont été atteintes du COVID? Cette étude du
JAMA effectuée
à Los Angeles retrouve que sur 1700 personnes ayant accepté d'être
dépistées à partir d'une base représentative de la population, 13 %
avaient eu de la fièvre avec toux, 9% de la fièvre avec dyspnée et 6%
une dysosmie ou dysgueusie. Ainsi, les auteurs concluent qu'environ 4,5%
seulement de la population a été atteinte par le COVID !
Un article du
JAMA a
retrouvé que, parmi les patients hospitalisés pour COVID, 87% avaient
un syndrome post-COVID défini comme la persistance de symptômes malgré
une PCR normalisée. Les patients ont été suivis pendant 2 mois environ
et présentaient essentiellement de la fatigue (53%), une dyspnée (43%),
des arthralgies (27%) et des douleurs thoraciques (22%) .
Le
BMJ a
publié un article concernant la prise en charge des syndromes
post-COVID. Leur nombre serait plus modeste que ceux retrouvés dans l'
article de
la semaine dernière, mais ils représenteraient quand même 10% des
patients. L'évolution est généralement spontanément favorable avec une
approche holistique, une écoute empathique et du soutien. Aucun bilan
n'est systématique, cependant, il peut être indiqué pour confirmer le
diagnostic ou éliminer un diagnostic différentiel (coronaropathie,
pneumopathie, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque...). Pour la
toux et la dyspnée, les auteurs proposent des exercices respiratoires
(inspirer par le nez, souffler par la bouche avec un ratio temps
d'inspiration/temps d'expiration de 1:2 pendant 5-10min régulièrement
dans la journée). La surveillance à domicile par oxymétrie devrait être
effectuée au repos et après 40 pas sur terrain plat: une baisse de 3%
devrait conduire à des explorations. La reprise progressive de
l'activité physique modérée (stretching, puis marche lente, ne pas
dépasser 60% de la FMT) est possible en l'absence de cardiopathie. Il y a
aussi d'autres parties concernant le support psychologique, les
séquelles neurologiques et le sujet âgé.
Le
JAMA encore,
parle des troubles olfactifs dans le cadre du COVID. Il permet de
découvrir plein de mots pour caractériser les troubles olfactifs: les
troubles de l'olfaction orthonasale, rétronasale, les phantosmies,
parosmies, paragueusies. Si les troubles sont brutaux en contexte viral,
le COVID peut être évoqué. Si les troubles sont progressifs avec une
composante d'obstruction nasale d'intensité fluctuante, c'est
probablement une cause rhino-sinusienne. S'ils sont progressifs, non
fluctuants, chez des sujets âgés avec troubles mnésiques, la cause est
probablement neuro-dégénérative. Enfin, s'ils sont post-traumatiques,
c'est brutal et souvent avec une anosmie sévère, et il y a un contexte
traumatique. Concernant la prise en charge des troubles olfactifs liés
au COVID, les auteurs proposent: 1/ mettre des détecteurs de fumée dans
la maison et bien vérifier les dates de péremption des aliments avant de
les consommer 2/ essayer la rééducation aux odeurs en reniflant du
citron, de la rose, de l'eucalyptus etc, 20 seconde chacun, 2 fois par
jour pendant au moins 3 mois 3/ on peut toujours essayer pour finir les
oméga 3 orale et la vitamine A intra-nasale.
Un article du
JAMA a
étudié les issues de grossesses de patients positives au COVID
appariées avec des patientes enceintes n'ayant pas été infectées. Les
auteurs retrouvent une augmentation de 84% du risque de prééclampsie,
mais il n'y avait pas d'autres différences sur la prématurité, le mode
d'accouchement, les hémorragies de la délivrance ou l'APGAR à 5 minutes.
Une
revue systématique
s'est intéressée à la récurrence des infections à Sars-Cov2. Ces
récurrences se sont produites de façon variables dans les cohortes:
entre 2 et 20% des patients. Il n'y a que chez 3% des patients que
l'intensité des récurrences était supérieure à l'épisode initial. Les
auteurs concluent que le risque de récurrences est donc notable, même
chez les personnes immunisées.
Alors qu'il y a quelques semaines une
méta-analyse n'était pas en faveur de réinfections à COVID-19, un article du
Lancet Infectious disease
parle d'un patient ayant bien eu 2 PCR positives séparées par 2 tests
négatifs. C'est donc que les réinfections seraient possibles. La
primo-infection s'est manifestée par un syndrome viral simple. La
réinfection a nécessité une hospitalisation 1 mois après. On peut donc
se poser la question d'un premier test faux positif, d'une vraie
primo-infection pauci-symptomatique ne permettant pas de développer une
immunité suffisante ou d'une réelle absence d'immunité (mais la
comparaison avec les autres virus est plutôt en faveur de quelques mois
protecteurs). À suivre.
Des
auteurs ont
effectué une revue systématique recherchant la possibilité de
réinfections par Sars-Cov2 chez les patients préalablement infectés.
Parmi tous les articles screenés, les auteurs ont retrouvé une quinzaine
de patients susceptibles d'avoir une réinfection. Cependant l'analyse
des cas individuels semble plutôt retrouver qu'il s'agit d'infections
initiales prolongées plutôt que de réelles réinfections car ces patients
n'ont pas eu de PCR négative entre l'épisode initial et la réinfection
présumée.
Une étude publiée dans
l'ERJ Open
à partir d'une cohorte de 5000 patients atteints de Covid. Dans cette
cohorte, 21,2% des patients BPCO avaient un Covid sévère contre 17,2%
chez les patients sans pathologie respiratoire (différence
significative). Cependant les patients asthmatiques n'avaient pas de
risque significativement augmenté de Covid sévère par rapport aux
patients sans pathologie respiratoire (18,5% vs 17,2%). Plutôt rassurant
pour les patients asthmatiques.
En pleine campagne de vaccination, le Lancet a
publié un article sur les Français, car on est quand même les meilleurs
quand il s'agit d'étudier l'hésitation vaccinale ! Ainsi, près de 2000
Français actifs ont été interrogés selon diverses modalités de vaccins.
On voit que les opposants au vaccin le sont quelles que soient les
circonstances, mais la part d'hésitants se réduit au profit des
personnes acceptant de se faire vacciner quand on réduit la probabilité
d'effets secondaires, qu'on augmente l'efficacité et selon le lieu de
fabrication. Globalement, l'opposition/hésitance vaccinale était
associée au sexe féminin, à l'âge, au faible niveau socio-économique, à
une mauvaise adhésion aux autres recommandations vaccinales et au fait
de ne pas avoir de maladies chroniques.
Une
étude américaine
et britannique a, de la même façon, retrouvé que la désinformation sur
internet concernant la vaccination anti-Covid diminuait de 6% le nombre
de personnes qui souhaitaient se faire vacciner.
