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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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dimanche 17 mars 2019

Dragi Webdo n°219: oeuf et risque cardiovasc., aspirine et K poumon, TDM thoracique, SAOS, dépression, manip. vertébrales, thyr. de Hashimoto, tramadol

Bonjour! Merci énormément à tous pour vos messages et dons, vous êtes adorables! Voici les actualités de la semaine avec pas mal orienté pneumologie, mais commençons par cet avis du conseil de l'ordre des masseurs-kiné qui rappelle que la «fasciathérapie méthode   Danis   Bois», la «microkinésithérapie»,  la «kinésiologie», la «biokinergie»,  «l’ostéopathie crânienne» et «l’ostéopathie  viscérale» constituent des dérives thérapeutiques qui contrevient aux règles déontologiques.


1/ Pharmacovigilance

Pour commencer, j'aime toujours à penser que le tramadol ne restera pas l'antalgique le plus prescrit pour les patients qui sortent des services d'urgences. Voici, dans l'arthrose, une nouvelle étude retrouvant une augmentation de la mortalité sous tramadol par rapport aux AINS et notamment au naproxène avec un NNH de 104 patients par an (mais pas par rapport à la codéïne).

Alors que la crise des opioïdes fait rage, avec un nombre de décès par surdose et mésusages croissant aux Etats Unis, les traitements qui les remplacent, semblent aussi avoir des effets indésirables à prendre en considération. Ainsi, les Britaniques, viennent de limiter les durées de prescription de la prégabaline et de la gabapentine à 28 jours pour augmentation potentielle de la mortalité liée à des mésusages. Espérons que ces mesures ne traversent pas la Manche...

Les traitements hormonaux de la ménopause seraient associés à une augmentation du risque de maladie d'Alzheimer de 9 à 17% d'après une étude cas-témoin finlandaise (comme c'est du cas témoin, on peut pas faire de NNH vu qu'on n'a pas les incidences). Bref, une raison de plus de se passer de ces traitements dès qu'ils ne semblent plus indispensables, même si cet effet indésirable reste particulièrement rare vu l’incidence de la pathologie.


2/ Cardiovasculaire

Une étude du JAMA a étudié si la consommation d'oeufs était associée à une augmentation des évènements cardiovasculaires et de la mortalité globale. A partir de 6 cohortes prospectives,  les auteurs ont retrouvé que la consommation quotidienne de cholestérol et d'oeufs étaient associée à une augmentation de ces évènements. La consommation d'un demi oeuf par jour en moyenne augmentait même le risque de mortalité globale de 6% avec un NNH de 52 patients suivi pendant 17 ans, soit 880 par an. Mais en fait, la ligne d'après de l'article dit finalement que la consommation d'oeuf n'était pas significativement associée à la mortalité globale ou à la survenue d'évènements cardiovasculaire lorsqu'on ajuste sur la consommation  de cholestérol. Ainsi, dans le cadre d'une alimentation équilibrée, il n'y a pas de sur-risque à consommer des oeufs, mais si on mange "gras", rajouter des oeuf, c'est pas top.


3/ Pneumologie

Dans cet article du JAMA, une étude de cohorte rétrospective s'est intéressée à l'association entre  risque de cancer de poumon et au traitement par aspirine faible dose. A partir d'une cohorte de 12 millions de patients ayant participé au dépistage national (qui est très mal décrit, je n'arrive pas à savoir si c'était un TDM systématique ou une radiographie ou juste ayant eu des soins en santé et étant dans la database...) Bref, les auteurs retrouvent une diminution du nombre de cancer du poumon chez les patients traités par aspirine faible dose pendant plus de 5 ans! Il y avait un effet dose: le bénéfice augmente avec la durée du traitement. Mais le bénéfice n'était retrouvé que chez les patients non diabétiques de plus de 65 ans sans diabète. On est quand même dans une étude totalement rétrospective, ne prenant pas forcément en compte l'indication d'aspirine (quand on a fait un infarctus, a peut être pas envie de se faire dépister un cancer pulmonaire en plus), les patients avec un cancer étaient plus souvent des hommes et plus souvent fumeurs, les professions n'étaient pas recueillies , l’incidence de cancer était de 1 patient pour 1000 mais l'incidence des saignements sous aspirine n'est pas connue (et probablement supérieure au bénéfice attendu. Notons que l'analyse concerne l'incidence des cancers et non la mortalité qui est pourtant généralement facile à obtenir avec ces registres). Donc les méga-cohortes c'est cool, mais c'est mieux quand on peut les analyser de façon fiable.

