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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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dimanche 13 septembre 2020

Dragi Webdo n°280 : COVID-19 (allaitement, cas contact, masques, réinfections), hémorroïdes (recos), diabétologie (recos US), diabète gestationnel, hypotension orthostatique, Horton, article quali

Bonjour, voici les articles que j'ai sélectionnés cette semaine. On reprend les bonnes habitudes avec un billet publié juste avant minuit, bonne lecture !

1/ COVID-19

L'Académie de médecine a publié un communiqué concernant COVID et allaitement en continuant de le promouvoir chez les patientes atteintes de forme légère. Bien sûr, la prise de paracétamol est le traitement à privilégier pour soulager les symptômes.

Les ressources concernant la prise en charge des patients symptomatiques et des cas contacts ont été mises à jour sur le site ministériel:

  • en cas de contact:

  • en cas de symptômes:
  •  en cas de test positif: 7 jours d'isolement, voire plus si persistance des symptômes (jusqu'à fin de la fièvre +48h)

Et sinon vous avez la mise à jour de l'algorithme, rendu parfaitement clair, par @thor_vastatine sur son blog:



Un article du NEJM discute du bien fait des masques imparfaits. Les auteurs argumentent que la gravité du COVID est liée à la quantité d’inoculum viral reçu. Les masques n'empêchent pas le passage de toutes les particules, ils les filtrent néanmoins réduisant l'inoculum. Ainsi, les auteurs parlent d'une variolisation du virus grâce aux masques permettant d'inoculer de faibles doses de virus et entrainant des infections pauci-symptomatiques immunisant les personnes (comme pour la variole quand on inoculait le prélèvement de lésions à des patients pour les vacciner). L'idée est intéressante mais manque cruellement de références cliniques.

Des auteurs ont effectué une revue systématique recherchant la possibilité de réinfections par Sars-Cov2 chez les patients préalablement infectés. Parmi tous les articles screenés, les auteurs ont retrouvé une quinzaine de patients susceptibles d'avoir une réinfection. Cependant l'analyse des cas individuels semble plutôt retrouver qu'il s'agit d'infections initiales prolongées plutôt que de réelles réinfections car ces patients n'ont pas eu de PCR négative entre l'épisode initial et la réinfection présumée.


2/ Cardiovasculaire

Le BMJ a publié une étude concernant la tension artérielle normale. Cette méta analyse d'études de cohorte incluant 4,5 millions de patients jeunes (18-45 ans) suivis pendant 15 ans environ, retrouve qu'avoir une tension "normale" (PAS entre 120 et 130mmHg) ou "normale haute" (PAS entre 130 et 140mmHg) était associée à une augmentation des évènements cardiovasculaires par rapport à ceux avec une tension optimale (PAS < 120mmHg). Sur 4 millions de patients, bien sûr que les risques relatifs sont significatifs, en chiffres absolu ça donne des augmentations du risque d'évènement cardiovasculaire respectivement de 0,04% et 0,06% par an. D'autre part, les patients avec une PAS normale avaient une réduction du risque de mortalité globale par rapport aux patients avec une PAS optimale (en RA: -0,015%). Bref, un objectif de PAS inférieur à 130 semble être suffisant.

Une revue systématique a étudié le risque d'hypotension orthostatique en cas de traitement intensif de l'hypertension artérielle. Les auteurs retrouvent qu'un traitement intensif est associé à une réduction du risque d'hypotension orthostatique! La question est surtout de savoir s'il vaut mieux "améliorer le contrôle tensionnel" d'un patient âgé avec hypotension orthostatique ou réduire les traitements?

 

3/ Proctologie

Voici les recommandations de la société américaine des chirurgiens du colon concernant la prise en charge des hémorroïdes:

  • la coloscopie est recommandée en cas d'hémorroïdes et de saignement chez les patients de plus de 50 ans n'ayant jamais eu de coloscopie (les autres indications de coloscopie sont standard: à partir de 40 ans si antécédents d'adénome ou de CCR familial, test fécal positif)
  • le traitement de 1ère intention correspond aux règles diététiques : augmentation de l'hydratation et de la consommation de fibres. D'après la Cochrane, les phlébotoniques réduisent les symptômes versus placebo, mais pas versus intervention contrôle. Les traitements topiques ne semblent pas avoir montré de bénéfice mais il n'y a pas de référence dans l'article... Ensuite, ça parle de discuter des traitements spécialisés en consultation ou les traitements chirurgicaux en cas de persistance ou selon le grade.


4/ Médecine interne

Un article du JAMA parle de la pseudo polyarthrite rhizomélique et de l'artérite à cellule géante (Horton). Les auteurs parlent du PET-scan pour le diagnostic (Se=80%, Sp=90%), la biopsie étant une alternative. Le traitement réside dans les corticoïdes (0,5mg/kg dans la PPR, 0,7mg/kg dans l'ACG et 1mg/kg dans l'ACG avec atteinte ophtalmique, mais il ne parle pas de l'aspirine souvent ajoutée dans ce cas). Après avoir obtenu une efficacité clinique pendant 2 à 4 semaines, la réduction dans l'ACG est de 10mg/2semaines jusqu'à 20mg, puis une réduction de 1-2,5mg toutes les 2 à 8 semaines pour une durée totale de traitement entre 1 et 3 ans.