Un article d'Annals of internal medicine a comparé les
capacités diagnostiques des tests salivaires versus test nasopharyngé. La
sensibilité du test salivaire est globalement un peu plus faible que celle des
tests nasopharyngés (environ 4% de moins mais sans différence significative).
Ainsi, pour une prévalence de 1% de COVID, les auteurs estiment que pour 100
000 personnes testées, le test nasopharyngé trouverait de 79 diagnostics supplémentaires
"uniquement" par rapport au test salivaire mais cela couterait 8 000$ de plus par patient détecté (D'un autre coté si les non
diagnostiqués par un test salivaire contaminent et propagent le virus etc, ça reviendra probablement beaucoup plus cher, je
pense qu'il faut réserver ces tests aux situations où le test nasopharyngé
n'est pas possible ou refusé)
En complément de l'article de la semaine dernière sur les tests salivaires, un autre article paru
dans le Jama internal medicine donne cette fois ci les capacités
diagnostiques des tests salivaires et nasopharyngés. D'après cette
méta-analyse, les tests salivaires ont une sensibilité de 83% et une
spécificité de 99%, et les tests nasopharyngés ont une sensibilité de
85% et une spécificité de 99%. Ils semblent donc en effet, aussi fiables
l'un que l'autre.
La
HAS a
émis un avis concernant les tests salivaires pour diagnostiquer le
COVID par RT-PCR. Compte tenu de leur faible sensibilité, il ne sont pas
recommandés chez les patients asymptomatiques. Chez les patients
symptomatiques, il peuvent avoir leur place quand les tests
naso-pharyngés ne sont pas réalisables. Lorsqu'un prélèvement
rhino-pharyngé est réalisable, il est à préférer aux tests salivaires,
car ils sont moins performants.
Le
CNGE et l'
Académie de médecine ont publié des communiqués justifiant scientifiquement la nécessité d'un dépistage massif de la population pour permettre un meilleur confinement et préparer la sortie du confinement
La
HAS a publié une note sur l'utilisation du TDM thoracique en ville dans le cadre du COVID. Ils sont à réaliser en structure hospitalière pour les patients avec un trouble respiratoire et une indication à une hospitalisation. Et c'est à peu près tout. Il n'est pas non plus recommandé de faire une radiographie thoracique ou une échographie cardiaque pour dépister le COVID.
Parlons des tests de diagnostic, grâce à un article d'
Annals of Internal Medicine. Globalement, le test de référence reste à ce jour la RT-PCR sur écouvillon nasopharyngé, les tests rapides (POC sur le tableau) sont insuffisamment fiables, et la sérologie est une bonne piste mais les techniques manquent encore de précision car les réactions croisées avec d'autres coronavirus peuvent donner des faux positifs et un résultat négatif ne peut pas exclure une exposition à la maladie notamment en cas d'exposition récente.
Le
JAMA a
publié un article concernant l'interprétation des tests de détection du
Sars-CoV2. On y voir l'évolution des moyens de détection en fonction du
temps écoulé depuis l'infection.
Le
BMJ a
publié une revue systématique concernant l'efficacité des sérologies de
dépistage. Les auteurs retrouvent que la sensibilité des tests ELISA
est de 84%, pour les test rapides/TROD (LFIA) elle n'est que de 66%,
alors que pour les nouvelles techniques d
'immunodosage par chimiluminescence (CLIA) elle est de 98%. Les spécificités étaient toutes entre 97% et 100%. Un prélèvement à 3 semaines du début des symptômes permettait d'optimiser la sensibilité des tests.
Une revue de la
Cochrane a
évalué l'efficacité des tests rapides dans le diagnostic du COVID-19.
Les auteurs retrouvent que la sensibilité moyenne est de 52% et la
spécificité moyenne de 99.5% pour les tests à antigène. Pour les tests
moléculaires rapides, la sensibilité est meilleure avec 95% de
sensibilité et 98% de spécificité. Si on compare les 2 principaux tests
moléculaires, le Xpert Xpress (Cepheid Inc) a une sensibilité de 22%
supérieure à celle du ID NOW (Abbott Laboratories) pour des
spécificités proches.
Quelques données du
BMJ sur
les tests de dépistage du COVID: la PCR a une sensibilité variant entre
70% et 98% dans une étude, mais de 63% seulement si l'on regarde que
les PCR effectuées sur prélèvement nasopharyngé. On peut voir un tableau
calculant la probabilité post PCR selon que le résultat soit positif ou
négatif, en fonction de la probabilité clinique pré-test de COVID. On
utilise très peu les algorithmes de probabilité pré-test en France (sauf
pour l'embolie pulmonaire en fait).
Probabilité
pré-test
|
PCR negative
Probabilité post test
|
PCR positive
Probabilité post test
|
5%
|
1.6%
|
42%
|
15%
|
5%
|
71%
|
25%
|
10%
|
82%
|
50%
|
24%
|
93%
|
75%
|
49%
|
98%
|
90%
|
74%
|
99%
|
L'
Académie de médecine
s'est prononcée sur les risques liés aux prélèvements nasopharyngés
répétés. En plus des désagréments de type douleurs et saignements, il
pourrait y avoir un risque de brèche de l'étage antérieur de la base du
crâne responsable de méningites. Ainsi, il est recommandé de vérifier
les antécédents ORL du patient, de ne pas incliner sa tête en arrière,
de la laisser dans une position neutre et de bien introduire
l'écouvillon horizontalement. Il faut également informer du risque des
auto-prélèvements et privilégier les prélèvements salivaires chez
l'enfant.
Retour vers le haut de la page
La revue systématique évolutive du BMJ concernant
les traitements de la Covid a été mise à jour avec l'ajout de
l'ivermectine: toujours pas d'efficacité de cette molécule dans cette
indication, et seule la dexamethasone a démontré un bénéfice chez les
patients avec une covid sévère.
Une étude randomisée
retrouverait que le budesonide inhalé 800x2/j réduirait le risque
d'hospitalisation à 28 jours chez les patients atteints de Covid-19 en
ambulatoire, avec un NNT de 47 patients. Ces résultats ont été transmis
dans un communiqué mais l'étude n'a pas encore été publiée, donc
attendons. (Mais encore une fois, les asthmatiques ont tout intérêt a ne
pas interrompre les corticoïdes inhalés en cas de Covid).
Une étude s'est
intéressée à l'efficacité des vaccins à ARNm chez les patientes
enceinte et allaitantes. Les auteurs retrouvent que les anticorps
induits par la vaccination était présents dans des valeurs similaires
chez les patientes enceintes, allaitante ou ni enceinte ni allaitantes,
et ces anticorps étaient présents dans le lait maternel. Ces données
supportent l'efficacité du vaccins chez les patients enceintes ou
allaitantes, mais la sécurité du vaccin n'était pas étudiée ici, bien
qu'aucun élément particulier n'ait été décrit dans ce relativement
faible échantillon.
