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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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dimanche 24 mars 2019

Dragi Webdo n°220: hypothyroïdie (HAS), prévention cardiovasculaire (recos US), Hélicobacter P., embolie pulmonaire/grossesse, obésité, menstruations excessives

Bonjour à tous! Avant de vous souhaite une bonne lecture du billet, je voulais encore vous remercier pour tous vos messages de soutien (Vous retrouverez certainement vos commentaires juste en dessous!)!!! Bonne lecture à tous!
1/ Relation 

Comment aborder l'obésité? Un article du JAMA propose la règle ABCDEF:
A= ask permission: demander la permission de l'aborder (ça me semble être le point le plus important...)
B= be systematic: faire un entretien complet, et ne pas se limiter à quelques informations "type"
C= conseiller et soutenir, on est dans une prise en charge longue et le soutien est indispensable
D= déterminer les co-morbidités et inclure la démarche dans une prise en charge médico-psycho-sociale
E= évaluer les traitements : proposer des traitements faisant potentiellement perdre du poids chez les patients diabétiques (analogues du GLP-1) et la chirurgie selon l'ensemble des comorbidités
F= follow up: assurer le suivi
Rien de miraculeux, mais ça peut aider à être systématique pour améliorer la prise en charge


2/ Cardiovasculaire

Alors que les recos de la SPLF recommandent sans grande adaptation les D-Dimères pendant la grossesse devant une suspicion d'embolie pulmonaire, un article du NEJM valide un autre algorithme: en gros, pendant la grossesse, en l'absence de signe de phlébite, d’hémoptysie et en présence d'un diagnostique plus probable, on peut considérer un seuil de D-Dimère à 1000 avant de se lancer dans la recherche d'EP par angioscanner.



La société de cardiologie américaine a publié des recommandations sur la prévention primaire cardiovasculaire. Pas grand chose de neuf par rapport aux recos sur les dyslipidémies. Le principal intérêt de cet article, c'est la publication du score ASCVD qui permet de déterminer le risque cardiovasculaire à 10 ans entre 40 et 75 ans, mais, il y a aussi une version "life time" c'est à dire que l'algorithme donne également le risque sur la "vie entière estimée" applicable dès l'âge de 20 ans: http://tools.acc.org/ldl/ascvd_risk_estimator/index.html#!/calulate/estimator/
Chez les patients diabétiques, une recommandation de grade IIb propose l'instauration au moment du diagnostic de metformine ( si l'HbA1C < 6,5%, ce n'est pas nécessaire).
Concernant l'aspirine en prévention primaire, ils la recommandent toujours malgré le très faible niveau de preuve, chez les patient à très haut risque cardiovasculaire ET faible risque de saignement ET âgés entre 40 et 70 ans, surtout pas après.
Enfin, ils proposent ces doses initiales de traitements  substitutifs de nicotine:



3/ Gastro-entérologie

Le NEJM fait un point sur Hélicobacter Pylori. Sur la question du dépistage, HP doit être recherchée, par la méthode de votre choix (test respiratoire à l'urée hors AMM en France, recherche d'antigène sur les selles peu disponible, ou sérologie si jamais d'infection traitée mais non recommandé dans les pays avec une prévalence d'HP inférieur à 30 % car la sérologie a une spécificité inférieure à 80%, ) chez les patients prenant des AINS au long cours ou de l'Aspirine (alors, là, ça va en faire des patients... mais si ça permet de dire qu'on ne mets pas d'IPP préventif ça peut valoir le coup), et dans les autres indications classiques (ulcère, lymphome gastrique, dyspepsie mais on risque quand même de faire une fibro, carence martiale inexpliquée mais on fera aussi une fibro, thrombopénie auto-immune et en contrôle d'éradication. Concernant le traitement, la quadrithérapie bisthmutée devrait être recommandée en première intention compte tenu des résistances à la clarithromycine.

La société américaine de gastroentérologie a publié des recommandations sur la diarrhée infectieuse. Il y a très peu d'intérêt aux coprocultures en dehors des diarrhées fébriles glairo-sanglantes ou persistant après 14 jours en retour de voyage, et les antibiotiques ne sont généralement pas nécessaires même dans les diarrhées glairo-sanglantes infectieuses en dehors de la présence d'un sepsis. Les probiotiques, qui n'étaient pas recommandés auparavant peuvent être utilisés pour réduire les symptômes de 24 heures malgré un faible disque d'infection lié à ces probiotiques.


