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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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lundi 17 décembre 2018

Dragi Webdo n°208: recos SFHTA (mesures, femmes, trouble érectile), recos CNGOF (contraception, infection génitale), recos SFU (K prostate, tumeur surrénaliennes)

Bonjour à tous! Pas mal de recos cette semaine, alors ça va être assez dense. Mais pour commencer, rappelons-nous que les essais contrôlés randomisés n'ont de valeur que pour les patients à qui ils sont applicables! En effet, ce BMJ de Noël a publié un essai concernant l'utilisation du parachute en sautant d'un avion versus sac à dos vide. Parmi les 92 passagers randomisés, il n'y avait pas plus de décès  ou de blessures sévères dans ceux ayant sauté sans parachute par rapport à sauter avec parachute. Les parachutes n'ont donc pas d'efficacité quand on saute d'un avion... mais les participants étaient en moyenne à 0,6m de haut au moment de l'inclusion, contre 9000m chez les participants n'ayant pas donné leur consentement pour participer à l'étude. Il est donc difficile d'extrapoler l'inutilité des parachutes en sautant des avions à d'autres situation qu'un saut de moins d'1 mètre de haut.


1/ Cardiovasculaire

La Société Française d'HTA a publié de bonnes recommandations sur plusieurs sujet! La première concerne la mesure de la pression artérielle: les automesures sont indispensables, et les mesures au cabinet doivent être effectuées de préférence avec des appareils automatisé et de préférence au niveau brachial plutôt qu'au poignet (car variabilité plus grande à cause de la position précise que doit avoir le bras). Concernant la mesure au cabinet, elle s'appelle maintenant MRC (mesure répétée au cabinet): 3 mesures de suite et la valeur à retenir est la moyenne des 2 dernières mesures, prise au bras avec la tension la plus élevée. La MAPA est indiquée en l'absence d'AMT possible, de suspicion d'HTA nocturne, d'HTA résistante et de suspicion de grande variabilité tensionnelle

La seconde s'appelle "HTA, hormones et femmes", et a été faite en collaboration avec un bon nombre de sociétés savantes de gynécologie. A part les trucs classiques (mesures habituelles, risque cardiovasculaire et contraception...) des notions très intéressantes y sont abordées: 
- en post ménopause avec risque de fracture: thiazidiques a préférer (et chez les autres aussi en fait, mais la SFHTA met enfin des noms de molécule!)
- en cas de migraines: bêta bloquants en 1ère intention, mais candesartan en 2ème (première fois que le candesartan apparait pour les migraines dans une reco française)
- si SOPK: spironolactone
Il y a ensuite des recommandations sur quand il ne faut pas donner de THM: en gros, il faut éviter tout le temps.

La dernière concerne les dysfonctions érectiles, fait avec des cardios, des néphros, des endocrinos, des uros, des infirmiers, des psychologues et pas de généralistes. On ne s'étonne donc pas qu'il soit noté pour plein d'examens: "à faire en seconde intention sur indication du spécialiste", alors que le généralistes est amené a gérer les troubles sexuels en première intention et ce jusqu'à ce qu'il ne se sente plus compétent. Le bilan recommandé comporte un bilan "HTA-like" (glycémie, EAL, créatininémie, protéinurie/créatininurie, ECG). Les dosages de testostéronémie, prolactinémie et TSH ne doivent pas être systématique, tout comme le doppler des artères hypogastriques et péniennes. Cependant, en dehors du faible risque cardiovasculaire, une épreuve d'effort est recommandée avant l'introduction du traitement par IPDE-5.


2/Urologie

La transition pour parler des recos de la société française d'urologie a été facile à trouver. La première reco parle du cancer de la prostate. En ce qui concerne le généraliste, les urologues reconnaissent "[qu'] aucune étude n’a établi de bénéfice du dépistage du CaP pour l’état de santé de la population dépistée". Ils recommandent néanmoins un dépistage individualisé selon les facteurs de risque et la valeur du PSA associée à un toucher rectal à effectuer avant le dosage du PSA. Un point intéressant, il s'agit d'une décision partagée, même chez les patients avec facteurs de risque (origine antillaise à cause de la chlordecone, et antécédents familiaux de cancer de prostate ou du sein...).

L'autre reco des urologues concerne les tumeurs surrénaliennes, et elles sont semblables à celles des endocrinologues sur les incidentalomes, avec plus d'imagerie par contre. Ils craignent en effet, le faible risque de laisser se développer une tumeur maligne à partir d'un adénome non sécrétant et recommandent donc:
- bilan hormonal: Cortisolémie à 8h et test à la dexaméthasone, kaliémie (rénine/aldostérone si HTA ou hypokaliémie) et métanéphrines urinaires sur 24h. (Sulfate de DHEA sérique, 17-OH-progestérone, testostérone sérique, Composé S et 17 hydroxyprogestérone seulement si point d'appel pour suspicion de carcinome cortico-surrénalien)
- TDM avec washout et TEP-FDG.
On se contentera d'une surveillance que si le bilan hormonal est normal et que l'imagerie est en faveur d'une tumeur bénigne de moins de 4cm. Les détails de cette surveillance ne sont pas précisés (les endocs disaient de ne pas faire de suivi sauf nouveau symptômes)