D'après le NEJM,
le vaccin ChAdOx1 nCoV-19 ne serait pas du tout efficace sur le variant
B.1.351. En clair, l'AstraZenaca ne protègerait pas du variant Sud
Africain.
Commençons avec le vaccin AstraZenaca (AZ) suspendu pendant quelques jours. L'Agence Européenne du Médicament
(EMA) a confirmé que la balance bénéfice risque était en faveur d'une
poursuite de la vaccination. L'Agence affirme que le vaccin n'est pas
associé aux risques thrombotiques, mais que les thromboses déclarées
survenaient majoritairement chez des femmes de moins de 55 ans dans les
14 jours suivant la vaccination (il faut donc être vigilant sur les
signes respiratoire, vasculaires et neurologiques pendant cette
période).
La
vaccination s'intensifie et tous les acteurs de santé sont impliqués. A
compter du 15 mars, les pharmaciens, les IDE et les sage-femmes
pourront vacciner. Les indications prioritaires ont changé cette semaine
et la HAS recommande
désormais de vacciner également les patients souffrant de maladies
hépatiques chroniques et en particulier la cirrhose, atteints de
troubles psychiatriques (vu le niveau de précision et la prévalence des
troubles anxiodépressifs, on pourrait donc vacciner quasiment tout le
monde), les personnes atteintes de démences ains que les personnes
présentant un antécédent d’accident vasculaire cérébral. Elle rappelle
que la vaccination n'est pas contre-indiquée chez la femme enceinte.
Pour aider à la décision, le CNGE propose un outil d'aide à la décision utilisable pour le vaccin AstraZeneca.
On avait parlé du vaccin Pfizer efficace à 95%. L'utilisation massive de ce vaccin en Israël a été étudiée dans une étude de
cohorte appariant 600 000 patients vaccinés avec autant de patients non
vaccinés. Après 1 seule dose l'efficacité sur une infection
symptomatique et sur une infection sévère étaient d'environ 60% et
atteignaient 90% après la 2ème dose. L'efficacité sur la mortalité était
de 74% après la 1ère dose (il n'y avait plus assez de patients suivis
pour savoir après la 2eme car le principal problème de cette étude est
le suivi moyen de 15 jours des patients).
Complétons maintenant les données sur le vaccin AstraZeneca (on en avait parlé ici aussi). Cette étude du Lancet a
publié des données plus complètes que précédemment. Ainsi, après 2
doses, l'efficacité de ce vaccin atteindrait 66% (NNT= 53). Cependant,
les auteurs suggèrent qu'une seule dose permettrait d'avoir une
protection de de 76% dans les 3 mois suivant cette première injection.
Parmi les patients ayant eu 2 injections, la réponse serait meilleure
lorsque la 2ème dose était effectuée à plus de 12 semaines de la 1ère.
Bien que ce soit le titre de l'article, ces données sont issues
d'analyses exploratoires, donc ça limite un peu leur portée quand même.
La HAS valide
l'utilisation du vaccin AstraZeneca chez les professionnels de santé et
les patients de 50 à 64 ans, mais pas après car il n'y avait pas assez
de patients de plus de 65 ans dans l'étude ayant conduit à cette
décision. L'efficacité est d'environ 70%, ce qui est quand même moins
que pour le Moderna et le Comirnaty. Cependant il se conserve au
réfrigérateur donc c'est bien plus pratique. Compte tenu du manque de
vaccins, c'est probablement une bonne chose de pouvoir vacciner avec une
efficacité suffisante plus de patients dans une tranche d'âge non
encore vaccinée, mais si les vaccins étaient en quantité suffisante, on
peut se demander s'il ne faudrait pas prioriser les autres.
Le
CNGE a également publié une infographie concernant l'efficacité et la
tolérance du vaccin Moderna* dans le cadre d'une procédure de décision
partagée avec les patients. Vous pouvez la lire ici en
entier. (Notons tout de même, compte tenu des durées d'études et des
populations un peu différentes de celles du vaccin Comirnaty, qu'il
n'est pas forcément judicieux de comparer les 2 infographies pour en
déduire qu'un vaccin est supérieur à l'autre. Il est possible que des
méta-analyses en réseau soient publiées dans les semaines à venir pour
comparer les vaccins)
Le
CNGE a publié une infographie permettant de discuter des bénéfices, des
risques et des enjeux du vaccin Comirnaty avec les patients. Elle est
disponible ici.
Pour
pouvoir au mieux discuter de la balance bénéfice-risque des vaccins,
l'équipe METHODS du CRESS a élaboré un site internet permettant de
visualiser l'efficacité du vaccin selon l'âge, le sexe et le type de
vaccin: https://cress-umr1153.fr/covid_vaccines/ Voici un exemple pour un homme de 60 ans avec 2 populations de 10000 patients (1 petit carré = 1 patient):
Le vaccin russe
à adénovirus recombinant (Sputnik V) a été testé dans une étude de
phase 3 randomisant 22 000 patients vaccin versus placebo (3:1). Les
auteurs retrouvent une efficacité du vaccin de 91%, et 0,4% d'effets
indésirables graves (vs 0,3% avec le placebo), mais les effets
indésirables non graves sont moins bien décrits (notons que c'est la
1ère fois dans un Lancet la formule de calcul d'un Odd Ratio...)
Continuons avec le 3ème vaccin anti-COVID après avoir fini l'année sur les 2 autres. Le Moderna (2 injections à 28 jours d'écart) a bénéficié d'une étude publiée dans le NEJM.
Cet essai contrôlé randomisé incluait 30 000 patients en surpoids ou
obèses dont la moitié de moins de 65 ans sans facteur de risque et un
quart de plus de 65 ans. Le vaccin a été efficace à 94% pour éviter une
infection à 2 mois, après un délai minimal de 15 jours après la 2ème
injection. En chiffres absolus, ça donnerai un NNT de 72 patients sur 3
mois (ou 15 patients.année) ce qui est extrêmement bon pour un vaccin.
Par ailleurs ce vaccin montre également une réduction des COVID sévères
(NNT sur 3 mois = 487 patients, c'est plus élevé, mais on a des millions
de patients à vacciner). Les effets indésirables sont marqués par des
réactions locales, notamment une douleur chez plus de 75% des patients,
des rougeurs, un oedème et des adénopathies. Les réactions générales
surviennent surtout après la 2nde injection sous forme de céphalées,
fatigue, myalgies et arthralgies, frissons et nausées. Il n'y avait pas
de différence d'effets secondaires graves, les rares réactions
d'hypersensibilités au vaccin se sont produites avec un NNH de 250
patients, mais on note 3 paralysies faciales dans le groupe vacciné
versus 1 dans le groupe placebo, ce qui a fait suspecter un effet
indésirable spécifique.