4/ Endocrinologie

La HAS a publié une fiche de pertinence des soins sur l'hypothyroïdie. Elle rappelle ainsi, l'inutilité de doser en population générale non symptomatique, l'utilité du dosage de la TSH et de la T4 mais la T3 n'a pas d'intérêt, pas plus que de doser d'autres anti-corps que les anti-TPO. Ceux ci peuvent influencer l'évolution d'une hypothyroïdie fruste vers une hypothyroïdie avérée, mais ne sont pas un critère de traitement. Pour une TSH > 10mUI/L à 2 reprise, un traitement peut être considéré en l'absence de symptômes mais il n'y a pas de bénéfice cardiovasculaire. Enfin, un patient bien équilibré ne nécessite pas forcément de suivi plus fréquemment qu'annuellement.


5/ Pneumologie

Deux articles sur la vitamine D et ses implications en pneumologie sont parus cette semaine. Le premier, du JAMA, retrouve qu'il n'y a pas de bénéfice à faire une supplémentation plus intense que celle actuellement recommandée pendant la grossesse pour réduire les évènements asthmatiques chez les nouveaux nés jusqu'à l'âge de 6 ans.

Cependant, la supplémentation chez les patients BPCO semble avoir une efficacité qui se confirme sur la prévention des exacerbations chez les patients BPCO avec une carence en vitamine D mais pas chez les autres.


6/ Gynécologie

Dans la prise en charge des menstruations excessives, une revue Cochrane retrouve que les pilules combinées oestro-progestatives (COC), notamment celles contenant du valérate d'estradiol et du diénogest (Qlaira*) sont efficace pour réduire les saignements au prix d'effets indésirables mineurs, et le SIU au levonorgestrel est plus efficace que les COC. Il n'y avait malheureusement pas de comparaision avec la prise d'AINS ou de progestatives au long cours qui peuvent aussi les réduire.

Enfin, un article du JAMA internal medicine retrouve que le bénéfice à effectuer une échographie en plus de la mammographie dans le cadre du dépistage du cancer du sein est contrebalancé par des inconvénients trop importants pour justifier la généralisation de cette pratique chez des femmes ayant majoritairement entre 40 et 60 ans, qu'elles soient à faible, moyen ou fort risque de cancer.


Merci à tous et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


dimanche 17 mars 2019

Dragi Webdo n°219: oeuf et risque cardiovasc., aspirine et K poumon, TDM thoracique, SAOS, dépression, manip. vertébrales, thyr. de Hashimoto, tramadol

Bonjour! Merci énormément à tous pour vos messages et dons, vous êtes adorables! Voici les actualités de la semaine avec pas mal orienté pneumologie, mais commençons par cet avis du conseil de l'ordre des masseurs-kiné qui rappelle que la «fasciathérapie méthode   Danis   Bois», la «microkinésithérapie»,  la «kinésiologie», la «biokinergie»,  «l’ostéopathie crânienne» et «l’ostéopathie  viscérale» constituent des dérives thérapeutiques qui contrevient aux règles déontologiques.


1/ Pharmacovigilance

Pour commencer, j'aime toujours à penser que le tramadol ne restera pas l'antalgique le plus prescrit pour les patients qui sortent des services d'urgences. Voici, dans l'arthrose, une nouvelle étude retrouvant une augmentation de la mortalité sous tramadol par rapport aux AINS et notamment au naproxène avec un NNH de 104 patients par an (mais pas par rapport à la codéïne).

Alors que la crise des opioïdes fait rage, avec un nombre de décès par surdose et mésusages croissant aux Etats Unis, les traitements qui les remplacent, semblent aussi avoir des effets indésirables à prendre en considération. Ainsi, les Britaniques, viennent de limiter les durées de prescription de la prégabaline et de la gabapentine à 28 jours pour augmentation potentielle de la mortalité liée à des mésusages. Espérons que ces mesures ne traversent pas la Manche...

Les traitements hormonaux de la ménopause seraient associés à une augmentation du risque de maladie d'Alzheimer de 9 à 17% d'après une étude cas-témoin finlandaise (comme c'est du cas témoin, on peut pas faire de NNH vu qu'on n'a pas les incidences). Bref, une raison de plus de se passer de ces traitements dès qu'ils ne semblent plus indispensables, même si cet effet indésirable reste particulièrement rare vu l’incidence de la pathologie.


