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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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dimanche 5 juillet 2020

Dragi Webdo n°277 : violences (HAS), hyperandrogénie (recos), diarrhées (recos), sérologie COVID, oseltamivir, Paris New Eden

Bonjour ! Le e-CMGF c'était vachement bien! Comme on sélectionne tout ce qu'on veut voir, on voit vraiment ce qui nous intéresse. Les rencontres manquent quand même, et du coup, pas beaucoup de live tweet vu le format, mais je ne peux que vous conseiller de vous inscrire pour profiter du congrès, car tout reste accessible jusqu'à décembre! Allez, c'est parti pour le dernier Dragi Webdo de la saison et on reprendra bien évidemment à partir de fin août-début septembre.

J'introduirai ce billet avec un article du BJGP irlandais qui parle de la charge de travail des généralistes et de la répartition du temps de travail en fonction des taches effectuées: sur environ 10 heures de travail par jour, seulement 7 sont dédiées à de la consultation (examen et prescriptions)!


1/ COVID-19

Le BMJ a publié une revue systématique concernant l'efficacité des sérologies de dépistage. Les auteurs retrouvent que la sensibilité des tests ELISA est de 84%, pour les test rapides/TROD (LFIA) elle n'est que de 66%, alors que pour les nouvelles techniques d'immunodosage par chimiluminescence (CLIA) elle est de 98%. Les spécificités étaient toutes entre 97% et 100%. Un prélèvement à 3 semaines du début des symptômes permettait d'optimiser la sensibilité des tests.


On avait parlé de la vitamine D et de l'avis de l'académie de médecine. Finalement, le BMJ confirme ce que je disais: il n'y a pas de preuve qu'une supplémentation réduise la survenue ou la gravité d'infections à Sars-Cov-2.

Allez pour le plaisir, comme l'oseltamivir ne sert à rien dans la grippe, certains l'ont donc tenté dans les coronavirus (pas le COVID spécifiquement). Cette étude du BJGP a randomisé des patients avec syndrome viral positif à coronavirus pour être traités par oseltamivir ou soins courants. Le temps de guérison était de 4 jours avec l'antiviral versus 5 jours (c'est significatif!). On n'a pas de données suffisantes sur les 300 patients inclus pour étudier les hospitalisations et complications mais 7 patients (5%) du groupe placebo ont été aux urgences contre 1 (1%) seul du groupe oseltamovir. Bref, le bénéfice apparait faible et les effets indésirables n'ont pas été étudiés pour permettre de dire qu'il faille l'utiliser dans le COVID en médecine générale.


2/ Violences

La HAS a publié des recommandations concernant le repérage et la prise en charge des violences faites aux femmes au sein du couple. On peut y penser devant un conjoint trop présent en consultation, répondant à la place de la patiente ou tenant des propos méprisants. Le guide propose des phrases à adapter, par exemple:
« Avez-vous déjà été victime de violences (physiques, verbales, psychiques, sexuelles) au cours de votre vie ? »
« Comment votre conjoint se comporte-t-il avec vous ? »
« Vous est-il déjà arrivé d’avoir peur de votre partenaire ? »
Sur la prise en charge, bien sûr, il y a le certificat médical descriptif (pour répondre à une question fréquente sur l'ITT, la HAS dit bien que: "déterminer une ITT (Incapacité totale de travail) lors du certificat initial n’est pas obligatoire : à éviter en l’absence de compétences spécifiques, elle sera fixée ultérieurement à la demande des autorités par les services compétents"), les numéros ressource :3919, 15 en cas d'urgence, les CRIP et penser à protéger les enfants s'ils y en a. (et les autres ressources déjà présentées ici)


3/ Gastro-entérologie

Des recommandations sont parues concernant la prévention des diarrhées sous antibiotiques chez l'enfant. Les auteurs recommandent la prescription de Lactobacillus rhamnosus GG ou de S.boulardii pour réduire de 40% le risque de survenue de diarrhées sous antibiotiques (soit un NNT estimable 10 pour amox+ac.clavu et 30 pour les autres antibiotiques). Les auteurs disent que les antibiotiques entrainent une dysbiose à long terme, mais les conséquences ne sont pas bien évaluées et les bénéfices à long terme des probiotiques ne sont pas étudiés du tout. J'oubliais, cette reco est effectuée avec le soutien de Biocodex*, vendeur de probiotiques (comme dans la reco sur les diarrhées de l'enfant ici, alors que le NEJM retrouve que c'est inutile). Bref, on sait que chez les patients avec facteurs de risque, les probiotiques diminuent le risque de Clostridium difficile (et ça c'est utile), mais sinon, chez l'enfant, c'est plutôt probablement la prescription d'antibiotiques qu'il faut remettre en question dans un grand nombre de situations.