Retour sur les vaccins. Concernant le vaccin Pfizer dont on parlait la semaine dernière et qui sera prochainement disponible en France, diverses recommandations comme celle des canadiens ont
été publiées. Ainsi, les patients ayant une allergie connue à un
constituant du vaccin (détaillé dans le lien ci dessus) ne devraient pas
recevoir le vaccin. Les patients avec un risque d'allergie grave pour
autre chose qu'un vaccin ne sont pas spécialement visés par cette
éviction du vaccin à ce jour, mais les recommandations peuvent évoluer
selon les données de pharmacovigilance.
Le vaccin Moderna est
le 3ème vaccin pour lequel nous avons des données. Il a été testé sur
30 000 patients dont plus de 40% avec des facteurs de risque. Cet essai
retrouve que le vaccin était efficace à 94% et semble également diminuer
la survenue de formes graves de COVID. En dehors des effets
indésirables classiques, il y a eu 4 cas de paralysies faciales
périphériques dans le groupe vacciné et aucun dans le groupe contrôle,
donc affaire à suivre également.
Concernant les vaccins, un article concernant le vaccin en 2 injections développé par l'université d'Oxford est publié dans le Lancet.
C'est une analyse intermédiaire d'un essai contrôlé randomisé
regroupant les études britannique, brésilienne et sud-africaine soit
11000 patients. Les auteurs retrouvent une efficacité de 70% du vaccin
mais atteignant 90% en cas d'une injection faible dose suivie d'une
forte dose. Il n'y a eu aucun cas de COVID-sévère dans le groupe vacciné
et autant d'effets indésirables déclarés dans les 2 groupes.
Du côté du vaccin Pfizer,
40 000 patients ont été randomisés en groupe vaccin ou placebo. Il y a
eu 8 dans le groupe vacciné contre 162 cas dans le groupe placebo, soit
une efficacité de 95%. Il y a eu des effets indésirables classiques dans
le groupe vacciné (réactions au point d'injection, myalgies, fatigue)
et 2 décès non lié au vaccin (versus 4 décès dans le groupe placebo, non
lié au placebo). D'après l'agence britannique du médicament, il faudrait quand même être vigilant chez les patients à risque allergique.
Le
point principal autour du COVID concerne l'efficacité des corticoïdes
dans la prise en charge des patients atteints de COVID sévère. Ainsi, le
JAMA a
publié une méta-analyse du traitement par corticoïdes chez les patients
hospitalisés. La dexamethasone réduit le risque de décès avec un NNT de
13 patients et de 12 pour la méhylprednisolone!! (l'hydrocortisone ne
réduit pas le risque de décès significativement).Suite à cela, le
BMJ a
publié un article provenant de l'OMS recommandant l'utilisation de
corticoïdes pour les patients atteints de COVID sévère (en privilégiant
la dexaméthasone 6mg/j pendant 7 à 10 jours, mais les autres seraient
des alternatives possibles), et recommandant de ne pas les utiliser dans
les formes non sévères. Ils ont défini les formes sévères devant les
critères suivants: SpO2 <90%, FR>30/min, tachypnée chez l'enfant,
signes de détresse respiratoire. Ainsi, ils disent que le traitement
doit être entrepris même si une hospitalisation n'est pas réalisable. Ce
sont donc des patients avec indication d'hospitalisation, et d'ailleurs
le traitement était généralement arrêté à la sortie d'hospitalisation
dans les études. Donc à priori ce n'est pas pour des patients
ambulatoires (car toutes les études ont été faites sur des patients
hospitalisés), mais la FR était parfois supérieure à 30 et les patients
maintenus en ambulatoire tant que la SpO2 était >90% compte tenu de
la surcharge hospitalière: ces patients là seraient donc à traiter en
ville.
Je n'aime pas regarder les pré-prints, mais j'ai fait une exception pour
Colcorona évaluant
la colchicine dans le Covid vu qu'un communiqué annonçait des résultats
prometteurs. Les auteurs ont randomisé des patients atteints de Covid
(diag par PCR ou si un prohre était PCR+) en ambulatoire diagnostiqués
depuis moins de 24h, âgés de plus de 40 et avec au moins 1 facteur de
risque de covid sévère. Ils recevaient soit un placebo soit de la
colchcine 0,5mgx2/j pendant 3 jours puis 0,5mg/j pendant 27 jours. Le
critère de jugement (CJP) était la survenue d'un décès ou d'une
hospitalisation à J30. Compte tenu des analyses intermédiaires, la
significativité du critère est placée à 0,049 et non 0,05. Les auteurs
ont inclus 4500 patients (au lieu des 6000 prévus, ça commence mal) qui
avaient des symptômes depuis 5 jours environ. La survenue du CJP, celle
des hospitalisations et celle des décès pris en compte séparément
n'étaient pas statistiquement différentes entre les 2 groupes. Dans
l'analyse en sous groupes des patients PCR+, là, le p était à 0,04!!
Mais c'était une analyse en sous groupe... Aller, dans le meilleur des
cas, ça fait un NNT à 72. Dans ce sous groupe, il y avait un peu moins
d'hospitalisations pour Covid mais pas de réduction des décès. Côté
effets indésirables, les patients sous colchicine avaient plus d'effets
indésirables sévères (NNH= 71, c'est donc plus fréquent que le
bénéfice). Il y avait plus de diarrhées (NNH=16, la diarrhée étant le
1er signe de surdosage, ces patients auraient du ne pas poursuivre le
traitement - en dehors d’une étude, on ne pourrait pas aussi bien
surveiller les effets indésirables, notamment plus sévères...), plus
d'embolies pulmonaires (NNH=250). Bref, même si la colchicine pourrait
être efficace, cette étude ne permet pas de le démontrer et le bénéfice
semble discutable au vu du nombre d'effets secondaires sévères
rapportés.
Le
JAMA a
publié un article randomisant 150 patients COVID+ non graves sans
pathologie pulmonaire chronique dans un bras de traitement par
fluvoxamine (un IRS) ou dans un bras placebo. Le critère de jugement
était une aggravation clinique définie comme une saturation devenant
< 92% associée à une dyspnée ou hospitalisation pour dyspnée ou
pneumonie. Aucun patient du groupe traitement ne s'est aggravé contre
8.3% dans le groupe placebo (p< 0.01, NNT=13!). Il n'y avait pas de
différence dans le nombre global d'effet indésirables. Avant de traiter
tout le monde par antidépresseur, attendons d'autres études de plus
grande envergure.