5/ Dermatologie

Après l'article sur les punaises de lit, voici celui sur les piqûres d'insectes (au sens large). Il y a plein de photos dans l'article. Le mieux étant la prévention avec des insecticides (DEET par exemple). Pour résumer, en cas de piqure d'insecte, ils recommandent:

  • d'éliminer une anaphylaxie ou un sepsis, rechercher si la piqûre peut être vecteur de maladie (paludisme par exemple)
  • d'éliminer un diagnostic différentiel (varicelle, impétigo, lyme, plante vénéneuse, chenilles, guêpes...)
  • Si la plaie n'est pas infectée: compresses froides, anti-histaminiques, dermocorticoïdes et cercler la lésion. Cela peut durer 2 à 3 semaines.
  • En cas de signe d'infection (pus, extension de l'érythème, localisation périorbitaire) ou de facteurs de risque (immunodépression, diabète, lymphoedème, artériopathie...): antibiothérapie (cloxacilline à privilégier)


6/ Diabétologie

Suite au congrès de diabétologie qui vient de se tenir, voici la synthèse d'une présentation concernant le diabète gestationnel (on en avait déjà parlé ici). Il y a une baisse de la glycémie à jeun en début de grossesse et c'est à ce moment là qu'il faudrait effectuer la glycémie à jeun: à partir de 10SA, en cas de facteurs de risques (pour limiter les faux positifs). 

  • En cas de glycémie à jeun entre 0,92g/L et 0,99g/L: règles diététiques et on verra l'HGPO à 24 semaines. 
  • Si la glycémie à jeun est > 0,99g/L, il y aurait un intérêt à une prise en charge précoce.

Enfin, les recommandations de la société américaine de diabétologie 2020 ont été publiées. Pas de grands changements dans ces recos américaines 2019 (on en avait parlé ici). La metformine est toujours le traitement de 1ère intention. L'insulinothérapie précoce est à discuter en cas de catabolisme important (perte de poids) ou d'HbA1c > 10%. Le tableau récapitulatif des traitements confirme les bénéfices cardiovasculaires de la metformine (potentiel), des i-SGLT2 (empagliflozine, et dans une moindre mesure canagliflozine), des a-GLP1 (notamment liraglutide). Les autres ont des effets neutres ou délétères sur l'insuffisance cardiaque. Si la metformine est insuffisante, on retrouve encore les analogues du GLP-1 en 2ème ligne chez les patients avec facteurs de risque cardiovasculaire ou inhibiteur de SGLT2 en cas d'insuffisance cardiaque ou d'insuffisance rénale. Les sulfamides sont plutôt à éviter. L'introduction de l'insuline est bien décrite: 10UI initialement ou 0,1-0,2UI/kg/j puis ajout de 2UI tous les 3 jours. L'ajout d'une post prandiale se fait quand on atteint 0,5UI/kg/j: avant le repas le plus copieux, 4UI ou 10% de la basale. Si ça ne va toujours pas, on majore avec un basal-bolus ou on utilise des insulines mixtes avec 2/3 de la dose avant le petit déjeune et 1/3 avant diner.


7/ L'article quali de @DrePetronille

L'article quali de la rentrée est une étude britannique concernant la prescription anticipée de médicaments pour les patients en fin de vie à domicile par les médecins généralistes. 

  • La décision d'établir un protocole permettait d'avoir à domicile les médicaments pouvant être utiles, parfois très longtemps avant leur utilisation. L'existence du protocole pouvait être une aide pour les soignants en visite afin de mieux saisir la nécessité de prodiguer en priorité des soins de confort. 
  • Parler de prescriptions anticipées nécessite tact et mesure, et une proposition adaptée au patient et à ses proches. Dans l'étude, un participant a rappelé que ces prescriptions amènent à évoquer le décès, plus ou moins rapproché du patient. Il faut ainsi trouver le bon moment, jugé être celui de la décision de non hospitalisation/non réanimation, et adapter la quantité d'informations à délivrer à ce que le patient et sa famille peuvent recevoir, en respectant l'ambivalence liée au contexte de fin de vie. Les auteurs font une étude complémentaire sur le ressenti des patients concernant ces prescriptions anticipées. 
  • Le passage d'IDE à domicile sécurise la reconnaissance des symptômes et l'administration des médicaments prescrits, et facilite les prescriptions anticipées pour le médecin, qui est responsable de ses prescriptions. Les rencontres entre les professionnels sont apparues indispensables, les MG jugeant l'utilisation de dossiers partagés informatisés moins efficiente pour adapter les protocoles en fonction de l'évolution des besoins. En bref, les nouveaux outils numériques sont une aide mais ne remplacent pas la coordination des soins et les rencontres (en respectant les gestes barrière!)

C'est fini! Merci encore à @DrePetronille pour sa contribution! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail: il faut inscrire votre e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams). 

A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

4 commentaires:

  1. Bonjour,
    Merci encore et toujours pour ces billets.
    Deux remarques : 1) L'étude sur la PA. Tu n'as pas assez insisté sur le fait qu'il s'agissait d'adultes jeunes. Ensuite, le sur risque est tellement faible.
    2) Le diabète gestationnel. Nous sommes nombreux à être effarés par ce que l'on fait subir aux femmes enceintes dans une démarche de Disease Mongering de la pire espèce. Encore une fois on prend des mesures inutiles qui médicalisent encore plus avec un bénéfice non démontré.
    A plus

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    1. Oui, en effet, j'ai essayé de mettre les résultats en valeur absolue pour bien montré la faiblesse du sur-risque, et oui, ce sont des jeunes à faible risque. Concernant le DG, des vraies recos basées sur les données actuelles seraient bienvenues...

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  2. Merci pour ce boulot exceptionnel !! Dommage qu'il n'y ait pas les photos des insectes / puces (je n'ai pas accès aux sites/liens :'() mais merci encore dans tous les cas

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  3. Merci pour ce boulot exceptionnel !! Dommage qu'il n'y ait pas les photos des insectes / puces (je n'ai pas accès aux sites/liens :'() mais merci encore dans tous les cas

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