Quelques éléments pour débattre maintenant. Un commentaire d'un article de Breath discute de l'intérêt du TDM dans le diagnostic de pneumopathie infectieuse par rapport à la radiographie. Il semble que le risque de surdiagnostic lié au TDM soit supérieur au risque de sous-diagnostic lié à la radio malgré les différences potentielles d'interprétation des RXT. Le coût des TDM ne semble pas en faveur de l'utilisation du TDM en première intention .

Un autre article de Breath parle du surdiagnostic des embolies pulmonaires. Les auteurs seraient pour ne pas forcément traiter des EP découvertes fortuitement, de même que les EP sous-segmentaires, ce qui est cohérent aux nouvelles recos.

Enfin, un débat sur : faut il traiter les syndromes d'apnée du sommeil asymptomatiques? Un article parle du "pour" et dit globalement que l'observance n'était pas assez bonne dans les études pour montrer un bénéfice clinique mais que le traitement précoce améliorerait les paramètres vasculaires. Selon eux, il serait donc utile de dépister. L'article sur le "contre" est plus étoffé cliniquement: la CPAP a un bénéfice démontré sur l'HTA des patients symptomatiques, mais en l'absence de somnolence diurne, le seul bénéfice est sur la diastolique avec une baisse de 0,92mmHg, il n'y a pas de bénéfice sur les cardiovasculaire mis en évidence dans les essai contrôlé randomisés (étude SAVE), pas de bénéfice sur les glycémies et le diabète, il pourrait y avoir cependant un très léger bénéfice sur l'amélioration de symptômes dépressifs et le risque de troubles cognitifs à confirmer car les preuves actuelles sont minimes.


4/ Rhumatologie

On va appeler cette partie rhumatologie, mais bon... Comment prévenir les chutes chez les personnes âgées? D'après cet article du BMJ, il semblerait nécessaire que toute personne de plus de 65 ans ayant chuté dans l'année bénéficie d'une aide pour aménagement du domicile par un ergothérapeute .

Les manipulations vertébrales dans les lombalgies chroniques: #FakeMed ou pas? Le BMJ a publié une méta-analyse qui retrouve que ces manipulations améliorent la douleur à 6 mois (mais pas à 1 mois ni à 12 mois) ainsi que la fonction à 1 mois (mais pas après), par rapport aux traitements recommandés. Les auteurs ne retrouvent pas davantage d'effets indésirables ou d'effets indésirables majeurs liés aux manipulations vertébrales. Cependant les effets indésirables étaient généralement mal ou peu rapportés.


5/ Psychiatrie

Le NEJM a publié une revue sur la prise en charge de la dépression en médecine générale. Je vais remettre pour des raisons de clarté, uniquement le questionnaire concernant le risque suicidaire ainsi que les commentaires sur les différents antidépresseurs:


6/ Endocrinologie

Un essai contrôlé randomisé Norvégien s'est intéressé au traitement des thyroïdites de Hashimoto toujours symptomatiques malgré une normalisation de la TSH (et des anti-TPO > 1000). Les auteurs ont retrouvé qu'un traitement chirurgical par thyroïdectomie puis poursuite d'une hormonothérapie améliorait d'avantage la qualité de vie avec une diminution de 29 points sur le SF-36 ce qui est pas mal et la fatigue était présente chez 35% des patients opéré versus 82% des non opérés, ce qui est pas mal non plus.

Les recos françaises sur le diabète préconisaient une HbA1C < 6,5% pour les diabètes de type 2 récents puis 7 %. Cette étude de cohorte américaine a retrouvé que les patients ayant une HbA1C < 6,5% pendant l'année du diagnostic avaient moins de complications à 10 ans. Les auteurs concluent qu'il faut traiter fortement les diabètes débutant. Cependant, un diabète rapidemement évolutif risque forcément d'être plus  vite compliqué qu'un diabète peu évolutif, indépendamment du traitement mis en place, d'ailleurs les traitements sont pas moindres ou plus intensifs dans chez les patients avec une HbA1C basse. Quand on regarde les caractéristiques des patients, que la mortalité globale brute est plus élevée chez les patients avec une Hba1C < 6,5%, même si les analyses ajustées ne retrouvent pas de différence sur la mortalité entre les 2 groupes avec les HbA1C les plus basses, puis une augmentation de la mortalité avec les HbA1C élevées (probablement liées à la durée d'évolution du diabète non prise en compte dans les analyses). Au final, c'est surtout un bénéfice sur les microangiopathies qui est observé avec une hbA1C < 6,5% la 1ère année, mais c'est une étude observationnelle et non interventionnelle.


C'est fini! Bonne semaine à tous et à bientôt!

@Dr_Agibus

3 commentaires:

  1. Réponses
    1. Il a potentiellement plus d'effets indésirables que les autres antalgiques.

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