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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 23 septembre 2018

Dragi Webdo n°196: aspirine chez le sujet âgé, épreuve d'effort (reco SFC), alimentation et cancer, pré-diabète, trithérapie dans la BPCO

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1/ Pharmaco-vigilance

Après l'histoire du Valsartan, on s'aperçoit qu'en fait, la présence d'impuretés du même type a été aussi repérée dans d'autres ARAII: candesartan, olmesartan, losartan et irbesartan. Bref, on va devoir proposer des IEC à la place chez les patients n'en ayant jamais eu et ça sera pas plus mal!

Le ticagrelor, qui est désormais recommandé dans les traitements des SCA ST+ par l'ESC serait impliqué dans un risque de syndrome d'apnées du sommeil.

Enfin dans cette partie pharmacovigilance, l'allopurinol serait plus à risque de réaction allergiques grave chez les patients d'origine asiatiques. Cette hypersensibilité serait associé à la présence du gène HLA-B*5801 qu'il peut être utile de rechercher avant d'introduire le traitement:



2/ Cardiovasculaire

Dans les stratégies de publications, voici encore une étude publiée dans le NEJM sous forme de 2 articles. Elle concerne l'efficacité de l'aspirine chez les sujets âgés soit sur la mortalité globale soit sur les évènements cardiovasculaires et le risque de saignements.  Ainsi, 19 000 patients de plus de 65 ans en prévention primaire ont reçu de l'aspirine 100mg ou un placebo.. 50% des patients avaient plus de 75 ans, 75% étaient hypertendus et 70% avaient au moins 2 facteurs de risque cardiovasculaire. Concernant la mortalité, les patients traités par aspirine 100 avait une augmentation du risque de mortalité globale de 14% (NNH= 143 patients), essentiellement à cause d'une augmentation des cancers de 31% (NNH=125). Les auteurs, dans ce 1er article rapportent aussi l'absence de bénéfice cardiovasculaire. Les cancers augmentés étaient le cancer du poumon et le cancer colo-rectal. Étonnant étant donné qu'il y avait normalement une amélioration de la mortalité par cancer colo-rectal (j'en avais parlé ici et ). Peut être que l'aspirine améliorait la survie du cancer colique en faisant saigner plus abondamment et donc plus facilement détecté? Cependant, de façon cohérente, il y avait un sur-risque de mortalité également chez les patients diabétique mais un manque de puissance peut expliquer la non significativité de ce résultat vu qu'il n'y avait que 11% de diabétiques.

Concernant le 2ème article sur l'aspirine, on pourrait ne pas le regarder puisque le 1er montre une augmentation de mortalité sans gain cardiovasculaire. Bien sur l'article nous confirme l'absence de bénéfice en terme d'évènements cardiovasculaire, mais on peut mieux étudier le risque hémorragique, avec un sur-risque de 38% d'hémorragies majeures (NNH= 42 patients par an). Bref, pas d'aspirine en prévention primaire après 75 ans.

La société française de cardiologie a publié des recommandations sur l'épreuve d'effort (EE). Je passe sur l'interprétation pour venir plutôt aux indications. Dans la maladie coronarienne, la SFC dit que l'épreuve d'effort est indiquée en fonction d'une probabilité pré-test dépendant du type de douleur présenté par le patient: l'EE est donc indiquée en cas de douleur thoracique (si le patient a un ECG interprétable et qu'il est apte a fournir un effort suffisant, sinon il faut faire une imagerie de stress). Pour les patients asymptomatique, l'EE ne semble pas retenue. Les cardios me diront que c'est quand même plus simple de faire une EE qu'un test fonctionnel qui nécessite un service de médecine nucléaire pour faire une scintigraphie myocardique. En effet, si l'EE est positive ça va aider, mais si elle est normale, il ne me semble pas que cela élimine une coronaropathie asymptomatique pouvant décompenser et ces recos disent qu'en cas de probabilité pré-test intermédiaire on peut avoir recours à une imagerie de stress pour compléter ( mais je pense essentiellement aux bilans normaux avec EE pour les certificats de sport...)


