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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

vendredi 19 juin 2015

L'alcool, ça me saoule!


              Voilà un bon moment que je n'avais rien écrit de médical sur un thème précis. C'est dans cette période d’assouplissement aberrant de la loi Evin concernant les publicités pour l’alcool et les produits du terroir, que j'ai trouvé l'inspiration. J’ai eu vu ces derniers joursun certains nombre de patients dépendant à l’alcool. Etant relativement mauvais dans la prise en charge des addictions, je me suis renseigné sur le sujet.

                La dépendance alcoolique est un véritable problème de santé publique en France. En effet, l'alcool est responsable de près de 50 000 décès par an et est considéré comme la 2ème cause de mortalité évitable après le tabac (1). La prise en charge de la dépendance alcoolique est difficile, et implique une relation de confiance particulière avec le patient. Pour aider les médecins généralistes, une brochure a été éditée par l'InVS pour repérer les patients à risque et faire des interventions brèves (2).

               
                1/ Outils d'évaluation de la consommation alcoolique

                L'OMS définie la consommation alcoolique à risque comme étant une consommation quotidienne  de plus de 40g pour les femmes et  60g pour les hommes ou de plus de 60g en une fois. Il est donc indispensable de faire figurer cette information dans le dossier médical de tous les patients pour repérer les patients à risque pour intervenir.
                Des questionnaires ont été évalués par l'OMS, pour permettre le dépistage des troubles alcooliques. En premier lieu, et pour tout patient, il faut utiliser un questionnaire de fréquence simple permettant d'évaluer la consommation hebdomadaire en alcool:
"A quelle fréquence consommes vous des boissons alcoolisées en comptant le vin?"
"Combien de verres buvez-vous au cours d'une journée ordinaire où vous buvez de l'alcool?"

Si les réponses à ces 2 questions montent une consommation excessive, il faut poursuivre avec une troisième question complétant le questionnaire validé par l'OMS: Audit-C.




Les hommes qui obtiennent au moins 5 ou dont la consommation d’alcool est de plus de 280g par semaine, ainsi que les femmes qui obtiennent au moins 4 ou dont la consommation d’alcool est de 140 g ou plus par semaine doivent bénéficier d'une intervention brève et le questionnaire Audit doit être effectué dans son intégralité, soit 10 questions.(3)


                Le questionnaire "FACE" peut également évaluer le risque de dépendance alcoolique. Il est un peu plus long que "Audit-C" mais peut fournir une précision en plus différenciant le stade de consommation excessive et celui d'alcoolo-dépendance.





                L'évaluation de la consommation alcoolique peut passer par certains examens biologiques. Le VGM et les GGT sont un reflet d'une consommation alcoolique importante, mais ils ne sont absolument pas spécifiques. Ils ne peuvent donc pas utilisés comme test de dépistage, cependant, ces examens étant souvent prescrits en routine, une anomalie doit faire évoquer une consommation excessive d'alcool. La CDT (transferrine désialylée)            est également peu sensible, mais très spécifique. Elle permet de détecter une consommation d'alcool de plus de  80g, et a une demi-vie d’environ 15 jours. C'est une mesure qui peut permettre le suivi d'un patient.

                2/ Déterminants de la prise en charge ambulatoire

                Le sevrage peut s'effectuer en ambulatoire si les conditions le permettent. Ce type de prise en charge a un taux de succès identique à celui obtenu en hospitalisation à un coût inférieur (4). Environ 90% des patients peuvent bénéficier d'un sevrage ambulatoire (4), ce doit être le type de prise en charge de 1ère intention.
            Les contre indications au sevrage ambulatoire sont:
- un échec de sevrage ambulatoire,
- une co-addiction (sauf tabac),
- un antécédent de crise convulsive ou de delirium tremens,
- une co-morbidité pouvant décompenser au moment du sevrage,
- un trouble psychiatrique associé, une désocialisation,
- une grossesse en cours,
- un refus de la patiente.(5)


                3/ Interventiosn brèves et entretien motivationnel

                Des interventions brèves sont parfois proposées aux patients dépistés. Leur objectif est d'obtenir une prise de conscience du patient et d'initier un changement chez le patient tout restant court et utilisable et en respectant ses choix, sans le  juger. Il s'agit de faire diminuer la consommation des patients grâce à des interventions de 5 à 20 minutes maximum, pour envisager un arrêt de l'alcool au décours de consultations dédiées. De ce point de vue, ces interventions sont efficaces, permettant de diminuer les valeurs du score AUDIT-C de façon significative (6). Les études montrent que le nombre de sujet à traiter (NST) avec une intervention brève pour qu'un patient à risque baisse sa consommation est de 8 et qu'elle permet de diminuer le nombre de complications liées à l'alcool. (7)
                Les techniques médicales déployées lors de ces interventions brèves peuvent être celles de l'entretien motivationnel, en essayant de savoir à quel stade de l'intention le patient se situe, puis travailler sur la motivation et déclencher des actions à l'initiative du patient, acteur de sa propre santé. Dans le sevrage alcoolique, l'entretien motivationnel permet une réduction de la consommation de 51% à 18 semaines, ce qui est significativement supérieur au placebo mais sans différence d’efficacité par rapport aux traitements actifs (8). Cependant, y’a moins d’effet secondaires, hein…
                A chaque étape du suivi, le patient doit bénéficier d'une psychothérapie de soutien, l'entourage doit être sollicité pour participer au sevrage du patient: en l'aidant moralement, en évitant de le tenter en buvant devant lui, et en prévenant le médecin en cas de signe de sevrage non contrôlés. (9)
  