2/ Cardiovasculaire

Une étude du JAMA a étudié si la consommation d'oeufs était associée à une augmentation des évènements cardiovasculaires et de la mortalité globale. A partir de 6 cohortes prospectives,  les auteurs ont retrouvé que la consommation quotidienne de cholestérol et d'oeufs étaient associée à une augmentation de ces évènements. La consommation d'un demi oeuf par jour en moyenne augmentait même le risque de mortalité globale de 6% avec un NNH de 52 patients suivi pendant 17 ans, soit 880 par an. Mais en fait, la ligne d'après de l'article dit finalement que la consommation d'oeuf n'était pas significativement associée à la mortalité globale ou à la survenue d'évènements cardiovasculaire lorsqu'on ajuste sur la consommation  de cholestérol. Ainsi, dans le cadre d'une alimentation équilibrée, il n'y a pas de sur-risque à consommer des oeufs, mais si on mange "gras", rajouter des oeuf, c'est pas top.


3/ Pneumologie

Dans cet article du JAMA, une étude de cohorte rétrospective s'est intéressée à l'association entre  risque de cancer de poumon et au traitement par aspirine faible dose. A partir d'une cohorte de 12 millions de patients ayant participé au dépistage national (qui est très mal décrit, je n'arrive pas à savoir si c'était un TDM systématique ou une radiographie ou juste ayant eu des soins en santé et étant dans la database...) Bref, les auteurs retrouvent une diminution du nombre de cancer du poumon chez les patients traités par aspirine faible dose pendant plus de 5 ans! Il y avait un effet dose: le bénéfice augmente avec la durée du traitement. Mais le bénéfice n'était retrouvé que chez les patients non diabétiques de plus de 65 ans sans diabète. On est quand même dans une étude totalement rétrospective, ne prenant pas forcément en compte l'indication d'aspirine (quand on a fait un infarctus, a peut être pas envie de se faire dépister un cancer pulmonaire en plus), les patients avec un cancer étaient plus souvent des hommes et plus souvent fumeurs, les professions n'étaient pas recueillies , l’incidence de cancer était de 1 patient pour 1000 mais l'incidence des saignements sous aspirine n'est pas connue (et probablement supérieure au bénéfice attendu. Notons que l'analyse concerne l'incidence des cancers et non la mortalité qui est pourtant généralement facile à obtenir avec ces registres). Donc les méga-cohortes c'est cool, mais c'est mieux quand on peut les analyser de façon fiable.

Quelques éléments pour débattre maintenant. Un commentaire d'un article de Breath discute de l'intérêt du TDM dans le diagnostic de pneumopathie infectieuse par rapport à la radiographie. Il semble que le risque de surdiagnostic lié au TDM soit supérieur au risque de sous-diagnostic lié à la radio malgré les différences potentielles d'interprétation des RXT. Le coût des TDM ne semble pas en faveur de l'utilisation du TDM en première intention .

Un autre article de Breath parle du surdiagnostic des embolies pulmonaires. Les auteurs seraient pour ne pas forcément traiter des EP découvertes fortuitement, de même que les EP sous-segmentaires, ce qui est cohérent aux nouvelles recos.

Enfin, un débat sur : faut il traiter les syndromes d'apnée du sommeil asymptomatiques? Un article parle du "pour" et dit globalement que l'observance n'était pas assez bonne dans les études pour montrer un bénéfice clinique mais que le traitement précoce améliorerait les paramètres vasculaires. Selon eux, il serait donc utile de dépister. L'article sur le "contre" est plus étoffé cliniquement: la CPAP a un bénéfice démontré sur l'HTA des patients symptomatiques, mais en l'absence de somnolence diurne, le seul bénéfice est sur la diastolique avec une baisse de 0,92mmHg, il n'y a pas de bénéfice sur les cardiovasculaire mis en évidence dans les essai contrôlé randomisés (étude SAVE), pas de bénéfice sur les glycémies et le diabète, il pourrait y avoir cependant un très léger bénéfice sur l'amélioration de symptômes dépressifs et le risque de troubles cognitifs à confirmer car les preuves actuelles sont minimes.


4/ Rhumatologie

On va appeler cette partie rhumatologie, mais bon... Comment prévenir les chutes chez les personnes âgées? D'après cet article du BMJ, il semblerait nécessaire que toute personne de plus de 65 ans ayant chuté dans l'année bénéficie d'une aide pour aménagement du domicile par un ergothérapeute .

