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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

samedi 1 mars 2014

Le HPV, tu connais? t'es vaccinée?

On en parle beaucoup en ce moment, et moi-même j’ai du mal à m’y retrouver entre polémiques sur l’intérêt de la vaccination, le dépistage par frottis qui va devenir organisé etc… je parle bien sur du papillomavirus, aussi connu sous le nom: HPV. Je ne pense pas que mon analyse soit aussi bien faite que celle de docdu16, Dr Dupagne ou CMT (entre autres), mais j’ai besoin d’y voir un peu plus clair…



Tout d’abord, le cancer du col de l’utérus est dû principalement à ce qu’on appelle des génotypes différents du virus HPV. En gros, dans la famille des HPV, le 16 et le  18 sont responsable à 70% dans les cancers du col de l’utérus (1).

Le cancer du col de l’utérus est le 18ème cancer en France en termes d’incidence (2), et le 10ème chez la femme (1), en effet notre pays est un pays à faible taux d’incidence : environ 8 cas pour 100 000 femmes contrairement à 55 cas pour 100 000 femmes au Zimbabwe par exemple (3) . Sa mortalité était de 1102 femmes en 2012, le situant alors au 14ème rang, loin derrière les 30 000 morts du cancer du poumon, 17 000 morts du cancer du côlon et des 12 000 morts du cancer du sein (2).

La mortalité n’est pas le seul critère à prendre en compte, la morbidité et les traitements sont également déterminants : annuellement, parmi les 90 000 traitements des lésions du col, il y a 30 000 conisations (4), pouvant se compliquer de sténoses cicatricielles du col, de béance responsable d’accouchement prématuré, ou de récidive nécessitant une réintervention (1)(4). N’étant pas une femme, je ne peux parler en leur place, mais il doit également y avoir un retentissement psychologique de ses interventions sur la perception de son intimité.

Le dépistage du cancer du col évolue. En effet, le "plan cancer 2014-2019" qui vient d'être présenté , annonce la mise en place d'un dépistage organisé du cancer du col (5), en se basant sur les résultats des études pilotes (6) et de l'exemple d'autres pays comme le Royaume Uni. Effectivement, mis en place depuis la fin des années 80 en Angleterre, le programme NHS Cervical Screening a permis diminuer la mortalité des cancer du col de l'utérus par deux entre 1989 et 2010, permettant de passer sous la barre des 900 décès par an (7). Et tout cela, sans qu'aucun vaccin n'intervienne!

On fait une petite pause, et je reprends après avec des chiffes dans tous les sens, ça vous va?

Ce vaccin (mais je devrais dire "ces vaccins", j'y reviendrai après) relativement récent, a démontré une diminution du nombre de lésions précancéreuses liées aux HPV. La durée d'évolution du cancer ne permet pas à ce jour de déterminer avec certitude si la diminution de ces lésions précancéreuses permet une réelle diminution du nombre de cancer du col de l'utérus. Il est d'ailleurs clairement écrit dans la synthèse d'avis de la commission de transparence: " L’ efficacité des deux vaccins n’a pas été établie en prévention des cancers du col" (8). Ce même document donne (sans citer de sources malheureusement) les résultats des études cliniques: l'efficacité des vaccins en prévention des lésions précancéreuses type CIN 2/3 (ce sont des lésions précancéreuses de haut grade, c'est à dire à plus fort risque de devenir des cancer) liés aux HPV  16 et 18 varie entre 93% et 100% chez les jeunes femmes non infectées (c'est à dire n'ayant pas eu de rapport sexuel donnant lieu à une contamination par ces virus) et  est plus faible chez les femmes déjà infectées. De plus, si l'on juge quelque soient le type de virus impliqué dans les lésions précancéreuses (donc, pas seulement le 16 et le 18), l'efficacité préventive du vaccin chute entre  23,7 et 57,3% pour le vaccin quadrivalent (Gardasil) et entre 52,7 et 74,2% pour le vaccin bivalent (Cervarix) (8).