3/ Gynécologie

Pour finir, c'est au tour du CNGOF de publier des recommandations. De très longues recommandations sur la contraception ont donc vu le jour. L'ensemble des données est plutôt cohérente et bienvenue: 
- Privilégier le lévonorgestrel face à l'ulipristal en contraception d'urgence orale mais le DIU est également possible en 1ère intention et à privilégier si l'IMC est supérieur à 30.
- En cas de pose de DIU, Il n’est pas recommandé de faire une échographie systématique si la patiente est asymptomatique, que l’insertion du DIU s’est déroulée sans difficulté et qu’à l’examen les fils sont vus et de longueur attendue à la consultation de suivi à organiser quelques semaines après la pose. Un antécédent de GEU n'est pas une contre-indication au DIU, et les AINS sont bien sur utilisable par les patientes avec DIU. Un truc qui a pas mal posé question sur twitter: la présence d'actinomicètes asymptomatiques sur un frottis ne doit pas entrainer de bilan ou d'antibiothérapie ou de retrait de DIU. En cas de grossesse malgré un DIU, le retrait est recommandé (ça aussi on en a parlé il y a peu).
- Les contre-indications aux oestro-progestatifs sont rappelées, tout comme la possibilité de poursuivre cette contraception après 35 ans en l'absence d'autres facteurs de risque(ou même après 40 ans, cela a fait débat il y a peu, mais l'arrêt est recommandé à 50 ans). Les OP peuvent être pris en continu pour convenance personnelle ou raison médicale.
- Concernant l’implant, il n'y a pas lieu de le remplacer avant les 3 ans chez les patientes avec un IMC >30 (il a été évalué jusqu'à des IMC de 56)
- Après 50 ans, l'évaluation de la présence de la ménopause se fait par "fenêtre thérapeutique" et non par des dosages hormonaux.

La 2ème reco du CNGOF concerne les infections génitales hautes. En cas de suspicion clinique, une NFS, CRP et échographie pelvienne sont recommandées en plus des prélèvements vaginaux avec recherche de chlamydia et gonocoque par amplification des acides nucléiques (TAAN). Le traitement des infections non sévères repose sur 10 jours d'antibiothérapie: ceftriaxone 1g dose unique, doxycycline 100x2/j et metronidazole 500x2/j. Le retrait de DIU n'est pas systématique pour les infections non compliquées.

D'après la Cochrane, la prise d'oméga 3 pendant la grossesse, contribuerait à réduire le risque de prématurité et pourrait peut être réduire la mortalité périnatale. A voir si cela va aboutir à une nouvelle supplémentation systématique!


C'est fini! Un grand merci en cette fin d'année à tous les nouveaux abonnés et à ceux qui m’encouragent à poursuivre ces billets. Pensez à vous abonner sur Twitter, Facebook ou à la newsletter (n'oubliez pas de valider le pop-up qui vous envoie le mail de confirmation d'inscription pour finaliser l'abonnement)!
Profitez bien des vacances pour ceux qui partent la semaine prochaine. En effet vous allez pouvoir travailler votre swing parce que, d'après le BMJ encore une fois, les généralistes ne sont mêmes pas représentés dans les "golfeurs", et les golfeurs médecins étaient des golfeurs de niveau moyen... mais les meilleurs sont les chirurgiens vasculaires!! 
A bientôt!


@Dr_Agibus

5 commentaires:

  1. Bonjour.

    Comment tu suspectes une HTA seulement nocturne en dehors d'un SAHOS ?

    On peut suspecter une IGH dans de nombreux cas de douleurs pelviennes chez les jeunes femmes... Je pense qu'on doit chercher les FDR d'IST avant d'utiliser le speculum et l'IM de ceftriaxione. Et toi?

    Bonne semaine.

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    1. Une HTA nocturne, ça peut se voir sur une nycturie, des céphalées matinales, une asthénie, ou sur un bilan de retentissement pour autre chose: découverte de protéinurie, d'HVG, de rétinopathie hypertensive.

      Je ne suis pas rentré dans les détails de la reco parce que ça faisait déjà beaucoup. Les prélèvements sont à faire lors d'un examen au spéculum, mais si impossible, on peut les faire sans spéculum mais c'est pas recommandé en 1ère intention. Bonne journée!

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  2. Je préfère préciser "cortisol 8h et test à la dexamethasone" : un cortisol à 8h est toujours élevé parce que c'est le matin qu'il est le plus élevé. Si on cherche un excès de sécrétion de cortisol, le dosage à 8h ne nous apporte rien. SAUF ! si on fait un freinage minute, c'est à dire 2cp de 0,5mg de Dexaméthasone à minuit et un dosage de cortisol 8h après : il devrait en toute logique être très bas (<50nmol/l) à cause du rétrocontrôle (trop de cortisone dans le sang, donc baisse de l'ACTH, donc baisse de la cortisolémie).
    Et c'est là que l'endocrino c'est beau :
    si le cortsiol 8h après la prise de DXM est normal (>50nmol/l), c'est qu'il y a hypersécrétion.
    Donc, si la prise de sang est normale, c'est pas normal, et si la prise de sang n'est pas normale, c'est normal. =)
    Je m'arrête là, je pourrais en parler des heures sur les surrénales

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    1. Merci des détails. Du coup, je vais préciser les recos des uro:
      - Cortisolémie à 8h
      - Test à la dexaméthasonea (1mg à 23h) dit « Test de freinage minute » suivi d’une cortisolémie à 8h le lendemain (seuil de normalité≤50nmol/L ou≤1,8μg/dL)
      - si cortisolémie 8h (hors test DXM)>138nmol/L ou>5,0μg/dL :
      Cortisolémie (plasmatique ou salivaire) à minuit et
      Cortisol libre urinaire (urines de 24h) ou ACTH le matin (plasma) .

      Y'avait des ruptures de DXM pendant un moment, on en retrouve en ville pour faire les test?

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    2. Non, c'est prise de 1mg de DXM à minuit ET cortisolémie à 8h en suivant (ou 23h-7h).
      Je prescris du Dectancyl 0,5mg et les patients ne m'ont pas relaté de soucis d'approvisionnement

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