Les manipulations vertébrales dans les lombalgies chroniques: #FakeMed ou pas? Le BMJ a publié une méta-analyse qui retrouve que ces manipulations améliorent la douleur à 6 mois (mais pas à 1 mois ni à 12 mois) ainsi que la fonction à 1 mois (mais pas après), par rapport aux traitements recommandés. Les auteurs ne retrouvent pas davantage d'effets indésirables ou d'effets indésirables majeurs liés aux manipulations vertébrales. Cependant les effets indésirables étaient généralement mal ou peu rapportés.


5/ Psychiatrie

Le NEJM a publié une revue sur la prise en charge de la dépression en médecine générale. Je vais remettre pour des raisons de clarté, uniquement le questionnaire concernant le risque suicidaire ainsi que les commentaires sur les différents antidépresseurs:


6/ Endocrinologie

Un essai contrôlé randomisé Norvégien s'est intéressé au traitement des thyroïdites de Hashimoto toujours symptomatiques malgré une normalisation de la TSH (et des anti-TPO > 1000). Les auteurs ont retrouvé qu'un traitement chirurgical par thyroïdectomie puis poursuite d'une hormonothérapie améliorait d'avantage la qualité de vie avec une diminution de 29 points sur le SF-36 ce qui est pas mal et la fatigue était présente chez 35% des patients opéré versus 82% des non opérés, ce qui est pas mal non plus.

Les recos françaises sur le diabète préconisaient une HbA1C < 6,5% pour les diabètes de type 2 récents puis 7 %. Cette étude de cohorte américaine a retrouvé que les patients ayant une HbA1C < 6,5% pendant l'année du diagnostic avaient moins de complications à 10 ans. Les auteurs concluent qu'il faut traiter fortement les diabètes débutant. Cependant, un diabète rapidemement évolutif risque forcément d'être plus  vite compliqué qu'un diabète peu évolutif, indépendamment du traitement mis en place, d'ailleurs les traitements sont pas moindres ou plus intensifs dans chez les patients avec une HbA1C basse. Quand on regarde les caractéristiques des patients, que la mortalité globale brute est plus élevée chez les patients avec une Hba1C < 6,5%, même si les analyses ajustées ne retrouvent pas de différence sur la mortalité entre les 2 groupes avec les HbA1C les plus basses, puis une augmentation de la mortalité avec les HbA1C élevées (probablement liées à la durée d'évolution du diabète non prise en compte dans les analyses). Au final, c'est surtout un bénéfice sur les microangiopathies qui est observé avec une hbA1C < 6,5% la 1ère année, mais c'est une étude observationnelle et non interventionnelle.


C'est fini! Bonne semaine à tous et à bientôt!

@Dr_Agibus

dimanche 10 mars 2019

Dragi Webdo n°218: MTEV (recos SPLF), calendrier vaccinal 2019, migraines (recos US), décision partagée et diabète, bilans de santé, HTA et sujet âgé, vitamines

Bonjour à tous! Je ne veux absolument pas rendre ce blog payant puisque je le ferais et je continuerai à le faire de toutes façon Mais, j'ai cédé aux arguments répétés, me disant que le temps que je passe à écrire mes billets devrait être rémunéré. Alors pour ceux qui voudraient, il y a un lien pour faire un don sur le coté à droite de la page (ou en cliquant ici)! 
Pourquoi cette collecte? Probablement un peu pour moi, pour faire de la pub pour le blog, mais j'aimerai également que ça serve à inviter mes internes aux congrès ou les abonner à des revues, etc... (enfin, ou à défaut me payer un MacDo de temps en temps!) Merci de me lire en tous cas!
Sinon, c'est une semaine très très dense en termes d'articles médicaux cette semaine, alors... j'ai été totalement incapable de faire une sélection... Bonne lecture à tous!


1/ Généralités

Tout d'abord, comment ne pas aborder la puissance de l'intelligence collective par rapport aux prises de décisions individuelles dans l'établissement de diagnostics. C'est ce que cette étude du JAMA  confirme, alors continuons à utiliser les #DocsTocToc et #Doctoctoc sur Twitter pour s’entraider!

Ensuite, une énième revue, ici de la Cochrane retrouve que les bilans de santé généraux n'ont pas d'effet sur la mortalité globale, ni sur la mortalité cardiovasculaire, ni sur la mortalité par cancer.