Il est temps de parler plus précisément de ces 2 vaccins. Le Gardasil est un vaccin quadrivalent qui vaccine non seulement contre les HPV 16 et 18 responsables des cancers, mais aussi des HPV 6 et 11 responsables de condylomes acuminés (des sortes de verrues génitales) qui ne dégénèrent pas en cancer, mais dont la gène entrainée peut nécessiter un traitement spécifique. Cette efficacité se situe entre 74 et 89% (8).

Puisque ce vaccin protège contre plus de "trucs", pourquoi est ce qu'un vaccin bivalent existe? Le vaccin bivalent, Cervarix ne protège que contre les HPV  16 et 18. Lors de son rapport en 2012, le haut conseil de santé publique recommandait de en pas l'utiliser, parce qu'il n'était pas certain qu'il soit aussi efficace que le Gardasil, et vaccinait contre moins de génotypes d'HPV (9). Cependant, des études plus récentes ont apportés de nouveaux éléments faisant qu'aucun des vaccins n'est privilégié. D'une part, il a été montré qu'il existe des réactions croisées entre souches vaccinantes et non vaccinantes: en gros, vacciner contre HPV 16,18, 11 et 6 permet également de se vacciner contre les génotypes 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, and 59 qui peuvent être responsables de cancer (10). Là où ça se complique, c'est que l'on observe le même phénomène de réactions croisées avec la vaccination par vaccin bivalent (16 et 18), et que le nombre de réactions croisées et l'immunogénicité du vaccin (c'est à dire l'intensité de la défense immunitaire qui permet à l'organisme de se protéger) est plus importante avec ce vaccin qu'avec le quadrivalent (8) (11). Et encore un élément est à apporter: c'est que le vaccin bivalent a démontré une efficacité jusqu'à 8,4 ans, contre 4ans seulement pour le vaccin quadrivalent (11)!! 



C'est la que vous allez vous dire: "Mais qu'est ce qu'il me raconte là??!"

Allez prendre un petit stimulant ou un relaxant avant que je poursuive en essayant d'être un peu plus clair.( voilà!)



Je vais résumer de façon simple, on a un vaccin qui protège contre des lésions pouvant devenir un cancer et contre des verrues génitales, et un vaccin qui protège contre les lésions précancéreuse uniquement, mais qui par des réactions croisées bizarres protège mieux du cancer que l'autre et dont la durée d'efficacité est deux fois supérieure! Autant dire que si je demande à la patiente de 14 ans qui souhaite être vaccinée ce qu'elle préfère..... (oui parce qu'en 2014, on demande l'avis du patient avant de lui refourguer les traitements plus ou moins dangereux et avec plus ou moins de bénéfice pour l'impliquer dans sa santé et ne pas faire une médecine "paternaliste") Bref, elle va hésiter longtemps et généralement prendre celui qui protège le plus des cancers (c'est ce que j'aurai fait également d'ailleurs!)

Mais que dis-je! 14 ans... ça a changé, on doit vacciner à partir de 11 ans maintenant! (12)  (là au moins on est sur que c'est avant les premiers rapports et qu'on a des chances d'être "plus" efficace) Ce qui permet de reformuler la question à une demoiselle de 11 ans: veux-tu un vaccin qui va te protéger pendant 4 ans ou pendant 8 ans? Mais on ne sais pas si à 20 ans, le fait de t'avoir vacciné aura vraiment servi puisque les études n'ont pas été faites sur des jeunes femmes de ton âge suivies assez longtemps pour qu'on le sache... (n'empêche que sur celles vaccinées à 14 ans, l'efficacité baissait après 8 ans pour le bivalent...)

