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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 17 juin 2018

Dragi Webdo n°188: HTA (recos européennes), AVC (recos HAS), ECG (recos US), patch nicotinique, pevmecilinam vs ibuprofène, canal lombaire rétréci

Bonjour à tous, ça va être un des Dragi Webdo de l'année, un de ceux à ne pas manquer avec de nombreuses recommandations. La sélection était compliquée, il ce peut que ce billet soit un peu long... Bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

C'est désormais bien acté, le valproate est contre-indiqué formellement chez la femme en âge de procréer d'après l'ANSM. En cas de circonstances exceptionnelles, avec intolérance aux alternatives et indication particulière, il faudra remplir les formulaires du dossier valproate comprenant la carte de patiente, l'attestation d'information de la patiente etc...


2/ Cardiovasculaire

Moins de 2 ans après la publication des recos HAS de 2016 copiant les recos européenne, de nouvelles recommandations européennes (ESC et ESH) ont été présentées au congrès européen d'HTA. Enormément de changements sont à prévoir:
- le diagnostic de l'HTA se fait toujours par automesures tensionnelles (en général) ou MAPA qui doit être préférée en cas de suspicion d'HTA nocturne (bilan de SAOS, de néphropathie, de diabète...)
- une tension < 120/80 peut être contrôlée tous les 5 ans, inférieure à 125/85 tous les 3 ans et < 139/89 tous les ans, pour ce qui est des valeurs en cabinet. Si la tension au cabinet est > 140/90, c'est là qu'il faut effectuer une mesure ambulatoire.
- en cas d'HTA blouse blanche, un traitement peut être indiqué en présence d'atteinte d'organe pouvant correspondre à de l'HTA (néphropathie, HVG, rétinopathie)
- le bilan du retentissement doit comprendre un ECG, créatininémie, protéinurie/créatininurie et un fond d'oeil surtout pour les grades 2 et 3 (ça c'est nouveau). Il ne parlent pas dans cette présentation de la Kaliémie pouvant faire évoquer une HTA secondaire ni du bilan glycémique et cholestérol pour évaluer le risque cardiovasculaire associé.
- comme dans les reco américaines, il est recommandé de traiter dès 130/85 les patients en prévention secondaire ou à très haut risque. Pour les autres, entre 140/90 et 159/99 le traitement est à débuter après 3 à 6 mois de règles hygiénodiététiques, et au delà de 160/100, un traitement est à débuter d'emblée.
- nouveau gros changement: traiter, avec quel objectif: Il faut savoir que les études n'ont pas étudié d'objectif sur des mesures ambulatoires, donc ce sont des objectifs AU CABINET:
        *Avant 65 ans:  < 130mmHg (mais > 120)
        *Entre 65 et 80 ans: <140mmHg  (mais > 120) 
        *Après 80 ans: < 140mmHg (mais > 130) (alors que les anciennes recos disaient <150 sans hypotension)
        *Et pour les diastoliques: entre 70 et 80mmHg
- par quel médicament commenter? Pour une fois, les auteurs prennent leurs responsabilités et conseillent enfin des classes! autre gros changement: il faut débuter par une BITHERAPIE en 1 comprimé. En effet, même si ça peut sembler plus lourd, il faut préférer des multithérapies faibles doses aux des thérapies forte doses qui donnent davantage d'effets indésirables:
       * commencer par IEC/ARAII+thiazidique ou IEC/ARAII+inhibiteur calcique.
       *les bêta bloquants peuvent être utilisés dans l'association initiale s'ils sont indiqué pour une autre raison (ACFA, post-infarctus...) 
       *si la tension n'est pas contrôlée: IEC/ARAI+inhibiteur calcique+thiazidique (de préférence en 1 comprimé, mais ça n'existe pas en France de façon remboursée, donc faudrait que la sécu se mette à jour).
       *si la TA n'est pas contrôlée, c'est une HTA résistante, et on pourra ajouter: spironolactone (ou a défaut un autre diurétique épargneur potassique, ou un thiazidique forte dose ou un bêta bloquant (bisoprolol et nébivolol semblent les mieux éprouvés) ou un alphabloquant (la doxazosine est la seule citée,  hors AMM)
J'attends, la version publiée de ces recos qui paraitront en aout pour apporter au besoin des précisions, notamment si une préférence IEC ou ARAII se dégage, mais j'en doute, le lobby ARAII est trop fort!