2/ Cardiovasculaire


La SPLF a publié des recommandations sur la prise en charge des maladies thrombo-emboliques veineuses (MTEV et donc des phlébites et embolies pulmonaires):

-  les critères PERC sont enfin recommandées pour rejeter la possibilité d'une embolie pulmonaire. Les scores de Wells et Genève modifiés (en 3 catégories) sont recommandés pour évaluer la probabilité d'une EP ou sinon on peut se fier au jugement du clinicien.
- les D-Dimères sont recommandés en cas de probabilité non forte, y compris après 50 ans selon la règles de seuil égale à 10 x l'âge.
- 2 stratégies diagnostiques sont possibles, soit avec l'angioscanner (classique), soit avec un Doppler veineux de compression (si positif + signes thoraciques = EP) , suivi d'une scintigraphie si normal
- il est recommandé de ne pas se passer des D-Dimères pendant la grossesse si la probabilité est faible ou modérée et d'utiliser une stratégie avec Doppler et scintigraphie de perfusion plutôt qu'un angioscanner.
- les scores PESI et Hestia sont à utiliser pour déterminer les traitements pouvant se faire en ambulatoire
 - concernant le traitement, avk (warfarine en priorité) et AOD (apixaban ou rivaroxaban) sont recommandés. La compression veineuse est utile à la phase aigue mais doit être interrompue en absence de syndrome post-thrombotique après 6 mois. (y'a rien sur la compression si vol en avion en prévention de récidives).
- un évènements est provoqué s'il y a un contexte: dans les 3 derniers mois de fracture, d'immobilisation d'au moins 3 jours ou de chirurgie avec AG de plus de 30min, ou s'il y'a une COP, un THM, grossesse ou post-partum (la durée n'est pas précisée)

- la durée des traitements est bien plus complexe: pour les TVP proximales et EP avec facteur déclencheur: 3 à 6 mois et sans facteur: 6 mois (si HERDOO < 2 , ou femme < 50 ans, ou TVP proximale, risque hémorragique élevé, facteur déclencheur mineur comme l'avion > 6h) ou à vie (si 1er épisode d'EP à haut risque, thrombophilie ou 2ème épisode de TVP ou EP)
- en l'absence d'évènement majeur, un bilan de recherche de cancer est recommandé (NFS, calcémie, RXT, mammo, PSA) même si le bénéfice dans les études n'est pas clair... (cf ici)
- bilan thrombophilie: recherche de SAPL si < 50 ans non provoqué ou si récidive. Le bilan complet de thrombophilie est recommandé si: non provoqué et  âge > 50 ans  + atcd familial de thrombose au 1er degré ou récidivant dont 1 épisode  non provoqué ou non provoqué sur un site atypique.
- il est recommandé de ne pas traiter les EP sous segmentaires en l'absence de facteur de risque majeur persistant et de TVP recherchée par un doppler.
- concernant les TVP sous poplités, il est recommandé de traiter 6 à 12 semaines,  la surveillance échographique à J7 étant réservé aux patients avec hémorragies actives ou risque hémorragique élevé (zut! moi qui est espérait qu'on applique les critères de surveillance , cf ici et )
- concernant les thrombose veineuses superficielles :
          -si symptomatique isolée de plus de 5cm de longueur et situé à plus de 3cm de la jonction saphéno-fémorale: traitement par fondaparinux 2,5mg/j pendant 45 jours (hors de ces critères, ils disent qu'il n'y a pas de données mais recommandent quand même  ce même traitement si 1er épisode sans facteur déclencheur)
           -si à moins de 3cm: anticogulation curative pendant 3 mois.


Les recos ESC 2018 demande de cibler une PAS entre 130 et 140mmHg chez les plus de 80 ans.  Une cohorte allemande a étudié le risque de mortalité en fonction  du contrôle tensionnel chez les patients de plus de 70 ans (âge moyen 81 ans). Les auteurs retrouve une augmentation de la mortalité globale de 26%  (NNH=85!) chez les patients avec une PAS < 140mmHg ET PAD < 90mmHg par rapport à ceux ayant la PAS ou la PAD au dessus de l'objectif après stratification sur l'âge et les antécédents cardiovasculaires. Dans l'analyse des sous groupes, cette différence était présente chez les plus de 80 ans (pas chez les 70-79 ans) et en prévention secondaire essentiellement. Si on détaille en classe de PAS, c'est surtout qu'il faut que la PAS soit supérieure à 130, comme ce qui est recommandé, mais il ne semble pas très prouvé de viser plutôt 140 que 150.