Admettons que notre demoiselle (et sa mère, parce qu'il ne faut surtout pas négliger l'influence de la mère sur la jeune fille de 11 ans, c'est surtout elle qu'il faut convaincre en fait, dans un sens ou dans l'autre) souhaite toujours se faire vacciner, je lui rappelle que le vaccin ne marche de toutes façon que sur 70% des lésions précancéreuses et que dans tous les cas, il va falloir faire des frottis cervico-utérins (on ne dit plus cervico-vaginal, hein) de façon régulière pour dépister des lésions liées aux autres virus. Donc: on te vaccine, on ne sais pas pour combien de temps ça marche, et en plus, il faut quand même se taper les frottis pour lesquels tu vas recevoir une lettre tous les 3 ans, chez toi (et oui, le dépistage organisé, vous l'aviez zappé! Avouez!) , histoire que tu n'oublie pas d'aller voir le gynécologue ou le médecin traitant pour avoir un suivi. 


Petite parenthèse puisque je suis sur l'intérêt du frottis, je rappelle que le 1er frottis doit avoir lieu à 25 ans (12), non pas parce qu'il n'y a pas de risque de lésion précancéreuses avant, mais parce qu'au contraire, elles sont fréquentes et guérissent spontanément en 1-2 ans (13), que les tumeurs invasives sont plus que rares avant  25 ans et qu'il n'y a pas de bénéfice significatif à débuter à 20 ans plutôt que 25 ans en population générale (14). Il est donc inutile d'inquiéter les femmes avec des frottis et des frottis de contrôle parce qu'on en a fait un avant qui a eu la malchance de révéler quelque chose. La durée d'évolution en cancer à partir d'une lésions précancéreuse a donc permis de repousser le 1er frottis à 25 ans, avec un frottis de contrôle à 1 an, puis tous les 3 ans s'ils sont normaux. Pour les impatients, on peut éventuellement débuter 8 ans après les premiers rapports sexuels, avec un âge minimal de 20 ans (14)(15) (ce qui  fait quand même des premiers rapports à 12 ans... mais cela ouvre alors malheureusement à des problématiques bien plus vastes et compliquées à rechercher...).




 Fin de la parenthèse, et revenons aux vaccins! Compte tenu du dépistage régulier des femmes par frottis cervico-utérin, qui est actuellement de l'ordre de 60% (avec un objectif placé à 80% avec la mise en place du dépistage organisé (6) (et probablement des auto-prélèvements pour les femmes récalcitrantes au frottis qui seront mieux que rien avec leurs  81% se sensibilité(16)(17) ), il devient beaucoup plus probable qu'une diminution de la mortalité du cancer du col soit liée au dépistage organisé (comme en Angleterre) qu'au vaccin, vu que les lésions sont dans tous les cas dépistée par le frottis (que la femme ne soit pas vaccinée, ou qu'elle soit vaccinée, je le répète encore une dernière fois: le vaccin ne dispensait pas des frottis car il ne protège pas à 100%).

Si on se penche un peu sur les effets indésirables du vaccin, "il n'y a pas eu d'avantage d'effets indésirables dans le groupe de femmes recevant le vaccin par rapport au placebo" (8). Cela ne dit pas qu'il n'y a pas eu d'effet indésirable non plus. Le meilleur moyen de supprimer les effets indésirables d'une intervention reste de ne pas la faire (comme dirait une amie: le meilleur moyen de contraception, c'est ni le DIU, ni la pilule, ni l'implant, c'est l'abstention!). Donc, les effets indésirables qui ont pu survenir, sont ceux de la plupart des vaccins: inflammation au point d'injection, malaises, syndromes grippaux, réactions allergiques (18) et de rare cas de maladies inflammatoires probablement favorisées par la réaction du vaccin sur un terrain génétique particulier (19). Les effets indésirables des trois vaccins (puisqu'il faut vacciner en trois injections, hop, c'est dit rapidement en passant), restent donc généralement bénins, mais de très rares cas de maladie graves sont à déplorer même si aucun lien de causalité n'a pu être clairement établi.