Revenons sur les indications de prise en charge prophylactique des
maladies thrombo-emboliques chez les patients atteints de COVID dans un
article du
JAMA (on en avait parlé
ici et
là).
Concernant les patients non hospitalisés, les recommandations
présentées dans cet article, c'est plutôt clair: pas de traitement
prophylactique recommandé (il n'y a pas de critère présenté pour savoir
quand on pourrait les mettre au cas par cas). Chez les patients
hospitalisés, il est cependant recommandé de mettre un traitement
prophylactique, plutôt par HBPM.
Un article de la
revue médicale de Liège
sur le même sujet propose au contraire de considérer une
thromboprophylaxie pendant 14 jours chez les patients ambulatoire ayant
des symptômes sévères ou un alitement ET des facteurs de risques de
thrombose: thrombophilie connue, obésité, insuffisance cardiaque et/ou
respiratoire, âge > 70 ans, antécédent personnel ou familial de
TVP/EP, cancer actif et/ou chirurgie majeure dans les 3 derniers mois
(ce qui fait pas mal de patients au final).
Deux études de cohorte se sont intéressées à l'anticoagulation dans le contexte de la Covid-19.
La première,
américaine, a inclus 4267 patients a montré une association entre
l'anticoagulation préventive instaurée précocement au cours d'une
hospitalisation et la diminution de la mortalité à 30 jours de 27% (HR
0.73, IC95 0.66-0.81, NNT=23 patients), sans effet hémorragique grave
signalé dans la population étudiée. La
seconde,
française, a inclus 2878 patients, a montré une association entre
l'anticoagulation orale pré-hospitalière et la réduction de la gravité
du Covid définie par un critère composite: décès/admission en soins
intensifs (HR 0,7, IC95 0,55-0,88). En revanche, dans cette étude, les
données n'ont pas mis en évidence d'association lorsque le traitement
anticoagulant était instauré au cours de l'hospitalisation. On attend
donc des essais plus robustes pour décider de la conduite à tenir.
Pour revenir sur l'anticoagulation préventive des patients COVID, une
étude française
a retrouvé que les patients COVID+ font 10 fois plus de thrombopénies
induites à l'héparine, avec une incidence de 8% chez ces patients en
réanimation contre 0,9% habituellement soit un NNH de 15! Donc, ça vaut
probablement mieux de ne pas mettre tous les patients COVID sous
anticoagulation préventive...
Y'en a qui ont testé l'hydoxychloroquine en traitement post-exposition chez des personnes contact de patients COVID+. Cette
étude contrôlée randomisée ne retrouve pas de bénéfice dans cette situation là non plus à l'HCQ.
Voici une revue systématique publiée dans
Annals of Internal medicine.
Les auteurs n'ont pas trouvé d'étude publiée concernant un traitement
préventif par (hydroxy)chroroquine. Les bénéfices de ce traitement sur
la mortalité, l'aggravation clinique, la nécessité d'intubation et la
résolution des symptômes étaient globalement similaires à ceux des
traitements conventionnels. Les effets secondaires consistent
essentiellement dans une augmentation du QT chez les patients traités,
sans qu'il y ait forcément de conséquences cliniques, car je suppose
que, dans une étude, on arrête le traitement et on n'attend pas que le
trouble du rythme ventriculaire ne survienne.
Dans les traitements testés, l'étude
Recovery randomisait
azithromycine versus placebo chez des patients hospitalisés pour
COVID-19. Les auteurs retrouvent que l'azithromycine ne fonctionne pas,
ni pour réduire la mortalité, ni pour réduire d'autres critères
cliniques, voilà.
Des résultats de l'étude britannique
Recovery ont
été présentés: c'était une étude randomisant les patients atteints de
COVID hospitalisés en 5 bras: soins courant, lopinavir-ritonavir,
dexamethasone, hydroxychloroquine ou azithromycine. Ainsi, avec 1500
patients dans le bras hydroxychloroqine et 3000 dans le bras soins
courants, il n'y avait pas différence de mortalité à 28 jours entre les 2
groupes (respectivement: 25,7% vs 23,5%). On peut toujours s'obstiner,
mais à un moment, ça devient vraiment déraisonnable.
Le
Lancet a
publié une étude basée sur les registres de plus de 600 hôpitaux dans
le monde pour comparer la mortalité et la survenue de troubles du rythme
cardiaque chez de patients ayant reçu de l'hydroxychloroquine (ou
chloroquine) seule ou en association à l'azithromycine, par rapport aux
patients n'ayant eu aucun de ces traitements. Sur 96 000 patients
inclus, près de 15 000 avaient eu un des traitements ci dessus. Les
auteurs retrouvent, après ajustement sur la sévérité et tout un tas
d'autres facteurs que les patients traités par HCQ avaient un risque de
mortalité augmenté (18% vs 9,3%, NNH=12) et c'est encore pire avec
HCQ+azithromycine (22% vs 9,3%, NNH= 8). Notons également une
augmentation des arythmies ventriculaires chez les patients traités.
Bref, c'est pas un essai contrôlé randomisé, mais ceux ayant
compassionnellement traité leurs patients par HCQ auraient peut être dû
attendre des données solides. On voit aussi que les principaux facteurs
associés à une augmentation de la mortalité en plus de ces traitements
sont le tabagisme, les maladies cardiovasculaires et la BPCO, alors que
l'utilisation des IEC semble protectrice.[article rétracté]
Forcément, on va commencer par parler par la rétractation de l'article du
Lancet dont on avait parlé
il y a quelques semaines.
Je ne m'étais pas étendu sur la méthode de l'article, tout simplement
parce que la semaine précédente, 3 études avaient déjà montré
l'inutilité de la chloroquine, donc celle ci, qu'elle soit valide ou
rétractée, ne change absolument rien.
Continuons avec l'hydroxychloroquine. Dans un article du
NEJM,
1400 patients avec une forme sévère de COVID ont reçu de
hydroxychloroquine de façon non randomisée ou des soins courants dans un
hôpital américain. Après appariement sur un score de propension, il n'y
avait pas de lien entre hydroxychloroquine et la survenue de décès ou
d'intubation oro-trachéale. Bon, mais c'est pas un essai randomisé.
Un article du
BMJ,
cette fois a observé le devenir de patients avec COVID et pneumonie
hospitalisés et recevant une oxygénothérapie sans indication à une
réanimation, en France. Il y a eu 84 patients qui ont reçu de
l'hydroxychloroquine de façon non randomisée, sur les 181 patients
inclus. A J21, 76% traités par hydroxychloroquine avait été transférés
en réanimation (et 11% de décès) contre 75% dans le groupe contrôle (et
9% de décès). Une fois encore pas de différence.
