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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 4 février 2018

Dragi Webdo n°169: traitement diabète, oméga-3, migraines, grippe, maladie de Ménière

Bonjour à tous! Voici les quelques articles de la semaine!

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM rappelle que la metformine doit voir sa posologie diminuer progressivement jusqu'à la fonction rénale limite d'utilisation (DFG limite de 30ml/min). En effet, il y a en effet un risque connu d'acidose lactique. Les contre indications cardiologiques (décompensation d'insuffisance cardiaque ou infarctus récent) sont également citées, mais un peu plus discrètement alors qu'il y a plus de patient diabétiques avec de infarctus récent non négligeable...

Dans le sevrage tabagique, il est également préférable de ne pas changer de marque de patch substituts nicotiniques lorsque le patient est équilibré, à cause des possibles variations de biodisponibilité.


2/ Cardiovasculaire

Pendant un temps, on a recommandé de donner des oméga-3 aux patients ayant eu un infarctus du myocarde. Une méta-analayse du JAMA  a retrouvé que les patients traités par oméga-3 ne voyaient pas leur risque de mortalité  ni d'évènement cardiovasculaire réduit significativement, avec un un NNT d'environ 350 pour la mortalité cardiovasculaire et 1000 pour la survenue d'un infarctus non fatal. Sur 77 000 patients, on peut quand même conclure que l'absence de significativité n'est pas liée à un manque de puissance de la méta-analyse (pour ceux qui diraient qu'on est presque significatif,  avec un p à 0,05 pile, il faut savoir que dans les essais contrôlés randomisés le résultat est binaire car il repose sur une hypothèse, donc soir l'étude est significative, soit elle ne l'est pas. On est pas "proche de la significativité").

En ces périodes de grippes, il faut être vigilent. En effet, d'après le NEJM, le risque d'infarctus du myocarde serait multiplié par 6 dans les 7 jours suivant une grippe. Quelques précision sur les patients inclus: ils étaient quasiment tous hypertendus, de plus de 65 ans,  la moitié étaient diabétiques et 30% avait été vacciné contre la grippe... ce ne sont donc pas la majorité des patients consultant pour grippe, mais des patients fragiles à risque cardiovasculaire plutôt élevé. A noter que la vaccination antigrippale n'influençait pas la survenue d'un infarctus.


Un article du BMJ a étudié l'association entre migraines et risque cardiovasculaire. Ainsi, après 19 ans de suivi de 50 000 patients migraineux, les auteurs retrouvent que les migraines sont associées à une augmentation du risque d'infarctus du myocarde, d'AVC, de phlébite et de fibrillation auriculaire. Cette étude incite donc, à davantage d'attention lors de situations favorisant le risque cardiovasculaire et thrombo-embolique comme les prescriptions d'oestro-progestatifs par exemple... Mais, il ne permet pas de savoir si le risque cardiovasculaire est lié aux migraine ou aux prises de traitements comme les AINS et triptans qui augmentent également le risque cardiovaculaire.


3/ ORL

Minerva revient ce mois ci sur un article du BMJ évaluant l'efficacité de la bêtahistine dans les vertiges de la maladie de Ménière. Malheureusement, aucun bénéfice n'a été retrouvé sur l'amélioration des vertiges, de leur sévérité ou de la qualité de vie des patients. Bref, le traitement semble toujours recommandé par les spécialistes, mais ni cette étude, ni la revue Cochrane sur le sujet n'apportent d'élément pour étayer cette pratique...


4/ Diabétologie

VADT était une des grandes études diabétologiques menée chez les vétérans américains dont j'avais déjà parlé ici pour les complications macrovasculaires. Cette analyse secondaire publiée dans Diabetologia, s'est intéressé à un suivi à plus long terme de la cohorte et portait sur les complications rénales. Ainsi, il y avait d'avantage de patients avec un DFG >60ml/min dans le traitement intensif par rapport au traitement standard. Faut il donc en conclure qu'il faut traiter les diabètes de façon intensive? Toujours pas, car, l'HbA1C moyenne dans le groupe standard était de 8,4% versus 6,9% dans le groupe intensif (soit un NNT de 15 patients!). Ainsi, viser un objectif à 7% peut sembler logique, mais ce qu'il faut surtout, c'est éviter que l'HbA1C soit supérieure à 8%, seuil au delà duquel d'autres nombreuses études ont montré une augmentation des complications micro, macro-vasculaire et de la mortalité.


Merci pour votre fidélité, chers lecteurs réguliers, et merci pour votre future fidélité (enfin, j'espère!), chers nouveau lecteurs! A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus



2 commentaires:

  1. Bonjour.
    En ce qui me concerne, le lien vers l'article du NEJM ne fonctionne pas.
    Merci bien pour votre Dragi W(h)ebdo, la FMC du lundi matin !

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    1. Bonsoir et merci! Le lien marche parfaitement chez moi... peut être un bug transitoire? Sinon, il faut chercher avec google, voici le titre de l'article: "Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection". Bonne lecture!

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