J'y vois déjà un peu plus clair dans mon raisonnement sur ce vaccin, et je comprendrai parfaitement qu'une patiente (et sa mère) refusent le vaccin, le temps que des preuves supplémentaires soit apportées et fasse réévaluer leur décision. Pour celles qui souhaitent toujours se faire vacciner, je pense que l'approche préventive du cancer est peu pertinente compte tenu du caractère indispensable des frottis qui permettent de les dépister et qui devrait avoir une action sur la mortalité. Du coup, le vaccin bivalent (que j'aurai pourtant choisi quelques lignes auparavant comme je le disais) me semble bien moins intéressant. Nous sommes plutôt dans une vision de prévention de la morbidité que de la mortalité , c'est à dire, diminuer les évènements non mortels liés aux virus HPV, je parle bien sur des 30 000 conisations pour lésions de haut grade non transformées en cancer et des condylomes cités précédemment. Ces lésions seraient bien sur détectées par le frottis, mais le vaccin a la possibilité de les éviter (et ça, comme on l'a vu, c'est prouvé) (8). Dans ce cas, je me tournerais finalement vers le vaccin quadrivalent, Gardasil, bien que sa durée d'action semble plus limitée.



On arrive à la fin! Si après tout cela vous avez réussi à y voir plus clair, bravo!! Il ne me reste plus qu'a expliquer tout cela en  15 minutes à mes patientes qui viennent pour tout à fait autre chose. Du coup, je pense que les recommandations vaccinales ont raison: il faut commencer à en parler à 11 ans, pour vacciner vers 14 ans!! Malgré tout ce que je viens de dire, je pense que l'enjeu visant à diminuer les interventions pour traiter les lésions précancéreuses est assez important pour valoir la peine de proposer la vaccination. Et si la jeune demoiselle ne souhaite pas être vaccinée, je le comprend parfaitement, et tirerai un trait sur mon ROSP. (Là, je perds les non médecins normalement...) 

Le ROSP ou rémunération sur objectif de santé publique, fait que quand le médecin remplit des objectifs de santé, il reçoit une prime. Mais introduire, comme certains le suggèrent, la vaccination anti HPV dans ces objectifs (20), me semble totalement inapproprié, et inciterait les médecins à orienter leur discours pour forcer les vaccinations, en dépit des preuves actuelles. Cet objectif irait à l'encontre de la déontologie médicale, réduisant l'autonomie du patient au profit d'une décision paternaliste du médecin. (We are back in the 70's!) Un dernier point pendant que je parle d'argent, le cout de ces vaccins qui est de plus de 100 euros par injection! Pour être précis: 111€ pour le cervarix et 123€ pour le gardasil, remboursés à 65% (18). De quoi creuser le trou de la sécu pour quelque chose dont la balance bénéfice-risque est aussi incertaine, et avec environ 40€ par injection (120€ au total) à charge pour le patient!

La médecine c'est comme un logement: si on veut vous faire signer rapidement, c'est qu'il y a anguille sous roche. Donc, quelque soit votre décision de médecin: informez et respectez votre patient et sa décision; quelque soit votre décision de patient: écoutez votre médecin, mais n'hésitez pas a réfléchir, il n'y a jamais d'urgence à faire un vaccin.

Merci et encore bravo à ceux qui ont réussi à tenir tout le long. Que ceux qui ont d'avantage connaissance du sujet me donne leur avis, me critiquent ou me corrigent si j'ai fait des erreurs dans ce billet et je serais prêt à écouter pour éventuellement réviser ma position.

Ah, j'oubliais les bases, mais je n'ai pas encore pris l'habitude de le faire: je n'ai pas de confit d'intérêt (enfin, je ne crois pas...)

Et pour ceux qui souhaiteraient signer la pétition pour qu'en au lieu soit évaluée la vaccination, c'est ICI!


EDIT 09/09/2016:
Avant 14 ans: le gardasil se fait désormais en 2 injections et avant 14 ans, le cervarix se fait également en 2 injections au lieu de 3. (ref)
Concernant les effets indésirables,  de nombreuses études ont montré l'absence de lien entre sclérose en plaque (ou autre maladie auto immune) et ces vaccins (ref), bien que le vaccin soit le déclencheur d'une maladie auto-immune parce qu'il stimule l'immunité. Mais un autre vaccin, une grippe ou autre infection stimulant l'immunité aurait tout aussi bien pu être le déclencheur de la maladie sur les patients avec ce terrain de maladie auto-immune.
Mais, une augmentation des Guillain Barré a été noté de l'ordre de 1 cas pour 100 000 jeunes filles (ref). Cependant et heureusement, une récente étude nordique (ref), n'a pas mis en évidence cette augmentation sur plus de 700 000 patientes, ce qui s'avère  être finalement rassurant quand aux effets indésirables du vaccin.