Une étude rétrospective du
JAMA comparait
aussi la mortalité de patients COVID ayant reçu de l'azithromycine, de
la hydroxychloroquine, les deux ou aucun des deux. Il n'y avait toujours
pas de différence de mortalité entre les différents patients après
ajustement sur les facteurs de confusion.
Alors voici un
essai contrôlé randomisé
de 150 patients chinois avec un COVID léger à modéré hospitalisés
recevant hydroxychloroquine + soins courant versus soins courants seuls.
A 28 jours, il n'y avait pas eu de dégradation en COVID sévère chez
environ 80% des patients quel que soit le traitement reçu, sans
différence entre les 2 groupes. On note 30% d'effets indésirables versus
10% chez les patients ayant reçu de l'hydroxychloroquine. Donc ce
traitement semble non seulement inefficace même chez des patients "peu
sévères" et pourvoyeur d'effets indésirables. Là, c'est randomisé, il
est temps d’essayer d'autres molécules dans la lutte contre le COVID (je
vous renvoie vers cet éditorial de
P.Glasziou sur "waste COVID-19 in research")
Le
CNGE fait une analyse critique de l'article de Raoult retrouvant une efficacité de l'hydroxychloroquine et parle d'
un petit essai contrôlé randomisé ne retrouvant pas de bénéfice pour conclure que ce traitement n'a actuellement pas sa place dans le traitement ambulatoire du COVID-19.
Suite à l'annonce du succès de l'hydroxychloroquine + azithromycine dans une publication, regardons cet
article. C'est un essai non randomisé ayant inclus 26 patients traités versus 16 contrôles. On voit que 6 patients du groupe traitement été exclus (dont des transfert en réa, décès...), et donc 20 patients ont été comparés aux 16 contrôles pour obtenir une réduction de charge virale sous traitement à J6 (étrangement ce n'était pas une date prévue au protocole pré-enregistré). Ainsi 70% des patients traités avaient une charge virale négative à J6 contre 12,5% chez les contrôles (différence significative). Certains ont refait les calculs en comptant les 6 patients exclus comme des échecs pour tenter de contrebalancer ces exclusions: il y a toujours une différence significative en faveur du traitement. Cependant, l'étude n'étant pas randomisée, on ne sait comment ont été sélectionnés les patients contrôlés et on ne peut négliger les aggravations sous traitement. Cette étude n'a pas évalué les issues cliniques du traitement. Cette étude devrait encourager à de nouveaux essais. En attendant, les
recommandations semblent plutôt être pour essayer ce traitement chez les patients hospitalisés en réanimation, surtout depuis l'échec de l'
association lopinavir-ritonavir.
Un essai contrôlé randomisé du
Lancet a
évalué l'efficacité de l'azithromycine versus placebo dans le
traitement de patients atteints de COVID sévère. Les 2 groupes
recevaient également de l'hydroxychloroquine. Il n'y a pas eu de
différence sur le statut clinique des patients à J15 entre les groupes,
ni de différence sur la mortalité non plus ou même sur l’allongement du
QT (c'est un peu étrange quand même mais il n'y avait que 400 patients
randomisés alors peut être que l'étude manquait de puissance).
Commençons par le
remdesivir,
qui se voit attribuer, par la HAS, un SMR faible en cas de nécessité
d'oxygénothérapie faible débit, et insuffisant en cas de nécessité
d'oxygénothérapie à haut débit dans la prise en charge du COVID sévère
avec pneumonie. Son ASMR est jugé insuffisant, cela semble logique vu
les données.
Passons maintenant à un essai contrôlé randomisé concernant le
remdesivir publié
dans le NEJM. Déjà c’est une étude non financée par l’industrie. Les
patients inclus sont des patients avec covid+ et atteinte respiratoire
basse (donc pas tous les covid). Le critère de jugement était le temps
de guérison (en fait, c’est le temps pour ne plus nécessiter une
hospitalisation avec des soins en actifs. On note aussi que le CJP a été
modifié en cours d’étude, au moins ils ne le cachent pas). Les
résultats de cette étude sont les résultats intermédiaires d’une étude
toujours en cours, cependant les auteurs ont atteint leur nombre
d’évènements (guérisons) nécessaire.
Il n’y a pas eu d’ajustement concernant la multiplicité des tests, on ne
conclura donc que sur le critère principal. Le plan d’analyses
statistiques décrit l’utilisation d’une méthode d’Obrien et Fleming pour
les analyses intermédiaires effectuées : en gros le alpha global est à
5%, mais à la 1ere analyse intermédiaire le seuil de significativité est
par exemple 0.0001, puis un peu plus élevé à la suivante 0.001 puis à
la finale 0.0489 de sorte que la somme fasse 5%. Mais là, on ne sait pas
clairement quel est le seul de l’analyse intermédiaire qui a servi au
final d’analyse principal de cet article.
Bref, plus de 1000 patients randomisés, (50% avec HTA, 30% avec diabète,
30% avec obésité). La guérison était plus rapide 11jours avec
traitement versus 15 jours sous placebo avec un p < 0,001 (a priori,
c'est assez faible pour que l’on considère que cela remplisse la
condition décrite ci-dessus pour l’analyse intermédiaire), mais il n'y
avait pas moins de mortalité. Au total, c’est un traitement qui semble
efficace pour réduire la durée d’hospitalisation de 4 jours (c'est pas
énorme non plus) sans effet démontré actuellement sur la mortalité, mais
peut être que les résultats obtenus à la fin du suivi nous
renseigneront davantage sur ce point.
Niveau thérapeutique, on attend toujours des études de bonne qualité. le
NEJM propose un article retrouvant que donner du remdesivir de façon compassionnelle aux patients avec COVID sévères hospitalisé pourrait améliorer l'évolution clinique. C'est incroyable qu'une telle étude puisse être publiée dans un "grand" journal... Mais comme les éditeurs savent qu'ils seront cités, ils prennent...
Suite à l'étude bâclée du
NEJM, le
Lancet publie
un essai contrôlé randomisé évaluant le remdesivir versus placebo dans
le COVID : pas d'amélioration clinique à J28 sur l'ensemble de la
cohorte mais peut être une amélioration plus rapide chez les patients
avec des symptômes de moins de 10 jours (et c'est non significatif....)
Mais il "marcherait" dans une étude non publiée d'après une
communication de Gilead...
Certains ont aussi pu voir fuiter un manuscrit en cours de révision au NEJM parlant d'une étude quasi-randomisée incluant des patients hospitalisés pour COVID (en fait, un hôpital donnait de la chloroquine suite au diagnostic rapide de COVID donc à 24h d'hospitalisation, et un autre la donnant après 5-7 jours car leurs tests étaient plus lents). Bref, il y aurait une dégradation de conditions respiratoires significative et une augmentation non significative (car peu de patients) de la mortalité dans le groupe chloroquine. Attendons la publication et les essais randomisés sur le sujet.
