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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 3 février 2019

Dragi Webdo n°213: e-cigarette, statines et sujet âgé, polyarthrite rhumatoïde (recos), bêta-bloquants, Azul

Bonsoir! On l'a déjà dit, mais si les patients pouvaient ne pas sortir d'hospitalisation avec des ordonnances pour 3 mois, ça éviterai qu'il ne viennent consulter que 3 mois après la sortie alors qu'il est important qu'une évaluation dans le mois qui suit, soit effectuée: j'en avais déjà parlé ici, mais voici une nouvelle étude à l'appui (Et de préférence, même sans compte rendu d'hospitalisation, juste une lettre rapide résumant l'hospitalisation, ça serait top! Merci <3)  Voici les actualités de la semaine, bonne lecture!


1/ Cardiovasculaire

Une nouvelle analyse de l'étude SPRINT s'est intéressé cette fois ci à la survenue de démence chez les patients avec un objectif tensionnel < 120mmHg de PAS versus <140mmHg (J'avais parlé des biais de l'étude SPRINT ici , sur ces objectifs et la façon dont la tension était prise). Bref, le critère de jugement principal était la survenue d'une démence, et les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas moins de démence dans le groupe traitement intensif. L'histoire aurait pu s'arrêter là, sauf que les auteurs ont préféré conclure sur un critère de jugement secondaire les "troubles neuro-cognitifs légers" qui sont moins nombreux dans le groupe intensif (NNT= 270 patient par an). Pour mémoire, conclure sur un critère secondaire, c'est pas top, d'autant plus qu'il y a eu je ne sais combien d'analyses autres prévues au protocole, donc il serait bien de tenir compte de tout ça lors qu'on analyse cette base de données...

Une question récurrente: les bêta-bloquants en cas de coronaropathie stable. Les études récentes sont pour un intérêt limité passé la 1ère année de traitement. Cette nouvelle étude publiée dans l'European Heart Journal utilise les données du registre CLARIFY. Ainsi, les bêta-bloquants ont en effet un bénéfice sur la mortalité globale la 1ère année suivant l'infarctus du myocarde, sans bénéfice sur la mortalité après. Cependant, ces traitements sont des anti-ischémiques qui peuvent également avoir un effet symptomatique (avec un niveau de preuve et une balance bénéfice/risque bien meilleure que l'ivabradine et le nicorandil hein...) Mais s'ils sont mal toléré, les autres anti-ischémiques possibles avec un niveau de preuve minimal sont les inhibiteurs calciques. Cette étude a donc également regardé l'effet des inhibiteurs calciques sur la mortalité. Il n'y a pas de gain de mortalité avec ces traitement, mais il n'y a pas de sur-mortalité non plus. Ainsi, bien que les bêta-bloquants doivent être privilégiés la 1ère année compte tenu d'un bénéfice sur la mortalité, leur poursuite et celle d'inhibiteurs calcique semble plutôt conditionnée par les symptômes des patients. 


Pour finir cette partie cardiovasculaire, parlons de l'article du Lancet faisant une méta-analyse de 28 essais contrôlés randomisés de grande ampleur pour évaluer les bénéfices des statines. C'est une méta-analyse sur données individuelles, c'est à dire que chaque patient a pu être analysé comme s'il s'agissait d'une seule grande étude. Sur l'ensemble de la population, dont le suivi moyen a été de 4,9 ans, les statines réduisaient les évènements cardiovasculaires de 21% pour chaque baisse de 1mmol/L soit des baisse de 0,4g/L (NNT= 143), et ce quelque soit l'âge. L'analyse séparant la prévention primaire et la prévention secondaire retrouve: en prévention primaire, un bénéfice sur les évènements cardiovasculaire: NNT= 334, mais seulement avant 70 ans, et en prévention secondaire, un bénéfice sur les évènements cardiovasculaire quelque soit l'âge: NNT= 100. Pour la mortalité globale, il faut aller chercher dans les annexes: bénéfice sur la mortalité globale (sans différence de prévention primaire ou secondaire recherché): NNT= 1000 (et non significatif si l'on regarde les patients de plus de 70 ans). Ces résultats sont bien plus modestes en comparaison de l'étude du JAMA sur les statines en prévention secondaire (cf ici).