EDIT 25/04/2017: 
Un nouvel avis du HCSP est tombé sur la vaccination anti HPV: le Gardasil 9 devient le vaccin recommandé en 1ère intention. En effet, il est retrouvé une protection contre les HPV 52 et 58 qui n'avaient  jamais été vu dans les vaccins précédents (le Cervarix protégeait déjà par réactions croisées sur les HPV 33 et 45). Le bénéfice sur les lésions précancéreuses et les condylomes en font donc le vaccin anti-HPV de choix. La sécurité n'a cependant été étudiée que sur environ 23 000 patientes, on est donc loin d'avoir la puissance nécessaire pour évaluer le risque de maladies auto-inflammatoire dont la fréquence était estimée à 1 pour 100 000 pour le Gardasil4. Quoi qu'il en soit, ces évènements sont donc, particulièrement rares. Une des problématique précédemment citée dans le choix du vaccin était "couvrir les condylomes" ou "mieux couvrir le cancer par des réactions croisées". L'avènement du Gardasil 9 semble régler ce problème en conférant une meilleure immunité que le Cervarix sur les lésions précancéreuses et en protégeant des condylomes comme le Gardasil 4. Les recommandations publiées dans le  calendrier vaccinal de 2017 sont donc cohérentes: le Gardasil  9 est recommandé en 1er lieu dans la vaccination anti-HPV chez la jeune femme de  11 à 19 ans et chez l'homme ayant des rapports avec des hommes jusqu'à 26 ans.

 EDIT 08/10/2017:
Concernant le risque évoqué ci-dessus de syndrome de Guillain barré, voici une nouvel article rassurant. Cet article canadien (ref) a étudié les hospitalisations pour Guillain Barré entre 1994 et 2014. L'étude incluait 558 995 personnes-années pour les femmes ciblées par la vaccination anti HPV et l'incidence de Guillain Barré était de 0,73/100 000 personnes-années. Les auteurs n'ont pas mis en évidence de majoration de ce syndrome chez les populations vaccinées.  Voilà qui devrait rassurer les septiques sur ce point de sécurité du vaccin. Le reste de mes conclusions restent les mêmes.



Bibliographie:

 (1) HAS, Actualisation du référentiel de pratiques de l'examen périodique de santé (EPS)_Dépistage et prévention du cancer du col de l’utérus, juillet 2013

 

(2) Institut national du cancer , Epidémiologie des cancers en France métropolitaine – Incidence , http://lesdonnees.e-cancer.fr consulté le 20/02/2014.

(3) N.Duport Données épidémiologiques sur le cancer du col de l'utérus, Etat des connaissances, INVS 2007)

(4) http://eurocancer.jle.com/articles/2010/325.htm

(5) Ministère des affaires sociales et de la santé. Plan Cancer 2014-2019. (2014).

(6) N. Duport, K. Hagenoer, R. Ancelle-Park & J. Bloch. Dépistage organisé du cancer du col de l’utérus, évaluation épidémiologique des quatre départements ‘pilotes’. (2007).

(7) Trent Cancer Registry & NHS Cervical Screening Programme. Profile of Cervical Cancer in England: Incidence, Mortality and Survival. (2012)

(8) HAS, SYNTHÈSE D’AVIS DE LA COMMISSION DE LA TRANSPARENCE CERVARIX, vaccin Papillomavirus humain (types 16, 18) GARDASIL, vaccin Papillomavirus humain (types 6, 11, 16, 18), février 2012

 (9) Haut conseil de Santé publique, Avis relatif à la vaccination contre els infetions à papillomavirus humain chez les jeunes filles agées de 14 à 23 ans, décembre 2010