Schéma d'intervention selon le stade de dépendance (2):





4/ Les différents traitements

                               a/ Traitement du sevrage

                Le sevrage est responsable de symptômes comme des sueurs, tremblements, troubles du sommeil, tachycardie, hallucinations. Le traitement passe donc par une hydratation abondante d'au moins 2L d'eau par jour et souvent par l'instauration d'un traitement avec des benzodiazépines (Diazepam ou oxazepam en cas d'insuffisance hépatique) à dose décroissance sur  une semaine, la durée du sevrage.
La surveillance doit être quotidienne et se fait à l'aide du score de Cushman qui permet dévaluer les symptômes de sevrages et ainsi adapter le traitement par benzodiazépine (10). Un score supérieur à 7 doit faire revoir la fréquence de prise des benzodiazépines à la hausse.
On associe lors du sevrage une supplémentassions vitaminique en vitamine B1, B6 et au cofacteur PP.

Score de Cushman:






                               b/ Traitements médicamenteux

                L'acamposate et la naltrexone sont les principaux médicaments d'aide au maintien de l'abstinence. L'acamposate a une efficacité prouvée par rapport au placebo (11), et a peu de contre indication en dehors de l'insuffisance rénale. Sa prescription se fait en 3 prises initialement avec une décroissance progressive au fur et a mesure que le sevrage se passe bien. La naltrexone est également efficace dans l'aide au sevrage et est contre indiquée en cas d'insuffisance  rénale ou hépatique sévère et de dépendance aux opiacés. Sa posologie est simple:  1cp par jour.(11)

                Le baclofène dispose désormais d'une autorisation temporaire d'utilisation dans le sevrage alcoolique. Les études semblent montrer que ce traitement permet de d'augmenter significativement le nombre de patients abstinents par rapport au placebo lorsqu'il est utilisé à forte dose (11). Les principaux effets indésirables sont la somnolence, de la fatigue, des troubles digestifs et des hypotensions. La posologie doit suivre un protocole d'augmentation progressive pour limiter et surveiller la tolérance jusqu'à obtenir une sensation d'indifférence à l'alcool. La plupart des protocoles recommandent de débuter à 15mg et d'augmenter de 10mg tous les 3 jours, en espaçant les prises de 4 heures(12). L’ANSM demande à ce qu’un « second avis » soit sollicité à partir de 120mg/jour et que les posologies supérieures à 180mg/j soient réservées au centres d’addictologie.(13)
                Des études comme "Bacloville" sont actuellement en cours pour déterminer l'efficacité du baclofène dans le sevrage alcoolique en ambulatoire.


En bref :

                Le  sevrage alcoolique doit être effectué aussi souvent que possible en ambulatoire. Pour cela, le médecin généraliste doit s'appuyer sur des questionnaires comme Audit-C pour dépister les patients alcoolo-dépendant, puis utiliser des interventions brèves et des techniques d'entretien motivationnelle pour amener le patient à changer de comportement. Le sevrage peut s'appuyer sur des médicaments, mais le soutien par le médecin et l'entourage sont indispensables pour que le changement soit efficace et durable. En espérant que cet aperçu d’addictologie serve à d’autres personnes que moi, si vous avez des commentaires, modifications ou expertises à apporter, je serai ravi que vous m’en fassiez part !

Bonne journée à vous, et ne buvez pas trop en ce soir!

@Dr_Agibus



BIBLIOGRAPHIE:

(1) Moller Lars, Numéro thématique – L’alcool, toujours un facteur de risque majeur pour la santé en France, BEH, mai 2013.
(2) Anderson P., Gual A., Colom J., INCa (trad.) Alcool et médecine générale. Recommandations cliniques pour le repérage précoce et les interventions brèves. Paris, 2008
(3) Saunders, J, Aasland, O, Babor, T,de la Fuente, J et Grant . Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption-II., M. Addiction, Vol.88, N°6, 1993, p.791-804
(4) Batel P. Sevrage alcoolique ambulatoire et hospitalier. Alcoologie 1999.
(5) ANAES et Société française d'alcoologie, Conférence de consensus Objectifs:  indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant , 1999.
(6) Cunningham JA. Ultra-brief intervention for problem drinkers: results from a randomized controlled trial, PlosOne 2012.
(7) Moyer A et al. Brief interventions for alcohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction, 2002.
(8) The Efficacy of Motivational Interviewing: A Meta-Analysisof Controlled Clinical TrialsBrian L. Burke, 2003
(9) Alcoolodépendance: avant le sevrage. Deuxième partie.  Amener les patients à se soigner. La Revue prescrire n°325, 2010
(10) Cushman P et al. Alcohol withdrawal syndromes: clinical management with lofexidine, 1985
(11) Baclofène et patients en alcoolodépendance sévère, La revue Prescrire n°355,  mai 2013.
(13) ANSM , Une recommandation temporaire d'utilisation est accordée pour le Baclofène, 2014.
Et merci à google Image et à leur auteurs difficilement identifiables sur la toile pour leurs images!

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