Un nouvel
article parle
(encore) de vitamine D et de Covid. Cet essai contrôlé randomisé chez
des patients atteints de Covid modéré à sévère n'a pas mis en évidence
de réduction de la durée de séjour chez les patients ayant reçu une
ampoule de vitamine D (on passe quand à autre chose que la vitamine D?).
On avait parlé de la
vitamine D et de l'avis de l'académie de médecine. Finalement, le
BMJ confirme
ce que je disais: il n'y a pas de preuve qu'une supplémentation réduise
la survenue ou la gravité d'infections à Sars-Cov-2.
Allez
pour le plaisir, comme l'oseltamivir ne sert à rien dans la grippe,
certains l'ont donc tenté dans les coronavirus (pas le COVID
spécifiquement). Cette étude du
BJGP a
randomisé des patients avec syndrome viral positif à coronavirus pour
être traités par oseltamivir ou soins courants. Le temps de guérison
était de 4 jours avec l'antiviral versus 5 jours (c'est significatif!).
On n'a pas de données suffisantes sur les 300 patients inclus pour
étudier les hospitalisations et complications mais 7 patients (5%) du
groupe placebo ont été aux urgences contre 1 (1%) seul du groupe
oseltamovir. Bref, le bénéfice apparait faible et les effets
indésirables n'ont pas été étudiés pour permettre de dire qu'il faille
l'utiliser dans le COVID en médecine générale.
Rapidement, un essai contrôlé randomisé publié dans le
JAMA Open retrouve que ni le zinc ni la vitamine C n'améliorent le Covid, donc "on" peut arrêter les protocoles "maison" non éprouvés.
Concernant les traitements : l'ivermectine ne marche pas et l'azithromycine ne semble pas fonctionner plus. Le Bamlanivumab,
prôné par les mails DGS, ne semble pas non plus convaincre la société
française de pharmacologie et de thérapeutique. Bref, rien de nouveau
sous le soleil.
Une étude du
BMJ s'est
intéressé aux équipements personnels de protections. Ainsi, 400
médecins, infirmiers et infirmières étaient équipés de masques, de
gants, de lunettes de protection, d'écrans faciaux et de blouses pour
effectuer leur travail quotidien comportant des gestes invasifs sur des
patients COVID+ pendant 2 semaines de confinement. A la fin des 2
semaines, aucun des professionnels de santé n'avait de symptômes, ni de
PCR nasopharyngée, ni de sérologie revenant positive pour le SarsCov2.
Je pense qu'un autre test une semaine après aurait pu être utile, mais
les auteurs disent qu'ils voulaient pouvoir faire profiter rapidement la
communauté de ces informations. Soit dit en passant les tests
sérologiques utilisés étaient plutôt fiables avec une sensibilité et une
spécificité de 88% et 99% pour les IgM et 98% et 98% pour les IgG,
respectivement.
Le journal de la société internationale de maladies infectieuses a
publié une revue systématique sur l'utilisation des masques. Les
auteurs retrouvent que le port de masque chirurgical diminue le risque
de transmission des infections respiratoires (Influenza, Sars Cov et
Sars Cov2) de 30%-35% environ, y compris, lorsqu'il est porté à
domicile pour les contacts familiaux.
On sait donc qu'il faut porter les masques. Un
article s'est
intéressé aux conséquences du port du masque sur la santé de patients
sans pathologie respiratoire de 30 ans environ et chez des patients
BPCO de 70 ans environ. L'utilisation des masques chirurgicaux ne
réduisait pas significativement la saturation en oxygène ni les échanges
gazeux après un test de marche de 6 minutes. Chez les patients BPCO,
une baisse modérée de la saturation en oxygène était retrouvée à la
marche, mais c'était prévisible compte tenu de leur état respiratoire de
base. Bref, mettre des masques n'est pas dangereux, hein.
Une petite étude du
JAMA super
simple à réaliser a comparé la saturation en oxygène de patients âgés
de 76 ans en moyenne avant, pendant et après le port d'un masque. Les
variations étaient de moins de 0,5% et les intervalles de confiance
éliminaient des variations de plus de 2%.
Un article du
NEJM discute
du bien fait des masques imparfaits. Les auteurs argumentent que la
gravité du COVID est liée à la quantité d’inoculum viral reçu. Les
masques n'empêchent pas le passage de toutes les particules, ils les
filtrent néanmoins réduisant l'inoculum. Ainsi, les auteurs parlent
d'une variolisation du virus grâce aux masques permettant d'inoculer de
faibles doses de virus et entrainant des infections pauci-symptomatiques
immunisant les personnes (comme pour la variole quand on inoculait le
prélèvement de lésions à des patients pour les vacciner). L'idée est
intéressante mais manque cruellement de références cliniques.
Le
Haut conseil de santé publique
a publié un avis concernant la réutilisation des masques à usage
unique, en se basant essentiellement sur les données de la société
d'hygiène hospitalière. Les auteurs retrouvent que les méthodes de
stérilisation efficaces en établissement de santé sont la vapeur d'eau
(121°C pendant 20 minutes), les UV à 254nanomètres et la stérilisation
basse température au peroxyde d'hydrogène. D'autres méthodes utilisables
en ville sont en cours d'études comme le chauffage au miro-ondes après
humidification (combien de temps?) et le chauffage par chaleur sèche ou
humide à 60-70°C semblent permettre la stérilisation sans altérer les
performances filtrantes, mais elle sont insuffisamment étudiées à ce
jour. Le HCSP recommande finalement de ne pas recycler les masques à
usage unique étant donné que les tensions d’approvisionnement sont en
train de se résoudre.
Concernant les masques, la
SPLF a confirmé l'efficacité du masque chirurgical pour les soignants sur la majorité des virus (le FFP2 lui étant supérieur pour la tuberculose, la rougeole et la varicelle).
L'
Académie de médecine a publié un communiqué préconisant le port du masque pour les sorties pendant le confinement ainsi que l'utilisation généralisée de masques pour préparer la sortie du confinement. En situation de tension d'approvisionnement en masques, les masques grand public "alternatifs" sont recommandés. Pour cela, je vous renvoie sur le site
stop-postillons.fr.
L'
Académie de médecine a écrit un communiqué plaidant pour le port de masques anti-projection en population générale.
Une
publication a retrouvé que dans le cas des coronavirus (mais pas de la grippe ou des rhinovirus), les masques chirurgicaux sont efficaces pour filtrer les particules de plus de 5µm mais également celles de moins de 5µm, et seraient donc utiles pour éviter la transmission aérienne (par aérosol).
