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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 27 janvier 2019

Dragi Webdo n°212 : Contrôle de l'asthme, Parkinson, amygdalectomies, activité physique, neuropathie grade 1

Bonjour à tous! J'espère que vous avez passé un bon week end! Pour introduire ce billet, voici un texte parlant des différences entre le statistiquement significatif et le cliniquement pertinent. Dit comme ça, ça semble évident, pourtant de nombreux articles concluent sur une différence statistique malgré le manque de pertinence clinique. Bonne lecture!


1/ Cardiovasculaire

Une fois de plus, dans une grosse étude de cohorte du BMJ incluant 100 000 femmes, les patientes consommant au moins une fois par semaine du poulet frit avaient un risque de mortalité globale augmenté de 13% et de 12% pour la mortalité cardiovasculaire. En fait, ce résultat significatif ne l'est que sur un modèle ajusté sur l'âge, et pas sur les modèles multivariés ajustés sur les autres facteurs de risques cardio-vasculaires, l'alimentation en générale et l'IMC. Quand on ajuste sur tout cela, il n'y a plus que la consommation quotidienne qui est associée à une sur-mortalité. Cela signifie probablement 2 choses: d'une part, les consommations modérées mais régulières ne sont pas un risque en soit, mais s'intègrent probablement dans un ensemble des règles hygiéno-diététiques non suivies responsable de la surmortalité, et d'autre part, à "forte" dose, il y a peut être quand même un risque propre à cette consommation de produits fris.


2/ Neurologie

Les patients avec une maladie de Parkinson doivent-ils être rapidement traités ou un traitement différé, est il acceptable si les symptômes sont modérés? Un essai contrôle randomisé du NEJM, a inclus 450 patients recevant soit de la levodopa dès le début de l'étude pendant 80 semaines, soit un placebo pendant 40 semaines puis de la levodopa pendant 40 semaines. A la fin du suivi, il n'y avait pas de différence significative selon les groupes. On voit une amélioration des scores fonctionnels pendant les 4 premières semaines de traitements, puis le score fonctionnel reste stable.


3/ Pneumologie

Un article du BMJ revient sur le contrôle de l'asthme. Les auteurs reviennent sur l'importance de l'évaluation du contrôle de l'asthme avec un outil comme l'ACT (aussi recommandé par la SPLF en France). En cas de mauvais contrôle (ACT < 20), les auteurs proposent un algorithme de réflexion avant de conclure à la nécessité d'intensifier le traitement: vérifier la technique, l'observance, des symptômes respiratoires gênant une bonne prise du traitement et l'anxiété.



4/ Pédiatrie

Une étude du BJGP en soins primaires s'intéresse aux amygdalectomies avec une indication EBM ou non. L'amygdalectomie est "EBM" si les critères Paradise sont remplis :7 angines dans l'année, ou 5 par an sur les 2 dernières années, ou 3 par an sur les 3 dernières années (Les autres causes EBM : tumorales, etc... étaient vraiment rares) . Le bénéfice de l'amygdalectomie étant modeste, il est compréhensible que seulement 16% des enfants subissent l'opération. Cependant, l'étude montre aussi que sur l'ensemble des enfants ayant subi une amygdalectomie, seulement 13% avaient une réelle indication EBM... Sur-traitement, quand tu nous tiens...



Pour traiter la dépression chez l'enfant, le NICE recommande désormais les thérapies cognitive-comportementales digitales (c'est à dire, par ordinateur) en première intention.


5/ Gynécologie

J'avais parlé il y a peu des recommandations contraceptions de la part du CNGOF, elles se précisent dans une publication à propos des contraceptions hormonales hors DIU. Peu de différence avec le premier document, à part qu'il y a quelques notions en plus: en cas d'acné avec une COP de 2ème génération monophasique, on peut passer à une triphasique avant d'essayer les COP plus anti-androgéniques (de 3ème et 4ème génération)

Les recommandations canadiennes en matière de dépistage du cancer du sein évoluent un peu, avec une mammographie recommandée entre 50 et 74 ans, à proposer tous les 2 à 3 ans (et non tous les 2 ans strictement). Pas de bénéfice à le proposer avant 50 ans, et pas de bénéfice à l'examen clinique des seins ni l'auto-palpation non plus.


6/ Revues Cochrane

Parlons maintenant de 2 revues publiées par la Cochrane. La première retrouve qu'il n'y a pas de bénéfice au traitement anti-histaminique oral pour soulager l'eczéma, en complément des traitements topique.
La deuxième ne retrouve pas non plus de bénéfice à la bêta-histine dans le traitement des acouphènes.


7/ Diabétologie

La HAS a évalué le bénéfice des soins podologiques chez les patients diabétiques atteints de neuropathie de grade 1. Elle préconise une prise en charge par la collectivité des séances de pédicure, comme pour les patients de grade 2, après  l'analyse d'études avec des critères de jugements  cliniques (amputations, ulcérations...). Le rythme nécessaire des consultations podologiques est probablement d'au moins 2 fois par an.

Il faut faire du sport! On le répète aux patients. Chez les patients diabétiques, une étude de Diabetologia, met en évidence un bénéfice particulier a avoir une activité physique intensive le soir, et non le matin. Étonnamment, l'activité physique intensive le matin était associée à une augmentation des glycémies à différents moments de la journée. Donc, le sport c'est bien, mais en soirée, c'est mieux!

Merci pour votre attention et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus



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