 (10) Cosette M. Wheeler et al. The Impact of Quadrivalent Human Papillomavirus (HPV; Types 6, 11, 16, and 18) L1 Virus-Like Particle Vaccine on Infection and Disease Due to Oncogenic Nonvaccine HPV Types in Sexually Active women Aged 16–26 Years, JID 2009:199 (1 April)

 (11) B. Romanowski, Long-term protection against cervical infection with the human papillomavirus: Review of currently available vaccines, Human Vaccines 7:2, 161-169; February 2011

 (12) HAS, Dépistage et prévention du cancer du col de l’utérus Actualisation du référentiel de pratiques de l’examen périodique de santé (EPS), Juin 2013

 (13) Rouquille N. Papillomavirus et cancers associés: données actualisées sur le dépistage, recommandations et prophylaxie vaccinale, 2009.

(14) Institut national du cancer, Etat des lieux du dépistage du cancer du col utérin en France, Collection rapports et synthèse. septembre 2007



 (16) Darlin, L. et al. Vaginal self-sampling without preservative for human papillomavirus testing shows good sensitivity. J. Clin. Virol. Off. Publ. Pan Am. Soc. Clin. Virol. 56, 52–56 (2013).

(17) Piana, L. et al. [HPV-Hr detection by home self sampling in women not compliant with pap test for cervical cancer screening. Results of a pilot programme in Bouches-du-Rhône]. Bull. Cancer (Paris) 98, 723–731 (2011

(18) vidal.fr

(19) Une nouvelle plainte déposée contre le vaccin Gardasil, Le Figaro.fr , 24 novembre 2013.

8 commentaires:

  1. Belle synthèse de la problématique (en 2014) de cette stratégie vaccinale, qui comme au billard, tape plusieurs bandes, avant de se dirige vers un objectif incertain. Il est effectivement complexe de renforcer l'incitation au dépistage, et promouvoir la vaccination en même temps. Je souhaite bonne chance et peu de conflit d'intérêt aux analystes futurs des données dans 10 ans, pour imputer au vaccin ou à l'amélioration du dépistage par frottis, une baisse éventuelle de mortalité pour ce cancer pas si prévalent que ça en France. Complexe dans un monde fait de raccourcis informatifs en gros caractères, avec le risque de la perte de chance dans la tête du prescripteur... Plutôt d'accord avec le contenu de ton billet, il faut avoir des convictions vis à vis de la vaccination, car les doutes sont aussi valables pour d'autres vaccins, il est vrai, moins chers.

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    1. Merci pour ton commentaire. Petite mise à jour à propos du prix: le cervarix a été autorisé par l'EMA pour un schéma à 2 injections! [ www.ema.europa.eu/docs/fr_FR/document.../WC500024632.pdf‎ ]

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  4. Merci pour cet éclairage (bien que non-médecin j'ai lu jusqu'au bout ! :) ). Je crainds juste une "coquille" :
    "le vaccin bivalent (Gardasil) et entre 52,7 et 74,2% pour le vaccin quadrivalent (Cervarix) (8).

    Il est temps de parler plus précisément de ces 2 vaccins. Le Gardasil est un vaccin quadrivalent"
    Le Gardasil c'est bien le quadrivalent ?
    Et encore merci pour ce blog.

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    1. Merci du commentaire. L'inversion a eu lieu dans la premiére partie, je vais corriger ça. Il faut lire:
      "le vaccin quadrivalent (Gardasil) et entre 52,7 et 74,2% pour le vaccin bivalent (Cervarix) (8).

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  5. Merci pour ce travail..j'ai enfin compris pourquoi je n'arrivais pas à être convaincu par ce vaccin

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    1. De rien! Dans les nouveautés sur le sujet, pour rester un peu à jour: bientôt le Gardasil 9 mais qui risque de ne pas changer grand chose. Par contre, ça avance doucement pour ce qui est des auto-test pour les femmes qui refusent le frottis. Mais j'ai rien vu en ce qui concerne une généralisation d'un dépistage organisé par FCU...

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