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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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dimanche 1 avril 2018

Dragi Webdo n°177: antipsychotiques, HTA et troubles mnésiques, autisme/vaccination, céphalées (recos), dépistage VIH, diabète gestationnel, dysfonction érectile

Bonjour à tous! Pendant que la plupart se reposent durant ce week end prolongé, d'autres travaillent pour vous. Alors bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

Pour commencer, une étude du BMJ a retrouvé une surmortalité chez les patients utilisant de l'haldopéridol par rapport aux autres antipsychotiques aytpiques (risperidone, olanzapine et quiétiapine), dans les 7 jours premiers jours d'utilisation chez ceux ayant un antécédent d'infarctus du myocarde (number need to harm = 166).


2/ Cardiovasculaire

Je vous renvoie au blog de Perruche en Automne qui a déjà parlé des dégradations de la santé cardiovasculaire des américains. Il serait très intéressant de faire la même étude en France.

Concernant l'hypertension artérielle, après l'étude chez les coiffeurs de la semaine dernière, voici une étude du JAMA Cardiology à propos de l'hypertension artérielle. Cette étude de cohorte rétrospective américaine a étudié les habitudes télévisuelles de 340 000 patients suivis pendant 5 ans en moyenne. Ils ont retrouvé que les patients présentant une HTA étaient moins bien contrôlés quand ils avaient un abonnement Netflix, notamment dans le sous groupe des utilisateurs intéressés dans les films de héros Marvel/DC  (+0,7mmHg, p=0,03) ou dans les Thrillers (+0,9mmHg, p<0,05). Au contraire, les utilisateurs regardant les programmes de télé-réalité (Ch'tis, Marseillais, Secret Story, Tellement Vrai) avaient une tension artérielle bien plus faible que ceux n'étant pas abonnés (- 0,3mmHg , p=0,04) mais ils avaient plus fréquemment des troubles cognitifs précoces avec un NNH de 4 (NNH=nombre d'épisodes à regarder pendant 1 an pour entrainer une baisse de 5 points au MMS). Bref, lisons des livres!


3/ Pédiatrie

Une étude du JAMA internal medicine chez les enfants autistes et leurs fratrie s'est intéressé à leur protection vaccinale. Ainsi, les auteurs retrouvent une sous-vaccination des enfants atteints de troubles envahissant du développement, mais aussi de leur fratrie. Ceci peut être lieu, d'une part à la crainte développée au Royaume Uni sur un lien entre vaccin ROR et autisme, qui a été réfuté depuis longtemps mais qui a autant marqué les esprits que les risques démentis de SEP avec le vaccin anti-VHB chez nous (notez que ces polémiques n'ont jamais traversé la Manche dans un sens ou un autre). D'autre part, cela peut être lié à un suivi médical généraliste (par un pédiatre ou médecin généraliste) plus difficile à mettre en place. Suivons tous nos patients de la même façon!


4/ Neurologie

Des recommandations sur la prise en charge des céphalées en urgence ont été publiées. Les céphalées à prendre en charge en urgences sont celles en coup de tonnerre, les céphalées rapidement progressives inhabituelles, des céphalées fébriles en l'absence de contexte grippal, les céphalée avec troubles neurologiques, les céphalées avec contexte compatible avec une intoxication au CO et les céphalées en contexte d'immunodépression. Ces céphalées, si ce ne sont pas des céphalées primaires connues, doivent être explorées urgemment par IRM/ARM ou TDM cérébral. Rien de particulier dans le reste des recos, mais voici les différents types de céphalées:


5/ Infectiologie

Il y a eu une recommandation il y a quelques années de dépister tout le monde 1 fois pour le VIH. Mais cette stratégie s'est avérée peu efficace. Elle a été remplacée par un dépistage ciblé sur les patients à risque. Une étude cout-efficacité a retrouvé que, même dans les pays développés, la stratégie la plus efficace serait de dépister 1 fois tout le monde et une fois par an les populations à risque en s'appuyant sur les dépistage par TROD dans les services d'urgences par exemple (parce qu'ils coutent moins cher que des tests sanguins ELISA)


6/ Urologie

Des recommandations ont été proposées pour la prise en charge des dysfonctions érectiles. Elles peuvent être prises en charge en soins primaires quand elles sont sans facteur de risque de complexité, c'est à dire: secondaires, isolées (sans autre trouble sexuel), relativement récente, avec une fonction érectile résiduelle. Les IPDE-5 sont le traitement de première intention.