#Edit du 25/08/2018: 
       *Le reste du bilan initial: NFS plaquettes, EAL, glycémie à jeun et HbA1C (comme aux USA!), Na, K, acide urique, bilan hépatique
     *Exceptions à l'introduction d'une bithérapie initiale: TAS<150mmHg et faible risque CV ou patient fragile.
      *Concernant le choix IEC ou ARAII: pas de différence d'efficacité d'après les recos (et pas de molécule recommandée), un peu plus d'arrêt de traitements sous IEC, et éviter les IEC chez les sujets noirs qui seraient plus sujets à l'angio-oedeme et donc préférer un ARAII d'emblée si on doit en mettre un. Mais bon, même si en comparaison directe il n'y a pas de différence d'efficacité, les IEC sont les seuls à avoir montré un gain de mortalité globale versus placebo...
     *Concernant les inhibiteurs calcique, c'est l'amlodipine qui est principalement recommandée car c'est le seul avec une efficacité bien prouvée. (éventuellement verapamil et diltiazem) 
     *Concernant les diurétiques, les thiazidiques-like (indapamide) seraient un peu plus efficace que l'hydrochlorothiazide mais il y a peu de comparaisons directes.



C'est là dessus que les recomandations HAS sur l'AVC/AIT arrivent et elles sont presque concordantes! Le traitement anti-hypertenseur vise un objectif inférieur à 140/90, et les traitements recommandés sont en 1ère intention: thiazidique ou IEC ou inhibiteur calcique (youpi, pas de bêtebloquant ni d'ARAII!). L'objectif de LDL est à 1g/L (et non 0,7g/L qui semble être réservé au post-infarctus). Autre chose concordante, dans le cadre de cette reco sur les AVC, une statine est recommandé chez les patients diabétique quelque soit le taux de LDL. Cette reco dit de se référer à la fiche HAS sur les statines pour choisir une statine avec un bénéfice clinique, et dans ce cas, il semble que seule la simvastatine ait le niveau de preuves suffisant. Ces points sont indépendant de la cause de l'AVC, et il n'y a pas de grande nouveauté en ce qui concerne les traitements selon la cause. Cependant, la HAS rappelle l'absence d'indication au long court de l'association anti-agregant plaquettaire + anticoagulant, mais que l'anticoagulation seule suffit.

Des recos américaines maintenant, par l'USPSTF (HAS américaine): il est recommandé de ne pas faire d'ECG de dépistage  (de repos ou d'effort) chez les patients à faible risque (à cause des très faibles bénéfices et des risques/conséquences indésirables du dépistage) et aucune recommandation ne peut être effectuée chez les patients à risque modérée ou élevé car les études ne sont pas suffisantes pour trancher. J'avais déjà parlé ici d'un article du BMJ et de l'avis du CNGE sur l'ECG du sportif. Bref, enfin une recommandation nationale allant contre les ECG systématiques (on en reparle des ECG des bilans sécu?)

On va accélérer un peu, avec un article du NEJM présentant une nouvelle fois les bénéfices du régime méditerranée avec des noix ou avec de l'huile d'olive, qui permet de diminuer significativement les évènements cardiovasculaires, notamment grâce aux AVC (NNT = 430 patient-année, mais y'a pas de iatrogénie médicamenteuse!)


3/ Tabagisme

Un essai contrôlé randomisé du BMJ vient de retrouver que l'utilisation de patch nicotinique de 21mg permettait d'augmenter l'abstinence à 6 mois par rapport à des soins courant après ajustement sur la prescription de varenicline (NNT =33 patients), en effet les patients avec varenicline étaient plus fréquemment sevrés (NNT pour la varenicline= 14 patients). On reste tout de même, quelque soit le groupe dans de faibles taux de réussite à 1 an: 14% dans le groupe avec patch versus 11% dans le groupe de soins standard...


4/ Oncologie

Le dépistage du cancer colorectal entre 50 et 74 ans est une recommandation forte. La société américaine de cancérologie recommande désormais d'étendre le dépistage en le débutant à 45 ans, et en le prolongeant pour les patient ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans, jusqu'à 85 ans. Le dépistage peut se faire par coloscopie ou par analyses des selles régulières (annuel pour un hémoccult ou tous les 3 ans pour les test de recherche d'ADN tumoral). Cette reco n'est a priori pas extrapolable chez nous pour le moment, parce que notre alimentation n'est pas autant pour voyeuse de CCR qu'outre atlantique. Alors alimentons nous correctement avec des fibres!


