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mardi 6 mars 2018

Dragi Webdo n°173: AOD post-infarctus, varices et phlébites, automesures tensionnelles, CMV et grossesse, lésions du col utérin, migraines abdominales, IRM

Bonsoir! L'actualité a été plutôt dense cette semaine, ou plutôt, la semaine dernière vu mon retard...

1/ Vigilance

Il semblerait que l'IRM ne doive plus être contre indiqué en cas de pacemaker, même pour les "anciens" qui n'ont pas été créés pour être compatibles. Sur 1500 patient, moins de 1% ont eu une réinitialisation du pacemaker, sans conséquences majeures et les autres anomalies étaient mineures et transitoires.


2/ Cardiovasculaire

Une méta-analyse s'est intéressé au anticoagulants oraux directes en addition des antiaggrégants plaquettaires suite à un syndrome coronaire aigu (SCA). Les auteurs retrouvent un bénéfice à l'ajout des AOD chez les patients ayant eu un SCA ST+ avec une réduction relative des évènements cardiovasculaires de près de 25%, mais pas en cas de SCA ST-. Le risque d'hémorragie étant augmenté, ils concluent que la balance bénéfice risque est défavorable en cas de SCA ST- mais que le bénéfice en cas de SCA ST+ est intéressant. En regardant leur figure sur les number need to treat (NNT, en vert sur la figure) et to harm (NNH, en orange) on voit bien qu'il y a un NNT relativement faible (proche de 100) pour les SCA ST+, mais qu'il y a un saignement majeur pour 60 patients traités... Donc pour 300 patients traités, il y a 3 évènements cardiovasculaires évités mais 5 saignements majeurs... Pas sur que la balance bénéfice risque soit réellement favorable même pour les SCA ST+!


Comment considérer les varices dans le risque de thrombose veineuses profondes? Le SCORE de Wells simplifié pour les phlébite  (TVP) prend en compte la circulation veineuse collatérale mais pour des veines non variqueuses. Dans une étude de cohorte taïwanaise, les patients avec des varices avaient une probabilité de TVP de 6,5 évènements pour 1000 patients-année  versus 1,3 pour les patients sans varices. Les patients avec varices avaient donc un risque multiplié par 5,3 de TVP, par 1,7 d'embolie pulmonaire et par 1,7 d'artériopathie des membres inférieurs. La causalité ne peut être démontrée avec cette étude, mais le mauvais état vasculaire superficiel pourrait être un reflet de troubles vasculaires veineux et artériels plus profonds.

Les auto-mesures tensionnelles (AMT) seraient un traitement à part entière de l'HTA. Un essai contrôle randomisé a retrouvé que les tensions au cabinet, à 12 mois de la randomisation, d'un groupe de patient avec des AMT était plus faible que celles du groupe qui n'avait pas eu les AMT. Certes, la différence est de moins de 5mmHg au final, mais quand même!


3/ Gynécologie

Une méta-analyse du BMJ s'est intéressé à l'évolution des lésions intra-épithéliales cervicales de grade 2 (CIN2). Ainsi, les auteurs ont retrouvé qu'à 2 ans de la découverte d'une de ces lésions, seulement 18% des lésions progressaient, la majorité régressant spontanément. Plus particulièrement, chez les jeunes femmes de moins de 30 ans, les régressions se produisaient dans 70% des cas à 3 ans. Et si on surveillait?

Le CNGOF a publié un avis sur la prévention du CMV pendant la grossesse. Il faut les suivre. En effet, ils disent que la prévention remplit tous les critères pour un dépistage systématique, mais il semble qu'aucune étude n'ait montré de bénéfice... Ce qui est efficace, c'est surtout d'informer les patientes pour qu'elles évitent de s'exposer aux jeunes enfants. Les auteurs disent que la sérologie CMV permettrait de sensibiliser les femmes... Mouais, sinon, on explique et ça coute moins cher à la sécu, surtout qu'au milieu des sérologies toxo, rubéole, vih, syphilis, c'est pas sur que l'information soit bien comprise autrement que "une sérologie de plus"... Ils finissent enfin par dire que les thérapeutiques actuelles ne sont pas en faveur d'un dépistage de masse. Conclusion: ne pas dépister mais sensibiliser les populations à risque (contacts avec enfants en bas âge et populations défavorisées), en expliquant et éventuellement par une sérologie, mais pas chez tout le monde!


4/ Douleur

Un article très intéressant parle des migraines abdominales qui débutent classiquement chez l'enfant. Ce sont des douleurs de plus d'une heure, avec un retentissement sur l'activité, sans anomalie entre les épisodes chez un patient avec une développement psychomoteur normal, associées à au moins un symptôme accompagnateur (pâleur, anorexie, vomissement, nausée, céphalée, photophobie). Il faut surtout rechercher les "red flags" pouvant remettre en cause ce diagnostic :
- aigus: abdomen chirurgical, déshydratation, vomissement bileux ou sanglants, polakyurie, dysurie, diarrhée, rectorragies, fièvre, douleur testiculaire
- chroniques ou récurrents: odynophagie, dysphagie, douleur abdominale persistante, perte de poids, modification des selles, anomalies périnéales, antécédent familial de MICI, trouble de croissance.
Les traitements sont les mêmes que pour les migraines classiques: triptans, AINS et bêtabloquants pour le traitement de fond si besoin.



Un article revient sur l'efficacité de la gabapentine de 1200 à 3600mg/j chez les patients avec neuropathie diabétique et douleurs post-zoostériennes. Les auteurs retrouvent une amélioration chez deux fois plus de patients par rapport au placebo, correspondant à un NNT de 6 patients. Les effets indésirables perçus étaient essentiellement de la fatigue, un sensation de malaise, des troubles de l'équilibre et des œdèmes périphériques (NNH= 7). Donc c'est une option, parmi les autres si le n'était pas supporté ou inefficace.


5/ Diabétologie

Un étude a retrouvé une augmentation du risque d'évènements cardiovasculaire chez les patients diabétiques répondant "oui" à une des 3 questions suivantes pouvant être utilisé comme outil de dépistage:
- est ce que vous avez les jambes engourdies?
- avez vous déjà eu une plaie ouverte d'un pied?
- est ce que vous avez des douleurs des jambes en marchant?

Une revue de la littérature semble inciter à un contrôle antihypertenseur plus stricte chez les diabétiques pour viser 130/80 plutôt que 140/90. C'est en accord avec les nouvelles recos américaines chez les patients à haut risque cardiovasculaires que sont ces patients.

Enfin, le dulaglutide, un des "nouveau" analogues du GLP-1  a enfin quelques résultats publiés. Mais toujours sur des critères intermédiaires et pas en comparaison avec un analogue de référence comme le liraglutide. Donc, on en tire pas grand chose! Mieux vaut en rester au liraglutide!


C'est terminé pour cette semaine!!! Si vous voulez vous détendre, un peu, n'hésitez pas à aller jeter un œil au nouveau site de MaChérie, Les créas de Kitty, ça vous donnera certainement des idées de cadeaux gourmands fait à la main!!!!

A bientôt!
@Dr_Agibus

Créas de Kitty

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