Le BMJ a
publié un article concernant les mesures barrières, préconisant une
distanciation de 2 mètres plutôt que 1 mètre entre les personnes. Ils
ont également établi un tableau estimant le risque de transmission dans
différentes situations :
Une étude s'est
intéressée à l'efficacité des masques FFP2 en faisant sentir une odeur à
des professionnels utilisant différents types de masques. Tous ne sont
visiblement pas égaux au niveau de leur étanchéité (en vert, le
pourcentage des 83 professionnels n'ayant pas senti l'odeur, en rouge
ceux l'ayant sentie). En gros, ceux qui s'attachent derrière les
oreilles et pas derrière la tête sont moins étanches (zut, c'est ces
derniers auxquels j'ai eu droit lors des distributions de masques du
stock de l'État....du coup, j'ai testé mon FFP2 en allant chercher mon
kebab ce soir et j'ai parfaitement senti les odeurs! Mais bon, c'est pas
le même type de molécules senties, donc c'est normal de sentir des
odeurs quand même.)
Les documents de l'
ANSES sont toujours assez long. Celui ci parle de maintenir une activité physique en période de confinement. Pour résumer, il est nécessaire pour les moins de 6 ans de faire 15 min d'activité physique toutes les heures (soit 3h par jour), puis 1h/jour pour les 6-17 ans et 30min/j pour les adultes.
L'
EMA confirme
le lien probable entre vaccin AstraZenaca (renommé Vaxzevira) et les
évènements thrombotiques auto-immuns. Ce n'est pas une surprise car
toute réaction immunitaire est suceptible de déclencher une maladie
immunitaire chez des personnes généralement prédisposées c'est à dire
que si ce n'avait pas été ce vaccin, une autre stimulation comme un
autre vaccin ou une virose auraient pu la déclencher. Ces évènements
sont retrouvés particulièrement avec les vaccins à ADN (par rapport à
ceux à ARNm) car ils utilisent un vecteur viral qui déclenche la
réaction immunitaire. Les données retrouvent 62 cas de thrombophlébites
cérébrales et 24 cas de thromboses splanchniques et 18 cas étaient
fatals pour 25 millions de doses (soit 1 cas pour 300 000 de vaccinés
d’incidence et 1 décès pour 1,5 million de vaccinés)
Commençons avec l'
ANSM qui
a donné son avis sur la demande de RTU pour l'hydroxychloroquine
sollicitée par l'IHU de Marseille: elle a conclu qu'il n'y a pas de
justification pour autoriser cette RTU.
Les communiqués de nombreuses sociétés savantes vont globalement dans le même sens :
- l'
ANSM demande à ce que l'hydroxychloroquine ne soit délivrée que dans son indication habituelle, - le
HCSP rappelle qu'il n'y a pas de traitement qui puisse être recommandé et que l'utilisation de l'hydroxychloroquine ne peut s'intégrer que dans le cadre de protocoles après information des risques, - les
académies de médecine et de pharmacie appuient le fait que l'utilisation de ces traitements n'est pas justifiée et s'inquiètent des conséquence des utilisations non raisonnées de l'hydroxychloroquine,
L'
ANSM a lancé une alerte de pharmacovigilance à propos de l'utilisation des médicaments comme la chloroquine/hydroxychloroquine en ville. En effet, il y a déjà des déclarations de mort subite et de trouble cardiaque déclarés. Alors si on tient compte du biais de sous-déclaration.... Bref, les médicaments sans bénéfice prouvé ne sont pas à utiliser sans surveillance ni hors d'études cliniques.
L'
ANSM a publié des mesures concernant le bon usage du paracetamol. Ensuite, l'agence rappelle les risques potentiels des AINS en cas d'infection à coronavirus. Dans ce contexte et pour limiter une pénurie, la délivrance du paracetamol est restreinte à 2 boites par patient en cas de fièvre ou douleur (1 sinon), et les ventes par internet de paracetamol, d'ibuprofène et d'aspirine sont suspendues.
Les articles sur le COVID se font un peu plus rare. Voici une
étude rétrospective
chinoise de 2800 patients hospitalisés pour COVID, qui retrouve que les
patients hypertendus ont un risque de mortalité supérieur aux
non-hypertendus. Parmi les patients hypertendus, ceux traités par IEC ou
ARA2 n'avaient pas de sur-risque de mortalité par rapport à ceux
traités par d'autres traitements. Mais les patients hypertendus sans
traitement avaient un risque de mortalité augmenté.
En accord avec l'étude précédente, l'
EMA (Agence
européenne du médicament) déclare également qu'il est préférable de
poursuivre les traitements par IEC et ARAII devant l'absence d'argument
pour une association avec des formes plus graves chez les patients
prenant ces traitements dans les études récentes.
Une étude rétrospective publiée dans le
NEJM a
étudié le risque de COVID lié aux antihypertenseurs. Après appariement
sur un score de propension, aucune des classes d'antihypertenseurs, IEC
et ARAII inclus, n'était associée à une augmentation significative du
risque de COVID ou de COVID sévère.
Un article du
JAMA fait le point sur la place des ARAII et IEC dans le cadre des patients avec COVID-19. Ils confirment qu'il n'y a a ce jour pas de raison suffisantes pour arrêter ces traitements en contexte pandémie.
Concernant le débat sur les IEC et ARAII chez les patients suspect de COVID, un éditorial du
BMJ a proposé un algorithme, qui va à l'encontre des recommandations des sociétés savantes, le bénéfice de l'arrêt préventif chez des patients asymptomatique n'étant pas certain :
Concernant les traitements par AINS, le
NICE britannique dit qu'il n'y a pas de données cliniques de bon niveau de preuve suggérant que les AINS aggravent le COVID et que rien ne justifie leur éviction. (J'ai vu passer des chiffres qui mériteraient donc d'être publiés).
Pour éviter des réactions croisées entre les sirops anti-tussifs à la pholcodine et les curares utilisés (en cas de besoin) en réanimation et anesthésie, l'
ANSM recommande aux médecins de ne pas prescrire de pholcodine. En même temps, on a déjà parlé des sirops antitussifs
un certain nombre de fois...
L'
ANSM a publié des données sur la consommation des traitements pendant la période COVID. C'est intéressant de voir l'augmentation de dispensation d'antihypertenseurs, antidiabétiques, diurétiques et antidépresseurs. Est-ce que c'est lié à des décompensations ou les patients ont-ils anticipé leurs renouvellements pour ne pas avoir de pénurie? Bien évidemment, il y a une forte baisse dans la dispensation de ce qui nécessite un acte médical (vaccin, dispositifs intra utérins...). On voit bien la baisse de délivrance d'ibuprofène, les consignes ont été entendues. Mais la hausse de 145% de dispensation d'hydroxychloroquine et de 72% d'azithromycine est aussi visible...
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