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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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dimanche 12 avril 2020

Dragi Webdo n°265 : calendrier vaccinal (reco), COVID (sport, TDM), asthme (reco), maladie coeliaque

Bonsoir ! J'espère que vous passez un bon week-end de Pâques ensoleillé pour ceux qui peuvent en profiter. En plus, ce lundi, vous pourrez lire ce billet en prenant votre petit déjeuner sans être pressé d'aller bosser ! A cette occasion, et comme je ne l'ai pas fait depuis 4 ans, je vous mets un lien vers un questionnaire de 2 minutes maxi, pour mieux vous connaitre, savoir ce que vous aimez sur le blog etc... Alors merci beaucoup si vous pouvez prendre quelques instants pour le compléter en cliquant ICI. Et maintenant, bonne lecture !


1/ COVID-19

Commençons par l'ANSM et une alerte de pharmacovigilance à propos de l'utilisation des médicaments comme la chloroquine/hydroxychloroquine en ville. En effet, il y a déjà des déclarations de mort subite et de trouble cardiaque déclarés. Alors si on tient compte du biais de sous-déclaration.... Bref, les médicaments sans bénéfice prouvé ne sont pas à utiliser sans surveillance ni hors d'études cliniques.

La HAS a publié une recommandation sur l'utilisation du TDM thoracique en ville dans le cadre du COVID. Ils sont à réaliser en structure hospitalière pour les patients avec un trouble respiratoire et une indication à une hospitalisation. Et c'est à peu près tout. Il n'est pas non plus recommandé de faire une radiographie thoracique ou une échographie cardiaque pour dépister le COVID.

Les documents de l'ANSES sont toujours assez long. Celui ci parle de maintenir une activité physique en période de confinement. Pour résumer, il est nécessaire pour les moins de 6 ans de faire 15 min d'activité physique toutes les heures (soit 3h par jour), puis 1h/jour pour les 6-17 ans et 30min/j pour les adultes.

Niveau thérapeutique, on attend toujours des études de bonne qualité. le NEJM propose un article retrouvant que donner du remdesivir de façon compassionnelle aux patients avec COVID sévères hospitalisé pourrait améliorer l'évolution clinique.  C'est incroyable qu'une telle étude puisse être publiée dans un "grand" journal... Mais comme les éditeurs savent qu'ils seront cités, ils prennent...

Certains ont aussi pu voir fuiter un manuscrit en cours de révision au NEJM parlant d'une étude quasi-randomisée incluant des patients hospitalisés pour COVID (en fait, un hôpital donnait de la chloroquine suite au diagnostic rapide de COVID donc à 24h d'hospitalisation, et un autre la donnant après 5-7 jours car leurs tests étaient plus lents). Bref, il y aurait une dégradation de conditions respiratoires significative et une augmentation non significative (car peu de patients) de la mortalité dans le groupe chloroquine. Attendons la publication et les essais randomisés sur le sujet.


2/ Infectiologie

Le calendrier vaccinal 2020 a été publié, avec une modification importante: la généralisation de la vaccination anti HPV aux garçons (comme en Belgique, aux Etats-Unis, au Royaume Uni..) entre 11 et 14 ans par gardasil 9 (le gardasil tout court allant être retiré du marché fin 2020). Cette recommandation ne s'appliquera qu'à partir de 2021 (car le vaccin manque au niveau mondial). Concernant le BCG, on note que l'Ile de France est toujours notée comme facteur de risque devant motiver une vaccination (même s'il est précisé après qu'en contexte de tension d'approvisionnement, il doit être accompagné d'un autre facteur de risque, en accord avec l'avis du HCSP). Enfin, concernant le ROR, tout professionnel de santé, né avant 1980, non vacciné et sans antécédent de rougeole ou rubéole, devrait recevoir 1 dose de vaccin.