Histoire d'enterrer définitivement les associations anticoagulants+aspirine au long cours chez les patients avec fibrillation auriculaire, une étude de cohorte rétrospective a donc recherché les bénéfices et risque de cette association (warfarine+aspirine) versus warfarine seule chez des patients avec FA (les infarctus de moins de 6 mois étant exclus de l'analyse). Il n'y ait pas de différence de mortalité globale entre les 2 groupes, il n'y avait pas non plus d'augmentation du nombre de thrombose artérielle ou veineuse chez les patients avec warfarine seule. Cependant, à 1 an, il y avait davantage de saignements sévères (NNH=42), et des hospitalisations pour saignements (NNH=34!).


3/ Infectiologie

Le calendrier vaccinal 2019 a été publié! Et bien RIEN n'a été changé... Ah, si le Gardasil 9 est recommandé par rapport aux autres vaccins anti HPV et le BCG n'est plus obligatoire pour les professions de santé comme on l'a dit il y a peu. Alors que les recommandations américaines, canadiennes, britanniques, belges... recommandent le vaccin anti HPV chez les filles et garçons chez nous toujours pas. On peut débattre longtemps du bénéfice, du NNT (qui est, par principe toujours très élevé pour les vaccinations avec un NNH encore plus élevé). Il y a un site récent qui parle de ce vaccin avec des références citées: https://www.vaccinhpv.com/ (Selon moi, le bénéfice de l'ajout de la vaccination chez le garçon n'est pas moins bon que la vaccination rubéole chez les garçons et à la vaccination oreillon chez les femmes.) Le vaccin anti-méningocoque B n'est toujours pas recommandé, mais ça, ça me semble conforme à l'épidémiologie française. Bref, voilà le tableau inchangé!


Une nouvelle étude d'Annals of internal medicine vient démentir une fois encore le lien entre vaccin ROR et autisme grâce à une cohorte de 660 000 enfants.

Une revue de la Cochrane a étudié les traitements de Chlamydia Trachomatis. Les auteurs retrouvent que chez les hommes, il y a moins de résistance microbiologiques au traitement par 7 jours de doxycycline que par azithromycine sans différence sur les échecs cliniques. Chez la femme, il n'y a pas de différence qui soit mise en évidence entre les 2 types de traitements. Il y a moins d'effets secondaires pour l'azithromycine. Je vous rappelle cet article du NEJM qui comparait les 2 traitements, l'azithromycine semble quand même un bon choix, mais les résistances risquant d'augmenter, comme c'est le cas avec les mycoplasmes devraient peut être faire privilégier la doxycycline notamment chez l'homme.


4/ Neurologie

La société de céphalées américaines (c'est original, on devrait faire une société française de l'odynophagie je pense!) a publié des recommandations sur la prise en charge des migraines nécessitant un traitement de fond. Ils rappellent d'abord l'indication du traitement de fond:
- à partir de 4 migraines par mois 
- OU plus de 10 jours par mois ayant nécessité la prise d'un triptan ou d'un antalgique de pallier 2, 
- OU plus de 15 jours par mois d'AINS et paracetamol 
- OU le désir du patient.
Les objectifs de ce traitement doivent être réalistes: réduction de 50% du nombre, amélioration significative de la douleur même si ça reste fréquent, meilleure efficacité des traitements de crise, amélioration fonctionnelle significative. Les traitements sont à débuter à faible dose et voici le tableau des possibilités selon le niveau d'efficacité. (sinon je vous renvoie au super billet de  @qffwffq)


5/ Activité physique

Alors qu'une étude de la Cochrane venait de retrouve sur l'activité physique chez le sujet âgé était efficace pour réduire les chutes, une méta-analyse du JAMA internal medicine a recherché si cette activité physique régulière réduisait la mortalité et les hospitalisation. Et bien, non, seules les chutes et blessures liées aux chutes étaient réduite cette fois ci encore.


