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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 29 mai 2017

Dragi Webdo n°142: Burn-out (HAS), statines et sujet âgé, QRISK-3, prescription différée d'antibiotiques

Bonsoir! Même si j'ai été plus modéré que d'habitude dans ma veille documentaire, il y avait beaucoup trop d'articles intéressant pour que je zappe le Dragi Webdo de cette semaine... Et vous, pour ne pas rater de billet: pensez à vous inscrire à la newsletter en notant votre adresse mail dans l'encadré en haut à droite de la page! (et valider bien le mail de confirmation, sinon vous ne recevrez malheureusement rien...)

1/ Travail

La HAS a publié des recommandations pour le repérage et la prise en charge du burn-out. Il n'y a absolument rien de novateur dans cette fiche, mis à part que c'est un pas de plus vers la reconnaissance de cette pathologie. Elle rappelle les différentes manifestations possibles, les facteurs de risque à repérer et les questionnaires de dépistages (Maslach et Copenhague burnout inventory). Les auteurs insistent sur la visite de pré-reprise pour que le rôle du médecin du travail ne soit pas oublié dans le burn-out.


2/ Cardiovasculaire

Comme souvent, on va voir des articles disant une chose et son contraire, selon la revue. Commençons donc par l'article publié dans le journal de la société européenne cardiologie, effectuant une méta-analyse des essais Jupiter et Hope-3 concernant le traitement en prévention primaire par rosuvastatine chez les patients âgés. Les auteurs retrouvent alors une diminution significative des risques relatifs 25%, 49% et 26% du risque de survenue du critère composite cardiovasculaire chez les patients de moins de 65 ans, 65-70 ans et de plus de 70 ans, respectivement. (Les NNT sont respectivement de 386, 139 et 179 ). Mais comme cette "méta-analyse" n'inclue que 2 études choisies, je ne suis pas sur qu'on puisse vraiment appeler ça une méta analyse... c'est plutôt une sélection d'étude poolées pour aller dans un sens choisi. Le biais de publication n'est pas recherché, combien d'études négatives pour arriver à ces deux études?

Ce qui nous amène au 2ème article, publié dans le Jama internal medicine sur le même sujet. C'est une analyse secondaire d'un essai contrôlé randomisé traitant par pravastatine des patients de plus de 65 ans hypertendus et dyslipidémiques. Dans le tableau des caractéristiques des patients on trouve aussi que 50% étaient diabétiques et 25% fumeurs. Le bilan à 6 ans ne retrouve pas de bénéfice en terme d'évènement cardiovasculaire, de mortalité cardiovasculaire et de mortalité globale chez les patients traités et il y a même une augmentation non significative (manque de puissance?) de 34% de la mortalité globale chez les plus de 74 ans (mais ne concluons rien sur des résultats non significatifs d'une analyse de sous groupe). Certains diront que c'est parce que la pravastatine ne baisse pas assez le LDL... Alors que c'est pourtant une des seules statines ayant démontré un bénéfice sur la mortalité en prévention secondaire et primaire (mais pas chez le sujet trop âgé visiblement).

Je parlais encore la semaine dernière des AINS et du célécoxib avec son potentiel risque cardiovasculaire potentiellement moindre. Un article revient sur les articles portant sur la sécurité des AINS et des coxibs et explique pourquoi le célécoxib semble moins dangereux: tout simplement probablement parce que les doses utilisées dans les études étaient moins fortes et que celles des AINS pris en comparaison (en se rapportant au pourcentage de dose maximal prescrite dans les études). Les auteurs retrouvent donc qu'il y a effectivement moins de risque quand on prescrit à faible dose, mais que le niveau d'antalgie est également beaucoup moins bon.

Visiblement, la mode médicale est au recyclage des molécules et des études. Ainsi, une étude retrouve que, chez des patients non diabétiques mais avec une insulino-résistance, l'utilisation de la pioglitazone avait démontré une diminution du risque d'infarctus dans un article du NEJM (j'en avais déjà parlé ici). Les auteurs proposent donc un nouvel article avec des analyses secondaires en se concentrant sur les infarctus (qui avaient été le critère de jugement significatif du premier article), cette fois ci publié dans Circulation, pour aboutir à la même conclusion... Bref, j'ai initialement cru que c'était une autre étude qui venait confirmer les résultats mais ce n'est que la même database tournée un peu différemment.

Enfin, @Dr_JB_Blanc nous avait montré que son calculateur de risque favoris était le QRISK-2, et ben, la version actualisée: QRISK-3 vient de sortir! (L'article de validation c'est ici, et pour le calculateur c'est )


3/ Pneumologie

Alors que les doubles bronchodilatations par anti-muscarinique et bêta-2-mimétiques de longue durée d'action sont de plus en plus recommandées, une étude s'est intéressé à leur sécurité. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas d'augmentation du risque d'infarctus, d'AVC ou de trouble du rythme cardiaque après 1 an de traitement avec double bronchodilatation par rapport à une monothérapie, mais le double traitement était associé à une augmentation du risque d'insuffisance cardiaque. Affaire à suivre.

Un article sur la prescription différée est paru dans le BMJ. Une étude de cohorte prospective a comparé les patients ayant eu des prescriptions d'antibiotiques immédiate, différée ou aucune pour des infections respiratoires basses. Les auteurs retrouvent que la prescription immédiate ne réduit ni les hospitalisations ni les décès. Si l'on a une vision économique de la santé, la prescription différée réduisait cependant le nombre de reconsultations (mais pas les hospitalisations et décès)


4/ Rhumatologie

Les traitements de l'arthrose sont peu ou pas efficaces, c'est d'ailleurs pour ça qu'ils sont déremboursés. Alors je me suis intéressé à un essai de non infériorité: la chondroïtine associée à la glucosamine versus celecoxib à 200mg/j. Les auteurs ont réussi à prouver la non infériorité du traitement anti-arthrosique (évalué sur l'évolution du WOMAC à 6 mois)! Cependant, est-ce que cela signifie que les anti arthrosique sont efficaces ou que le celecoxib est inefficace? C'est probablement le celecoxib qui n'est pas efficace si on se fie à l'article cité plus haut dans ce Dragi Webdo, car 200mg par jour est la dose minimale de traitement qui soulage très mal la douleur... Un bras placebo aurait été intéressant pour objectiver une potentielle absence de bénéfice des traitements.


C'est fini pour cette semaine. Vous vous rappelez de l'article disant que les patients soignés par des femmes avaient une mortalité hospitalière moindre? Et bien , il faut également être soigné par un médecin jeune (et surtout de moins de 60 ans) d'après le BMJ. Avec la démographie médicale vieillissante, les patients vont être embêtés...  Mais peut être que l'utilisation de Google remplacera la consultation chez le médecin et améliorera la prise en charge? Un jour peut être, mais pas encore...
A bientôt!

@Dr_Agibus





2 commentaires:

  1. étonné de voir citées Hope et Jupiter qui ne tiennent pas la route!
    mais lecteur assidu de Dragi Webdo!
    cb

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    Réponses
    1. Oui, c'est d'ailleurs dans une méta-analyse qui ne tient pas la route que ces études sont citées ;) D'où le paragraphe suivant qui est de meilleure niveau de preuve. C'était jugement pour montrer qu'il ne faut pas forcément se fier à tout ce qu'on lit. Merci du commentaire!

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