3/ Pneumologie

Le GINA a mis a jour les recommandations pour l'asthme pour l'année 2020. Les recommandations concernant le COVID sont simples : poursuivre les traitements de fond et donner des corticoïdes oraux si besoin car le risque de mortalité par une crise d'asthme non traité est supérieur à celui du COVID. Sur le suivi, les auteurs confirment la nécessité (sans preuve réelle) de l'association corticoïdes inhalé+formoterol comme traitement de pallier 1 (cf ici), mais cela ne concerne que les plus de 12 ans. Avant 12 ans, on garde le schéma classique avec b2 stimulant à la demande, la SMART therapy n'étant qu'une alternative possible. A noter les traitements max par jour:
- budesonide-formoterol Turbuhaler 200/6 (symbicort): 12 bouffées par jour max
- beclometasone-formoterol 100/6 (innovair) : 6 bouffées par jour maxi.
Enfin, par quel pallier commencer ? le schéma suivant permet de décider:


4/ Gynécologie

L'USPSTF (équivalent américain de la HAS) a publié des recommandations contre le dépistage systématique des vaginoses bactériennes asymptomatique durant la grossesse chez les femmes sans risque élevé d'accouchement prématuré. C'est essentiellement lié au fait que les traitements n'aient pas démontré de réduction de la prématurité ou des petits poids de naissance bien que ces infections soient des facteurs de risque. Je ne trouve pas que ce soit très clair sur ce qu'ils recherchent comme vaginoses, et notamment s'ils incluent les recherches de portage de streptocoque B recommandées en France, mais j'ai l’impression qu'ils considèrent aussi que ce n'est pas utile d'après la bibliographie qu'ils ont faite.


5/ Gastro-entérologie

Une étude du JAMA a étudié la mortalité des patients atteint de maladie coeliaque dans une étude de cohorte Suédoise. Les auteurs retrouvent que ces patients ont un risque de mortalité légèrement supérieur à la population générale (différence absolue de 1,2 pour 1000 personne.année), notamment lié à des causes cardiovasculaires, cancers et causes respiratoires. Notons que les patients atteints était plus fréquemment atteint d'autres pathologies auto-immunes également (diabète de type 1, thyroïdite, MICI, polyarthrite rhumatoïde)


6/ Rhumatologie

Pour finir, une étude du NEJM a comparé les infiltrations de corticoïdes (3/an maxi) versus rééducation dans la gonarthrose en soins primaires. Les auteurs retrouvent une amélioration supérieure du WOMAC à 1 an chez les patients traités par kinésithérapie. Il est dommage qu'il n'y ait pas eu un groupe corticoïdes + kiné pour voir quand même si les corticoïdes pouvaient apporter une plus-value. Cette étude fait suite à celle disant que la chirurgie ne fait pas mieux que la kiné, les seuls traitements ayant vraiment démontré une efficacité étant la kiné et l’activité physique.


7/ L'article quali de @Petronille

L'article de la semaine traite de l'évaluation de la santé mentale des femmes enceintes par les sage-femmes (SF) à travers une analyse thématique de focus groups de 9 sage-femmes du sud de l'Angleterre.
- La première consultation peut être l'occasion de poser les questions du test de Whooley déjà évoqué , si le temps le permet, après gestion des symptômes du 1er trimestre... dans un contexte de consultation limitée dans le temps avec une charge de travail lourde et des difficultés dans la coordination des soins.
- Une explication avancée au dépistage insuffisant en consultation était la grande variabilité sociale et culturelle présente en Grande Bretagne, pouvant expliquer des difficultés de communication entre SF et patientes, avec une incompréhension des questions, ou une représentation de la dépression différente. Enfin, culturellement, certaines patientes venant accompagnées, ce qui pouvait être un véritable frein au dépistage.
- La confiance réciproque était un élément important des entretiens dans le fait de parler ou non des problèmes en lien avec la santé mentale au cours de la grossesse. Les patientes ont peur d'en parler et d'être stigmatisées, a contrario, les SF peuvent penser que les femmes ne disent pas toute la vérité. 


C'est fini pour cette semaine, je remets ici le lien vers le questionnaire qui m'aidera à mieux cerner ce que vous aimez et où vous pourrez faire anonymement toutes les suggestions et critiques que vous voulez: https://forms.gle/ur4U6pESPWGnQBvM8
Merci et à la semaine prochaine !


@Dr_Agibus

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