3/ Pneumologie

Le Lancet Respiratory medicine a publié l'étude KRONOS comparant une trithérapie (budesonide/glycopyrrolate/formoterol= BGF) à une double bronchodilatation (glycopyrrolate/formoterol= GF) et à une bithérapie B2 de longue durée d'action+corticoïdes inhalés (budesonide/formoterol=BF) chez des patients BPCO. A 24 semaines, les résultats mettent en évidence qu'il y a une amélioration du VEMS/CV chez les patients avec BGF et GF par rapport au groupe BF. Si on considère les exacerbations, il y en avait un peu plus dans le groupe GF qui ne comporte pas de corticoïdes inhalé. Les effets indésirables sont peu décrits mais ne semblaient pas très différents selon les groupes. C'est cohérent avec les recos françaises sur  l'efficacité des CSI en cas d'exacerbations persistantes et avec le fait qu'en cas de BPCO non contrôlé, une trithérapie peut apporter un bénéfice supérieur sans trop augmenter les effets indésirables chez les patients non contrôlés par une bithérapie CSI+B2LDA ou B2LDA+anticholinergique.


4/ Nutrition

Les recommandations américaines de l'USPSTF recommandent désormais une psychothérapie cognitivo-comportementale pour tous les patients atteint d'obésité pour permettre les modifications permettant un maintien du poids et une diminution du risque de diabète. Compte tenu de l'augmentation de l'obésité, il faudrait que les TCC soient remboursées pour qu'on applique ça en France....

Un article publié dans Plos Medicine a étudié le risque de cancer selon la qualité des aliments évalués selon le "nutri-score". Dans cette étude ayant inclus près de 500 000 patients, les auteurs retrouvent, en effet, qu'il y a une augmentation de 7% du risque de cancer chez les patients consommant davantage d'aliments de mauvaise qualité nutritives (différence absolue entre les consommateurs de produits de mauvaise qualité avec ceux de bonne qualité =  81,4 vs 69,5 cas/10 000 personnes-années). Ce sont les cancers digestifs qui étaient principalement augmentés.


5/ Diabétologie

Pour finir ce billet, reparlons de pré-diabète. Certains études montraient qu'il y avait un risque de mortalité augmenté dès le stade de pré-diabète (cf ici). Une étude du Lancet endocrinology a étudié des patients non diabétiques à risque de le devenir. Le design de l'étude est très bizare et insuffisamment décrit je trouve, car il disent que l'étude est observationnelle et que les patients sont non diabétique, mais on étudie la progression vers le diabète selon que les patients aient eu des règles diététiques uniquement, ou de la metformine, des glitazone et des analogues du GLP-1, ce qui n'est pas vraiment indiqué normalement... Bref, logiquement, les patients traités par des médicaments précocément progressaient moins vers un diabète de type 2 de façon significative après 100 mois de suivi. Malheureusement, on a pas de résultat pour le moment concernant des critères cliniques pour juger de la pertinence de cette stratégie, et encore moins d'informations sur les effets indésirables d'une trithérapie antidiabétique chez des patients non diabétiques (dont les glitazones retirées en France pour augmentation du risque de cancer de vessie...). Peut être qu'on traitera les pré-diabétiques mais ce sera probablement pas par des traitements aussi intensifs.



Merci pour votre fidélité, et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

4 commentaires:

  1. Un grand merci pour ton travail qui nous profite à tous !

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  2. Bonjour,
    Je n'ai pas le temps de commenter au fond l'étude KRONOS qui est un essai fondé sur les EFR dans la BPCO mais tu as simplement omis de signaler qu'il était sponsorisé par Astra Zeneca. C'est la clinique qui doit être notre maître/mètre étalon et... l'arrêt du tabac.

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    1. Bonjour, merci pour ton commentaire. C'est un essai contrôlé randomisé, et malheureusement il y a un sponsor pharmaceutique comme dans 90% des essais. Cette étude ne retrouve pas l'augmentation connue des pneumopathies sous CSI, il y a donc des points de cohérence externe qui sont à revoir également. La question que je me posais était surtout de savoir dans quelle mesure la trithérapie pouvait avoir un bénéfice chez un patient non contrôlé par une double bronchodilatation à l'heure où les CSI sont plutôt décriés dans la BPCO: les différences sont statistiquement significatives, mais la pertinence clinique ne semble pas majeure. Mais oui: ARRET DU TABAC!

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