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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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dimanche 24 mars 2019

Dragi Webdo n°220: hypothyroïdie (HAS), prévention cardiovasculaire (recos US), Hélicobacter P., embolie pulmonaire/grossesse, obésité, menstruations excessives

Bonjour à tous! Avant de vous souhaite une bonne lecture du billet, je voulais encore vous remercier pour tous vos messages de soutien (Vous retrouverez certainement vos commentaires juste en dessous!)!!! Bonne lecture à tous!
1/ Relation 

Comment aborder l'obésité? Un article du JAMA propose la règle ABCDEF:
A= ask permission: demander la permission de l'aborder (ça me semble être le point le plus important...)
B= be systematic: faire un entretien complet, et ne pas se limiter à quelques informations "type"
C= conseiller et soutenir, on est dans une prise en charge longue et le soutien est indispensable
D= déterminer les co-morbidités et inclure la démarche dans une prise en charge médico-psycho-sociale
E= évaluer les traitements : proposer des traitements faisant potentiellement perdre du poids chez les patients diabétiques (analogues du GLP-1) et la chirurgie selon l'ensemble des comorbidités
F= follow up: assurer le suivi
Rien de miraculeux, mais ça peut aider à être systématique pour améliorer la prise en charge


2/ Cardiovasculaire

Alors que les recos de la SPLF recommandent sans grande adaptation les D-Dimères pendant la grossesse devant une suspicion d'embolie pulmonaire, un article du NEJM valide un autre algorithme: en gros, pendant la grossesse, en l'absence de signe de phlébite, d’hémoptysie et en présence d'un diagnostique plus probable, on peut considérer un seuil de D-Dimère à 1000 avant de se lancer dans la recherche d'EP par angioscanner.



La société de cardiologie américaine a publié des recommandations sur la prévention primaire cardiovasculaire. Pas grand chose de neuf par rapport aux recos sur les dyslipidémies. Le principal intérêt de cet article, c'est la publication du score ASCVD qui permet de déterminer le risque cardiovasculaire à 10 ans entre 40 et 75 ans, mais, il y a aussi une version "life time" c'est à dire que l'algorithme donne également le risque sur la "vie entière estimée" applicable dès l'âge de 20 ans: http://tools.acc.org/ldl/ascvd_risk_estimator/index.html#!/calulate/estimator/
Chez les patients diabétiques, une recommandation de grade IIb propose l'instauration au moment du diagnostic de metformine ( si l'HbA1C < 6,5%, ce n'est pas nécessaire).
Concernant l'aspirine en prévention primaire, ils la recommandent toujours malgré le très faible niveau de preuve, chez les patient à très haut risque cardiovasculaire ET faible risque de saignement ET âgés entre 40 et 70 ans, surtout pas après.
Enfin, ils proposent ces doses initiales de traitements  substitutifs de nicotine:



3/ Gastro-entérologie

Le NEJM fait un point sur Hélicobacter Pylori. Sur la question du dépistage, HP doit être recherchée, par la méthode de votre choix (test respiratoire à l'urée hors AMM en France, recherche d'antigène sur les selles peu disponible, ou sérologie si jamais d'infection traitée mais non recommandé dans les pays avec une prévalence d'HP inférieur à 30 % car la sérologie a une spécificité inférieure à 80%, ) chez les patients prenant des AINS au long cours ou de l'Aspirine (alors, là, ça va en faire des patients... mais si ça permet de dire qu'on ne mets pas d'IPP préventif ça peut valoir le coup), et dans les autres indications classiques (ulcère, lymphome gastrique, dyspepsie mais on risque quand même de faire une fibro, carence martiale inexpliquée mais on fera aussi une fibro, thrombopénie auto-immune et en contrôle d'éradication. Concernant le traitement, la quadrithérapie bisthmutée devrait être recommandée en première intention compte tenu des résistances à la clarithromycine.

La société américaine de gastroentérologie a publié des recommandations sur la diarrhée infectieuse. Il y a très peu d'intérêt aux coprocultures en dehors des diarrhées fébriles glairo-sanglantes ou persistant après 14 jours en retour de voyage, et les antibiotiques ne sont généralement pas nécessaires même dans les diarrhées glairo-sanglantes infectieuses en dehors de la présence d'un sepsis. Les probiotiques, qui n'étaient pas recommandés auparavant peuvent être utilisés pour réduire les symptômes de 24 heures malgré un faible disque d'infection lié à ces probiotiques.