6/ Diabétologie et nutrition

Cette étude concerne la décision médicale partagée chez les patients diabétiques non contrôlés avec de la metformine. Une équipe a développé  et publié un algorithme pour permettre une évaluation du risque cardiovasculaire et de micro-angiopathie chez les patients diabétiques, à partir des données de la littérature en effectuant une méta-analyse en réseau pour comparer les différents traitements. Puis, les traitements et leurs bénéfices sont présentés au patient après une évaluation des désirs et priorités de celui ci (peur des injections, importance de voir son hbA1C baisser, risque de prise ou de perte de poids...). Ainsi, l'algorithme donne pour chaque classe thérapeutique, celle que le patient est le plus susceptible de souhaiter en montrant les bénéfices sur les risques cardiovasculaires et micro-angiopathiques attendus. La place des sulfamides me semble surestimée cependant. Je trouve ça très sympa, mais on regrette que ce ne soit pas fait molécule par molécule qu'on puisse mettre dans la balance des traitements avec davantage de bénéfices cliniques prouvés. Pour le site et tester l'algorithme en consultation, c'est ici:  https://sungchoi.shinyapps.io/code/

Je vous avais parlé il y a quelque temps de l'étude DiRECT qui montrait une guérison du diabète chez des patients grâce à un régime et à l'activité physique (à 1 an: 46% de patients guéris dans le groupe intervention, NNT 2,4 patients). Le suivi a été prolongé 2 ans et les résultats publiés dans le Lancet Diabeto: 36% des patients du groupe intervention étaient encore en rémission du diabète versus 3% du groupe contrôle (NNT= 3), sans différence d'effets indésirables entre les groupes.

Pour finir, une petite image du JAMA internal medicine concernant les supplémentations vitaminiques fréquemment demandées par les patients en cette fin d'hiver: 


Merci beaucoup pour votre fidélité, bonne reprise à ceux qui étaient en vacances. Pensez à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail en entrant votre e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de valider le captcha et de confirmer l'inscription dans le mail qui vous sera envoyé!)
A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus



dimanche 3 mars 2019

Dragi Webdo n°217: consultations obligatoires enfant, rivaroxaban et AVC, diurétiques de l'anse, BCG, infections urinaires et sujet âgé, revue sur la BPCO, Inis

Bonjour! C'est parti pour une semaine assez dense en actualités, bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance-santé publique

Commençons par une alerte de l'ANSM concernant le diosmectite (Smecta ou autre) qui peut contenir des traces de plomb. La partie importante du message, c'est surtout les rappels au professionnels et au grand public que le traitement de la diarrhée aiguë c'est la réhydratation (avec SRO chez les petits enfants)!

Une étude britannique revient sur les prescriptions de TSH en médecine générale. Les auteurs ont retrouvé une très bonne stabilité de la TSH sur des périodes de 5 ans avec moins de 1% des patients développant une dysthyroïdie symptomatique. Les dosages ne devraient être répétés qu'en cas d'hyperthyroïdie infraclinique, d'hypothyroïdie fruste, découverte de fibrillation ou de traitement par amiodarone.


2/ Pédiatrie

Un arrêté vient de mettre à jour les consultations obligatoires (et intégralement remboursées dans le cadre du suivi). Pour résumer, les consultations de 1/2 année entre 2 ans et 6 ans sont supprimées, et des consultations à 15 jours, 11 mois (pour la vaccination), 8 ans, 11 ans et 15 ans sont ajoutées.

3/ Cardiovasculaire

L'étude COMPASS (aspirine + rivaroxaban versus aspirine + placebo) continue d'être tirée dans tous les sens (après des résultats mitigés sur les évènements cardiovasculaires dont j'ai parlé ici, et des résultats médiocres sur l'AOMI , ). C'est donc à la prévention des AVC que l'article de Circulation s'est intéressé. La bithérapie a permis de réduire significativement le risque relatif d'AVC de 48% par rapport à l'aspirine seule, avec un NNT de 143 patients par an sans différence significative d'hémorragie cérébrale. Il y avait cependant bien plus d'hémorragies sévères dans le groupe aspirine + rivaroxaban par rapport à l'aspirine seule pour un NNH de 143 également, chez les patients en prévention primaire et de 71 chez ceux avec un antécédent d'AVC. Il n'y avait pas de différence entre le groupe rivaroxaban seul versus aspirine seul mais il y avait d'avantage d'hémorragies cérébrales. Il n'y avait aucune différence de mortalité entre les groupes. Donc il y a au moins 1 hémorragie sévère pour 1 AVC évité, sans différence sur la mortalité, peu convaincant. 