7/ Diabétologie

Le diabète gestationnel est dépisté plus tôt depuis les recommandations de 2010 avec un abaissement des seuils, mais axé sur des patients à risque. Deux études présentées au congrès de la société française de diabétologie ont retrouvé que ce dépistage précoce par glycémie à jeun au premier trimestre ne diminue pas le risque de complications du diabète gestationnel (macrosomie, risques obstétricaux) par rapport à un dépistage plus tardifs vers 24-28 semaines d'aménorrhée, malgré un traitement plus intensif plus précoce. Cette étude montre bien, que là encore, dépister tôt et mettre en place "tôt" un traitement spécifique qui semble évident (normaliser une glycémie par régime ou insuline), ne permet pas d'améliorer les complications par rapport à un dépistage plus tardif, sauf qu'on a embêté les femmes pendant 3 mois inutilement...


Merci de votre attention, et à très bientôt!!

@ Dr_Agibus




6 commentaires:

  1. Bonjour,
    le lien du 2e paragraphe (JAMA Cardiology) est mort
    Merci pour le billet

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    1. Bonjour, merci pour le commentaire. Je crains que tout ce paragraphe ne soit une victime du 1er avril et qu'aucun lien réel n'existe... A très bientôt!

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  2. Concernant le diabète gestationnel : l'intérêt de la glycémie du 1° trimestre est surtout de dépister une diabète antérieur à la grossesse ce qui n'a rien à voir avec un diabète gestationnel pur.
    De plus, lors d'un DG pur, les glycémies sont élevée surtout pendant le dernier trimestre, et les complications sont liées aux glycémies du dernier trimestre. Donc équilibrer une femme enceinte pendant ses premiers et deuxième trimestre ne sert pas à grand chose, SAUF si elle a un diabète antérieur à sa grossesse et dans ce cas là, ses glycémies seront élevées en début de grossesse.

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    1. Bonjour, je suis d'accord. Mais du coup, je me posais la question du seuil à 0,92 et non 1,26 pour dépister un diabète antérieur. Il semblerait qu'avoir un diabète gestationnel au 1er trimestre soit aussi associé à un risque plus élevé de diabète de type 2 (encore plus que les diabètes gestationnels ne se manifestant qu'en fin de 2eme trimestre). Ainsi, ces patientes devraient avoir un suivi glycémique plus attentif et ne pas être perdues de vue.

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    2. En fait, pendant le premier trimestre, la volémie de la femme enceinte augmente et il y a une certaine "dilution" du sucre dans le sang, d'où le seuil de 0,92g/l. Mais évidemment, à 3° SA, l'hémodilution n'a pas eu le temps de se faire et il faut prendre 1,26g/L comme seuil. Et encore mieux serait de disposer d'une glycémie antérieure à la grossesse et < 1 an.
      En fait, cette glycémie élevée dès le 1° trimestre est le témoin d'une insulino-résistance qui risque se développer dans les années qui suivent. On la découvre par hasard si je puis dire à cause de la grossesse. D'où l'intérêt en effet de les suivre.
      En gros, en cas d'obésité, le risque de dt2 après DG est d'environ 1/3 à 10 ans (à la louche et je n'ai pas les sources en tête) mais en l'absence d'obésité après DG moins de 1/6.

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  3. Je souffre de problème d’éjaculation rapide depuis mes premières expériences sexuelles, mais le problème n’a commencé qu’à me gêner à partir de ma première relation sérieuse. C’est vrai qu’on ne se rend pas compte de l’impact que peut on avoir le fait d’éjaculer vraiment tropt t lorsque nous ne sommes pas en relation via https://pharmaciegenerique.fr/viagra-soft-pour-homme/. Mais être en couple, et avoir des rapports sexuels qui finissent systématiquement trop tôt est un calvaire pour l’éjaculateur précoce mai aussi pour sa partenaire.

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