4/ Endocrinologie

La HAS a publié une fiche de pertinence des soins sur l'hypothyroïdie. Elle rappelle ainsi, l'inutilité de doser en population générale non symptomatique, l'utilité du dosage de la TSH et de la T4 mais la T3 n'a pas d'intérêt, pas plus que de doser d'autres anti-corps que les anti-TPO. Ceux ci peuvent influencer l'évolution d'une hypothyroïdie fruste vers une hypothyroïdie avérée, mais ne sont pas un critère de traitement. Pour une TSH > 10mUI/L à 2 reprise, un traitement peut être considéré en l'absence de symptômes mais il n'y a pas de bénéfice cardiovasculaire. Enfin, un patient bien équilibré ne nécessite pas forcément de suivi plus fréquemment qu'annuellement.


5/ Pneumologie

Deux articles sur la vitamine D et ses implications en pneumologie sont parus cette semaine. Le premier, du JAMA, retrouve qu'il n'y a pas de bénéfice à faire une supplémentation plus intense que celle actuellement recommandée pendant la grossesse pour réduire les évènements asthmatiques chez les nouveaux nés jusqu'à l'âge de 6 ans.

Cependant, la supplémentation chez les patients BPCO semble avoir une efficacité qui se confirme sur la prévention des exacerbations chez les patients BPCO avec une carence en vitamine D mais pas chez les autres.


6/ Gynécologie

Dans la prise en charge des menstruations excessives, une revue Cochrane retrouve que les pilules combinées oestro-progestatives (COC), notamment celles contenant du valérate d'estradiol et du diénogest (Qlaira*) sont efficace pour réduire les saignements au prix d'effets indésirables mineurs, et le SIU au levonorgestrel est plus efficace que les COC. Il n'y avait malheureusement pas de comparaision avec la prise d'AINS ou de progestatives au long cours qui peuvent aussi les réduire.

Enfin, un article du JAMA internal medicine retrouve que le bénéfice à effectuer une échographie en plus de la mammographie dans le cadre du dépistage du cancer du sein est contrebalancé par des inconvénients trop importants pour justifier la généralisation de cette pratique chez des femmes ayant majoritairement entre 40 et 60 ans, qu'elles soient à faible, moyen ou fort risque de cancer.


Merci à tous et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


2 commentaires:

  1. Bonjour dragi.

    La sérologie HP n'est elle pas justement utile dans les pays à faible prévalence du fait de sa faible spécificité ?

    Les ains ne rendent ils pas justement les menstruations plus abondantes du fait d'un effet anti aggregant ?

    On a un nouvel algorithme sur ep et grossesse par rapport à celui d'un précédent dragi webdo... Je me demande comment prendre en compte le critère "diagnostic le plus probable étant celui d'ep" puisque dans ce cas là il ne faut pas doser les ddimeres mais aller à l'angioscanner directement.

    Bonne nuit à

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    Réponses
    1. Bonjour,
      Concernant HP, c'est aussi ce que je me disais, mais c'est noté dans l'autre sens, probablement, parce qu'à cause du nombre de porteurs, on ne souhaite pas passer à coté. Le test étant alors considéré comme un test diagnostic directement et pas comme un test de dépistage.
      Les AINS réduisent les règles parce qu'ils ont un effet anti prostaglandines qui sont impliquées dans les ménorragies. (une revue Cochrane sur le sujet: https://www.cochrane.org/fr/CD001751/anti-inflammatoires-non-steroidiens-utilises-pour-la-dysmenorrhee )
      Concernant l'EP pendant la grossesse, en gros, si ta patiente a un foyer pulmonaire, de la fièvre et une dyspnée, tu as un diagnostic plus probable que l'EP. De façon moins caricaturale, soit tu pense vraiment à autre chose mais tu as l'EP en tête, soit tu es mitigé entre plusieurs diag dont l'EP et il faut prioriser la recherche d'EP.
      Bonne journée!

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