Un article du BMJ parle de la prescription des diurétiques de l'anse pour le traitement des œdèmes. Bon, on va passer sur l'indication et la balance bénéfice-risque plus que douteuse (en fait, malgré le titre, les auteurs parlent pas mal d'insuffisance cardiaque), mais un point intéressant est abordé (du moins, je le connaissais pas!). La réponse aux diurétiques de l'anse ne répond pas à une courbe linéaire croissante (plus on augmente la dose, plus y'a d'efficacité), mais à une courbe sigmoïde, avec un effet seuil (on-off) et un effet plateau rapide (cf figure). Il est donc généralement inutile d'augmenter les doses une fois la dose réponse trouvée pour le patient, de faire du demi-dose en traitement de fond (40mg en poussée d'oedème, et 20mg en traitement de fond), ou de faire un protocole avec 20mg si oedème modérés et 40mg si oedèmes importants par exemple. En cas d'augmentation supérieure à la dose seuil, le gain devient mineur pour le patient. Leur efficacité peut cependant être réduite en cas de co-prescription de bloqueurs du système rénine angiotensine.




4/ Infectiologie

Enfin, le BCG ne va plus être obligatoire pour les étudiants des professions médicales et paramédicales listées dans le décret à compté du 1er avril 2019!

Un article du BMJ pose la question du traitement différé des infections urinaires (IU) chez les sujets âgés. Étant données que les cystites de la femme de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans avec facteurs de fragilité sont à risque de complication et que les infections masculines peu symptomatiques sont normalement à traiter uniquement après antibiogramme d'après la SPILF, la question semble bien justifiée. A partir d'une base de données de médecine générale monstrueuse ( 7% des MG britanniques y participent), les auteurs ont comparés les patients avec une IU basse traitée immédiatement, de façon différée ou non traitée (NB: chez les britanniques, on considère que l'infection urinaire basse des hommes existe). Après exclusion des bactériuries asymptomatiques et infections urinaires compliquées, on voit que les patients de ces 2 dernières classes étaient significativement plus âgés et avaient plus de comorbidités.  Les auteurs retrouvent qu'il y a une augmentation des septicémies et de la mortalité chez les patients avec un traitement différé ou non traités (NNH pour septicémie respectivement 51 et 37). Faudrait il donc traiter tout le monde d'emblée? Il est quand même possible, dans cette étude rétrospective, que les patients qui ont une prescription différés soient bien plus fragiles et à risque de complication que les autres et qu'une prescription immédiate ait un impact modéré (d'autant plus que c'est le bactrim qui est prescrit en première intention et que les résistances sont supérieures à 30%). Tout ça pour dire qu'il serait intéressant de se poser la question: différer pour limiter l'antibiorésistance ou traiter d'emblée après prélèvement de l'ECBU chez les patients fragiles?

Petit tour sur la coqueluche dans le BMJ également qui fait une revue sur cette infection. Le bénéfice du traitement dans les 21 jours et surtout de limiter la transmission, mais la tout peut tout de même durer pendant 3 mois. Pendant la grossesse, les auteurs recommandent une vaccination au 2ème ou 3ème trimestre, mais ce n'est toujours pas recommandé de la sorte en France....


5/ Pneumologie

En réponse à l'article d'il y a 2 semaines sur les différents traitements de la BPCO, il faut reconnaitre que cette version toute récente du JAMA est encore plus claire avec les seuls de CAT et les antécédents d'exacerbation influençant le traitement de fond à privilégier (et intégrant l'hyperéosinophilie. On voit aussi qu'il n'y a plus de place pour les bithérapies LABA+CSI) Concernant les exacerbations, les auteurs recommandent les B2 de courte durée d'action dans les exacerbations légères et, contrairement à la SPLF, proposent plus facilement les corticoïdes oraux (40mg/j 3 à 7jours) et les antibiotiques (en privilégiant les macrolides en première lignes et l'amoxiciline + acide clavulanique chez les patients avec exacerbations récidivantes ou risque de résistances bactériennes).


6/ Jeu du mois: Inis

Inis est un jeu de placement d'unité particulièrement beau (comme la plupart des jeux dont je parle, certes), dans lequel vous et vos clans allez devoir dominer les autres clans celtes qui se trouvent dans la région. Les figurines sont jolies, le plateau de jeu très bien réalisé et les cartes magnifiques avec leur design unique! Il s'agit d'un jeu dans lequel il faut arriver à contrôler des territoires, combattre ou négocier ses positions avec les adversaires et tout ça, grâce à des actions obtenues via un draft de cartes. Les pouvoirs des territoires contrôlés et l'aide des "récits épiques" seront indispensables pour remporter la partie. Mais pour pouvoir gagner, il faut annoncer au tour précédent que l'on va gagner, à moins de se faire contrer...



Bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus