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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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dimanche 13 décembre 2020

Dragi Webdo n°293 : podologie (reco HAS), cervicalgies (recos HAS), asthme (recos), insomnies (recos), vaccins COVID-19, warfarine, acuponcture, #ChristmasBMJ

Bonjour ! J'aime bien commencer par parler des liens d'intérêt. Une revue systématique a étudié la relation entre les auteurs avec liens d'intérêt et leur participation à l'élaboration de recommandations, de rapports des comités consultatifs, d'articles d'opinion ou de revues narratives. Elle met en évidence que les auteurs avec liens d'intérêt produisent des articles plus favorables aux traitements médicamenteux et dispositifs médicaux que les auteurs sans liens d'intérêt. Voilà, ça va toujours dans le même sens. Bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

Une étude cas-témoins présentée au congrès américain de rhumatologie retrouve une association entre la nécessité d'une prothèse de hanche et un traitement par warfarine par rapport à un traitement par AOD chez des patients avec fibrillation auriculaire. En effet, la vitamine k serait utile pour ralentir d'arthrose.


2/ COVID-19

Y'en a qui ont testé l'hydoxychloroquine en traitement post-exposition chez des personnes contact de patients COVID+. Cette étude contrôlée randomisée ne retrouve pas de bénéfice dans cette situation là non plus à l'HCQ.

Concernant les vaccins, un article concernant le vaccin en 2 injections développé par l'université d'Oxford est publié dans le Lancet. C'est une analyse intermédiaire d'un essai contrôlé randomisé regroupant les études britannique, brésilienne et sud-africaine soit 11000 patients. Les auteurs retrouvent une efficacité de 70% du vaccin mais atteignant 90% en cas d'une injection faible dose suivie d'une forte dose. Il n'y a eu aucun cas de COVID-sévère dans le groupe vacciné et autant d'effets indésirables déclarés dans les 2 groupes.

Du côté du vaccin Pfizer, 40 000 patients ont été randomisés en groupe vaccin ou placebo. Il y a eu 8 dans le groupe vacciné contre 162 cas dans le groupe placebo, soit une efficacité de 95%. Il y a eu des effets indésirables classiques dans le groupe vacciné (réactions au point d'injection, myalgies, fatigue) et 2 décès non lié au vaccin (versus 4 décès dans le groupe placebo, non lié au placebo). D'après l'agence britannique du médicament, il faudrait quand même être vigilant chez les patients à risque allergique.


3/ Pneumologie

Des recommandations américaines (EPR-3) concernant la prise en charge de l'asthme ont été publiées. Elles reviennent un peu sur celles du GINA 2019 et sont concordantes avec la SPLF de 2016. En effet, logiquement, elles sont en faveur d'un traitement par b2-stimulant de courte durée d'action (SABA) pour l'asthme intermittent (step 1)  au lieu de corticoïdes inhalés (CSI) +formoterol d'après le GINA, ce qui est concordant avec les études car cette association n'a de bénéfice que pour de l'asthme persistant. Pour l'asthme persistant léger (step 2), les auteurs proposent soit des CSI en fond avec un SABA à la demande, soit uniquement l'association CSI+formoterol à la demande. Ce n'est qu'aux étapes suivantes correspondant à l'asthme modéré (step 3 et 4) que l'association CSI+formoterol est recommandé en traitement de fond et de crise.  En cas d'asthme persistant sévère (step 5), on voit l'apparition de LAMA en plus de l'association CSI+ b2-stimulant de longue durée d'action (LABA). Ce n'était pas présenté dans d'autres recommandations, et je ne suis pas surpris de les voir apparaitre comme je l'avais dit ici (mais l'efficacité est plus limitée dans d'autres études ). Au step 6, on peut discuter la corticothérapie orale en traitement de fond et les autres traitements injectables spécialisés. La place des anti-leucotriènes est toujours très mal définie. L'immunothérapie sublinguale ou sous cutanée est recommandée de façon conditionnelle, si les symptômes sont franchement majorés par un allergène bien défini.

 


4/ Psychiatrie

Le conseil scientifique luxembourgeois propose des recommandations sur la prise en charge de l'insomnie. Il s'agit d'un algorithme plutôt pratique pour progresser dans les étiologies possibles et proposant une conduite à tenir à chaque étape, mais une fois encore, la référence source date de 2006, donc pas très récent.

 

5/ Rhumatologie - podologie

La HAS a publié des recommandations concernant la prise en charge podologique des patients. Elles sont particulièrement longues, donc on va se concentrer sur ce qui peut être utile le plus fréquemment. On peut orienter vers un podologue pour les motifs suivants: patient avec trouble de la marche (y compris maladies neurologiques) pour prévenir le risque de chute, les patients obèses, les patients diabétiques, les patients avec maladie rhumatologique inflammatoire ou arthrose (ça peut faire du monde). Pour identifier les patients à risque de chute, il est recommandé d'effectuer un test timed up and go (nle< 20sec) et un appui monopodal (nle>5secondes) chez tous les patients à partir de 60 ans.

Concernant les patients diabétiques, le dépistage se fait avec un examen des pieds aidé d'un monofilament en testant 3 points à chaque pied (pulpe de l'hallux, tête du 1er métatarsien et tête du 5ème métatarsien). Il est effectué 1 fois par an par le généraliste, le diabétologue ou le podologue pour les patients sans trouble neurologique, tous les 6 mois en cas de neuropathie isolée (grade 1) en s'appuyant sur le podologue et tous les 3 mois en cas de neuropathie avec artériopathie ou déformation (grade 2). En cas de mal perforant ou d'amputation, le suivi par le podologue est recommandé tous les 2 mois.

 

La HAS a également publié une recommandation concernant la pertinence des examens complémentaires en cas de cervicalgies. 

En cas de cervicalgie non traumatique, une imagerie cervicale est recommandée si drapeaux rouge ou cervicalgie de plus de 4-6 semaines. Il s'agit de la radiographie si cervicalgie sans radiculalgie, de l'IRM si suspicion de maladie inflammatoire ou radiculalgie (ça va en faire beaucoup vu la prévalence des névralgies cervico-brachiales mais les auteurs précisent que ça peut être en complément des radios et surtout à visée étiologique ou si un geste invasif est discuté), ou de l'angio-IRM si suspicion de dissection des artères cervicales.

En cas de cervicalgie traumatique, un scanner cervical est recommandé si patient instable ou avec troubles neurologique, âge >65 ans , rachis ankylosé (SPA, hyperostose...) ou selon les critères NEXUS/Canadian C-Spine (cf  le document mais en gros imagerie si âge >65 ans, cinétique importante, chute > 1m, examen neurologique anormal), et une angio-IRM est recommandée si suspicion de dissection des artères cervicales.

 

La Cochrane aborde l'efficacité de l'acuponcture chez les patients ayant une lombalgie commune non compliqué. L'acuponcture versus procédure factice baisse significativement l'EVA de 10 points sur 100, mais cela n'atteint pas le critère de pertinence clinique qui était une baisse d'au moins 15 points. Cependant il y avait une baisse d'environ 20 points sur 100 à l'EVA versus absence de traitement dans des études de faible niveau de preuve à cause du risque de biais. Enfin, par rapport aux soins courants, l'acuponcture améliorait peut être la fonction à court terme. Il n'y avait pas d'effets indésirable significativement plus graves chez les patients traités par acuponcture. Ainsi, l'acuponcture semble être une option peu risquée mais dont les bénéfices sont plus que modestes et uniquement sur du court terme.


C'est presque tout pour cette semaine !

En effet, si vous vous faites opérer, pensez à demander la date d'anniversaire de votre chirurgien pour éviter d'être opéré à cette date: d'après ce BMJ X-mas, il y aurait un sur-risque de mortalité pour les patients (NNH = 76 quand même), à croire que le chirurgien aurait la tête ailleurs ce jour là! 

On y apprend aussi les risques de "la potion magique de George Bouillon" d'après Roald Dahl. Grace à l'infographie, vous pouvez cliquer et déposer divers ingrédients dans la casserole pour voir apparaitre les probables effets néfastes que cela aura! (un guide presque digne d'un centre anti-poison)

Il va falloir ajouter le terme "canino" à la prise en charge bio-psycho-socio-culturo-spirituel. En effet, il semble qu'avoir un chien diabétique de type 2 est associé à une augmentation du risque de diabète de type 2 chez leurs propriétaires.

Enfin, si vous vous intéressez à la sémiologie neurologique et à l'Art, le signe de Babinski est présent dans plus de la moitié des peintures du petit Jésus à la Renaissance. Je parie que personne ne lui a jamais cherché les réflexes....

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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus

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