5/ Infectiologie

Voici un 3ème article, celui ci de Plos medicine, évaluant un antibiotique versus AINS dans la cystite (numéro 1 et numéro 2).  Cette étude nordique en soins primaire a randomisé des patients entre pevmecilinam ( 200x3 fois par jour pendant 3 jours et non 400x2 pendant 5 comme c'est recommandé chez nous) et ibuprofène dans une étude de non infériorité.  A J4, 73% des patients sous antibiotiques se sentait guéris contre 35 dans le groupe AINS. Par ailleurs il y a eu des pyélonéphrites dans le groupe AINS et aucune sous antibiotiques (NNH des AINS= 26). Notons quand même qu'à 14 jours, 74% des patients sous AINS était asymptomatiques (et 94%, certes, sous antibio), donc je regrette une fois de plus l'absence de groupe placebo pour comparer à l'histoire naturelle de la cystite, et savoir si c'est bien l'AINS qui favorise la pyélonéphrite et non l'absence d'antibiotique.

Contrairement à ce qui était retrouvé il y a quelques temps pour les patients BPCO, cet article du NEJM, retrouve que la PCT ne semble pas si intéressante que ça pour réduire la prescription d'antibiotiques dans les infections pulmonaires...


6/ Rhumatologie

Minerva revient ce mois ci sur une étude évaluant les infiltrations chez les patients avec canal lombaire rétréci. Les auteurs retrouvent pas de bénéfice sur la douleur et la gêne fonctionnelle aux injections de corticoïdes+ lidocaïne versus lidocaïne seule. De plus, la répétition des injections ne permettait pas non plus d'amélioration à 12 mois en cas de non-réponse à l'infiltration initiale


C'est enfin terminé! Je clôturerai sur une image tirée du JAMA, montrant bien la diversité et le peu de preuve sur lesquels reposent les cibles d'HbA1C... je pense qu'il y aurait un beau graphique à faire entre les honoraires perçu par big pharma et l'HbA1C recommandé par ces 3 sociétés savantes! A bientôt!

@Dr_Agibus


4 commentaires:

  1. Beaucoup de choses à dire sur ces propositions de recommandation ( à ma connaissance elles ne sont pas encore publiées comme recommandations)
    L'ECG dans le bilan initial systématique va à l'encontre des données actuelles sur la réalisation des ECG chez des patients asymptomatiques.
    La bithérapie outre qu'elle perturbe nos habitudes repose sur des arguments fallacieux ( 2 molécules à petites doses sont plus efficaces et moins d'EI qu'une molécule). Si on regarde les associations IEC+HCTZ comprennent une dose "pleine" d'IEC et une 1/2 dose d'HCTZ pour la plupart. Le seul bénéfice est la réduction de dose du thiazidique dont il me semble qu'il est démontré que la majoration de dose conduit en effet à peu d'effet antihypertenseur de plus. Le constat est vrai aussi pour les association IC et IEC. On en revient à se poser la question des liens d'intérêt et du niveau de preuve de ces recommandations à venir

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    1. Oui ces recos seront publiées dans quelques mois seulement. L'ECG est controversé dans le dépistage de la cardiopathie ischémique chez le patient à faible risque, ce qui n'est pas le cas ici, d'une part parce que les hypertendus sont très rarement à faible risque et d'autre par, parce que le bénéfice n'est pas sur la recherche d'ischémie mais la recherche d'HVG évocatrice d'HTA sévère voire secondaire pour permettre un traitement spécifique. Il semble donc plutôt utile lors du diagnostic d'HTA.
      Concernant les bithérapies, les associations sont à demi dose d'IEC avec demi dose d'HCT. Si le patient par cette association a une TA <120, il convient de repasser à une monothérapie. Merci pour le commentaire, en espérant avoir été clair sur les arguments défendus par les créateurs de cette reco.

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  2. Et quid des cancers cutanés avec les thiazidiques à dose cumulée ? Ces diurétiques doivent-ils rester des traitements de première intention chez des gens jeunes ? L'indapamide est-il préférable ?
    J'avoue que cette interrogation a mis un frein à ma prescription de thiazidiques...

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    1. J'évoquais effectivement ce risque dans le Dragi Webdo 166. Le risque était augmenté pour 6 ans de prise a 25mg, avec une différence absolue de risque de 1%. Ca reste le traitement le plus efficace en 1ere intention d'après la cochrane pour réduire la morbimortalité (DW 180). Concernant les thiazidiques like, il ont probablement les mêmes effets secondaires mais sont moins étudiés car moins prescrits. On peut cependant se demander s'ils ne sont pas un peu plus efficaces d'après certaines études (DW 65), mais ils sont parfois moins bien tolérés. Merci du commentaire!

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