4/ Neurologie

Un article du BJGP a étudié l'association entre la différence de pression artérielle entre les 2 bras et le déclin cognitif. Les auteurs retrouvent en effet qu'une différence de pression systolique > 5mmHg entre les 2 bras était associé à un déclin plus important des fonctions cognitives (>5 points au MMSE) chez des patients de 66 ans en moyenne avec un MMSE initial à 26. On voit quand même que les patients ayant une plus grande différence de pression entre les 2 bras (>10mmHg) avaient surtout 15mmHg de PAS de plus (142mmHg vs 158mmHg).... il est donc tout aussi probable que ce soit leur tension non contrôlée qui majore les troubles cognitifs type "démence" vasculaire...


5/ Rhumatologie

Une étude s'est intéressée a l'arthrose, en comparant l'efficacité du célécoxib versus diacéréine. Les auteurs retrouvent que la diacéréine 50x2/j n'est pas inférieure au célécoxib 200mg/j dans cette essai randomisé ayant comme critère de jugement le WOMAC à 6 mois. La conclusion est, pour moi, toujours la même: cela ne prouve pas d'efficacité de la diacéréine car le célécoxib à la dose de 200mg est connu pour être une dose sous-optimale permettant d'avoir peu d'effets indésirables mais aussi peu d'efficacité. La diacéréine est donc aussi efficace qu'un traitement inefficace (ou le célécoxib 200/j est aussi inefficace que la diacéréine qui est aussi connue pour être inefficace, hein). La même équipe avait déjà publié l'étude célécoxib 200/j versus glucosamine avec un résultat et une conclusion qui est superposable à celle ci.


6/ Endocrinologie

La société française d'endocrinologie a publié des recommandations concernant l'hyperandrogénie. Les auteurs recommandent en 1ère intention une contraception oestro-progestative si hyperandrogénie modérée ou l'acetate de cyprotérone associé à un oestrogène si hyperandrogénie sévère invalidant. Ils avertissent que la Diane 35µg n'a pas l'AMM en contraceptif et qu'il y a un surrisque cardiovasculaire par rapport aux autres contraceptifs. L'utilisation de plus fortes doses d'acetate de cyprotérone n'est pas recommandée d'une part car des doses de 100mg n'ont pas montré plus d'efficacité que 35µg, et que l'ANSM a rappelé le risque de méningiome à ces fortes doses. En seconde intention pour l'hyperandrogénie modérée ou sévère, c'est la spironolactone (associée à une contraception) hors AMM, aux doses de 100mg pouvant être augmentées jusqu'à 300mg (Ouch, quand on voit comment les patients hypertendus sont déjà avec 25-50mg...)


7/ Le jeu du mois: "Paris New Eden"

Paris New Eden est un jeu de stratégie que j'adore en ce moment! Il est beau, avec une mécanique facile à appréhender. Paris a subi une catastrophe naturelle entrainant une croissance incontrôlée de la végétation qui reprend ses droits dans tous les lieux célèbres. Il faut donc reconstruire la ville en se promenant dans différents lieux pour recruter des ouvriers, des guerriers, des médecins, des sages ou des pêcheurs (selon la face exposée sur les dés). Après avoir recruté une série de personnage, chaque joueur est opposé aux autres en misant ses personnages: celui qui a le plus d'ouvriers remporte un bâtiment d'ouvriers, pareil pour les guerriers etc.... Les bâtiments, les personnages ainsi que la façon dont on les nourrit grâce aux pêcheurs permettent de remplir des missions et de gagner des points de victoire. Celui là, je vous le recommande chaudement quel que soit votre degré d'implication dans les jeux de société!



C'est les vacances ! Je vous souhaite de passer un bon été. Y'aura peut-être quelques billets durant l'été, on verra. Sinon, si vous cherchez des jeux de société pour vous occuper, pensez à regarde la page "jeux de société". Et pour ne pas rater la reprise pensez à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail si ce n'est pas déjà fait. Il faut inscrire votre e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams).



A la prochaine, passez un bon été !

@Dr_Agibus

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