En résumé à 5 ans de suivi: 
- bénéfice des statines sur les évènements cardiovasculaires en prévention primaire avant 70 ans avec NNT= 334
-  bénéfice des statines sur les évènements cardiovasculaires en prévention secondaire quelque soit l'âge avec NNT= 100
- bénéfice des statines sur la mortalité avant 70 ans avec un NNT= 1000


2/ Pneumologie

Alors que les antibiotiques ne sont pas systématiques dans les exacerbations de BPCO, certains auteurs ont recherché s'ils devaient être plus systématiquement prescrits dans les crises d'asthme sévères traitées par corticoïdes. Dans cette étude de cohorte, après appariement sur un score de propension et exclusion des patients avec une indication d'antibiothérapie (pneumpathie infectieuse, infection urinaire, BPCO etc...), les patients traités par antibiotiques lors d'une crise d'asthme sévère n'avaient pas moins d'échec de traitement mais avaient des durées d'hospitalisation plus longues et plus chères.


3/ Rhumatologie

La société française de rhumatologie a publié des recommandations sur la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde. La partie concernant les généralistes est surtout en rapport avec le diagnostic:
- devant des signes cliniques: gonflement articulaire (arthrite clinique), une raideur matinale de plus de 30 min, une douleur à la pression transverse des mains ou des avants-pieds
- et nécessite le bilan suivant: VS, CRP, anticorps anti-peptides citrullinés, facteurs rhumatoïdes et bilan radiologique +/- échographies.


4/ Tabacologie

On l'attendait depuis longtemps, la voici, l'étude retrouvant un bénéfice de l'e-cigarette dans le sevrage tabagique par rapport aux substituts nicotiniques. Cette étude du NEJM a donc inclus près de 900 patients randomisés en "E-cigarette" du parfum de leur choix, débuté avec des concentrations de nicotine de  18mg, ou substitut nicotinique de leur choix, généralement patch + un substitut d'action rapide (gomme, pastille, inhalateur ou spray). Le critère de jugement était l'abstinence à  1 an: il y avait 75% d'arrêt en plus avec e-cigarette (NNT= 13), sans plus d'effets indésirables. 


5/ Jeu de du mois: Azul

Le jeu du mois dont je vais parler est donc Azul, l'As d'or 2018 décerné par le jury du festival de jeu de Cannes. Bien que son design puisse ne pas être très attrayant (c'est ce qui me repoussait), il faut dire que le jeu est particulièrement intéressant et qu'il mérite son As d'or. Il s'agit de placer des jetons avec différents motifs sur son plateau, et d'accumuler les points grâce aux lignes, colonnes et autres combinaisons formées. Un principe simple et des interactions importantes entre joueur grâce aux plateaux de pioche au centre de la table de jeu, communs aux joueurs. Il est donc à la fois abordable dès 8 ans, et permets des parties plus stratégiques pour les plus expérimentés!


Bonne soirée à tous, et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

5 commentaires:

  1. Un grand merci pour les NNT.
    Vraiment.

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  2. Merci pour cette revue hebdomadaire qui, cette semaine, décoiffe.
    Les NNT me laissent toujours rêveur : en prévention secondaire (NNT = 100) on traite 99 patients "pour rien" ou, plutôt pour éviter un événement cardiovasculaire (dans nos patientèles on se demande vraiment à quoi on sert...) ; quant à la mortalité globale, il faut traiter 999 patients pour rien pour sauver une vie.
    Oups.
    Bonne soirée.

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  3. Merci pour tous vos commentaires. Concernant les NNT, ils sont effectivement élevés. L effet des traitements est à considérer avec l incidence des pathologies cardiovasculaires. Donc de notre point de vue c'est bof, mais sur tous les généralistes, ça doit se voir! (Même si bcp son traités pour rien).

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